城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理制度精選(九篇)

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第1篇：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理制度范文

[關(guān)鍵詞]現(xiàn)行醫(yī)保制度；收費(fèi)管理；方法和措施

[DOI]10.13939/ki.zgsc.2016.16.113

1 前 言

在現(xiàn)行醫(yī)保制度執(zhí)行過程中，收費(fèi)管理是落實(shí)現(xiàn)行醫(yī)保制度的關(guān)鍵?；趯?duì)現(xiàn)行醫(yī)保制度的了解，加強(qiáng)收費(fèi)管理是提高醫(yī)保制度落實(shí)效果的關(guān)鍵。結(jié)合現(xiàn)行醫(yī)保制度收費(fèi)管理實(shí)際，要想加強(qiáng)收費(fèi)管理，就要從加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保政策和制度的了解、合理運(yùn)用報(bào)銷政策以及提高準(zhǔn)確性和有效性等方面入手，確?，F(xiàn)行醫(yī)保制度的收費(fèi)管理能夠取得積極效果，滿足醫(yī)保制度需要，提高收費(fèi)管理的整體效果。為此，我們應(yīng)對(duì)收費(fèi)管理引起足夠的重視，并根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)保制度的實(shí)際需要，制定具體的收費(fèi)管理措施。

2 現(xiàn)行醫(yī)保制度下，收費(fèi)管理應(yīng)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制管理辦法下進(jìn)行

在現(xiàn)行醫(yī)保制度下，基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制管理辦法，是醫(yī)院收費(fèi)管理的基本依據(jù)，同時(shí)也是推動(dòng)醫(yī)院收費(fèi)管理工作有效進(jìn)行的關(guān)鍵?；趯?duì)醫(yī)院收費(fèi)管理工作的了解，以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制管理辦法的要求，醫(yī)院所有的收費(fèi)管理行為都必須在基本醫(yī)療付費(fèi)總額控制管理辦法下進(jìn)行，同時(shí)還要符合管理辦法的基本要求。所以，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院收費(fèi)管理依據(jù)的了解，并掌握收費(fèi)管理依據(jù)是十分重要的。

2.1 對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制管理辦法進(jìn)行深入了解

為了更好的開展收費(fèi)管理工作，醫(yī)院收費(fèi)部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制管理辦法的了解，弄清楚收費(fèi)核算內(nèi)容的核心，以及收費(fèi)核算工作的注意事項(xiàng)，為收費(fèi)管理工作提供有力的指導(dǎo)，使醫(yī)院收費(fèi)管理工作能夠掌握收費(fèi)管理要點(diǎn)，提高收費(fèi)管理工作的開展效果，滿足收費(fèi)管理工作的實(shí)際需要。因此，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制管理辦法的了解，是做好收費(fèi)管理工作的前提。

2.2 掌握基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制管理辦法的特點(diǎn)

由于現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度在收費(fèi)核算上進(jìn)行了改革，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照“總額控制、科學(xué)發(fā)展”的原則，實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制，建立激勵(lì)機(jī)制，來引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理、自我約束，合理、有效利用醫(yī)藥衛(wèi)生資源?？傤~控制實(shí)行預(yù)算管理。年初確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算額，年末結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況、日常管理服務(wù)情況以及績(jī)效評(píng)定結(jié)果進(jìn)行年度決算。

為了更好的開展醫(yī)療保險(xiǎn)工作，在醫(yī)院收費(fèi)核算工作中，應(yīng)在了解收費(fèi)管理工作內(nèi)容的基礎(chǔ)上，掌握基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制管理辦法的特點(diǎn)，醫(yī)院盡可能在向醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度決算中減少損失（扣款），并根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度中收費(fèi)核算的特點(diǎn)，制定具體的收費(fèi)管理措施，提高收費(fèi)管理的實(shí)效性。因此，掌握基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制管理辦法的特點(diǎn)十分重要。

2.3 對(duì)比現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度與原有醫(yī)療保險(xiǎn)的收費(fèi)管理工作內(nèi)容

現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度與原有醫(yī)療保險(xiǎn)制度在具體收費(fèi)核算報(bào)銷方面有一定的區(qū)別，為了做好現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度下的收費(fèi)管理工作，應(yīng)將現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度與原有醫(yī)療保險(xiǎn)制度的收費(fèi)管理工作內(nèi)容進(jìn)行對(duì)比，并找出兩者的差異，便于在實(shí)際工作中總結(jié)收費(fèi)管理工作經(jīng)驗(yàn)，提高收費(fèi)管理工作的整體效果。因此，相較現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度和原有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的工作，是做好收費(fèi)管理工作的關(guān)鍵。

3 現(xiàn)行醫(yī)保制度下，收費(fèi)管理應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保管理制度規(guī)定

現(xiàn)行醫(yī)保制度下，要想提高醫(yī)院收費(fèi)管理質(zhì)量，就要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保管理制度的了解，并根據(jù)醫(yī)保管理制度的規(guī)定，指導(dǎo)醫(yī)院收費(fèi)管理工作進(jìn)行，使醫(yī)院收費(fèi)管理工作能夠符合醫(yī)保管理制度規(guī)定，滿足醫(yī)保管理的實(shí)際需要，具體應(yīng)從以下三個(gè)方面入手。

3.1 加深對(duì)醫(yī)保管理制度規(guī)定的理解

為了提高醫(yī)院收費(fèi)管理工作質(zhì)量，在具體的收費(fèi)管理工作中，應(yīng)找準(zhǔn)收費(fèi)管理依據(jù)，并在收費(fèi)管理依據(jù)的基礎(chǔ)上，正確利用報(bào)銷政策，科學(xué)核算報(bào)銷費(fèi)用，提高收費(fèi)的準(zhǔn)確性和合理性，做到在具體的收費(fèi)管理執(zhí)行現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷政策。結(jié)合醫(yī)院收費(fèi)管理工作實(shí)際，找準(zhǔn)收費(fèi)管理依據(jù)是做好收費(fèi)管理工作的重點(diǎn)，在此基礎(chǔ)上學(xué)會(huì)有效利用報(bào)銷政策是關(guān)鍵，對(duì)于醫(yī)院收費(fèi)管理工作而言具有重要意義，對(duì)此我們應(yīng)有正確認(rèn)識(shí)。

3.2 在醫(yī)保管理制度的框架下，完善收費(fèi)管理細(xì)則

在找準(zhǔn)收費(fèi)管理依據(jù)之后，應(yīng)根據(jù)報(bào)銷政策的實(shí)際要求，制定具體的收費(fèi)管理細(xì)則，并在收費(fèi)管理細(xì)則的指導(dǎo)下有效開展收費(fèi)管理工作，使醫(yī)院收費(fèi)管理工作能夠在內(nèi)容和形式上都達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，提高醫(yī)院收費(fèi)管理工作的整體效果。因此，醫(yī)院收費(fèi)管理工作應(yīng)對(duì)報(bào)銷政策有足夠的認(rèn)識(shí)和了解，并做好收費(fèi)管理細(xì)則的制定，為醫(yī)院收費(fèi)管理工作提供有力的指導(dǎo)，保證醫(yī)院收費(fèi)管理工作能夠達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，提高醫(yī)院收費(fèi)管理工作的整體效果。

3.3 根據(jù)醫(yī)保管理制度規(guī)定，建立具體的收費(fèi)管理方法

考慮到醫(yī)院收費(fèi)管理工作的特殊性，以及收費(fèi)管理工作的影響因素較多，收費(fèi)管理細(xì)則在制定之后需要進(jìn)行一定程度的實(shí)踐，并在實(shí)踐中總結(jié)收費(fèi)管理細(xì)則的適用性，對(duì)不合理之處進(jìn)行有效調(diào)整，使醫(yī)院收費(fèi)管理工作能夠在收費(fèi)管理細(xì)則的指導(dǎo)下得到有效開展。因此，合理調(diào)整收費(fèi)管理方法，并以收費(fèi)管理細(xì)則為主要依據(jù)，是提高醫(yī)院收費(fèi)管理工作效果的關(guān)鍵。

4 現(xiàn)行醫(yī)保制度下，收費(fèi)管理應(yīng)編制年度城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療一般費(fèi)用總額控制管理預(yù)算表，掌握收費(fèi)數(shù)據(jù)

為了提高醫(yī)院收費(fèi)管理的整體效果，掌握醫(yī)院收費(fèi)的整體數(shù)據(jù)，應(yīng)在現(xiàn)行醫(yī)保制度下，編制年度城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療一般費(fèi)用總額控制管理預(yù)算表，掌握收費(fèi)數(shù)據(jù)，保證醫(yī)院的收費(fèi)管理能夠做到準(zhǔn)確、有效。具體應(yīng)從以下三個(gè)方面入手。

4.1 對(duì)照年度城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療一般費(fèi)用總額控制管理預(yù)算表，提高收費(fèi)管理準(zhǔn)確性

基于醫(yī)院收費(fèi)管理工作的特殊性，收費(fèi)管理只有對(duì)準(zhǔn)確性引起足夠的重視，并在實(shí)際管理中加強(qiáng)準(zhǔn)確性管理，才能更好的為患者服務(wù)，并確保醫(yī)院收費(fèi)管理工作能夠達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，提高醫(yī)院收費(fèi)管理工作的整體效益。因此，現(xiàn)行醫(yī)保制度下，醫(yī)院收費(fèi)管理應(yīng)加強(qiáng)對(duì)準(zhǔn)確性的關(guān)注，并結(jié)合現(xiàn)有的醫(yī)保制度以及收費(fèi)管理細(xì)則，加強(qiáng)收費(fèi)行為管理，按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定操作，避免不合規(guī)問題的產(chǎn)生，提高醫(yī)院收費(fèi)管理的整體質(zhì)量。

4.2 根據(jù)城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療一般費(fèi)用總額控制管理要求，加強(qiáng)人員管理

考慮到醫(yī)院收費(fèi)管理工作的專業(yè)性，以及醫(yī)院在收費(fèi)管理工作中，需要核對(duì)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和執(zhí)行政策，對(duì)收費(fèi)管理人員的專業(yè)性和崗位技能要求較高。基于這一工作需求，在現(xiàn)行醫(yī)保制度下，收費(fèi)管理工作只有加強(qiáng)人員管理，并選擇適合崗位需要的專業(yè)人員開展收費(fèi)管理工作，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)院收費(fèi)窗口的管理，才能提高收費(fèi)管理的整體效果，提升收費(fèi)管理工作的整體水平。因此，加強(qiáng)人員管理是提高收費(fèi)管理質(zhì)量的關(guān)鍵。

4.3 加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療一般費(fèi)用總額控制管理的了解，提高專業(yè)性

隨著醫(yī)保政策的不斷調(diào)整，醫(yī)院收費(fèi)管理工作也面臨著較多的變化，如何在政策調(diào)整之后及時(shí)改變收費(fèi)管理方式，提高收費(fèi)管理的準(zhǔn)確性和專業(yè)性，成為了醫(yī)院收費(fèi)管理工作的重中之重。結(jié)合醫(yī)院收費(fèi)管理實(shí)際，以及現(xiàn)行醫(yī)保政策的要求，收費(fèi)管理應(yīng)突出專業(yè)性和合理性特點(diǎn)，重點(diǎn)推行專業(yè)化管理制度，保證現(xiàn)行醫(yī)保制度下的收費(fèi)管理工作能夠達(dá)到專業(yè)化要求，提高收費(fèi)管理工作的整體效果。

5 結(jié) 論

通過本文的分析可知，基于對(duì)現(xiàn)行醫(yī)保制度的了解，加強(qiáng)收費(fèi)管理是提高醫(yī)保制度落實(shí)效果的關(guān)鍵。結(jié)合現(xiàn)行醫(yī)保制度收費(fèi)管理實(shí)際，要想加強(qiáng)收費(fèi)管理，就要從加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保政策和制度的了解、合理運(yùn)用報(bào)銷政策以及提高準(zhǔn)確性和有效性等方面入手，確?，F(xiàn)行醫(yī)保制度的收費(fèi)管理能夠取得積極效果，滿足醫(yī)保制度需要，提高收費(fèi)管理的整體效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]王玉貴，王霞，潘杰，等.談醫(yī)院門診收費(fèi)的漏洞及對(duì)策[J].中華醫(yī)院管理雜志，2015（10）.

[2]黃莉莉.上海東新區(qū)慈善醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制研究[D].上海：華東師范大學(xué)，2014.

[3]王娜.山東省循證衛(wèi)生決策現(xiàn)狀及循證決策網(wǎng)絡(luò)中優(yōu)先問題的確立[D].濟(jì)南：山東大學(xué)，2014.

[4]鄧國(guó)標(biāo).在醫(yī)院門診打造精益服務(wù)[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2015（7）.

第2篇：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理制度范文

一、強(qiáng)化醫(yī)保管理機(jī)制，提高管理服務(wù)水平

（一）穩(wěn)步推進(jìn)我市職工、城鄉(xiāng)居民和普通門診統(tǒng)籌醫(yī)保三項(xiàng)制度實(shí)施。

落實(shí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化經(jīng)辦管理工作的銜接，全面開展普通門診統(tǒng)籌實(shí)施工作，確保三項(xiàng)制度改革平穩(wěn)有序進(jìn)行。

（二）不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法。

從源頭上控制不合理的費(fèi)用支出，要根據(jù)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾病發(fā)生的特點(diǎn)，細(xì)化和完善醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，目前我市普遍使用定額結(jié)算辦法。我們可積極探索實(shí)行總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)降低成本的費(fèi)用結(jié)算辦法。

（三）完善和深化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的管理。

1、根據(jù)新社保年度的發(fā)展和要求，不斷完善協(xié)議內(nèi)容，將醫(yī)保政策和醫(yī)保管理標(biāo)準(zhǔn)充實(shí)到協(xié)議條款中，提高協(xié)議內(nèi)容的可操作性。

2、加強(qiáng)就醫(yī)管理。要積極探索與市級(jí)統(tǒng)籌適應(yīng)的就醫(yī)管理辦法，建立完善對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)參保病人住院登記和探訪機(jī)制，處理好方便參保人員就醫(yī)與合理控制醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)系，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛床住院、冒名住院、過度治療以及騙取醫(yī)保費(fèi)用等違規(guī)行為發(fā)生。

（四）全面落實(shí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)考評(píng)制度。

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要積極配合做好定點(diǎn)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)服務(wù)質(zhì)量考評(píng)工作，建立對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)態(tài)度、執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定情況和服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行綜合考核、考核結(jié)果與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償掛鉤的管理機(jī)制。

（五）做好醫(yī)保運(yùn)行情況分析工作。

開展醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況分析，使之成為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金結(jié)算決策、提高醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)水平和成為經(jīng)辦系統(tǒng)提高執(zhí)行力的一個(gè)有力抓手。通過數(shù)據(jù)整理并進(jìn)行分析，以數(shù)字化、定量化評(píng)估醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效果，推動(dòng)經(jīng)辦管理優(yōu)化。

（六）積極探索研究解決異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算難題。

我們必須加大力度，建立和完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算管理制度，一是建立全市定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理一體化，做到市、區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互通；二是研究探索建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)算系統(tǒng)，盡快實(shí)現(xiàn)參保人在異地看病醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶資金實(shí)時(shí)結(jié)算。

二、完善工傷、生育、失業(yè)保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌

要全面貫徹落實(shí)《江門市失業(yè)、工傷、生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案》，為下一階段最終實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障市級(jí)統(tǒng)籌打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

（一）完善工傷、生育和失業(yè)保險(xiǎn)基金統(tǒng)一調(diào)劑制度。解決地區(qū)內(nèi)市、區(qū)之間基金統(tǒng)一調(diào)劑結(jié)算、數(shù)據(jù)資料資源共享、以及待遇發(fā)放統(tǒng)一流程的問題。

（二）建立和完善工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議管理制度。

要完善工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理。對(duì)未建立工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理的市、區(qū)，應(yīng)盡快簽定工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)。通過協(xié)議管理進(jìn)一步確保工傷職工救治的合理需要，以及工傷保險(xiǎn)基金的合理使用，遏止浪費(fèi)，規(guī)范工傷保險(xiǎn)管理服務(wù)。

（三）積極探索建立醫(yī)療、工傷保險(xiǎn)定期待遇的異地人員資格實(shí)時(shí)認(rèn)證機(jī)制。

實(shí)地對(duì)一次性繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)參保人和享受工傷保險(xiǎn)待遇情況進(jìn)行認(rèn)證，防止冒領(lǐng)和騙?，F(xiàn)象發(fā)生，確?；鸬陌踩?/p>

第3篇：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理制度范文

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)院；醫(yī)保管理；溝通

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，醫(yī)保的覆蓋面越來越大，全民醫(yī)保時(shí)代已經(jīng)到來。構(gòu)建和諧醫(yī)保成為關(guān)乎醫(yī)保全局和醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展的關(guān)鍵和重點(diǎn)。醫(yī)院作為醫(yī)保服務(wù)的供方，承載著機(jī)遇和挑戰(zhàn)，而醫(yī)院醫(yī)保管理辦作為醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的產(chǎn)物，是醫(yī)院的管理職能部門，更是三方利益的焦點(diǎn)。與醫(yī)、保、患三方進(jìn)行有效溝通，不僅能保證醫(yī)保政策的順利執(zhí)行，而且對(duì)構(gòu)建和諧醫(yī)?；缄P(guān)系有著重大積極的意義。1 重視與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通，推進(jìn)談判機(jī)制的實(shí)行

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是代表政府管理醫(yī)?；穑S護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩?，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是監(jiān)督與被監(jiān)督、檢查與被檢查、考評(píng)與被考評(píng)的關(guān)系。雖然雙方有共同的管理目的，但在管理過程中所站的角度不同，避免不了地會(huì)產(chǎn)生一些矛盾。有效的溝通機(jī)制是架起雙方良好合作關(guān)系的橋梁。

1.1 建立協(xié)商談判機(jī)制，制定科學(xué)合理的醫(yī)療費(fèi)用支付方式 目前我國(guó)大部分采用的是按服務(wù)項(xiàng)目、按病種、按人頭、總額預(yù)付制等多種方式相結(jié)合的付費(fèi)方式。建立談判機(jī)制，明確醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判內(nèi)容，特別在付費(fèi)方式和標(biāo)準(zhǔn)、付費(fèi)時(shí)間、服務(wù)質(zhì)量等內(nèi)容上進(jìn)行協(xié)商談判，使雙方能在平等的基礎(chǔ)上，達(dá)成共識(shí)，，共同建造一個(gè)良好的醫(yī)療保險(xiǎn)管理環(huán)境。

1.2 建立專家循證組，完善拒付費(fèi)用循證復(fù)議制 按醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理和服務(wù)協(xié)議，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期對(duì)醫(yī)院的診療行為進(jìn)行檢查和考核，對(duì)醫(yī)院的過度醫(yī)療行為起到了較好的遏制作用。但對(duì)一些疾病的篩查和預(yù)防，及臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展需要等，也被認(rèn)為是過度醫(yī)療而拒付，造成臨床醫(yī)生無所適從。為尊重科學(xué)和醫(yī)務(wù)人員的診療方案，建立專家循證復(fù)議制度，可有效避免“一言堂”造成的矛盾。我院于2010年成立了由各學(xué)科專家組成的專家循證組，分設(shè)診療、物價(jià)、藥品、耗材四個(gè)小組，由醫(yī)保辦組織，對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的拒付項(xiàng)目進(jìn)行循證，并將循證意見整理后與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)再次溝通。專家循證組堅(jiān)持從科學(xué)發(fā)展、公平公正的角度進(jìn)行循證，兩年來得到了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的認(rèn)可，不僅返還了部分扣款，而且爭(zhēng)取了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)于醫(yī)院臨床科室的了解和理解。

1.3 加強(qiáng)日常工作的溝通，確保醫(yī)保政策解釋和執(zhí)行的正確性 隨著醫(yī)保的發(fā)展，醫(yī)保的政策也在逐步地完善和改進(jìn)中，醫(yī)院在執(zhí)行醫(yī)保政策時(shí)，往往會(huì)遇到各種各樣的問題，對(duì)有疑問和有爭(zhēng)議的問題應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通聯(lián)系，協(xié)調(diào)處理，并做好回復(fù)意見的記錄。確保醫(yī)保政策在解釋和執(zhí)行過程中的準(zhǔn)確性和及時(shí)性，避免矛盾的激化。2 加強(qiáng)與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的溝通，加大醫(yī)保管理的力度

全民醫(yī)保的到來及醫(yī)保發(fā)展的深入，醫(yī)保辦的工作量和壓力越來越大，要求越來越高。其管理做到規(guī)范有序、落實(shí)到位，院領(lǐng)導(dǎo)的重視和支持至關(guān)重要。

2.1 在人員配置上，按需嚴(yán)格把關(guān) 現(xiàn)在醫(yī)院醫(yī)?；颊叱擎?zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民和農(nóng)村合作醫(yī)療外，還有生育、工傷、老干等特殊人群，險(xiǎn)種不同，政策不同、管理的要求也不相同，應(yīng)根據(jù)崗位管理要求合理選配人員。醫(yī)保辦日常工作中經(jīng)常要與臨床溝通接觸，因此應(yīng)根據(jù)崗位需求，選拔有一定醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、溝通能力好、學(xué)習(xí)能力強(qiáng)、工作熱情高的人員從事醫(yī)保辦管理工作。并在管理中做到分工負(fù)責(zé)、聯(lián)勞協(xié)作。

2.2 在繼續(xù)教育上，爭(zhēng)取醫(yī)保管理人員的學(xué)習(xí)培訓(xùn)機(jī)會(huì) 為了讓醫(yī)保辦管理人員適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。一是堅(jiān)持理論與實(shí)踐相結(jié)合的原則，積極撰寫論文、開展課題研究，提高學(xué)術(shù)水平和研究能力，提高醫(yī)保管理的科學(xué)性；二是參加一些有關(guān)醫(yī)保發(fā)展的研討會(huì)，了解醫(yī)保發(fā)展的最新動(dòng)態(tài)；三是參觀其他在醫(yī)保管理做得較好的醫(yī)院的先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，為醫(yī)院醫(yī)保管理提出更好的建議和意見。

2.3 在制度建設(shè)上，建立健全考核獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制 管理靠人，人靠制度，健全和完善管理制度才能在管理上有章可循。應(yīng)根據(jù)醫(yī)保管理的目標(biāo)，制定科學(xué)合理的管理和考核制度，加大考核的力度。如將醫(yī)保管理與科主任和護(hù)士長(zhǎng)的考評(píng)、醫(yī)生職稱的晉升、科室績(jī)效考核等掛鉤，將醫(yī)保管理考核納入醫(yī)院考核內(nèi)容的重點(diǎn)，只有做到制度健全、管理到位、考核有力，醫(yī)院的醫(yī)保管理才能規(guī)范有效。3 改進(jìn)與臨床科室的溝通，形成逐級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)

3.1 調(diào)動(dòng)臨床科主任和護(hù)士長(zhǎng)主動(dòng)管理意識(shí)，發(fā)揮中堅(jiān)力量 科主任和護(hù)士長(zhǎng)作為科室的負(fù)責(zé)人，對(duì)科室醫(yī)保管理負(fù)有責(zé)任和義務(wù)。調(diào)動(dòng)他們對(duì)醫(yī)保管理的主動(dòng)意識(shí)，發(fā)揮他們?cè)诳剖裔t(yī)保管理的中堅(jiān)力量至關(guān)重要。并通過會(huì)議、通知、簡(jiǎn)報(bào)等形式，將醫(yī)保管理的要求，傳達(dá)給他們，便于他們的管理。

第4篇：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理制度范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；醫(yī)保；管理；工作效率

中圖分類號(hào)：R82 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2017）012-00-01

我國(guó)大力推行的醫(yī)保政策為城鄉(xiāng)居民更好的享受醫(yī)療資源，減緩人民看病難、看病貴的問題，起到了重要作用。在這些成果取得的背后，高效的醫(yī)院醫(yī)保管理工作功不可沒。而在醫(yī)保政策實(shí)行的過程當(dāng)中，隨著社會(huì)現(xiàn)實(shí)的不斷變化，其所體現(xiàn)出的對(duì)時(shí)代的適應(yīng)性也不盡相同。這就要求在新視野下，不斷與時(shí)俱進(jìn)，對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理工作進(jìn)行有針對(duì)性的革新，以此來提升醫(yī)保管理的成效，最終促使醫(yī)保政策更好的促進(jìn)民生發(fā)展。

一、新視野下對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理工作提出的要求

1.對(duì)醫(yī)保體系的總體要求

新視野下要求將全民作為醫(yī)保衛(wèi)生制度的服務(wù)對(duì)象，將保證全體社會(huì)民眾的健康作為服務(wù)目標(biāo)，將發(fā)展基本、強(qiáng)化基層、建立機(jī)制作為醫(yī)保體系發(fā)展的原則，將強(qiáng)化農(nóng)村醫(yī)保體系建設(shè)、兼顧中西醫(yī)作為基本方針，站在統(tǒng)籌安排、循序漸進(jìn)的視野下，進(jìn)一步對(duì)包括服務(wù)、藥品、衛(wèi)生以及監(jiān)管等在內(nèi)的環(huán)節(jié)進(jìn)行深化改革，使得醫(yī)保在全民健康中的基礎(chǔ)性作用得到穩(wěn)固。

2.對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理工作的新要求

在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)改革以及體院醫(yī)保管理工作不斷發(fā)展的新視野下，時(shí)代對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理工作提出的新要求為，從公平性、系統(tǒng)性、流動(dòng)性、便捷性、安全性、規(guī)范性、導(dǎo)向性以及流動(dòng)性等層面出發(fā)，高瞻遠(yuǎn)矚，對(duì)醫(yī)保在不同制度、不同地域以及不同人群中的作用進(jìn)行兼顧，而且注重各個(gè)要素之間的有效銜接。同時(shí)使用先進(jìn)的信息技術(shù)對(duì)參保、異地報(bào)銷以及醫(yī)療監(jiān)管等功能不斷進(jìn)行優(yōu)化和強(qiáng)化。

二、醫(yī)院醫(yī)保管理工作的有待加強(qiáng)之處

1.醫(yī)院醫(yī)保管理人員的管理素質(zhì)有待加強(qiáng)

一是在醫(yī)保管理的專業(yè)水平方面。由于醫(yī)院是醫(yī)保政策的主要執(zhí)行單位，因此其承擔(dān)著大量的醫(yī)保工作，例如支付、結(jié)算、審核、監(jiān)管以及宣傳等等。要想對(duì)如此大量的工作進(jìn)行合理安排和有效協(xié)調(diào)，就必須具備非常高超的管理能力。但目前的現(xiàn)實(shí)是醫(yī)院醫(yī)保管理人員的管理水平與現(xiàn)實(shí)要求并不十分契合。二是在醫(yī)保管理的道德水平方面。由于醫(yī)保所牽涉到的利益范圍較廣，因此部分醫(yī)院的醫(yī)保管理人員罔顧道德，為了一己私利鉆醫(yī)保政策的漏洞，借此。

2.對(duì)醫(yī)保中費(fèi)用過高現(xiàn)象的監(jiān)管存在缺陷

一方面，部分醫(yī)院為了自身利益，強(qiáng)行制定指標(biāo)，并將指標(biāo)具體到每個(gè)科室甚至個(gè)人，迫使醫(yī)生夸大患者病情，小病大治，輕病重治，使醫(yī)保費(fèi)用不斷增長(zhǎng)，更有甚者出現(xiàn)無病住院的情況。另一方面，部分醫(yī)院出現(xiàn)病歷與收費(fèi)項(xiàng)目不對(duì)等的現(xiàn)象，例如病歷中沒有的項(xiàng)目卻收取了患者費(fèi)用、病歷中存在的項(xiàng)目與實(shí)際收費(fèi)情況不對(duì)等，等等。

3.信息化醫(yī)保管理水平有待加強(qiáng)

一方面，醫(yī)保資料數(shù)據(jù)庫不完整。很多醫(yī)院雖然建立了醫(yī)保資料數(shù)據(jù)庫，但在更新及完善方面的工作做的并不是很到位，存在資料老舊以及不完整的現(xiàn)象。另一方面，醫(yī)保管理工作信息化的技術(shù)人才缺乏。很多醫(yī)院缺乏專門的信息化醫(yī)保管理人才，無法很好地將信息技術(shù)與醫(yī)保管理工作結(jié)合起來。

三、新視野下醫(yī)院醫(yī)保管理工作效率提升的重要途徑

1.提高醫(yī)保管理人員的管理素質(zhì)

一方面，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保管理人員專業(yè)管理水平的提升。定時(shí)對(duì)醫(yī)保管理人員的基礎(chǔ)醫(yī)療知識(shí)以及管理知識(shí)等進(jìn)行培訓(xùn)和考核，并為其創(chuàng)造一定的環(huán)境使其自行學(xué)習(xí)，從多維度提高管理水平；另一方面，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保管理人員道德水平的提升。對(duì)其進(jìn)行社會(huì)責(zé)任感、使命感、職業(yè)道德以及人格等方面的教育和熏陶，使其具備與醫(yī)保管理相契合的道德水平。

2.提高醫(yī)療監(jiān)管的力度

一方面，醫(yī)院根據(jù)自身情況建立具有針對(duì)性的醫(yī)保管理制度。例如醫(yī)院可成立監(jiān)管小組，并使用公平的方式選舉出合適的負(fù)責(zé)人，對(duì)醫(yī)保違規(guī)操作行為進(jìn)行處理；另一方面，將自查納入醫(yī)院考核的范圍當(dāng)中。醫(yī)院定期組織內(nèi)部人員進(jìn)行自查，例如各部門之間進(jìn)行互查，而且將互查結(jié)果作為績(jī)效考核的標(biāo)準(zhǔn)之一。最重要的是對(duì)暴露出的問題絕不姑息，嚴(yán)肅處理。

3.加大信息技術(shù)在醫(yī)院醫(yī)保管理工作中的應(yīng)用力度

一方面，定期對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)庫進(jìn)行更新及完善。醫(yī)院在建立醫(yī)保資料數(shù)據(jù)庫之后，定期對(duì)其中的老舊信息進(jìn)行核實(shí)完善，并對(duì)新增加的信息資料進(jìn)行補(bǔ)充，使得數(shù)據(jù)庫能夠不斷增加新鮮血液；另一方面，引進(jìn)計(jì)算機(jī)人才。醫(yī)院要引進(jìn)計(jì)算機(jī)人才，并對(duì)其進(jìn)行本院詳細(xì)情況以及醫(yī)保具體特征方面的培訓(xùn)，使其能夠更好的利用計(jì)算機(jī)技術(shù)為本院的醫(yī)保管理工作服務(wù)。

四、結(jié)語

在民生問題日益突出和醫(yī)保形勢(shì)不斷變化的今天，醫(yī)院醫(yī)保管理工作也面臨著新的發(fā)展局面。因此醫(yī)院醫(yī)保管理人員要結(jié)合當(dāng)下的時(shí)代熱點(diǎn)和潮流，以新形勢(shì)為依托，以全新的視野對(duì)待醫(yī)保管理工作，不斷對(duì)影響醫(yī)保管理效率的各個(gè)要素進(jìn)行優(yōu)化，從而與時(shí)俱進(jìn)，提高醫(yī)院醫(yī)保管理工作的效率。

參考文獻(xiàn)：

[1]胡華，胡熙耀，鄧燕，彭波，謝苗.三甲醫(yī)院醫(yī)保管理工作的難點(diǎn)及對(duì)策研究[J].中國(guó)醫(yī)院，2014（1）：64-65.

[2]張?jiān)娿?選擇式目標(biāo)管理在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用[D].大連醫(yī)科大學(xué)，2014.

第5篇：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理制度范文

一、文獻(xiàn)綜述

我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）自2003年啟動(dòng)到2013年，已經(jīng)走過了10年的歷程。但是鑒于歷史的教訓(xùn)，人們經(jīng)常對(duì)其可持續(xù)性表示關(guān)切。到2013年，有關(guān)部門已經(jīng)召開了5次新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的會(huì)議[1]。相關(guān)專著和論文等文獻(xiàn)也很多。2008年，楊昕和胡蘇云通過定量分析得出結(jié)論：政策設(shè)計(jì)的合理性和執(zhí)行的公平性是決定該項(xiàng)制度能否可持續(xù)發(fā)展的最主要因素；而個(gè)人繳費(fèi)水平不是制約可持續(xù)發(fā)展的因素[2]。這一結(jié)論與本文對(duì)2012年調(diào)查數(shù)據(jù)分析的結(jié)果比較一致。2012年，李瑞鋒等人的定量分析結(jié)果：雖然農(nóng)民參合率為96%，但是完全自愿的參合率并沒有這么高；醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例是制約新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的主要因素[3]。

壓力（Pressure）―狀態(tài)（State）―回應(yīng)（Response）概念模型（PSR模型）是環(huán)境質(zhì)量評(píng)價(jià)學(xué)科中生態(tài)系統(tǒng)健康評(píng)價(jià)子學(xué)科中常用的一種評(píng)價(jià)模型，最初是由加拿大統(tǒng)計(jì)學(xué)家David J.Rapport和Tony Friend（1979）提出[4]，后由經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（OECD）和聯(lián)合國(guó)環(huán)境規(guī)劃署（UNEP）于20世紀(jì)八九十年代共同發(fā)展起來，作為研究環(huán)境問題的框架體系。PSR模型使用“原因―效應(yīng)―響應(yīng)”這一思維邏輯，體現(xiàn)了人類與環(huán)境之間的相互作用關(guān)系。最近幾年，OECD在評(píng)價(jià)各國(guó)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r時(shí)，也使用這一模型，但不是用在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域[5]。本課題把這一模型用在新農(nóng)合方面，并對(duì)該模型做出新的解釋、設(shè)計(jì)出新的指標(biāo)。

新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展是指新農(nóng)合在籌資、管理、參合意愿和醫(yī)療效果等方面具有持久性、穩(wěn)定性、公平性和可信性。根據(jù)上述文獻(xiàn)反映出來的問題，我們可以做出兩點(diǎn)判斷：一是新農(nóng)合不會(huì)簡(jiǎn)單的重蹈覆轍，重走歷史老路，還是具有可持續(xù)性的；二是新農(nóng)合的這種可持續(xù)性并不意味著不存在問題和壓力，甚至有些問題和壓力還沒有充分暴露出來。所以，從可持續(xù)發(fā)展的形態(tài)看，可以把可持續(xù)發(fā)展細(xì)分為“強(qiáng)”持續(xù)發(fā)展、“恒”持續(xù)發(fā)展和“弱”持續(xù)發(fā)展三種基本形態(tài)。新農(nóng)合的發(fā)展?fàn)顟B(tài)，也可以按照這三種類型劃分。對(duì)應(yīng)于不同形態(tài)的可持續(xù)發(fā)展?fàn)顟B(tài)，應(yīng)當(dāng)有不同的對(duì)策。從長(zhǎng)期看，新農(nóng)合是強(qiáng)持續(xù)，還是弱持續(xù)，關(guān)鍵是看新農(nóng)合在制度和機(jī)制方面能否對(duì)存在問題和壓力做出適時(shí)的、科學(xué)的反應(yīng)和調(diào)整，以確保新農(nóng)合不斷完善和可持續(xù)發(fā)展。

二、調(diào)查過程和獲得的數(shù)據(jù)

（一）調(diào)查過程

針對(duì)農(nóng)村新農(nóng)合的主要問題，我們開展了訪談與問卷調(diào)查，包括兩個(gè)方面：一是到農(nóng)戶入戶訪談與問卷調(diào)查，聽取他們的感受和意見等；二是到基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)調(diào)查，包括村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和縣三級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，聽取他們反映的情況和提出的有關(guān)建議。

（二）獲得的數(shù)據(jù)

獲得的數(shù)據(jù)根據(jù)調(diào)查地點(diǎn)和對(duì)象分為四個(gè)層次：一是到合肥市醫(yī)院調(diào)查就診的新農(nóng)合參保者，得到59份問卷；二是到地級(jí)醫(yī)院調(diào)查就診的新農(nóng)合參保者，得到112份問卷；三是到縣級(jí)調(diào)查醫(yī)院就診的新農(nóng)合參保者，得到53份問卷；四是直接到農(nóng)戶調(diào)查，他們可能參保后到過醫(yī)院就診，也可能參保后還沒有到醫(yī)院就診，得到174份問卷。總計(jì)獲得398份問卷。上述問卷調(diào)查是在2012年7月底完成。

在上述直接到農(nóng)戶調(diào)查的174份問卷中，有33份是在安徽省獲得的；有141份問卷是在山東省濱州市和日照市參加新農(nóng)合的農(nóng)戶中進(jìn)行了相同問卷調(diào)查獲得的。在外省調(diào)查，主要是便于進(jìn)行比較。從安徽和山東兩省看，安徽257份，山東141分。上述問卷調(diào)查是在2012年7月底完成。

三、農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合制度滿意程度的調(diào)查結(jié)果分析

新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展主要涉及到兩大制度性的要素，一是新農(nóng)合制度本身，二是醫(yī)院。下面對(duì)這兩個(gè)方面的調(diào)查結(jié)果分別闡述和分析。

調(diào)查結(jié)果顯示：農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合提供了便民服務(wù)這一點(diǎn)，最為滿意。這主要是因?yàn)樾罗r(nóng)合大大加強(qiáng)了縣級(jí)醫(yī)院建設(shè)和服務(wù)措施。農(nóng)民最不滿意的是住院收費(fèi)過高。詳見表1和表2。

小崗村農(nóng)戶的繳費(fèi)，全部由村集體繳納，所以不存在對(duì)繳費(fèi)不滿意的可能。

計(jì)算方法：滿意程度得分最高為10分，最低為0分。具體分為三個(gè)檔次：回答“滿意”等得10分；回答“一般”等得5分；回答“不滿意”等得0分。加權(quán)平均不是表中的5個(gè)單位得分相加再平均，而是把所有人員回答得分相加，再除以總?cè)藬?shù)（257人）。綜合得分：首先，把愿意繼續(xù)參加新農(nóng)合的百分?jǐn)?shù)縮減為10位數(shù)（即縮減1位）；再把這6項(xiàng)數(shù)值相加，除以6。

在表1中，從6項(xiàng)指標(biāo)之間比較看，首先是農(nóng)民對(duì)住院費(fèi)用的滿意度最低，對(duì)農(nóng)民目前的繳費(fèi)水平滿意度最高。其次是對(duì)新農(nóng)合便民服務(wù)的滿意度較高。從調(diào)查地點(diǎn)之間的農(nóng)民的態(tài)度比較，合肥市周圍的農(nóng)民的滿意度最高，地縣和村鎮(zhèn)農(nóng)民滿意度較低，但是小崗村農(nóng)民滿意度最高。

單純從農(nóng)民是否愿意繼續(xù)參加新農(nóng)合的意愿看，93%的農(nóng)民還是愿意繼續(xù)參加新農(nóng)合的。為什么一方面農(nóng)民對(duì)住院費(fèi)用滿意度非常低，另一方面又表示愿意繼續(xù)參加新農(nóng)合？原因至少有兩個(gè)：第一，農(nóng)民是否參加新農(nóng)合往往是隨大流，并不是絕對(duì)想?yún)⒓?，也不是絕對(duì)不想?yún)⒓?。第二，農(nóng)民對(duì)個(gè)人繳費(fèi)水平還是很滿意的，對(duì)新農(nóng)合便民服務(wù)的滿意度還是較高的。所以，盡管農(nóng)民對(duì)一些方面很有意見，但是又愿意繼續(xù)參加新農(nóng)合（見表2）。

四、安徽省新農(nóng)合在可持續(xù)發(fā)展方面的問題

（一）農(nóng)民參合的可持續(xù)性

從可持續(xù)發(fā)展的角度看，我們不僅應(yīng)當(dāng)關(guān)注農(nóng)民參合的覆蓋面，還應(yīng)該關(guān)注農(nóng)民的參合意愿是否具有可持續(xù)性。從調(diào)查結(jié)果看，絕大多數(shù)農(nóng)民還是愿意繼續(xù)參加新農(nóng)合的，參合率逐步提高，目前已經(jīng)達(dá)到95%左右。這說明，農(nóng)民參合具有可持續(xù)性，基本上是一種“強(qiáng)”持續(xù)。但是我們也要看到，與山東省相比較，安徽省農(nóng)民參合意愿還是較低。

（二）各級(jí)財(cái)政資金供給與合理控制的可持續(xù)性

1. 各級(jí)財(cái)政資金供給的可持續(xù)性。在財(cái)政人均籌資水平迅速提高的條件下，各級(jí)財(cái)政是否能夠持續(xù)、及時(shí)提供資助；不同級(jí)別財(cái)政的負(fù)擔(dān)能力應(yīng)當(dāng)深入考察。根據(jù)我們的走訪調(diào)研結(jié)果，地方財(cái)政的新農(nóng)合撥款基本能夠及時(shí)到位。但是中央財(cái)政撥款到達(dá)縣級(jí)相對(duì)慢了一些，影響到新農(nóng)合基金的運(yùn)作。所以，不應(yīng)該出現(xiàn)這種中央財(cái)政資金到位慢的問題，問題還是出現(xiàn)在從省級(jí)財(cái)政到縣級(jí)財(cái)政的中間環(huán)節(jié)。

2. 基金結(jié)余額的可持續(xù)性問題。衛(wèi)生部2012年規(guī)定：將新農(nóng)合統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余控制在當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額的25%以內(nèi)（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2012〕36號(hào)）。實(shí)際上，據(jù)我們調(diào)查結(jié)果，新農(nóng)合基金結(jié)余穩(wěn)定的可持續(xù)性在相當(dāng)程度上還是與基金統(tǒng)籌層次有一定關(guān)系，統(tǒng)籌層次越低，結(jié)余額就越是難以達(dá)到有關(guān)規(guī)定的結(jié)余標(biāo)準(zhǔn)；統(tǒng)籌層次越高，結(jié)余額就越是便于達(dá)到有關(guān)規(guī)定的結(jié)余標(biāo)準(zhǔn)。所以，要及早提高統(tǒng)籌基金，在大盤子統(tǒng)籌范圍內(nèi)，才能實(shí)現(xiàn)結(jié)余的穩(wěn)定、達(dá)標(biāo)。

（三）管理制度上的可持續(xù)性

新農(nóng)合主管部門的選擇與新農(nóng)合可持續(xù)性的關(guān)系如何，應(yīng)由衛(wèi)生部門主管還是醫(yī)保部門主管解決這些問題？目前，安徽省有四種模式。第一種模式：農(nóng)民新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、職工醫(yī)保三個(gè)醫(yī)保制度仍然實(shí)行各自獨(dú)立管理和運(yùn)行。目前這種模式在安徽省縣級(jí)單位仍然占多數(shù)。第二種模式：將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作整體劃歸縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心統(tǒng)一管理和實(shí)施。到2012年上半年，采用這種模式的縣級(jí)單位大約有18個(gè)。第三種模式：將新型農(nóng)村合作醫(yī)療劃歸城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，由人保局主管。蕪湖市（2008年）和馬鞍山市（2009年）已經(jīng)將郊區(qū)農(nóng)民的新農(nóng)合納入了城市居民醫(yī)保的經(jīng)辦范疇。第四種模式：將市職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合三者并軌運(yùn)行。合并后，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保按現(xiàn)行政策執(zhí)行，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合將實(shí)行統(tǒng)一管理機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一按新農(nóng)合標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行籌資、進(jìn)行補(bǔ)償。實(shí)行這種模式的縣級(jí)單位最少，如安徽省界首市實(shí)行這種模式。

（四）醫(yī)療服務(wù)上的可持續(xù)性

醫(yī)療服務(wù)上的可持續(xù)性主要包括：基層醫(yī)療資源和醫(yī)務(wù)人員占有狀況及其可持續(xù)性；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、過度醫(yī)療問題的控制；免費(fèi)體檢的效果及其可持續(xù)性；醫(yī)療體制改革對(duì)新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的影響。目前，最主要的醫(yī)療服務(wù)問題有兩個(gè)：

第一，基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低。這主要是指縣鄉(xiāng)村三級(jí)。農(nóng)民雖然不懂醫(yī)療技術(shù)，但是農(nóng)民可以比較親身的感受。在我們的調(diào)查中，絕大多數(shù)農(nóng)民對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和態(tài)度這兩個(gè)方面都很有意見，并且明確指出還是大醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量高、服務(wù)態(tài)度好。其主要原因是基層醫(yī)務(wù)人員待遇過低。

第二，過度醫(yī)療問題明顯，大小醫(yī)院都存在。在我們調(diào)查中，關(guān)于農(nóng)民對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療行為的評(píng)價(jià)，設(shè)置了四個(gè)問題，分別是：大病不治、小病大治、費(fèi)用虛高、弄虛作假，由農(nóng)民任選其中的一個(gè)問題，結(jié)果是：選擇小病大治的比例最高（見表3）。小病大治顯然會(huì)造成過度醫(yī)療。

五、安徽省新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的態(tài)勢(shì)

（一）構(gòu)建評(píng)價(jià)新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展?fàn)顟B(tài)的模式

在新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的壓力（Pressure）―狀態(tài)（State）―回應(yīng)（Response）概念模型中，“壓力”是新農(nóng)合在實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展方面存在的問題，并通過指標(biāo)反映出來，是客觀性的指標(biāo)?！盃顟B(tài)”指標(biāo)表示當(dāng)事人即參合者對(duì)這些壓力指標(biāo)的反應(yīng)狀態(tài)，但是，參合者的某一項(xiàng)狀態(tài)指標(biāo)一般不僅僅是所對(duì)應(yīng)的壓力指標(biāo)的反映，同時(shí)可能還包含著與這項(xiàng)壓力指標(biāo)有關(guān)其他問題的反映。對(duì)家庭繳費(fèi)是否能負(fù)擔(dān)滿意程度，不僅是對(duì)個(gè)人繳費(fèi)多少的反映，而且可能還包含著對(duì)繳費(fèi)方式的反映。對(duì)補(bǔ)償公開、公平、公正滿意程度，不僅是對(duì)籌資水平和補(bǔ)償數(shù)額等的反映，而且還包含著對(duì)補(bǔ)償?shù)却龝r(shí)間長(zhǎng)短的反映。對(duì)新農(nóng)合補(bǔ)償比例滿意程度，不僅是對(duì)自付比例的反映，而且還是對(duì)自付額大小的反映。對(duì)住院費(fèi)用滿意程度，不僅是對(duì)住院自付比例的反映，而且還是對(duì)住院時(shí)間、住院服務(wù)質(zhì)量、收費(fèi)項(xiàng)目等的反映。對(duì)新農(nóng)合服務(wù)滿意程度，不僅是對(duì)未參合率的反映，也是已經(jīng)參合的人的綜合性的反映。“回應(yīng)”指標(biāo)，不應(yīng)僅僅針對(duì)壓力指標(biāo)進(jìn)行改進(jìn)，還必須綜合性地考慮狀態(tài)指標(biāo)中所包含的信息，采取科學(xué)、系統(tǒng)的對(duì)策（見圖1）。

圖1的基本內(nèi)容和邏輯關(guān)系可以簡(jiǎn)化為表4的指標(biāo)，表4的指標(biāo)可以再增加。在表4中，各項(xiàng)壓力指標(biāo)越高，表示壓力越大，這是一種客觀指標(biāo)。

（二）安徽省新農(nóng)合優(yōu)劣勢(shì)比較

根據(jù)評(píng)價(jià)新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展?fàn)顟B(tài)的壓力（Pressure）―狀態(tài)（State）―回應(yīng)（Response）概念模型（PSR模型）和指標(biāo)，對(duì)安徽省新農(nóng)合進(jìn)行比較研究，尋找安徽省的優(yōu)勢(shì)與弱勢(shì)（見表5）。

（三）評(píng)價(jià)新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展?fàn)顟B(tài)

1. 從壓力指標(biāo)看，大部分指標(biāo)似乎壓力并不大，個(gè)別指標(biāo)有壓力。個(gè)人繳費(fèi)占農(nóng)民人均純收入比重，還是很低的，壓力不大。人均籌資相當(dāng)于農(nóng)民人均收入比重，接近5%，雖然這些資金主要是財(cái)政出資的，但是也增加了對(duì)財(cái)政的壓力。從參合率看，安徽省新農(nóng)合處于強(qiáng)勢(shì)可持續(xù)發(fā)展?fàn)顟B(tài)。安徽省為98.89%，全國(guó)為96%。

2. 從狀態(tài)指標(biāo)看，農(nóng)民并不滿意，只是對(duì)個(gè)人繳費(fèi)數(shù)額較為滿意。農(nóng)民的意見是新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵因素，農(nóng)民不滿意，說明新農(nóng)合還存在許多問題，說明新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展處于一種隱蔽的弱勢(shì)狀態(tài)。

六、新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的建議

（一）如何保持新農(nóng)合的高參合率

首先，衛(wèi)生事業(yè)統(tǒng)計(jì)公報(bào)應(yīng)該包含就醫(yī)的參合農(nóng)民一年人均自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)的數(shù)額。而不要僅僅公布受益人次、受益比例、報(bào)銷比例、人次補(bǔ)償額等，這些數(shù)字再好看，也不等于農(nóng)民自費(fèi)的費(fèi)用沒有上漲。其次，設(shè)立農(nóng)民年度平均自費(fèi)數(shù)額的警戒指標(biāo)。年度平均自費(fèi)增長(zhǎng)率不應(yīng)超過上年物價(jià)指數(shù)，年度平均自費(fèi)增長(zhǎng)率不應(yīng)超過農(nóng)民上年平均純收入增長(zhǎng)率。

（二）農(nóng)民繳費(fèi)額還有提高的余地

隨著農(nóng)民收入的增加，農(nóng)民新農(nóng)合的繳費(fèi)額還有增加的余地。在我們的調(diào)查中，沒有一個(gè)農(nóng)民對(duì)繳費(fèi)數(shù)額有反感，倒是對(duì)新農(nóng)合服務(wù)等方面，滿腹牢騷。

（三）合理配置基層醫(yī)療資源，控制醫(yī)療費(fèi)用

第一，強(qiáng)化大中城市醫(yī)生和護(hù)士下鄉(xiāng)服務(wù)的制度。這是一種有效方法，應(yīng)該形成一種正式的制度，而不是時(shí)有時(shí)無?，F(xiàn)在雖然衛(wèi)生部和安徽省已經(jīng)出臺(tái)了這方面的政策，但是存在嚴(yán)重的走形式的問題，亟需改進(jìn)。第二，把培養(yǎng)全科醫(yī)生制度與培養(yǎng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生結(jié)合起來實(shí)施。第三，重點(diǎn)加強(qiáng)邊遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院建設(shè)，距離地（市）級(jí)以上醫(yī)院較近的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，可以考慮撤銷。

（四）防止過度醫(yī)療方面的建議

第一，嚴(yán)格限制過多的檢查項(xiàng)目。這也是農(nóng)民反應(yīng)強(qiáng)烈的問題。儀器檢查是醫(yī)院的一項(xiàng)高回報(bào)率的行為。第二，控制重復(fù)治療。一些農(nóng)民不在鄉(xiāng)鎮(zhèn)看病的原因之一是醫(yī)生根本不想給病人治好，只是想多收費(fèi)。所以一些農(nóng)民的出路有兩條：一是找私人醫(yī)生；二是舍近求遠(yuǎn)，到地（市）級(jí)和省級(jí)大醫(yī)院。

（五）清除不合理的收費(fèi)

病人住院之后，應(yīng)該繳納病床費(fèi)，但是不應(yīng)該再繳納其他一些巧立名目的如空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)等費(fèi)用。這些收費(fèi)盡管可能已經(jīng)經(jīng)過物價(jià)部門的同意，但是仍然應(yīng)該認(rèn)定為亂收費(fèi)。一些醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目沒有開展，就不應(yīng)該繼續(xù)收費(fèi)，如修指甲費(fèi)。

（六）繼續(xù)提高新農(nóng)合認(rèn)知度、透明度、信任度

大多數(shù)農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合仍然是知之甚少，這也是我們問卷調(diào)查遇到的一個(gè)難題。許多問題，農(nóng)民根本無從回答，因?yàn)樗麄冎恢览U納了50元錢。因此，應(yīng)普及新農(nóng)合政策知識(shí)等，如給每個(gè)家庭發(fā)放一本綜合性新農(nóng)合手冊(cè)。

（七）對(duì)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)實(shí)施結(jié)構(gòu)治理，促進(jìn)新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展

2013年3月，國(guó)務(wù)院公布機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案，規(guī)定了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的職責(zé)，由一個(gè)部門承擔(dān)。國(guó)務(wù)院辦公廳在2013年3月26日下發(fā)的《關(guān)于實(shí)施任務(wù)分工的通知》要求，2013年6月底前完成整合三大醫(yī)保的職責(zé)。

1. 整合城鄉(xiāng)居民制度。整合現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的制度，建立城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。第一，統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。第二，統(tǒng)一信息。使用統(tǒng)一的居民醫(yī)保管理信息系統(tǒng)，合并信息庫，實(shí)現(xiàn)信息共享，防止和剔除重復(fù)參保。第三，合并報(bào)銷窗口，提高報(bào)銷工作效率，節(jié)約人力資源。

第6篇：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理制度范文

關(guān)鍵詞：商業(yè)保險(xiǎn)；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；運(yùn)行機(jī)制

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理是社會(huì)保障制度健全發(fā)展的科學(xué)安排，在兩者合作過程中應(yīng)堅(jiān)持政府主導(dǎo)，明確權(quán)責(zé)，分工合理，保障醫(yī)保業(yè)務(wù)規(guī)范運(yùn)作，確保各項(xiàng)醫(yī)保工作持續(xù)健康發(fā)展。并在實(shí)踐中不斷完善服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)保工作效率，加大醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的使用監(jiān)管工作，促進(jìn)參保者醫(yī)療待遇得到全面提升并得以及時(shí)的補(bǔ)償，確保參保者的醫(yī)療保障權(quán)益的實(shí)現(xiàn)。遼寧省2014年1月起實(shí)施大病醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，全面開啟了商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的新局面?；谶|寧省醫(yī)保工作現(xiàn)狀及未來醫(yī)保發(fā)展的趨勢(shì)，商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理應(yīng)在保證基金安全運(yùn)行和有效監(jiān)管的前提下，運(yùn)用合理高效的運(yùn)行機(jī)制，確保兩者的和諧健康發(fā)展，本文就從商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的業(yè)務(wù)工作展開，分析商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理社會(huì)醫(yī)保的運(yùn)行機(jī)制。

1商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的權(quán)責(zé)分工

保險(xiǎn)公司與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作過程中，政府與保險(xiǎn)公司應(yīng)明確各自的責(zé)任與分工，在醫(yī)保體制管理中政府其主導(dǎo)作用，政府的主要職能是醫(yī)保制度的建立與規(guī)劃，在政策，法律法規(guī)層面上總體規(guī)劃社會(huì)醫(yī)保的總體要求及制度安排，并制定商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，在政策上扶持管理社會(huì)醫(yī)保的商業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)展，在業(yè)務(wù)上協(xié)助商業(yè)保險(xiǎn)公司完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作并監(jiān)督其實(shí)施效果，引導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的持續(xù)健康發(fā)展。保險(xiǎn)公司在參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中應(yīng)本著保本微利的原則經(jīng)營(yíng)社會(huì)醫(yī)保。實(shí)務(wù)中負(fù)責(zé)醫(yī)保的具體業(yè)務(wù)操作。制定業(yè)務(wù)操作流程及實(shí)施細(xì)則，負(fù)責(zé)建立參保人檔案，保費(fèi)的收取及醫(yī)保待遇的支付，負(fù)責(zé)根據(jù)每年醫(yī)保收支狀況反饋醫(yī)?；鸬氖褂们闆r，以使政府部門及時(shí)調(diào)控醫(yī)保資金的籌資標(biāo)準(zhǔn)，負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的合理性，提高醫(yī)?；鸬挠行Ю寐?。

2完善招標(biāo)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范招標(biāo)工作

根據(jù)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》遼寧省各市積極利用市場(chǎng)機(jī)制和保險(xiǎn)公司的專業(yè)優(yōu)勢(shì)通過招標(biāo)方式向保險(xiǎn)公司購買大病保險(xiǎn)和委托經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，為確保專業(yè)能力強(qiáng)的保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理與經(jīng)營(yíng)，在招標(biāo)選擇保險(xiǎn)公司的過程中，政府作為主導(dǎo)力量應(yīng)積極作為，向有意參選保險(xiǎn)公司提供參保人數(shù)，籌資水平，風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，賠付率等真實(shí)的數(shù)據(jù)資料，以利于保險(xiǎn)公司在費(fèi)率厘定，起付標(biāo)準(zhǔn)，賠付限額和風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)等方面有客觀的數(shù)理基礎(chǔ)為參考。確保保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)在可控制范圍。其次招標(biāo)工作全程清晰透明，應(yīng)堅(jiān)持使公民的醫(yī)保權(quán)益最大化原則，以民生為導(dǎo)向，嚴(yán)格制定招標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)招標(biāo)中介機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，確保專業(yè)實(shí)力強(qiáng)，資源優(yōu)勢(shì)明顯的保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。作為競(jìng)標(biāo)一方的保險(xiǎn)公司應(yīng)積極與政府部門溝通信息，掌握標(biāo)的的風(fēng)險(xiǎn)狀況，獲得真實(shí)可靠的數(shù)據(jù)資料，科學(xué)預(yù)測(cè)擔(dān)負(fù)的風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任。其次可與政府部門談判爭(zhēng)取擴(kuò)大經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的范圍，比如可將職工的生育險(xiǎn)與工傷險(xiǎn)的服務(wù)項(xiàng)目同大病醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)打包招標(biāo)，這樣既有利于保險(xiǎn)公司規(guī)模效益的實(shí)現(xiàn)，又有利于保險(xiǎn)公司為創(chuàng)新產(chǎn)品積累經(jīng)驗(yàn)并可以拓展保險(xiǎn)公司的客戶資源，促進(jìn)公司相關(guān)業(yè)務(wù)開展，多方共進(jìn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。

3保險(xiǎn)公司經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理流程的優(yōu)化

3.1業(yè)務(wù)操作

保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)應(yīng)與社保機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)共享數(shù)據(jù)信息，形式上可采取合署辦公共同完成公民的醫(yī)保管理工作，但應(yīng)確保信息的封閉性，以保護(hù)參保人的個(gè)人隱私。同時(shí)保險(xiǎn)公司還應(yīng)建立相關(guān)的數(shù)據(jù)服務(wù)平臺(tái)及計(jì)算機(jī)管理軟件的開發(fā)保障信息的銜接與即時(shí)轉(zhuǎn)換，可與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立一站式的網(wǎng)上即時(shí)結(jié)算服務(wù)系統(tǒng)，建立異地結(jié)算平臺(tái)，方便參保人及時(shí)得到醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷。

3.2風(fēng)險(xiǎn)的管控

風(fēng)險(xiǎn)管控是保險(xiǎn)公司能否持續(xù)性經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要保障技術(shù)，保險(xiǎn)公司應(yīng)建立對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理制度及可行性措施，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用支出，在所經(jīng)辦的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金方面應(yīng)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)商建立風(fēng)險(xiǎn)的比例分?jǐn)倷C(jī)制與費(fèi)率聯(lián)動(dòng)調(diào)整機(jī)制，確保保險(xiǎn)公司在可控制風(fēng)險(xiǎn)范圍內(nèi)經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)保業(yè)務(wù)。

3.3研發(fā)相關(guān)延伸與補(bǔ)充產(chǎn)品

由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)建立的特點(diǎn)是廣覆蓋，低水平，醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較低，因此商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)獲得的利潤(rùn)較低，保險(xiǎn)公司除了與政府部門協(xié)商獲得更大范圍的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理和政策支持外，還應(yīng)該積極運(yùn)用經(jīng)營(yíng)管理社會(huì)醫(yī)保時(shí)積累的豐富經(jīng)驗(yàn)，掌握疾病的風(fēng)險(xiǎn)狀況，熟悉社保的保障范圍，保障程度及參保者與醫(yī)療服務(wù)供給者的相關(guān)信息，保險(xiǎn)公司通過這些數(shù)據(jù)資料能更準(zhǔn)確的測(cè)算健康險(xiǎn)及重疾險(xiǎn)的費(fèi)率，研發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接或補(bǔ)充產(chǎn)品，創(chuàng)新公司的健康險(xiǎn)及重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，如住院補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)，門診保險(xiǎn)，住院津貼保險(xiǎn)，護(hù)理保險(xiǎn)及重大疾病保險(xiǎn)。充分開發(fā)多樣性的產(chǎn)品，在險(xiǎn)種，保障范圍，保障額度等方面滿足客戶對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的多層次需求。

3.4保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的績(jī)效評(píng)估指標(biāo)建立

保險(xiǎn)公司參與經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理的效果影響社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展前景，為使保險(xiǎn)公司在參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制中穩(wěn)定運(yùn)行，應(yīng)通過建立科學(xué)合理的績(jī)效評(píng)估指標(biāo)予以考核，評(píng)估指標(biāo)的建立應(yīng)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系保持統(tǒng)一的參照口徑，同時(shí)評(píng)估指標(biāo)應(yīng)具有易操作性，便于計(jì)算，并有參考價(jià)值。基于以上要求，我們把保險(xiǎn)公司管理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的效率提升、醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管控與服務(wù)質(zhì)量的提高作為三類一級(jí)指標(biāo)。

（1）效率的提升指標(biāo)下設(shè)子項(xiàng)目考核指標(biāo)包括居民的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增長(zhǎng)速度，速度下降說明效率提升；醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例，報(bào)銷比例提高說明效率提升；醫(yī)療保險(xiǎn)的人均管理費(fèi)用，通過投入與產(chǎn)出的比值進(jìn)行考核。

（2）風(fēng)險(xiǎn)管控指標(biāo)下可分別從患者的同類病人均住院費(fèi)用變動(dòng)以及保險(xiǎn)公司支付保額/保險(xiǎn)費(fèi)的比值趨向均衡來衡量，若比值趨于1則說明支付總保額與收入總保費(fèi)基本平衡，符合商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保本微利原則。

（3）服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)的考核主要通過調(diào)查參保人員的滿意度評(píng)價(jià)來進(jìn)行。對(duì)于考核分值高應(yīng)予以基金或政策獎(jiǎng)勵(lì)，以激勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司更好完成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

參考文獻(xiàn)

[1]陸琪.商業(yè)保險(xiǎn)公司受托經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行機(jī)制研究[D].成都：西南財(cái)經(jīng)大學(xué).

第7篇：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理制度范文

關(guān)鍵字：醫(yī)用耗材管理、重要性、醫(yī)改、措施

一 加強(qiáng)醫(yī)用耗材管理的重要性

1 規(guī)范醫(yī)療器械行業(yè)是國(guó)家行政管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容，國(guó)家已經(jīng)出臺(tái)了相關(guān)的法律法規(guī)給予重視。《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》已經(jīng)2014年2月12日國(guó)務(wù)院第39次常務(wù)會(huì)議修訂通過，修訂后的《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》自2014年6月1日起已經(jīng)施行。醫(yī)療耗材是醫(yī)療器械的一個(gè)組成部分，醫(yī)療耗材的安全、有效、保障患者的身體健康和生命安全，得到國(guó)家的重視，并且在全國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中逐漸落實(shí)和完善。

2 完善的醫(yī)用耗材管理符合國(guó)家醫(yī)改的大環(huán)境，是醫(yī)藥衛(wèi)生管理和監(jiān)督體制的一部分，有利于醫(yī)改目標(biāo)的達(dá)成。我國(guó)醫(yī)改的目標(biāo)是到2020年，基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證管理辦法》及其他有關(guān)醫(yī)療器械管理方面的行政規(guī)章，反映醫(yī)藥衛(wèi)生管理系統(tǒng)對(duì)醫(yī)用耗材管理的重視。

3 加強(qiáng)醫(yī)用耗材管理是現(xiàn)代化醫(yī)院管理的一個(gè)實(shí)踐環(huán)節(jié)，已經(jīng)得到各大醫(yī)院的重視，成立了專業(yè)的管理團(tuán)隊(duì)，大大的提高了醫(yī)院的整體運(yùn)營(yíng)效率。由于醫(yī)用耗材種類繁多，使用數(shù)量龐大，規(guī)格復(fù)雜，用途多樣性等特征，相對(duì)于藥品和診療項(xiàng)目在醫(yī)院經(jīng)營(yíng)中更容易出現(xiàn)問題，所以許多大型醫(yī)院制定了詳盡的醫(yī)用耗材管理制度和流程，從質(zhì)量評(píng)估、采購管理、購進(jìn)渠道、品種審核、入庫驗(yàn)收、保管保養(yǎng)、出庫復(fù)核、有效期管理、使用說明等方面進(jìn)行專業(yè)的管理，配合醫(yī)療人員的工作，提高了醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的效率，減少因?yàn)楹牟墓芾砘靵y無序而造成的浪費(fèi)。

4加強(qiáng)醫(yī)用耗材管理，不僅能從質(zhì)量和供應(yīng)及時(shí)性上保障醫(yī)療的安全和服務(wù)質(zhì)量，也能節(jié)約患者的費(fèi)用支出。完善的管理制度和專業(yè)的管理人員，能從采購成本、質(zhì)量性能、檢驗(yàn)和使用等方面把關(guān)，最大限度的減少因?yàn)橘|(zhì)量、管理不善和使用不當(dāng)?shù)冉o患者帶來的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在醫(yī)療服務(wù)中耗材費(fèi)用是僅次于藥物費(fèi)用，而且耗材費(fèi)用多是由患者自費(fèi)，特別是高值耗材增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此完善的醫(yī)用耗材管理隊(duì)伍，更加了解市場(chǎng)行情，采購高性價(jià)比的產(chǎn)品，減小了患者的自費(fèi)壓力。

二 醫(yī)用耗材管理中存在部分問題

當(dāng)前，大部分市級(jí)醫(yī)院的醫(yī)用耗材管理還達(dá)不到現(xiàn)代化醫(yī)院管理的層次，處于松散和粗放的狀態(tài)，存在一些問題：

1采購制度不完善，管理人員不夠?qū)I(yè)，對(duì)耗材市場(chǎng)價(jià)格和質(zhì)量情況調(diào)研不足。有的醫(yī)院未實(shí)行集中招標(biāo)的采購形式，甚至部分科室自訂、自購醫(yī)用耗材，導(dǎo)致耗材的成本比較高，有的醫(yī)院的藥占比和耗材占比接近，其結(jié)果造成醫(yī)院的資源浪費(fèi)和患者的醫(yī)療費(fèi)用增加。

2 醫(yī)用耗材申請(qǐng)制度不規(guī)范，隨意性比較大，管理混亂?，F(xiàn)代化的醫(yī)院耗材申請(qǐng)要堅(jiān)持程序化和科學(xué)性，分管的院領(lǐng)導(dǎo)、物價(jià)管理部門、科室和物資管理部門等要對(duì)所需的醫(yī)用耗材的合理性和必要性進(jìn)行綜合分析。

3 醫(yī)用耗材管理制度不科學(xué)，使用管理等方面有漏洞。現(xiàn)代化的醫(yī)院醫(yī)療器械管理和使用，需要物資管理部門、財(cái)務(wù)部門和科室統(tǒng)一配合，要有專業(yè)人員研究耗材的性能、用途、價(jià)格和使用情況等信息。有的醫(yī)院還未實(shí)現(xiàn)專業(yè)化和網(wǎng)絡(luò)化管理，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)耗材方面的無序無章。

三 結(jié)合本院實(shí)踐談?wù)勧t(yī)用耗材管理有效措施

從數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)上來看， 2015年4月-2016年3月，門診次均費(fèi)用為220.7元，同比下降比為2.03%；住院次均費(fèi)用為6219元，同比下降為2.9%，耗材費(fèi)次均費(fèi)用分別下降8.8%。醫(yī)改后藥占比、耗占比分別為為29.65%、10.34%，我院提前完成醫(yī)改規(guī)定的藥品、耗材占比不超過40%的目標(biāo)。2015年省農(nóng)合中心將我院農(nóng)合病人的門檻費(fèi)由1100元，下調(diào)至890元，減輕了患者負(fù)擔(dān)。醫(yī)改后我院"三費(fèi)"控制的成效顯著，主要得益于以下措施。

1集中配送措施

經(jīng)市政府及相關(guān)部門的準(zhǔn)許，我院于2013年5月份開始實(shí)施醫(yī)用耗材的集中配送，具體做法為：

（1）配送公司遴選。根據(jù)公司的資質(zhì)、配送能力、年銷售額、注冊(cè)資金、倉儲(chǔ)設(shè)施、信譽(yù)度、讓利幅度等綜合比較，邀請(qǐng)符合條件的公司參與比選。

（2）公開透明的招標(biāo)。獲邀比選的配送公司將醫(yī)用耗材所有的品種和價(jià)格表明，參與我院自主的集中招標(biāo)，最終確定耗材的品種、價(jià)格和配送公司。

（3）選定集中配送的公司。根據(jù)耗材分類采用整體打包的形式進(jìn)行集中配送，與對(duì)應(yīng)的公司簽訂合同，明確配送公司的試用期、保證金、供應(yīng)率和服務(wù)等要求，同時(shí)也明確了醫(yī)院的回款時(shí)限。

該項(xiàng)舉措開展兩年來，運(yùn)行平穩(wěn)，取得了較好的成效：首先，通過公開透明招標(biāo)和集中配送，降低了耗材的進(jìn)價(jià)。另外，醫(yī)院采取"耗材收入不作為科室有效收入"的方式計(jì)算績(jī)效，從源頭上控制了耗材的不合理使用，減小患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

其次，管理更加便捷。配送公司從70多家縮減為兩家集中配送，這兩家公司與我院的醫(yī)用耗材管理人員對(duì)接，溝通便捷，保證臨床所需耗材及時(shí)供應(yīng)，提高了工作效率。第三，與現(xiàn)階段的醫(yī)改工作要求相契合，使得醫(yī)院和患者雙方受益，提高了醫(yī)院管理的效率，也對(duì)全市醫(yī)保農(nóng)合資金的穩(wěn)定運(yùn)轉(zhuǎn)起到積極的作用。

2醫(yī)用耗材內(nèi)部管控措施

（1）醫(yī)院成立專門"藥品、耗材"使用管理領(lǐng)導(dǎo)組，負(fù)責(zé)對(duì)全院藥品和耗材的管控。將藥占比和耗材占比不超過40%納入年度工作目標(biāo)，并根據(jù)目標(biāo)將藥品和耗材指標(biāo)分解到科室，與科室簽訂目標(biāo)責(zé)任書，嚴(yán)格考核，確保任務(wù)完成。

（2）控制耗材使用的浪費(fèi)現(xiàn)象。醫(yī)院采取"耗材收入不作為科室有效收入"的方式計(jì)算績(jī)效，源頭上控制了耗材的不合理使用。

（3）制定了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)用耗材使用管理規(guī)定》。對(duì)特殊耗材納入臨時(shí)申購管理，新引進(jìn)耗材必須通過耗材評(píng)價(jià)小組會(huì)議，并且需嚴(yán)格控制年使用量。

（4）以"雙控"降"三費(fèi)"，制訂藥品、耗材、檢查費(fèi)"相對(duì)值"和"絕對(duì)值"的控制值，配套考核同步跟進(jìn)，達(dá)成"三費(fèi)"控制目標(biāo)。

（5）開展了"抓醫(yī)改、強(qiáng)質(zhì)量、保安全、促提升"為主題的質(zhì)量專題月活動(dòng)。提升全員醫(yī)改意識(shí)，讓醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)參與藥品和耗材的管控。

（6）高值耗材省網(wǎng)網(wǎng)采，規(guī)范采購過程。按照"皖醫(yī)改【2014】1號(hào)"及"藥采【2014】57號(hào)"文件要求，根據(jù)省采購平臺(tái)限價(jià)備案目錄時(shí)間，我院逐步推行第一批、第二批醫(yī)用耗材的網(wǎng)上采購工作，對(duì)照省標(biāo)目錄梳理醫(yī)院在用品種，結(jié)合臨床使用、價(jià)格等情況進(jìn)行品種遴選和替換。2015年底省衛(wèi)計(jì)委大督查藥品耗材網(wǎng)上集中采購情況通報(bào)數(shù)據(jù)，我院藥品網(wǎng)采率及骨科高值耗材網(wǎng)采率均處于全省前列。

第8篇：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理制度范文

一、總體要求

（一）指導(dǎo)思想

以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，按照中央和省、市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的部署要求，堅(jiān)持以人為本，以提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)和管理水平為目標(biāo)，以便民、利民、惠民為目的，積極推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)管理和城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）結(jié)算管理制度改革，優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)流程，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，為患者提供方便、快捷、質(zhì)優(yōu)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，切實(shí)減輕廣大群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)，努力提高人民群眾醫(yī)療保障和健康水平。

（二）基本原則

1.堅(jiān)持以人為本原則。把提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益服務(wù)水平、滿足人民群眾健康需求作為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。

2.堅(jiān)持利民惠民原則。優(yōu)化服務(wù)流程，細(xì)化服務(wù)措施，有效緩解人民群眾看病難、看病貴問題。

3.堅(jiān)持開拓創(chuàng)新原則。努力破除影響衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的體制機(jī)制障礙，鼓勵(lì)進(jìn)行多種形式的診療模式改革。

（三）任務(wù)目標(biāo)

自年6月1日起，在市人民醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院、市第二人民醫(yī)院、市第三人民醫(yī)院、市南醫(yī)院、市北醫(yī)院、市皮膚病醫(yī)院、市婦幼保健院和各鎮(zhèn)衛(wèi)生院、中心衛(wèi)生院全面推行“先住院、后付費(fèi)”診療模式。鼓勵(lì)各民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合各自實(shí)際積極推行“先住院、后付費(fèi)”診療模式。

二、主要內(nèi)容

（一）制定實(shí)施方案

推行“先住院、后付費(fèi)”診療模式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合單位實(shí)際，制定具體實(shí)施方案，細(xì)化服務(wù)措施，規(guī)范就診流程。在制定實(shí)施方案時(shí)，要充分考慮現(xiàn)有病床使用率、醫(yī)護(hù)人員配備、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和新農(nóng)合支付方式改革情況以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)承受能力等綜合因素，確?！跋茸≡骸⒑蟾顿M(fèi)”診療模式的穩(wěn)步推行。同時(shí)，要通過推行“先住院、后付費(fèi)”診療模式，引導(dǎo)常見病、多發(fā)病患者到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就醫(yī)，危重、急癥和疑難病癥患者要及時(shí)轉(zhuǎn)診到二級(jí)及二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，充分發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作用，合理分流病人，形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”的合理就醫(yī)模式。

（二）界定服務(wù)對(duì)象

1.以下患者享受“先住院、后付費(fèi)”診療服務(wù)：

（1）參加市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工；

（2）參加市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民；

（3）參加市新農(nóng)合的農(nóng)民；

（4）除上述范圍外，瀕危、危重及其他病情危重需要緊急救治的患者。

2.以下患者不享受“先住院、后付費(fèi)”診療服務(wù)：

（1）因打架斗毆受傷致病的患者；

（2）因自殺自殘受傷致病的患者；

（3）因交通事故受傷致病的患者；

（4）外傷、分娩等其他需辦理審核手續(xù)的患者；

（5）惡意逃費(fèi)患者及其家庭成員。

3.惡意逃費(fèi)患者的界定：辦理并享受“先住院、后付費(fèi)”診療服務(wù)、超過出院結(jié)算日期30天仍未向醫(yī)療機(jī)構(gòu)繳納個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用的患者。

（三）規(guī)范服務(wù)流程

參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合的患者，在推行“先住院、后付費(fèi)”診療模式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理住院手續(xù)和住院治療期間，只需與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂《住院治療費(fèi)用結(jié)算協(xié)議書》，并將城鎮(zhèn)基本醫(yī)療證（新農(nóng)合醫(yī)療證）原件和本人身份證、戶口簿原件及復(fù)印件交醫(yī)療機(jī)構(gòu)審驗(yàn)（其中身份證、戶口簿原件審驗(yàn)后當(dāng)場(chǎng)退回，其他證件由醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫為保管），無須繳納住院押金；患者出院結(jié)算時(shí)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（新農(nóng)合）報(bào)銷后個(gè)人所承擔(dān)的費(fèi)用；出院結(jié)算完成后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)歸還患者的有關(guān)證件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行住院費(fèi)用“一日清單”制度，每天向患者提供其上一天所采取的治療措施和治療費(fèi)用清單；對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用較大患者，實(shí)行分段預(yù)付管理，患者住院醫(yī)療費(fèi)用在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到5000元、在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到10000元時(shí)，應(yīng)預(yù)付一次個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用。

（四）落實(shí)周轉(zhuǎn)金政策，優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)結(jié)算程序

落實(shí)完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合配套措施，為“先住院、后付費(fèi)”診療模式提供周轉(zhuǎn)金支持。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《市基本醫(yī)療保險(xiǎn)周轉(zhuǎn)金管理辦法》的規(guī)定，按時(shí)申請(qǐng)、撥付周轉(zhuǎn)金；新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)周轉(zhuǎn)金預(yù)撥比例原則上不低于15％，應(yīng)于每年3月底前撥付到位，實(shí)行年終結(jié)算。

繼續(xù)優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算程序，縮短結(jié)算時(shí)間，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定及時(shí)準(zhǔn)確提報(bào)醫(yī)療費(fèi)結(jié)算材料，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每月月底前將審核無誤的醫(yī)療費(fèi)用撥付到位；新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)至少每月進(jìn)行一次費(fèi)用結(jié)算，并于結(jié)算完成5日內(nèi)將資金撥付到位。

（五）建立誠(chéng)信信息保障系統(tǒng)

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加快醫(yī)院信息化建設(shè)進(jìn)程，嚴(yán)格按照工作流程提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)；城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步完善信息管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)患者信息在基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源共享。對(duì)惡意逃費(fèi)患者及其家庭成員，計(jì)入醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算網(wǎng)絡(luò)“黑名單”，在惡意逃費(fèi)未糾正前暫停其醫(yī)保待遇資格，并于今后在全市任何定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，將不再享受“先住院、后付費(fèi)”診療服務(wù)，也不再享受我市城鄉(xiāng)居民重大疾病救助和城鄉(xiāng)困難居民醫(yī)療救助；同時(shí)，將其信息納入相關(guān)部門不良信用記錄，問題嚴(yán)重的，由司法機(jī)構(gòu)依法追究。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可依法向市人民法院提訟，追繳惡意逃費(fèi)患者所欠費(fèi)用，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可依據(jù)市人民法院的裁決，協(xié)助市人民法院執(zhí)行。

（六）完善醫(yī)療救助體系

市紅十字會(huì)要會(huì)同市民政局等有關(guān)部門進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度，對(duì)我市城鄉(xiāng)中低收入家庭人員、五保供養(yǎng)對(duì)象及其他家庭特別困難的群眾患病住院所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合報(bào)銷后，其個(gè)人承擔(dān)部分可按照《市醫(yī)療救助辦法(試行)》（即政發(fā)〔〕15號(hào)）規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)療救助。

三、保障措施

（一）提高思想認(rèn)識(shí)、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。全面推行“先住院、后付費(fèi)”診療模式，是踐行科學(xué)發(fā)展觀的重要體現(xiàn)，也是我市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、實(shí)施公立醫(yī)院改革試點(diǎn)、改善醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、增進(jìn)醫(yī)患和諧的創(chuàng)新性舉措。為加快推進(jìn)、確保成效，成立市推行“先住院、后付費(fèi)”診療模式工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)加強(qiáng)對(duì)推行“先住院、后付費(fèi)”診療模式工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，及時(shí)研究解決在實(shí)施過程中出現(xiàn)的新情況和新問題。

（二）明確責(zé)任分工，做好部門配合。各有關(guān)部門要根據(jù)職責(zé)分工嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任，加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，密切配合，形成工作合力。市發(fā)展和改革局（醫(yī)改辦）負(fù)責(zé)推行“先住院、后付費(fèi)”診療模式的綜合調(diào)度、協(xié)調(diào)指導(dǎo)工作；市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)具體組織實(shí)施，加強(qiáng)監(jiān)督檢查，將實(shí)施情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終目標(biāo)績(jī)效考核，并調(diào)整完善新農(nóng)合政策，落實(shí)新農(nóng)合資金的及時(shí)撥付、結(jié)算，同時(shí)做好基金運(yùn)行狀況預(yù)測(cè)，規(guī)避、防范資金風(fēng)險(xiǎn)；市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)落實(shí)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金的及時(shí)撥付、結(jié)算，同時(shí)做好基金運(yùn)行狀況預(yù)測(cè)，規(guī)避、防范資金風(fēng)險(xiǎn)；市財(cái)政局負(fù)責(zé)經(jīng)費(fèi)保障，加強(qiáng)資金運(yùn)行監(jiān)管，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)；市紅十字會(huì)負(fù)責(zé)牽頭建立健全醫(yī)療救助保障機(jī)制，落實(shí)醫(yī)療救助政策；市公安局要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)周邊環(huán)境的治安管理，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部保衛(wèi)，嚴(yán)厲打擊“醫(yī)鬧”、惡意逃費(fèi)等擾亂醫(yī)療秩序的違法行為，依法保護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的合法權(quán)益；市人民法院負(fù)責(zé)做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)提訟患者惡意逃費(fèi)案件的審理工作，協(xié)助做好惡意逃費(fèi)患者醫(yī)藥費(fèi)、訴訟費(fèi)返還醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作；中國(guó)人民銀行負(fù)責(zé)做好惡意逃費(fèi)患者及其家庭成員的不良信用記錄工作；各鎮(zhèn)（街道）負(fù)責(zé)做好轄區(qū)農(nóng)民、城鎮(zhèn)居民參加新農(nóng)合或城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的調(diào)查、審核工作，并做好醫(yī)療救助資金的申報(bào)和發(fā)放；市審計(jì)部門負(fù)責(zé)相關(guān)經(jīng)費(fèi)的審計(jì)監(jiān)督，確保資金的合理使用；市新聞宣傳部門負(fù)責(zé)做好宣傳工作，努力營(yíng)造社會(huì)各界共同關(guān)注、共同參與的濃厚氛圍。