醫(yī)院醫(yī)保管理精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)院醫(yī)保管理范文

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)?！保﹨⒈Ｈ藛T的擴(kuò)大,醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)需求也將擴(kuò)大。面對(duì)這樣的大環(huán)境,醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理中凸顯出很多管理難點(diǎn),如何來(lái)應(yīng)對(duì)才能繼續(xù)拓寬醫(yī)保市場(chǎng),促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展,是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院值得認(rèn)真思考的問(wèn)題。

一、醫(yī)保管理中遇見(jiàn)哪些管理難點(diǎn)

（1）醫(yī)保政策的宣傳、執(zhí)行。醫(yī)務(wù)人員是臨床治療一

線,也是醫(yī)保政策的落實(shí)者,執(zhí)行者。面對(duì)醫(yī)保政策的擴(kuò)面,首先醫(yī)保類別多樣,醫(yī)保政策各不一致,政策性強(qiáng)。醫(yī)務(wù)人員要跟據(jù)不同類別的患者,參照不同的藥品目錄、診療目錄、服務(wù)設(shè)施目錄治療,要及時(shí)對(duì)各自的三項(xiàng)目錄進(jìn)行掌握?qǐng)?zhí)行。如果執(zhí)行混亂,往往會(huì)造成不屬于該類別患者報(bào)銷范圍,醫(yī)務(wù)人員誤以為屬于告知患者應(yīng)用,結(jié)果未能報(bào)銷,造成醫(yī)療報(bào)銷糾紛。如果醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為違反醫(yī)保政策規(guī)定,醫(yī)院還要受到醫(yī)保經(jīng)辦部門處罰。

（2）醫(yī)保統(tǒng)籌基金超支問(wèn)題。由于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌

基金按人頭定額支付醫(yī)院,限定了對(duì)醫(yī)院支付的限額。醫(yī)院收到的實(shí)際醫(yī)保統(tǒng)籌基金,不夠醫(yī)院對(duì)醫(yī)保患者實(shí)際報(bào)銷的支付。尤其在各種因素下醫(yī)療費(fèi)用普遍上漲,同時(shí)國(guó)家對(duì)醫(yī)保政策調(diào)整,不斷提高參保者待遇,提高報(bào)銷比例,醫(yī)院墊付統(tǒng)籌基金超定額支出增加。面對(duì)統(tǒng)籌基金超支實(shí)質(zhì)是醫(yī)院純利潤(rùn)的損失,每年這是一筆很大資金,要醫(yī)院自己承擔(dān),對(duì)醫(yī)院發(fā)展有著至關(guān)重要作用。

（3）醫(yī)保統(tǒng)籌基金審核扣款拒付。醫(yī)保實(shí)行第三方付

費(fèi),由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付的統(tǒng)籌金必須經(jīng)過(guò)審核,審核又過(guò)于機(jī)械而臨床情況復(fù)雜?；颊叩闹委熜枰獋€(gè)性化,導(dǎo)致醫(yī)院工作中的實(shí)際情況與政策存在相矛盾。同時(shí),醫(yī)保患者自身行為違規(guī),對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行隱瞞,例如白天進(jìn)行治療晚間擅自回家住宿,無(wú)視醫(yī)務(wù)人員叮囑不許離院,這就行成違規(guī)即“掛床住院”。

（4）醫(yī)保管理與服務(wù)難度加大。醫(yī)保管理涉及面廣,政策性強(qiáng),差異性大,醫(yī)保經(jīng)辦部門對(duì)醫(yī)院的限制多,審核嚴(yán)格,醫(yī)院若違反醫(yī)保規(guī)定,輕則遭到通報(bào)批評(píng),扣除違規(guī)費(fèi)用,重則取消相關(guān)責(zé)任醫(yī)師的醫(yī)保處方權(quán),取消醫(yī)院的醫(yī)保定點(diǎn)資格。定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理部門不但要宣傳和執(zhí)行醫(yī)保政策、管理醫(yī)療費(fèi)用,還要熟悉醫(yī)療規(guī)范、管理醫(yī)療行為、化解醫(yī)療糾紛,管理難度明顯加大。

我院就醫(yī)的醫(yī)?；颊邽槁毠めt(yī)保、居民醫(yī)保、省直醫(yī)保、省直離休醫(yī)保、鐵路系統(tǒng)醫(yī)保、異地轉(zhuǎn)診醫(yī)保、新農(nóng)合等,服務(wù)類別多。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室是“醫(yī)、保、患”三方利益的集合地,也是三方矛盾的集中發(fā)生地。“全民醫(yī)?！焙蠖c(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)管理難度更大。

二.如何來(lái)解決難點(diǎn)

（1）開(kāi)展臨床醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策培訓(xùn)。面對(duì)醫(yī)保政策

性強(qiáng),涉及范圍廣,我院編制了適用臨床醫(yī)保操作手冊(cè),開(kāi)展醫(yī)保政策培訓(xùn)。首先在全院大會(huì)對(duì)各臨床科室主任、副主任、護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí),然后要求在本科室進(jìn)行科務(wù)會(huì)或?qū)W習(xí)時(shí)間傳授全科人員學(xué)習(xí)。建立醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員培訓(xùn)制度,醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)對(duì)本科室醫(yī)保政策講解和學(xué)習(xí)。各科報(bào)一名醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員,定期組織全院醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行培訓(xùn)。在培訓(xùn)方法上,堅(jiān)持聽(tīng)課、討論和檢查、考核相結(jié)合;在培訓(xùn)要求上,堅(jiān)持落實(shí)醫(yī)保政策和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量相結(jié)合。針對(duì)有特殊問(wèn)題科室由醫(yī)保辦深入病房進(jìn)行逐一講解。

（2）控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。定點(diǎn)醫(yī)院統(tǒng)籌基金超

支根源是患者醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。只有將醫(yī)療費(fèi)控制在醫(yī)保統(tǒng)籌金支付的定額內(nèi),才能減少醫(yī)院統(tǒng)籌金超支。所以,可采取在保證正常治療的前提下,1.降低繁雜的檢查費(fèi)用,其中一些檢查屬于可有可無(wú)的,可以省略或合并;2.降低藥費(fèi),采用最經(jīng)濟(jì)有效的藥物按階梯用藥.3.降低住院費(fèi),盡量縮短治療時(shí)間、住院時(shí)間[1]。同時(shí)開(kāi)展臨床路徑應(yīng)用研究,臨床路徑的實(shí)施能夠比較好地規(guī)范醫(yī)療行為,縮短平均住院日,降低醫(yī)療費(fèi)用,并能保證醫(yī)療質(zhì)量,提高病人滿意度[2]。

（6）規(guī)范醫(yī)保醫(yī)療和收費(fèi)行為。醫(yī)?；颊叩臋z查、用藥、治療服務(wù)及收費(fèi)均有嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者必須做到合理檢查、合理用藥、合理治療。醫(yī)保經(jīng)辦部門對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)院因超治療范圍、使用數(shù)量超標(biāo)、重復(fù)收費(fèi)、分解住院、醫(yī)保目錄對(duì)應(yīng)錯(cuò)誤等所產(chǎn)生的費(fèi)用一律扣罰。定點(diǎn)醫(yī)院必須不斷規(guī)范醫(yī)療行為,嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),減少統(tǒng)籌基金扣款。實(shí)施獎(jiǎng)懲分明,采取對(duì)相應(yīng)違規(guī)罰款落實(shí)責(zé)任臨床科室,起到警示作用,對(duì)遵守醫(yī)保規(guī)定醫(yī)保管理好的臨床科室進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)促進(jìn)不斷進(jìn)步。

（7）提高醫(yī)保管理執(zhí)行力,加強(qiáng)服務(wù)理念與創(chuàng)新。醫(yī)保管理政策性強(qiáng),涉及范圍廣,在面對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生制度的改革過(guò)程中,定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理肯定會(huì)出現(xiàn)一些難點(diǎn)問(wèn)題,必須及時(shí)尋找解決辦法和方案去落實(shí)執(zhí)行,好的辦法和方案執(zhí)行不到位是等于沒(méi)有執(zhí)行。完善醫(yī)?；颊呔歪t(yī)流程,提供方便的醫(yī)療服務(wù),加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)意識(shí),進(jìn)一步提高醫(yī)保患者服務(wù)質(zhì)量管理。面對(duì)全民醫(yī)保的普及,定點(diǎn)醫(yī)院的發(fā)展,醫(yī)院醫(yī)保辦將起著至關(guān)重要的作用。

參考文獻(xiàn):

第2篇：醫(yī)院醫(yī)保管理范文

【關(guān)鍵詞】?jī)和t(yī)院；醫(yī)保管理；現(xiàn)狀及完善策略

隨著醫(yī)保改革的不斷深入，兒童醫(yī)院內(nèi)醫(yī)?；純喝藬?shù)也越來(lái)越多，這就對(duì)醫(yī)院的醫(yī)保管理提出了更高的要求[1]。醫(yī)院既是醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的重要執(zhí)行者，也是醫(yī)保體制下各個(gè)利益的匯集點(diǎn)，因此科學(xué)合理的醫(yī)保管理體系就顯得尤為重要。

1醫(yī)院醫(yī)保管理工作開(kāi)展的具體情況

隨著管理制度的不斷提升，利用高科技手段進(jìn)行管理的方式也就應(yīng)運(yùn)而生[2-3]。兒童醫(yī)院內(nèi)采用大數(shù)據(jù)的管理辦法，使得管理變得高效且細(xì)化。利用先進(jìn)的技術(shù)來(lái)進(jìn)行醫(yī)保管理的改革，可以推動(dòng)醫(yī)保管理水平的不斷發(fā)展。但是對(duì)于多數(shù)的兒童醫(yī)院都存在著醫(yī)療條件落后，導(dǎo)致改革的推進(jìn)比較緩慢，就導(dǎo)致信息更新不及時(shí)，個(gè)別的部門出現(xiàn)消極的現(xiàn)象，沒(méi)有辦法保證醫(yī)保的落實(shí)情況以及工作效率。在實(shí)際的管理工作中采用比較粗放的醫(yī)保管理辦法，就容易導(dǎo)致醫(yī)保管理出現(xiàn)問(wèn)題，造成醫(yī)保管理水平無(wú)法得到提升或提升緩慢。

2兒童醫(yī)院醫(yī)保管理的現(xiàn)狀

2.1多次發(fā)生醫(yī)療服務(wù)違規(guī)的情況

當(dāng)發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)資金的支出出現(xiàn)快速的增長(zhǎng)，一般可以分為以下兩種情況，一種為正常因素造成，另一種為不合理因素造成[4]。其中，正常因素包括：國(guó)家推出惠民生政策、醫(yī)療技術(shù)的改進(jìn)提升以及醫(yī)療成本的增加等相關(guān)因素。而不合理因素則包括：有部分人員在主大處方、大檢查、不合理用藥等方面的問(wèn)題。醫(yī)療保險(xiǎn)的支出資金規(guī)模比較大，品類也比較復(fù)雜，采用傳統(tǒng)的監(jiān)管審查制度已無(wú)法去應(yīng)對(duì)越來(lái)越復(fù)雜的醫(yī)保環(huán)境。

2.2醫(yī)保支付風(fēng)險(xiǎn)的急劇增加

在治療和檢查的過(guò)程中存在過(guò)度醫(yī)療的現(xiàn)象。過(guò)度醫(yī)療指的是在臨床中的化驗(yàn)、檢查、治療以及用藥等方面超過(guò)了實(shí)際治療以及診斷所需的需求。過(guò)度醫(yī)療就會(huì)導(dǎo)致患者家庭出現(xiàn)較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也給患者帶來(lái)不必要的麻煩以及痛苦。過(guò)度醫(yī)療是一種嚴(yán)重浪費(fèi)醫(yī)療資源的不良行為，會(huì)造成大量的醫(yī)療保險(xiǎn)資金浪費(fèi)，也對(duì)醫(yī)院的醫(yī)保管理工作造成了影響[5]。

2.3醫(yī)院決策方式的滯后

隨著生活水平的不斷提高，居民的醫(yī)療意識(shí)也在不斷的加強(qiáng)，這就促使醫(yī)院對(duì)于醫(yī)保管理制度要不斷的進(jìn)行更新以及調(diào)整，反向推動(dòng)醫(yī)院的管理模式以及決策方式進(jìn)行改變，符合現(xiàn)代社會(huì)的要求。但是有部分兒童醫(yī)院還在使用老舊的管理模式以及決策模式，依靠自身的經(jīng)驗(yàn)來(lái)對(duì)日常工作進(jìn)行決策，這已經(jīng)不能滿足現(xiàn)在逐漸增多的醫(yī)療保險(xiǎn)的管理與運(yùn)行，最終導(dǎo)致醫(yī)院發(fā)展受到阻礙。

3在醫(yī)院醫(yī)保管理工作中完善策略研究分析

3.1需要樹(shù)立正確的參保醫(yī)保管理意識(shí)

從相關(guān)的調(diào)查數(shù)據(jù)可以看出，我國(guó)的參保率正在逐年的上升，隨之而來(lái)的是醫(yī)保的保障率也在不斷的提升。且普遍存在異地看病，異地住院的情況發(fā)生，這就導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療保障患者的數(shù)量增加。醫(yī)保所帶來(lái)的收入已經(jīng)成為醫(yī)院的主要來(lái)源，對(duì)于整個(gè)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)以及發(fā)展規(guī)劃有著至關(guān)重要的作用。針對(duì)這樣的情況醫(yī)院要及時(shí)的對(duì)來(lái)自不同地區(qū)以及不同待遇的醫(yī)療參保人員的信息資料進(jìn)行及時(shí)處理與更新，就需要依托現(xiàn)有的政策之下，做好醫(yī)保管理工作，對(duì)于不足的地方及時(shí)進(jìn)行更正，以此來(lái)提高在醫(yī)保管理工作的工作效率以及為參?；颊咛峁└玫姆?wù)，打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

3.2完善信息系統(tǒng)并加強(qiáng)監(jiān)管措施

由于參保人數(shù)基數(shù)大，所以在兒童醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理過(guò)程中，及時(shí)的信息系統(tǒng)的建立就顯得尤為的重要。醫(yī)院需要建立科學(xué)合理的醫(yī)保信息管理機(jī)制，促進(jìn)內(nèi)部醫(yī)保管理體制的更新與改革，也可以結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)來(lái)建立信息系統(tǒng)，例如可以開(kāi)發(fā)線上醫(yī)療審批，疾病控制，通過(guò)這種辦法來(lái)提升患者與醫(yī)護(hù)人員的便捷性，可以顯著的提高醫(yī)保管理過(guò)程中的管理效率，促進(jìn)醫(yī)院對(duì)于醫(yī)保管理可以做到線上掌握信息，達(dá)到可視化，促進(jìn)醫(yī)保管理提升工作順利的進(jìn)行[6]。醫(yī)保管理工作有很強(qiáng)的政策性，與醫(yī)院內(nèi)的多個(gè)相關(guān)的管理部門有著非緊密的聯(lián)系。目前負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員的信息化水平相對(duì)比較低，這就要求管理人員要在日常的管理中要進(jìn)行思考，如何提升現(xiàn)有管理的效率，努力對(duì)自身的工作進(jìn)行創(chuàng)新，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并上報(bào)。對(duì)于相關(guān)的管理政策要及時(shí)且扎實(shí)地落實(shí)到位，以此來(lái)提高管理效率以及管理水平，促進(jìn)醫(yī)院健康穩(wěn)定的發(fā)展。

3.3加強(qiáng)事中監(jiān)控，推進(jìn)在線全程跟蹤

利用現(xiàn)代化手段建立醫(yī)院內(nèi)的藥品目錄庫(kù)、醫(yī)療儀器庫(kù)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師庫(kù)以及疾病診斷代碼庫(kù)等一些基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)庫(kù)。利用規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的采集手段進(jìn)行信息采集，做到對(duì)醫(yī)保系統(tǒng)可以實(shí)時(shí)的進(jìn)行監(jiān)測(cè)。兒童醫(yī)院內(nèi)的相關(guān)醫(yī)保部門需要嚴(yán)格的履行監(jiān)督管理的責(zé)任，完善管理制度。

4結(jié)束語(yǔ)

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不斷深入，生產(chǎn)力的不斷提高，國(guó)家也增加了醫(yī)療保障的投入，且正一步一步地實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，這也就導(dǎo)致兒童醫(yī)院的醫(yī)?；純涸龆?。因此就需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保的管理，更好地為參保患者提供醫(yī)療服務(wù)?，F(xiàn)在的管理體系也在逐步的完善中，及時(shí)對(duì)管理中的不足進(jìn)行補(bǔ)正，符合廣大參保人員的要求，才能提高效率，提供更好的服務(wù)。

參考文獻(xiàn)

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[2]王菲.兒童醫(yī)院全面預(yù)算管理的實(shí)施對(duì)策探索[J].經(jīng)貿(mào)實(shí)踐,2019,032(004):228.

[3]張言平.探究醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的問(wèn)題及對(duì)策[J].科學(xué)中國(guó)人,2017,18(366):77-77.

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第3篇：醫(yī)院醫(yī)保管理范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)保 管理信息系統(tǒng) 醫(yī)院

中圖分類號(hào)：TP311.52 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1007-9416(2012)07-0147-02

1、引言

醫(yī)療保險(xiǎn)接口系統(tǒng)簡(jiǎn)稱醫(yī)保接口系統(tǒng)是社保中心管理業(yè)務(wù)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的體現(xiàn)，它將醫(yī)保政策體現(xiàn)在具體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，同時(shí)，它將參保人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的具體費(fèi)情況采集到社保中心，這些消費(fèi)記錄既作為醫(yī)保病人的消費(fèi)數(shù)據(jù)記錄，也是醫(yī)保中與醫(yī)院進(jìn)行財(cái)務(wù)結(jié)算的生要依據(jù)，從百社保中心可以分析參保人員就醫(yī)情況，基金流動(dòng)情況等，所以設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)醫(yī)保接口，把醫(yī)保管理功能嵌入到醫(yī)院管理信息系統(tǒng)中，成為醫(yī)院信息部門的一項(xiàng)重要工作，因些，開(kāi)發(fā)出一套通用的適合于各種類型醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)，能嵌入各種管理軟件的接口系統(tǒng)是保證醫(yī)保政策順利實(shí)施的關(guān)鍵。出于對(duì)醫(yī)保待遇算法的準(zhǔn)確性、可控性、可維護(hù)性和安全性等多方面的考慮，在社保中心提供待遇算法的動(dòng)態(tài)鏈接庫(kù)的前提下，對(duì)醫(yī)院原有的醫(yī)院管理系統(tǒng)的相關(guān)部分加完善改造來(lái)實(shí)現(xiàn)。

2、目前存在的幾種接口方案

目前用于醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)接口連接方案大致可分為三種方式:(1)無(wú)縫結(jié)合。即由醫(yī)保軟件開(kāi)發(fā)商進(jìn)行醫(yī)院管理信息系統(tǒng)系統(tǒng)的開(kāi)發(fā),兩套系統(tǒng)完全融為一體;(2)基于數(shù)據(jù)的對(duì)接。雙方根據(jù)需求建立一個(gè)醫(yī)保系統(tǒng)和醫(yī)院管理信息系統(tǒng)系統(tǒng)的公共數(shù)據(jù)區(qū),雙方按照約定的規(guī)則向公共數(shù)據(jù)區(qū)讀取、寫入信息,以供自己或?qū)Ψ绞褂?實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)的對(duì)接;(3)基于動(dòng)態(tài)連接庫(kù)的對(duì)接。醫(yī)保軟件開(kāi)發(fā)商提供動(dòng)態(tài)鏈接庫(kù)接口,醫(yī)院管理信息系統(tǒng)系統(tǒng)根據(jù)動(dòng)態(tài)連接庫(kù)的參數(shù)個(gè)數(shù)、類型、返回值等進(jìn)行鏈接庫(kù)的調(diào)用,從而實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)的對(duì)接。

3、系統(tǒng)設(shè)計(jì)

(1)險(xiǎn)種設(shè)置：由于醫(yī)保和合醫(yī)均是以市或區(qū)縣為單位，這就導(dǎo)致了在醫(yī)院管理信息系統(tǒng)系統(tǒng)里面寫大量的類，為了增加程序的通用性，應(yīng)把醫(yī)院管理信息系統(tǒng)程序所支持的所有險(xiǎn)種接口都應(yīng)加到這個(gè)表，這個(gè)表所有醫(yī)院的數(shù)據(jù)記錄應(yīng)相同，數(shù)據(jù)記錄的條數(shù)表示醫(yī)院管理信息系統(tǒng)程序已支持的險(xiǎn)種接口數(shù)。如果有地方出現(xiàn)一個(gè)病人可以報(bào)銷兩個(gè)醫(yī)保的情況，應(yīng)在這個(gè)表里新增一條記錄，在醫(yī)院管理信息系統(tǒng)里面封裝為一個(gè)新的險(xiǎn)種接口，同時(shí)在程序里應(yīng)新寫一個(gè)類來(lái)對(duì)應(yīng)。

(2)保險(xiǎn)交易類別和輸入輸出項(xiàng)目表：由于在醫(yī)院管理信息系統(tǒng)程序要和各個(gè)地方醫(yī)保和合醫(yī)接口，而每一個(gè)地方的接口差別又很大，接口的交易的輸入和輸出參數(shù)又有很大的差別，為了實(shí)現(xiàn)程序的通用性，建這個(gè)表的目地就是定義每一個(gè)接口有哪些交易，每一個(gè)交易的輸入輸出參數(shù)有哪些；同時(shí)由于每個(gè)接口的目錄表差別也很大，也需要把目錄表的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)到數(shù)據(jù)庫(kù)中，在啟用接口后，程序應(yīng)能自動(dòng)根據(jù)所定義的表結(jié)構(gòu)自動(dòng)生成目錄表，這個(gè)功能的記錄一般是由公司從事醫(yī)保接口的軟件開(kāi)發(fā)人員維護(hù)。

(3)接口初始化：現(xiàn)在各個(gè)接口都提供在做正式的交易之前，都必須做接口初始化的操作。在做初始化之前，根據(jù)病人的類型，確定其對(duì)應(yīng)的險(xiǎn)種，然后再根據(jù)確定的險(xiǎn)種，通過(guò)險(xiǎn)種表中取得接口類的名稱，再將具體的接口類賦給通用醫(yī)保類，在所有的業(yè)務(wù)窗口的均只調(diào)用通用醫(yī)保類。相當(dāng)于調(diào)用通用類方法也就調(diào)用了具體接口類的具體方法。所有具體接口類均應(yīng)設(shè)計(jì)一個(gè)初始化的方法，調(diào)初始化操作必須放在具體的交易之前。

(4)目錄對(duì)照：實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的診療、藥品、科室、醫(yī)生、床位目錄與中心方的診療、藥品、科室、醫(yī)生、床位目錄的對(duì)照。一般接口都提供了一個(gè)下載目錄的功能或是提供了一個(gè)視圖，在程序中要提供一個(gè)功能，將中心方的目錄寫到本地的目錄表（此表根據(jù)前一功能來(lái)來(lái)定義數(shù)據(jù)表）中。這就形成醫(yī)院的基礎(chǔ)表和下載到本地的目錄表，對(duì)照表就是在醫(yī)院基礎(chǔ)表的c_id與下載到本地的目錄表的流水號(hào)之間建立一個(gè)對(duì)應(yīng)關(guān)系（注：為了重復(fù)在文檔里面只是提供了藥品對(duì)照的說(shuō)明，診療和其它對(duì)照的實(shí)現(xiàn)請(qǐng)參照此說(shuō)明來(lái)設(shè)計(jì)）。

(5)獲取病人信息：此功能通過(guò)錄入接口要求的內(nèi)容，調(diào)用接口提供的交易（接口方可能提供com組件、WebServer等技術(shù)方式）獲取病人的基本信息，每一個(gè)險(xiǎn)種可能要求錄入的內(nèi)容不相同，返回的結(jié)果信息也不相同，要調(diào)用此功能的地方有門診掛號(hào)、門診收費(fèi)、辦理入院等。由于每個(gè)接口返回的值均不相同，為了實(shí)現(xiàn)程序的通用性，將本來(lái)應(yīng)該以列方式保存的數(shù)據(jù)，改為以行的方式來(lái)保存。也就是把所有輸入值及輸出值以行的方式保存在數(shù)據(jù)庫(kù)中。這個(gè)表一般不參與業(yè)務(wù)處理，只是在做報(bào)表時(shí)經(jīng)常會(huì)用到，所以這些值保存下來(lái)。

以下窗口為門診掛號(hào)的窗口:

在病人類型處輸入病人病人類型，然后用根據(jù)輸入的病人類別在險(xiǎn)種設(shè)置表中的病人類別中檢查，輸入的病人類別是否有對(duì)應(yīng)的險(xiǎn)種，如果有則調(diào)用相應(yīng)接口的獲取病人的方法。由于在掛號(hào)、收費(fèi)、辦理入院不能重復(fù)彈出窗口，所以一般在錄入獲取病人信息的必錄項(xiàng)時(shí)也必須錄入登記操作也必須錄入的信息，登記信息可以用對(duì)應(yīng)接口對(duì)象中的變量先對(duì)錄入的登記輸入?yún)?shù)暫存下來(lái)。

(6)接口登記：現(xiàn)在絕大部份接口在進(jìn)行費(fèi)用上傳和費(fèi)用結(jié)算之等交易之前都必須做接口登記操作，所謂做登記交易也就是調(diào)用接口商調(diào)供的com組件或webserver中的函數(shù)，在調(diào)用交易前在程序中準(zhǔn)備需要傳入的參數(shù)，然后再接收交易中返回的參數(shù)，保存到數(shù)據(jù)表，并修改相關(guān)表標(biāo)志字段。此功能的的界面主要是與獲取病人信息的界面集成在一起，程序主要是在需要錄入醫(yī)保信息的地方彈出一個(gè)窗口，在窗口中一般錄入在獲取病人信息和接口登記需要輸入的信息。這個(gè)窗口應(yīng)與每一個(gè)接口對(duì)應(yīng)，接口要求輸入的內(nèi)容不同，窗口中錄入項(xiàng)也應(yīng)不同(有的接口可能獲取病人信息與接口登記均不需要錄入信息，這種情況也就無(wú)需彈出窗口)，具體參見(jiàn)獲取病人信息。

(7)傳費(fèi)用及費(fèi)用審批：傳費(fèi)用就是先從費(fèi)用表中提取出數(shù)據(jù)，按照每一個(gè)接口中文檔的要求，組織好費(fèi)用，然后再在調(diào)用接口上傳費(fèi)用的函數(shù)。根據(jù)傳入的參數(shù)，生成處方明細(xì)信息；同時(shí)由計(jì)算機(jī)完成費(fèi)用的初步審核，能夠判斷費(fèi)用是否在醫(yī)保規(guī)定的目錄內(nèi)，能夠自動(dòng)識(shí)別項(xiàng)目的自付比例，處理費(fèi)用的最高限價(jià)等信息，每個(gè)明細(xì)錄入后，都會(huì)返回這條記錄在醫(yī)保中心承認(rèn)的單價(jià)，即實(shí)際單價(jià)；錄入的同時(shí)，接口還會(huì)對(duì)需進(jìn)行審批的超過(guò)醫(yī)保中心規(guī)定的高收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行判斷，并返回需審批標(biāo)志。

(8)預(yù)結(jié)算及結(jié)算：在上傳了病人所有費(fèi)用之后，在醫(yī)院管理信息系統(tǒng)程序中調(diào)用接口的預(yù)結(jié)算或結(jié)算的函數(shù)，中心返回保銷金額，如果是結(jié)算，則應(yīng)將返回的所有信息保存。現(xiàn)在程序還是只滿足單險(xiǎn)種，多險(xiǎn)種不滿足。結(jié)算過(guò)程會(huì)汲及到幾個(gè)表的處理，由于所有的接口寫的內(nèi)容都差不多，應(yīng)把具體處理表的過(guò)程實(shí)現(xiàn)在接口的通用類中，這樣才不至于每一個(gè)接口，必須得把這些代碼又重復(fù)一次。而具體的接口調(diào)用放在對(duì)應(yīng)的險(xiǎn)種對(duì)象中。有的接口可能門診結(jié)算和住院結(jié)算用的時(shí)不同的函數(shù)，在接口對(duì)象中應(yīng)放在一個(gè)方法中處理。

4、結(jié)語(yǔ)

該系統(tǒng)自投入運(yùn)行以來(lái),加快了各醫(yī)院和醫(yī)保中心的結(jié)算速度,大大減輕了各醫(yī)院醫(yī)保科工作壓力,加快了醫(yī)院和醫(yī)保中心相互結(jié)算的速度,充分保證了病人的利益,也為醫(yī)院帶來(lái)可觀經(jīng)濟(jì)效益;同時(shí)也為醫(yī)院的醫(yī)保事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展提供了保障。

參考文獻(xiàn)

[1] 王票利,陳金雄,余輪.HIS與醫(yī)保系統(tǒng)間基于HL7標(biāo)準(zhǔn)的接口探討[J].醫(yī)學(xué)信息,2005,4(4):291- 293.

第4篇：醫(yī)院醫(yī)保管理范文

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療保險(xiǎn)；管理

[中圖分類號(hào)]R193.31 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]1673-7210（2008）08（a）-110-02

醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障體系中的重要組成部分，保證醫(yī)保工作順利地有條不紊地進(jìn)行，是構(gòu)建和諧社會(huì)的重要基礎(chǔ)之一。保證參保人能得到合理、有效、優(yōu)質(zhì)、廉價(jià)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，這是當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保工作發(fā)展的前景[1]。如何做好醫(yī)院醫(yī)保管理工作，關(guān)系到醫(yī)院、患者的切身利益，是政府保障勞動(dòng)者權(quán)益和維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的重要工作。

我院是三級(jí)甲等醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，在2006年社保年度中，在醫(yī)保運(yùn)行過(guò)程中不斷進(jìn)行自我調(diào)整和改進(jìn)，我院大德路總院被以總分98分的高分被評(píng)為為數(shù)不多的最高信用等級(jí)（“AAA”級(jí)）醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之一。現(xiàn)將我們的具體做法介紹如下：

1完善院內(nèi)監(jiān)督管理機(jī)制

1.1建立醫(yī)院醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組和管理機(jī)構(gòu)

由分管副院長(zhǎng)和職能科負(fù)責(zé)人組成，并賦予相應(yīng)職能。醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室專職人員由醫(yī)務(wù)科、門診辦公室、財(cái)務(wù)科、藥劑部、審計(jì)科及信息科組成。門診辦公室主管門診醫(yī)保工作，醫(yī)務(wù)科主管病房醫(yī)保工作，財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算，藥劑部、審計(jì)科及信息科負(fù)責(zé)維護(hù)醫(yī)保醫(yī)藥診療信息，明確分工，相互配合，密切協(xié)同。

1.2規(guī)范醫(yī)療行為，強(qiáng)化監(jiān)督管理

醫(yī)院制定了轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度和科室醫(yī)保總控指標(biāo)等，并由分管院長(zhǎng)帶領(lǐng)醫(yī)務(wù)科、藥劑等部門人員組織對(duì)臨床科室的檢查，重點(diǎn)抓合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)，對(duì)超指征用藥、超范圍檢查、抗生素重復(fù)使用等問(wèn)題，責(zé)令有關(guān)科室立即整改，避免了濫用藥物而導(dǎo)致的醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用超標(biāo)。

1.3建立臨床科室的醫(yī)保專管員制度

制度是行為的準(zhǔn)則，健全的規(guī)章制度是做好醫(yī)療保險(xiǎn)工作的保證。在健全制度的基礎(chǔ)上，抓好落實(shí)是關(guān)鍵。為確保各項(xiàng)制度落實(shí)到位，我院又制定了臨床科室的醫(yī)保專管員制度，要求各臨床科室推薦一名主治崗位的醫(yī)生和一名主管護(hù)士作本科的醫(yī)保專管員，主要職責(zé)為向科室其他醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)、處理日常醫(yī)療工作中出現(xiàn)的有關(guān)醫(yī)保問(wèn)題。醫(yī)保專管員是醫(yī)院與患者、臨床各科室與醫(yī)教部、醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間交流、溝通的橋梁和紐帶，為醫(yī)保工作順利開(kāi)展打下良好的基礎(chǔ)，在2007年中成功地配合醫(yī)保中心開(kāi)展各項(xiàng)醫(yī)保新業(yè)務(wù)如七種門診慢性病的結(jié)算工作、單病種（腫瘤?？频龋┑慕Y(jié)算管理工作[2，3]。

2保證醫(yī)療質(zhì)量、嚴(yán)格控制醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用

醫(yī)院作為醫(yī)療保險(xiǎn)的載體，能否提供優(yōu)質(zhì)、費(fèi)用合理的醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革成敗的關(guān)鍵。我院從規(guī)范醫(yī)療行為、合理用藥方面著手。組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)各種醫(yī)保政策，使其能夠深入領(lǐng)會(huì)醫(yī)保精神，熟悉掌握醫(yī)保用藥和診療項(xiàng)目，自覺(jué)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保證醫(yī)療質(zhì)量，不開(kāi)大處方藥、不無(wú)病開(kāi)藥、不亂檢查、不多收費(fèi)、不重復(fù)收費(fèi)等，不給患者增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；堅(jiān)持做到收費(fèi)公開(kāi)、透明，給每位醫(yī)?；颊咛峁┐蛴　白≡翰∪速M(fèi)用一日清單”及出院時(shí)打印“總費(fèi)用清單”服務(wù)。

為進(jìn)一步控制醫(yī)保的醫(yī)療費(fèi)用，我院建立了醫(yī)保費(fèi)用通報(bào)制度，每月通過(guò)院內(nèi)行政網(wǎng)公布各科醫(yī)保費(fèi)用情況；要求各醫(yī)保專管員對(duì)其所在科室每月的醫(yī)?；颊叱~4倍費(fèi)用及3 000元以下（含3 000元）費(fèi)用的自查結(jié)果進(jìn)行初審，醫(yī)保辦定期組織專家對(duì)部分超4倍醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)保病歷進(jìn)行原因分析；每月將醫(yī)保中心的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月結(jié)算審核說(shuō)明中提到的醫(yī)保費(fèi)用問(wèn)題及時(shí)反饋給各臨床科室，督促科室在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，控制醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)違規(guī)行為責(zé)令科室進(jìn)行整改，并將醫(yī)保合理用藥、合理檢查納入科室的目標(biāo)責(zé)任中，跟年終獎(jiǎng)掛鉤，對(duì)違規(guī)科室予以扣罰；對(duì)在醫(yī)保服務(wù)管理中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)上報(bào)醫(yī)保中心，從而使醫(yī)保問(wèn)題得到及時(shí)糾正。

3加強(qiáng)院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)

高質(zhì)量的醫(yī)療水平、規(guī)范的醫(yī)療行為、和諧的醫(yī)患關(guān)系、良好的醫(yī)院形象來(lái)自于員工的群體素質(zhì)，這是醫(yī)院生存和發(fā)展的原動(dòng)力，也是贏得參?；颊叩母?。因此，醫(yī)院始終把提高職工綜合素質(zhì)當(dāng)作一項(xiàng)系統(tǒng)工程來(lái)抓。為確保醫(yī)療保險(xiǎn)政策的貫徹實(shí)施，我院采取各種方式來(lái)加強(qiáng)院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，如：我院將市醫(yī)保下發(fā)的有關(guān)醫(yī)保政策基本知識(shí)的文件及醫(yī)院制定的一系列醫(yī)保管理制度裝訂成冊(cè)，印制《新職工培訓(xùn)手冊(cè)》，發(fā)放到各臨床科室，要求各科室的新職工入職前熟讀，并舉行新職工醫(yī)保培訓(xùn)講座；在每期院內(nèi)期刊上《醫(yī)訊》設(shè)有固定版面，專門刊登醫(yī)保政策及相關(guān)內(nèi)容；對(duì)每批來(lái)我院進(jìn)修的醫(yī)護(hù)人員均開(kāi)展醫(yī)保政策的培訓(xùn)；定期邀請(qǐng)醫(yī)保中心人員為我院全院醫(yī)生舉行醫(yī)保知識(shí)講座。由于我院良好的醫(yī)保管理和醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院連年都是廣州市收治醫(yī)?；颊咦疃嗟尼t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

雖然我院醫(yī)保管理工作取得了較大的發(fā)展，但現(xiàn)行管理政策仍然存在值得完善之處，改革實(shí)踐的發(fā)展也激勵(lì)我們做出新的思考，對(duì)于從事醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的人來(lái)說(shuō)，要不斷地學(xué)習(xí)和探索，更要注重管理水平的提高。醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作者要本著全心全意為患者服務(wù)的精神搞好醫(yī)院醫(yī)保管理工作，為患者提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

[參考文獻(xiàn)]

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[2]廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、廣州市財(cái)政局.關(guān)于將糖尿病等7種慢性病門診專科藥費(fèi)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的通知[S].穗勞社醫(yī)[2007]2號(hào).

第5篇：醫(yī)院醫(yī)保管理范文

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保管理 醫(yī)療質(zhì)量 醫(yī)療費(fèi)用 要點(diǎn)

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷推進(jìn)，如何實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保目標(biāo)成為我國(guó)醫(yī)療改革部門的工作重點(diǎn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)著保證醫(yī)療服務(wù)水平、提高醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療費(fèi)用、落實(shí)醫(yī)保政策等多項(xiàng)責(zé)任，在實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中，醫(yī)院的醫(yī)保中心是醫(yī)保管理的主要部門。醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用是醫(yī)院最為關(guān)注的兩個(gè)方面，如何提高醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療費(fèi)用、將醫(yī)保服務(wù)落到實(shí)處是醫(yī)保管理部門需要考慮的問(wèn)題。接下來(lái)我們就基于醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用的角度，分析一下中醫(yī)院醫(yī)保管理的要點(diǎn)。

一、醫(yī)保中心管理要點(diǎn)分析

（一）建立和完善溝通機(jī)制

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用的控制問(wèn)題是醫(yī)保機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)院之間存在矛盾的關(guān)鍵，因此，如何處理好醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)系，緩解兩者之間的矛盾，就成為一項(xiàng)首要問(wèn)題。溝通機(jī)構(gòu)是定點(diǎn)醫(yī)院和醫(yī)保部門溝通的保障，是開(kāi)展其他工作的基礎(chǔ)，因此，醫(yī)院要建立和完善溝通機(jī)構(gòu)。溝通機(jī)制是促進(jìn)雙方交流、建立互動(dòng)的橋梁，定期的溝通能夠減少矛盾的產(chǎn)生，提高互動(dòng)質(zhì)量，有利于建立良好的合作關(guān)系。

在醫(yī)院履行與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所簽署的服務(wù)協(xié)議時(shí)，常常會(huì)產(chǎn)生一些問(wèn)題。例如患者無(wú)法理解醫(yī)保政策、報(bào)銷中遇到阻礙、醫(yī)保工作人員對(duì)于醫(yī)保政策沒(méi)有充分的理解等。針對(duì)這些問(wèn)題，醫(yī)院要進(jìn)行收集和匯總，并且選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通，找出問(wèn)題出現(xiàn)的根本原因，并且采納醫(yī)保機(jī)構(gòu)的合理建議，落實(shí)好醫(yī)保政策，提高醫(yī)保管理質(zhì)量和水平，保證醫(yī)療質(zhì)量。

（二）建立和完善談判機(jī)制

談判的原則。首先，要保證醫(yī)保管理質(zhì)量和水平，在此基礎(chǔ)上控制好醫(yī)保管理成本，使運(yùn)行體系得到優(yōu)化，醫(yī)療服務(wù)資源得到合理配置。另外，還要將醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用的管理和控制作用發(fā)揮出來(lái)，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，盡量降低醫(yī)療費(fèi)用。

談判的內(nèi)容。首先，要確定談判內(nèi)容，專家的分析和研究表明，支付方式是調(diào)控供方行為的重要手段，因此，會(huì)直接影響供方行為。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療費(fèi)用會(huì)受到醫(yī)務(wù)工作人員行為的影響，如果醫(yī)務(wù)人員的行為受到了支付方式的影響，那么這種影響就會(huì)在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用上反映出來(lái)。因此，醫(yī)院要選擇科學(xué)方式，在提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，做好醫(yī)療費(fèi)用的控制工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)的協(xié)調(diào)發(fā)展。這就決定了費(fèi)用支付方式是醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主要內(nèi)容，整體購(gòu)買是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)購(gòu)買的主要方式，整體支付是醫(yī)療費(fèi)用的制藥支付方式。但是，按項(xiàng)目付費(fèi)的方式從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)依然是單項(xiàng)購(gòu)買，單項(xiàng)付費(fèi)不能實(shí)現(xiàn)整體購(gòu)買，按項(xiàng)目付費(fèi)的方式的支付方式比較被動(dòng)。因此，醫(yī)保談判要確定預(yù)付費(fèi)的付費(fèi)方式，還要確定按項(xiàng)目付費(fèi)和按人頭付費(fèi)的總額預(yù)算。

然后，要確定支付標(biāo)準(zhǔn)，在做好疾病分類的基礎(chǔ)上，選擇合理的醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。另外，醫(yī)療談判還要對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行探討，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)保證服務(wù)質(zhì)量，維護(hù)患者的切身利益。如果不對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量進(jìn)行約束，很容易導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)單純追求經(jīng)濟(jì)利益的情況產(chǎn)生，因此，醫(yī)療質(zhì)量是其他工作的前提和保障，醫(yī)保中心在進(jìn)行醫(yī)保管理時(shí)，要將其放在首要位置。

二、臨床科室的管理要點(diǎn)分析

（一）加強(qiáng)醫(yī)保政策的宣傳力度

醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保政策宣傳工作的重視程度，讓醫(yī)?？频拿總€(gè)工作人員都對(duì)醫(yī)保政策有明確的認(rèn)識(shí)和具體的了解?？梢酝ㄟ^(guò)發(fā)放醫(yī)保政策宣傳手冊(cè)、定期開(kāi)展醫(yī)保政策學(xué)習(xí)課程、會(huì)議強(qiáng)調(diào)、開(kāi)辦宣傳欄等方式，對(duì)醫(yī)保政策進(jìn)行宣傳。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院還要讓每個(gè)臨床科室了解醫(yī)療價(jià)格政策，讓他們處理好醫(yī)保費(fèi)用支付和新項(xiàng)目開(kāi)展之間的關(guān)系，在推進(jìn)新項(xiàng)目開(kāi)展的同時(shí)，也要控制好各個(gè)實(shí)施環(huán)節(jié)，將價(jià)格管理工作在醫(yī)療服務(wù)體系中的監(jiān)督和管理功能充分發(fā)揮出來(lái)。

（二）落實(shí)醫(yī)保政策

醫(yī)保管理部門要對(duì)各個(gè)科室的醫(yī)保政策落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督和管理，醫(yī)保中心的工作人員要選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)，對(duì)各個(gè)病區(qū)的工作情況進(jìn)行檢查，加強(qiáng)與患者和家屬的交流溝通，了解醫(yī)保工作的落實(shí)情況，聽(tīng)取他們的合理意見(jiàn)和實(shí)際需求，并且將了解到的情況向科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行反饋，幫助他們采取合理的措施，切實(shí)落實(shí)好醫(yī)保政策。

（三）設(shè)置醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員

在臨床科室和醫(yī)保科設(shè)置醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，能夠促進(jìn)醫(yī)保政策的落實(shí)，每個(gè)科室可以選擇兩名或三名綜合素質(zhì)較高、專業(yè)性較強(qiáng)的醫(yī)生和護(hù)士，組成本科的醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，并且讓他們了解到自己的責(zé)任和義務(wù)。一般來(lái)說(shuō)，醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員的主要工作是做好醫(yī)保政策的宣傳和日常醫(yī)保問(wèn)題的處理工作，并且對(duì)本科室人員的工作進(jìn)行監(jiān)督，了解患者的具體需要，推進(jìn)醫(yī)保政策的落實(shí)。

（四）落實(shí)醫(yī)保資金使用狀況

臨床科室要落實(shí)醫(yī)保政策的落實(shí)和醫(yī)保資金的使用狀況，醫(yī)?？苿t起著重要的監(jiān)督和管理作用，要想實(shí)現(xiàn)醫(yī)保政策的有效執(zhí)行，保障醫(yī)保資金的合理使用，就要建立有效的監(jiān)控機(jī)制，對(duì)拒付醫(yī)保的項(xiàng)目和原因進(jìn)行分析，并且做好記錄。要將醫(yī)保拒付與各臨床科室的工作績(jī)效聯(lián)系起來(lái)，并且采取合理對(duì)策改善醫(yī)保拒付狀況。

三、結(jié)語(yǔ)

在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷推進(jìn)的過(guò)程中，醫(yī)保管理起著越來(lái)越重要的作用。因此，醫(yī)保管理部門要認(rèn)識(shí)到當(dāng)前醫(yī)保管理工作中存在的問(wèn)題，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行有效控制，并且做好監(jiān)督和管理工作，提高醫(yī)保管理水平，將醫(yī)保政策落到實(shí)處。

參考文獻(xiàn)：

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第6篇：醫(yī)院醫(yī)保管理范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；醫(yī)療保險(xiǎn)；管理問(wèn)題；優(yōu)化建議

隨著醫(yī)療事業(yè)的改革及發(fā)展，醫(yī)療保障技術(shù)逐漸成為社會(huì)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行及制度革新的基本要求，通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)管理問(wèn)題的建立，可以有效完善社會(huì)的核心發(fā)展，并實(shí)現(xiàn)制度成果的充分體現(xiàn)。通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的確立及完善，可以促進(jìn)社會(huì)的穩(wěn)步發(fā)展。但是，在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度構(gòu)建的過(guò)程中，仍然存在著很多制約性的問(wèn)題。因此，在現(xiàn)階段社會(huì)運(yùn)行及發(fā)展的過(guò)程中，應(yīng)該在促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度優(yōu)化運(yùn)行的基礎(chǔ)上，保證勞動(dòng)者的身心健康，從而為醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度的構(gòu)建提供創(chuàng)新性的依據(jù)。

一、醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理問(wèn)題的現(xiàn)狀分析

（一）醫(yī)?；颊邔?duì)醫(yī)療需求的過(guò)度

在現(xiàn)階段醫(yī)院體系運(yùn)行及發(fā)展的過(guò)程中，存在著醫(yī)?；颊邔?duì)醫(yī)療需求過(guò)度的現(xiàn)象，其具體內(nèi)容體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：第一，在一些地方性醫(yī)保政策制度構(gòu)建的過(guò)程中，存在著醫(yī)保患者在普通門診中不能接受報(bào)銷或者報(bào)銷比例非常低的現(xiàn)象，而且，需要在住院治療的過(guò)程中，根據(jù)選擇的醫(yī)療項(xiàng)目進(jìn)行醫(yī)保問(wèn)題的分析。但是，對(duì)于一些醫(yī)保患者而言，為了滿足醫(yī)保申請(qǐng)需求，會(huì)強(qiáng)烈要求住院治療，便于享受醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇，這一現(xiàn)象的出現(xiàn)也就為醫(yī)保管理造成了制約性的影響。第二，對(duì)于一些慢性病以及多發(fā)病的患者而言，在其接受治療的過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)反復(fù)治療的現(xiàn)象。他們一旦入院就會(huì)要求長(zhǎng)期住院治療，并進(jìn)行全身的徹底檢查，導(dǎo)致醫(yī)院的資源出現(xiàn)了嚴(yán)重浪費(fèi)的現(xiàn)象。

（二）醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的限制性

醫(yī)院醫(yī)療體系主要服務(wù)于醫(yī)療服務(wù)機(jī)制，但是，在醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)優(yōu)化中存在著醫(yī)療服務(wù)過(guò)度的現(xiàn)象，其具體內(nèi)容體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：首先，在一些醫(yī)院運(yùn)行的過(guò)程中，存在著小病“大治”、輕病“重治”的現(xiàn)象。對(duì)于我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度而言，主要采用了按“病種定額”的制度撥付方式，所以，對(duì)于一些病情較弱的患者會(huì)采用價(jià)格較高的治理方式，使有效獲得額定結(jié)余的費(fèi)用支出，這種現(xiàn)象的出現(xiàn)會(huì)嚴(yán)重影響科室的收入。其次，對(duì)于一些醫(yī)院而言，在治療醫(yī)保患者的過(guò)程中，需要對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行系統(tǒng)性的統(tǒng)籌，但是，在醫(yī)保系統(tǒng)基金安排的過(guò)程中，存在著定額給付的醫(yī)院運(yùn)行理念，有效采取嚴(yán)格管理的制度機(jī)制。由于在醫(yī)療保險(xiǎn)制度機(jī)制構(gòu)建中，更為嚴(yán)重的會(huì)過(guò)度進(jìn)行醫(yī)療填補(bǔ)，有效降低了醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)的資源浪費(fèi)現(xiàn)象。

二、醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度的優(yōu)化建議

（一）完善醫(yī)保管理制度的管理機(jī)制

在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度構(gòu)建的過(guò)程中，應(yīng)該做到以下幾點(diǎn)內(nèi)容：第一，有效完善醫(yī)保管理的組織機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理制度規(guī)范的有序性，并根據(jù)工作職責(zé)以及工作任務(wù)的定崗執(zhí)行，進(jìn)行醫(yī)保管理制度明確分工。醫(yī)院中的醫(yī)保辦應(yīng)該認(rèn)真學(xué)習(xí)各項(xiàng)醫(yī)保政策制度，保證患者政策咨詢的合理性，而且也應(yīng)該認(rèn)證落實(shí)醫(yī)保制度機(jī)制，通過(guò)對(duì)社會(huì)中各個(gè)醫(yī)保服務(wù)體系的支持，完善醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的規(guī)范性發(fā)展。因此，在醫(yī)療保險(xiǎn)制度完善的過(guò)程中，其具體管理系統(tǒng)的構(gòu)建可以通過(guò)圖一所示。第二，科學(xué)完善規(guī)章制度管理機(jī)制，規(guī)范醫(yī)保制度的服務(wù)性。在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度確定中，應(yīng)該實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療與傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)的有效結(jié)合，保證醫(yī)保管理制度的補(bǔ)充及完善。對(duì)于醫(yī)院而言，在保險(xiǎn)制度構(gòu)建中，也應(yīng)該研究出高效的醫(yī)保服務(wù)管理模式，保證質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化的系統(tǒng)考核。

（二）實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的合理宣傳

伴隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的構(gòu)建，醫(yī)院體系所面臨的患者大多數(shù)是醫(yī)?；颊撸裕诂F(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)制度構(gòu)建及明確的過(guò)程中，應(yīng)該不斷完善并加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)，并通過(guò)積極的醫(yī)保政策宣傳，構(gòu)建系統(tǒng)的醫(yī)保政策宣傳制度。第一，醫(yī)院中的醫(yī)保經(jīng)辦人員應(yīng)該及時(shí)掌握新醫(yī)保的動(dòng)態(tài)發(fā)展體系，及時(shí)向醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行醫(yī)保工作的匯報(bào)，結(jié)合醫(yī)院自身發(fā)展的實(shí)際，構(gòu)建最優(yōu)化的制度服務(wù)體系。第二，有效提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策的重視程度，構(gòu)建宣傳制度機(jī)制，并在此基礎(chǔ)上保證醫(yī)保工作制度構(gòu)建的順利進(jìn)行。對(duì)于醫(yī)院的相關(guān)人員而言，應(yīng)該每年定期舉辦醫(yī)保政策宣傳班，及時(shí)優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)流程，改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理制度的有序有效進(jìn)行。

三、結(jié)束語(yǔ)

總而言之，在現(xiàn)階段醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度構(gòu)建的過(guò)程中，應(yīng)該針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的基本規(guī)定進(jìn)行醫(yī)保活動(dòng)的管理，適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行管理對(duì)策的設(shè)計(jì)，全面增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的服務(wù)理念，促進(jìn)健康性醫(yī)療管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)及優(yōu)化。對(duì)于醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制而言，應(yīng)該在制度管理中構(gòu)建科學(xué)化的管理措施，將醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行細(xì)化分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)的全新增長(zhǎng)點(diǎn)，從而為醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度的確立構(gòu)建系統(tǒng)化的技術(shù)指導(dǎo)。

參考文獻(xiàn)

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第7篇：醫(yī)院醫(yī)保管理范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)?；?醫(yī)療保險(xiǎn)管理 醫(yī)保科

中圖分類號(hào)：F840.625文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1673-291X（2011）25-0108-02

隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的進(jìn)一步深化，醫(yī)院作為醫(yī)療保障制度的主要載體，與醫(yī)保機(jī)構(gòu)、患者處于同一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)與服務(wù)運(yùn)行系統(tǒng)之中，三者是互相依賴互相制約的對(duì)立統(tǒng)一關(guān)系，醫(yī)保的目標(biāo)是用有限的基金，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保的各項(xiàng)政策只有通過(guò)醫(yī)院的貫徹落實(shí)，才能有效的服務(wù)參保人員。如何在有限的醫(yī)保基金與患者無(wú)限的醫(yī)療需求及醫(yī)療供給服務(wù)三者之間尋求平衡的支點(diǎn)，這是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革成敗的關(guān)鍵，它的主戰(zhàn)場(chǎng)在醫(yī)院[1]。而醫(yī)院中真正行使此職能的是醫(yī)院的醫(yī)?？?，它是三方的代言人。因此正確認(rèn)識(shí)和促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)?？圃卺t(yī)保政策運(yùn)行中的作用及地位顯得尤為重要。

一、健全組織機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)醫(yī)院管理

自2002年哈院正式成為衡水市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院以來(lái)，院領(lǐng)導(dǎo)班子就著力搞好醫(yī)保工作，成立醫(yī)?？萍訌?qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，形成了以主管院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)小組主抓醫(yī)院醫(yī)保工作；各臨床科室以科主任及護(hù)士長(zhǎng)為小組成員，負(fù)責(zé)本科醫(yī)保制度具體實(shí)施及獎(jiǎng)懲制度落實(shí)工作。面對(duì)新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，我院加強(qiáng)管理，積極應(yīng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中所存在的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，轉(zhuǎn)變觀念，強(qiáng)化管理。促使全體醫(yī)務(wù)人員自覺(jué)主動(dòng)地規(guī)范醫(yī)療行為，樹(shù)立醫(yī)院良好的社會(huì)形象。

二、醫(yī)院醫(yī)?？剖轻t(yī)保中心的延伸職能部門

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)中處于一種特殊的地位，醫(yī)?；鸬氖褂煤歪t(yī)療保險(xiǎn)政策的落實(shí)主要靠醫(yī)務(wù)工作者，而目前醫(yī)保中心經(jīng)辦機(jī)構(gòu)由于受人員緊張等多種因素影響對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管是鞭長(zhǎng)莫及，因此真正把握政策起決定監(jiān)管作用的是醫(yī)院的醫(yī)?？?。醫(yī)保科人員素質(zhì)的高低，掌握政策的好壞，指導(dǎo)科室力度的大小，管理的強(qiáng)弱直接影響著一所醫(yī)院的醫(yī)保政策執(zhí)行的好壞和基本醫(yī)療保險(xiǎn)的正常運(yùn)行。因此加強(qiáng)醫(yī)保政策的動(dòng)態(tài)監(jiān)控管理，政策宣傳到位，制度落實(shí)到位，協(xié)調(diào)工作到位，結(jié)算質(zhì)量把關(guān)到位是衡量一個(gè)醫(yī)院醫(yī)保管理工作好壞的基本標(biāo)準(zhǔn)和要求。

三、廣泛宣傳，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保工作穩(wěn)步運(yùn)行

為使廣大干部職工對(duì)新的醫(yī)保政策及制度有較深的了解和全面的掌握，醫(yī)保科進(jìn)行了廣泛的宣傳教育和學(xué)習(xí)活動(dòng)，一是召開(kāi)全院職工、中層干部會(huì)議等，講解新的醫(yī)保政策，利用會(huì)議形式加深大家對(duì)醫(yī)保工作的認(rèn)識(shí)。二是舉辦醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)班、黑板報(bào)、發(fā)放宣傳資料、閉卷考試等形式增強(qiáng)職工對(duì)醫(yī)保日常工作的運(yùn)作能力，尤其對(duì)新入院醫(yī)務(wù)人員在上崗之前都要進(jìn)行醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)。三是加強(qiáng)醫(yī)院信息化管理，在醫(yī)院信息中心幫助下，通過(guò)醫(yī)保軟件管理，能更規(guī)范、更便捷。大大減少了差錯(cuò)的發(fā)生。四是通過(guò)電視專輯來(lái)宣傳醫(yī)保政策，讓廣大醫(yī)保人員真正了解到參保的好處，積極了解哈院的運(yùn)作模式。五是努力提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平與服務(wù)質(zhì)量，提高參與醫(yī)保管理意識(shí)和主人翁意識(shí)，改善服務(wù)態(tài)度，規(guī)范醫(yī)療行為，牢固樹(shù)立醫(yī)務(wù)人員良好的社會(huì)形象，確立醫(yī)、保、患三者關(guān)系，齊抓共管形成合力，做到以點(diǎn)帶面，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保工作穩(wěn)步運(yùn)行，從醫(yī)保管理折射到全院管理，從而推動(dòng)全院的醫(yī)保工作順利進(jìn)行。

四、充分履行醫(yī)院醫(yī)?？票O(jiān)管職能，積極維護(hù)醫(yī)保政策和社?；鸬恼＿\(yùn)轉(zhuǎn)

中國(guó)現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策是“低水平，廣覆蓋”，因此醫(yī)療費(fèi)用的快速攀升已成為中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)所面臨的嚴(yán)重問(wèn)題。如何提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本和控制醫(yī)療費(fèi)用，已成為政府、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院共同面臨的挑戰(zhàn) [2]。如何防止醫(yī)療行為的過(guò)度消費(fèi)導(dǎo)致的醫(yī)保基金的收支不平衡，醫(yī)院醫(yī)保科要充分履行監(jiān)管職能。首先是改變臨床醫(yī)務(wù)人員觀念，醫(yī)?；鸩皇翘粕?，維護(hù)醫(yī)保政策和社保基金的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，是每一個(gè)醫(yī)護(hù)工作者義不容辭的職責(zé)。其次要制定嚴(yán)格的管理制度，每年初，醫(yī)院醫(yī)?？埔鶕?jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保管理部門下達(dá)的指標(biāo)，對(duì)科室核定費(fèi)用控制考核指標(biāo)，包括均次住院費(fèi)用、平均住院天數(shù)、床日費(fèi)、藥品比例。醫(yī)?？泼吭逻M(jìn)行匯總分析，通報(bào)全院，對(duì)超指標(biāo)的醫(yī)?？劭钣沙瑯?biāo)科室承擔(dān)，同時(shí)扣罰科室綜合目標(biāo)管理分。醫(yī)?？破綍r(shí)還要加強(qiáng)醫(yī)保病員費(fèi)用的監(jiān)管，對(duì)不合理的收費(fèi)，分解收費(fèi)結(jié)算時(shí)堅(jiān)決予以剔除。對(duì)新開(kāi)展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，及時(shí)上報(bào)當(dāng)?shù)匚飪r(jià)部門和勞動(dòng)保障部門審批，嚴(yán)格三個(gè)目錄的分類執(zhí)行。多年來(lái)，我院被當(dāng)?shù)匚飪r(jià)部門和醫(yī)保部門評(píng)為價(jià)格誠(chéng)信單位，均次費(fèi)用、平均住院天數(shù)、床日費(fèi)、藥品比例在當(dāng)?shù)赝?jí)醫(yī)院最低。

在醫(yī)保管理工作中，我們體會(huì)到醫(yī)保管理是政策性很強(qiáng)的一項(xiàng)工作，必須實(shí)時(shí)不斷地向受保群眾與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行政策宣傳。而且醫(yī)保工作涉及到醫(yī)院工作的諸多部門和環(huán)節(jié)，因此醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變觀念，正確定位，從外延擴(kuò)張到內(nèi)涵發(fā)展，狠抓制度落實(shí)、組織健全，醫(yī)院形成了健全的內(nèi)部管理體系，必然會(huì)最大限度減少違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生，使醫(yī)保管理部門管理難度降低，節(jié)約人力、物力消耗，可以把更多的精力投入到醫(yī)保擴(kuò)面、完善政策中去 [3] 。全院上下合力形成“全民醫(yī)保，全員全院參與”的局面，為患者提供“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、舒適”的醫(yī)療服務(wù)，只有這樣，才能使醫(yī)院在激烈的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中立于不敗之地。

參考文獻(xiàn)：

[1]邵偉彪，章嵐嵐.基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院的關(guān)系探討[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2004，(3)：32.

第8篇：醫(yī)院醫(yī)保管理范文

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保險(xiǎn)；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；醫(yī)院管理方式；問(wèn)題；對(duì)策

對(duì)于我國(guó)參保患者而言，他們健康權(quán)利的實(shí)現(xiàn)取決于醫(yī)療服務(wù)需求與定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)，而定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)在建設(shè)管理過(guò)程中也有自身考慮，他們的立場(chǎng)可能與參保人利益之間產(chǎn)生矛盾，如何權(quán)衡這一利益矛盾，做好內(nèi)部管理，提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)和公平醫(yī)療價(jià)格，這也是目前定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院在建設(shè)過(guò)程中所必須思考的問(wèn)題。應(yīng)該說(shuō)，在《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨事實(shí)方案的通知》頒布后，其中就明確提出了醫(yī)保服務(wù)應(yīng)該擴(kuò)大范圍并實(shí)現(xiàn)質(zhì)量提升轉(zhuǎn)變，對(duì)各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出新的醫(yī)療服務(wù)要求，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保覆蓋目標(biāo)，提高醫(yī)院籌資水平。所以在新醫(yī)改形勢(shì)下，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院必須在管理方式上加以改善，使其更加人性化、合理化，在確保滿足參保人員醫(yī)療需求的同時(shí)，也將醫(yī)療費(fèi)用控制在合理范疇之內(nèi)，改革付費(fèi)機(jī)制，構(gòu)建完善的總額預(yù)算管理復(fù)合式付費(fèi)方式，全面改善醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理及服務(wù)方式。

1國(guó)內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)管理中所存在的問(wèn)題

在我國(guó)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要涉及三方，它們分別為定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)以及參保人員。在醫(yī)療保險(xiǎn)制度正常運(yùn)行過(guò)程中，參保人員接受定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務(wù)，而醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)支付醫(yī)療基金?？梢砸?jiàn)得，三方的利益融合點(diǎn)就在定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)，所以對(duì)該機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理工作相當(dāng)關(guān)鍵。但實(shí)際上，我國(guó)各地的定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)在管理方面還是存在問(wèn)題的，甚至某些地區(qū)機(jī)構(gòu)不能確保參保患者的基本醫(yī)療服務(wù)權(quán)利。為了改善定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院管理方式，就必須首先對(duì)這些所存在的問(wèn)題加以指出和分析。

1.1機(jī)構(gòu)所選機(jī)制存在問(wèn)題

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院建設(shè)的目的就是為了方便參保人員就醫(yī)，在此基礎(chǔ)上適當(dāng)引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，以確保醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)實(shí)現(xiàn)多元化和市場(chǎng)化改變。但實(shí)際上，我國(guó)目前大部分地區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院在建設(shè)選擇標(biāo)準(zhǔn)上設(shè)定過(guò)于粗略，存在太多不合理性，也缺乏競(jìng)爭(zhēng)性。再由于城市大中型直屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷地區(qū)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，這就更進(jìn)一步凸顯了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)弱勢(shì)，使定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院在市場(chǎng)中無(wú)法相互激勵(lì)，長(zhǎng)此以往在地區(qū)民眾心中就漸漸失去其代表性和權(quán)威性，導(dǎo)致目前他們?cè)跍?zhǔn)入機(jī)制方面名存實(shí)亡，這從根本上就不利于參保人員的醫(yī)療保障服務(wù)權(quán)利實(shí)施。

1.2缺乏退出機(jī)制現(xiàn)有醫(yī)保機(jī)構(gòu)

一直對(duì)基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院實(shí)施服務(wù)協(xié)議簽訂管理，其目的就是為了強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理機(jī)制，滿足參保人員對(duì)醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)實(shí)需求。就目前我國(guó)的基本醫(yī)療統(tǒng)籌區(qū)域建設(shè)來(lái)看，他們對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置普遍缺乏宏觀區(qū)域統(tǒng)一規(guī)劃，這也導(dǎo)致了地方醫(yī)療衛(wèi)生資源分布配置的嚴(yán)重不合理，許多地方還存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)供大于求的現(xiàn)象。為此，定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院為了進(jìn)一步滿足自身經(jīng)營(yíng)經(jīng)濟(jì)需求，就間接產(chǎn)生了誘導(dǎo)需求，它進(jìn)一步促使地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)在資源方面出現(xiàn)極度浪費(fèi)問(wèn)題，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)水平的降低。而對(duì)于某些定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院由于其在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中占據(jù)絕對(duì)優(yōu)勢(shì)主導(dǎo)地位，他們擁有著豐富的患者資源，所以這就促使他們?cè)趯?shí)際操作中就相對(duì)消極地執(zhí)行定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，這導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)的嚴(yán)重不足，甚至出現(xiàn)推諉病人，拒絕提供醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象?？紤]到目前我國(guó)地方嚴(yán)重缺乏獨(dú)立的第三方行業(yè)組織質(zhì)量管理體系，而像定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院又欠缺權(quán)威性指標(biāo)評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)，包括退出管理手段的過(guò)分形式化，這就導(dǎo)致了定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)中的絕對(duì)劣勢(shì)，根本無(wú)法與大中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)相抗衡，因此他們?cè)卺t(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中的低效運(yùn)作也就不足為奇。

2醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)管理的相關(guān)對(duì)策思考

2.1改善權(quán)責(zé)劃分機(jī)制

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)在內(nèi)部管理方面特別要加強(qiáng)立法，實(shí)現(xiàn)對(duì)權(quán)責(zé)劃分機(jī)制的改善，以法律形式明確醫(yī)保機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)權(quán)利義務(wù)，提高相關(guān)法律的可操作性，做到真正的有法可依。具體來(lái)說(shuō)，就是要首先明確醫(yī)保機(jī)構(gòu)的相關(guān)管理主體地位，對(duì)機(jī)構(gòu)內(nèi)部所履行的管理職能及業(yè)務(wù)流程進(jìn)行相關(guān)優(yōu)化和細(xì)化。構(gòu)建以醫(yī)保管理職能為主的內(nèi)部科室、人員配合運(yùn)行機(jī)制，并使其高效透明化，通過(guò)各項(xiàng)管理立法來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)優(yōu)質(zhì)輸出，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保辦方面的互動(dòng)交流，強(qiáng)化配合意識(shí)。換言之，就是要定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)有效融合并構(gòu)建長(zhǎng)期合作共贏關(guān)系，如實(shí)現(xiàn)對(duì)參保人員優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的有效提供，和諧整個(gè)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)建設(shè)體系。

2.2嚴(yán)格執(zhí)行競(jìng)爭(zhēng)、退出與懲罰機(jī)制

按照我國(guó)社會(huì)保障部辦公廳所頒發(fā)的《關(guān)于實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理的意見(jiàn)》相關(guān)精神，各個(gè)地區(qū)應(yīng)該為定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)設(shè)置分級(jí)管理辦法，并對(duì)其分級(jí)管理醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行有效控制，同時(shí)合理設(shè)置考核標(biāo)準(zhǔn)，以利于完善醫(yī)院在市場(chǎng)中的競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)。按照考評(píng)結(jié)果，也要對(duì)醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)的準(zhǔn)入與退出管理機(jī)制制定，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，對(duì)地區(qū)內(nèi)的每一個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)都采取聯(lián)動(dòng)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)相互交流，以增加機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理透明度，檢舉某些通過(guò)非法手段騙取醫(yī)保基金的頂點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并給予不同程度的相應(yīng)處罰，甚至追究當(dāng)事機(jī)構(gòu)及個(gè)人的相關(guān)刑事責(zé)任。

2.3提供互聯(lián)網(wǎng)創(chuàng)新管理模式

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院內(nèi)部管理也應(yīng)該做到與時(shí)俱進(jìn)，創(chuàng)新管理模式，結(jié)合現(xiàn)代社會(huì)信息產(chǎn)業(yè)要求提供互聯(lián)網(wǎng)相關(guān)技術(shù)保障，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)及醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的全面信息化。定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)的信息化一方面能夠緩解患者賬單監(jiān)管、審核、病史查閱所帶來(lái)的大工作量問(wèn)題，一方面也能監(jiān)督醫(yī)療行為，通過(guò)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)異常就診次數(shù)以及高額醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督查處機(jī)制，構(gòu)建預(yù)警系統(tǒng)，徹底杜絕醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)中所存在的違規(guī)行為。再一方面，也要強(qiáng)化醫(yī)療行為主體，對(duì)醫(yī)院機(jī)構(gòu)內(nèi)部所提供的醫(yī)療行為診療項(xiàng)目與用藥狀況進(jìn)行記錄監(jiān)督，完全實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)生信用的全面責(zé)任制，將醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任切實(shí)落實(shí)到每一個(gè)機(jī)構(gòu)人員身上，實(shí)現(xiàn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)內(nèi)部的自我監(jiān)管。這也是從源頭控制和保證醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療費(fèi)用的最好對(duì)策。

2.4構(gòu)建專家監(jiān)管師與專家數(shù)據(jù)庫(kù)

在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院構(gòu)建專家監(jiān)管師與專家數(shù)據(jù)庫(kù)能夠在一定程度上強(qiáng)化其服務(wù)專業(yè)型，提升自身業(yè)務(wù)能力。具體來(lái)說(shuō)，該數(shù)據(jù)庫(kù)能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)醫(yī)院內(nèi)部實(shí)際醫(yī)療服務(wù)情況的分析，降低管理中工作繁瑣所帶來(lái)的諸多壓力。特別是在考核評(píng)分實(shí)施方面，該數(shù)據(jù)庫(kù)能夠?qū)︶t(yī)保、醫(yī)藥、臨床、藥品及服務(wù)價(jià)格等等作出專家數(shù)據(jù)分析，并及時(shí)提供相關(guān)專家咨詢意見(jiàn)，實(shí)現(xiàn)對(duì)該數(shù)據(jù)庫(kù)構(gòu)建的科學(xué)合理化，也實(shí)現(xiàn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理的信息化優(yōu)化。

2.5開(kāi)啟智能審核系統(tǒng)

智能審核系統(tǒng)也是目前醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院的全新管理方式，它的審核規(guī)則秉承“先松后緊”原則，在臨床醫(yī)學(xué)、合理用藥、合理診療方面都有相關(guān)應(yīng)對(duì)措施，擁有對(duì)醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)的全面自動(dòng)審核“電子眼”。具體來(lái)說(shuō)，其審核規(guī)則就包括A類扣款規(guī)則、B類準(zhǔn)扣款規(guī)則、C類監(jiān)控規(guī)則這3大類。每天智能審核系統(tǒng)都會(huì)展開(kāi)審核扣款規(guī)則炒作，對(duì)系統(tǒng)中內(nèi)容進(jìn)行有效篩查，然后真實(shí)反映所受理信息中可能存在的違規(guī)現(xiàn)象，并將其納入到C類監(jiān)控規(guī)則當(dāng)中，作為現(xiàn)場(chǎng)審查病歷取證的抽查依據(jù)。自采用這一智能審核系統(tǒng)后，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院在管理違規(guī)行為方面有明顯效果。以實(shí)際調(diào)查數(shù)據(jù)為例，某醫(yī)院在實(shí)施該系統(tǒng)后其總問(wèn)題單據(jù)金額占當(dāng)月總醫(yī)保報(bào)銷金額的百分比明顯下降，違規(guī)總費(fèi)用也從系統(tǒng)使用前的34.00%下降到15.00%，這僅僅用了醫(yī)院6個(gè)月時(shí)間。另外，A類扣款問(wèn)題的單據(jù)金額占當(dāng)月總醫(yī)保報(bào)銷金額百分比也呈現(xiàn)逐漸下降趨勢(shì)，違規(guī)費(fèi)用從系統(tǒng)使用前的0.84%下降到6個(gè)月后的0.09%，下降幅度高達(dá)90.00%。通過(guò)智能審核數(shù)據(jù)的使用也說(shuō)明該醫(yī)院深層次加強(qiáng)了醫(yī)院本身的醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)規(guī)范化管理工作，解決了諸如扣款單據(jù)違規(guī)問(wèn)題這樣的定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)院管理難題，提高了醫(yī)院的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益，也減輕了病人負(fù)擔(dān)及醫(yī)?；鸬念~度。

2.6強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部部門聯(lián)動(dòng)

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要與醫(yī)療保險(xiǎn)部門在服務(wù)質(zhì)量與費(fèi)用上達(dá)成統(tǒng)一，共同為參保人員提供可靠服務(wù)。首先，醫(yī)保機(jī)構(gòu)必須做到溝通和協(xié)調(diào)多部門聯(lián)動(dòng)合作，為醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中有關(guān)醫(yī)保、衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)等相關(guān)因素提供可靠機(jī)制，尤其是對(duì)獎(jiǎng)懲機(jī)制與檢查機(jī)制的充分發(fā)揮，真正實(shí)現(xiàn)多部門聯(lián)合優(yōu)勢(shì)。如此操作還能確保醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理合作的全面順利推進(jìn)，對(duì)相關(guān)部門醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也能夠給出可靠保障。更重要的是，它有效遏制了定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)在過(guò)往打球、鉆政策漏洞的違規(guī)醫(yī)療行為，切實(shí)保障了人民群眾的合法權(quán)益。

3結(jié)語(yǔ)

綜上所述，該文通過(guò)淺析我國(guó)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)所現(xiàn)存的內(nèi)部管理問(wèn)題，給出了相應(yīng)對(duì)策。在未來(lái)的機(jī)構(gòu)建設(shè)進(jìn)程中，醫(yī)院方面應(yīng)該注重自身與同行、與醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的良性互動(dòng)過(guò)程，更應(yīng)該按照政策依法整頓內(nèi)部醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及服務(wù)過(guò)程，爭(zhēng)取建立一套激勵(lì)性與規(guī)范性并存的醫(yī)療服務(wù)體系，改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療成本，真正做到為城鎮(zhèn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)福祉。

[參考文獻(xiàn)]

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[2]劉武,楊曉飛,張進(jìn)關(guān),等.居民醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇行為的影響因素分析———以沈陽(yáng)市為例[J].人口與發(fā)展,2011,17(4):75-81.

第9篇：醫(yī)院醫(yī)保管理范文

【關(guān)鍵詞】數(shù)據(jù)信息；醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)護(hù)；患者；信息技術(shù)問(wèn)題與措施

當(dāng)前，醫(yī)療管理已經(jīng)成為醫(yī)院全面化發(fā)展的重點(diǎn)，當(dāng)前大多數(shù)醫(yī)院都將醫(yī)療定點(diǎn)與自身費(fèi)用管理體系有效的結(jié)合，在實(shí)現(xiàn)減輕患者負(fù)擔(dān)、提供更加人性化服務(wù)的同時(shí)也極大促進(jìn)了醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的建設(shè)，進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量經(jīng)營(yíng)及發(fā)展。在信息技術(shù)發(fā)展、大數(shù)據(jù)時(shí)代到來(lái)的前提下，想要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的高質(zhì)量發(fā)展，就需要充分結(jié)合數(shù)據(jù)信息技術(shù)，解決一系列的問(wèn)題，幫助醫(yī)院更好更快發(fā)展。

1信息技術(shù)在醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)當(dāng)中的應(yīng)用

1.1全面的參保人員信息數(shù)據(jù)庫(kù)建立：

過(guò)去的醫(yī)院就診環(huán)節(jié)較為復(fù)雜，人員的醫(yī)療保險(xiǎn)信息以及治療信息查詢較為繁瑣，甚至有的沒(méi)有記錄，這毫無(wú)疑問(wèn)減慢了醫(yī)療就診的速度，同時(shí)患者的相關(guān)治療記錄也不可考[1]。因在數(shù)據(jù)信息的建立中，信息數(shù)據(jù)庫(kù)記錄并保有所有涉及治療的參保人員包括不僅限于身份、掛號(hào)就診、科室收治、消費(fèi)記錄等信息，每次疾病的治療治療費(fèi)用以及支出都有明細(xì)信息，以信息庫(kù)作為醫(yī)保信息基礎(chǔ)建設(shè)，將患者作為個(gè)體信息納入，詳細(xì)記錄明細(xì)賬目、治療信息，從而有效幫助患者及時(shí)獲取醫(yī)保相關(guān)費(fèi)用記錄，這毫無(wú)疑問(wèn)極大提升了醫(yī)保費(fèi)用的使用、處理、運(yùn)行效率[2]。

1.2落實(shí)國(guó)家的基層醫(yī)保政策：

很多患者對(duì)于自身享受的醫(yī)保政策并不知曉，信息繁雜不可查有可能會(huì)加大患者看病治療的支出，造成醫(yī)療保險(xiǎn)的浪費(fèi)，而我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的內(nèi)容針對(duì)不同的對(duì)象是做了不同的針對(duì)性區(qū)分的，參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人員能夠享受到的福利又會(huì)在不同的醫(yī)療項(xiàng)目和醫(yī)保政策中是不同的，為提高患者的醫(yī)保享受，避免發(fā)生費(fèi)用糾紛，滿足動(dòng)態(tài)的社會(huì)發(fā)展要求，進(jìn)一步推動(dòng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的公正性，信息數(shù)據(jù)在其中的作用十分重要[3]。在醫(yī)療保險(xiǎn)管理中，需要醫(yī)院和相關(guān)機(jī)構(gòu)充分加強(qiáng)醫(yī)保信息化建設(shè)，建立動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與記錄的醫(yī)院數(shù)據(jù)庫(kù)，詳細(xì)記錄各項(xiàng)醫(yī)保政策以及相關(guān)費(fèi)用信息，患者及醫(yī)院在提取相關(guān)信息是更加便捷，對(duì)于費(fèi)用、政策等都能夠及時(shí)的了解[4]。同時(shí)還能夠幫助醫(yī)院內(nèi)部建立起公開(kāi)的信息系統(tǒng)，該信息系統(tǒng)在醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行用藥、治療方式、就診信息收集、提供醫(yī)療服務(wù)的時(shí)候進(jìn)行記錄并及時(shí)提供相關(guān)醫(yī)保信息[5]。

1.3幫助醫(yī)院制定醫(yī)療決策：

通過(guò)數(shù)據(jù)信息庫(kù)幫助醫(yī)院建立決策參考數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)醫(yī)患以及醫(yī)療保險(xiǎn)的信息采集，醫(yī)院能夠進(jìn)一步方便醫(yī)患就診，為參加醫(yī)療保險(xiǎn)患者提供足夠的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)保費(fèi)用管理政策實(shí)行總額預(yù)付制，在這種制度下，醫(yī)院會(huì)提前將醫(yī)保費(fèi)用收入，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用的合理使用，醫(yī)院需要提前制定醫(yī)保總額指標(biāo)，按照指標(biāo)進(jìn)行醫(yī)院管理工作，利用醫(yī)保費(fèi)用總額指標(biāo)來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的工作決策，保證醫(yī)保費(fèi)用使用合理，為醫(yī)保資金的管理提出風(fēng)險(xiǎn)和評(píng)估參考信息，有效避免了醫(yī)院出現(xiàn)總額基金核減的情況，從而減少醫(yī)院方資金的壓力，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用的調(diào)整以及分配、醫(yī)療服務(wù)政策與工作方案制定、醫(yī)保資金運(yùn)作計(jì)劃等工作[6]。

2數(shù)據(jù)信息化下醫(yī)療保險(xiǎn)可能存在的問(wèn)題

2.1數(shù)據(jù)的管理與應(yīng)用問(wèn)題：

醫(yī)院信息醫(yī)保信息管理是一個(gè)十分龐大的系統(tǒng)，因?yàn)橐粋€(gè)醫(yī)院中涉及到醫(yī)療項(xiàng)目眾多，并且在醫(yī)院發(fā)展中開(kāi)展出很多新項(xiàng)目例如醫(yī)美服務(wù)，加上醫(yī)療人員可能來(lái)自全國(guó)各地，這直接導(dǎo)致了醫(yī)院中各個(gè)科室的醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)十分繁雜，藥品、器械、辦公資源等存量的監(jiān)測(cè)存在更新不及時(shí)的情況，導(dǎo)致數(shù)據(jù)出錯(cuò)，同時(shí)在信息收費(fèi)記錄存檔與醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用可能存在細(xì)節(jié)化的錯(cuò)誤，例如細(xì)小的金額錯(cuò)誤、信息遺漏等，極大阻礙了醫(yī)院內(nèi)部信息化系統(tǒng)與業(yè)務(wù)的開(kāi)展建設(shè)[7]。

2.2數(shù)據(jù)真實(shí)性問(wèn)題：

醫(yī)療保險(xiǎn)涉及工作眾多，在費(fèi)用、政策方面既極有可能出現(xiàn)信息誤差等情況，導(dǎo)致醫(yī)院資金管理受到影響，同時(shí)服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)評(píng)價(jià)可能受到嚴(yán)重影響[8]。信息數(shù)據(jù)的真實(shí)性是必須要嚴(yán)格保證的，但是當(dāng)前存在部分?jǐn)?shù)據(jù)更新不及時(shí)、不共享的情況實(shí)現(xiàn)醫(yī)保優(yōu)惠的不合理使用，導(dǎo)致數(shù)據(jù)出現(xiàn)錯(cuò)誤，各項(xiàng)醫(yī)療支相關(guān)信息不符合真實(shí)可信的要求[9]。

2.3數(shù)據(jù)泄露風(fēng)險(xiǎn)：

醫(yī)療保險(xiǎn)匯聚很多人的相關(guān)信息，同時(shí)也是醫(yī)院醫(yī)保工作參考的最重要數(shù)據(jù)，如果數(shù)據(jù)信息發(fā)生泄漏，將會(huì)導(dǎo)致信息篡改、被惡意使用、醫(yī)療保險(xiǎn)被侵占等情況，后果難以設(shè)想[10]。

3加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的建議措施

3.1借助國(guó)家數(shù)據(jù)資源建成安全的醫(yī)院醫(yī)保信息體系：

在信息化前提下，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的管理信息化，就必須要實(shí)現(xiàn)各方面的數(shù)據(jù)信息化，其中醫(yī)院醫(yī)保數(shù)據(jù)信息化是醫(yī)療服務(wù)能夠運(yùn)作的必須切入點(diǎn)，醫(yī)保數(shù)據(jù)信息化是醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)管理的重要參考信息指標(biāo)，因此醫(yī)院醫(yī)保信息體系建立的安全建設(shè)十分重要，確保完整性、安全性、準(zhǔn)確性是醫(yī)院醫(yī)保管理最基本的要求[11]。當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保數(shù)據(jù)的來(lái)源主要有兩個(gè)方面，一個(gè)是國(guó)家醫(yī)保數(shù)據(jù)的連接，另一種是醫(yī)院自身醫(yī)保信息數(shù)據(jù)庫(kù)的信息，針對(duì)全國(guó)各地的患者以及不同醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的情況，鏈接國(guó)家醫(yī)保庫(kù)數(shù)據(jù)資源是十分重要，兩種數(shù)據(jù)的對(duì)比聯(lián)合能夠幫助患者在進(jìn)行醫(yī)保消費(fèi)的時(shí)候?qū)崿F(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)更新[12]。借助國(guó)家醫(yī)保數(shù)據(jù)資源庫(kù)，醫(yī)院能夠建立起統(tǒng)一規(guī)范的數(shù)據(jù)庫(kù)，在數(shù)據(jù)庫(kù)當(dāng)中，醫(yī)院自建庫(kù)與國(guó)家醫(yī)保信息進(jìn)行充分整合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)化醫(yī)院社保信息化的建設(shè)。一方面該方式能夠幫助醫(yī)院的信息交流與數(shù)據(jù)共享，從而增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的各項(xiàng)管理，另一方面則能夠?yàn)橄嚓P(guān)社保管理部門實(shí)現(xiàn)實(shí)際醫(yī)療保險(xiǎn)的應(yīng)用，幫助國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)部門實(shí)現(xiàn)更多醫(yī)保信息采集、更多政策扶持、應(yīng)用更加便民化的發(fā)展，為社會(huì)做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

3.2加強(qiáng)數(shù)據(jù)管理，提升醫(yī)院數(shù)據(jù)可信度與處理效率：

醫(yī)院每天面對(duì)的參保人員眾多，如果出現(xiàn)信息異常的情況，醫(yī)院的接診量以及醫(yī)保服務(wù)量將受到嚴(yán)重影響，為保證信息數(shù)據(jù)的建設(shè)與高效應(yīng)用，就需要建立起醫(yī)保信息分析與糾錯(cuò)系統(tǒng)用于及時(shí)糾正信息錯(cuò)誤，幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)費(fèi)用流向的分析，在治療使用醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)候，醫(yī)療人員能夠及時(shí)查詢到醫(yī)保數(shù)據(jù)，分析數(shù)據(jù)異常狀態(tài)，同時(shí)分析出數(shù)據(jù)異常原因，及時(shí)進(jìn)行處理無(wú)疑是提高了患者滿意度以及醫(yī)療保險(xiǎn)使用戶體驗(yàn)[13]。醫(yī)保的運(yùn)行現(xiàn)狀管理涉及多方面的信息數(shù)據(jù)，其中次均費(fèi)用十分重要，在進(jìn)行次均費(fèi)用統(tǒng)計(jì)分析的過(guò)程當(dāng)中，需要同時(shí)結(jié)合社保系統(tǒng)與醫(yī)院數(shù)據(jù)信息庫(kù)，通過(guò)二者的數(shù)據(jù)信息分析對(duì)比，得出實(shí)際的變化率，通過(guò)健全數(shù)據(jù)分析與糾錯(cuò)系統(tǒng)，醫(yī)院能夠分析出自己的管理方向與發(fā)展目標(biāo)，積極發(fā)現(xiàn)自身系統(tǒng)建設(shè)不足的地方，制定出改善措施[14]。利用實(shí)際變化率能夠分析出醫(yī)院各個(gè)科室費(fèi)用的完成情況與醫(yī)院的整體資金運(yùn)作情況，通過(guò)相關(guān)的運(yùn)作不僅能夠進(jìn)步細(xì)化資金使用率，提高醫(yī)院數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)效率，同時(shí)能夠幫助醫(yī)院分析風(fēng)險(xiǎn)，消除醫(yī)院發(fā)展的隱患。醫(yī)院信息數(shù)據(jù)的建立是動(dòng)態(tài)發(fā)展的，因?yàn)闊o(wú)論是醫(yī)院還是管理人員個(gè)人，都需要對(duì)醫(yī)保整體費(fèi)用進(jìn)行及時(shí)的跟蹤與監(jiān)督，各個(gè)科室之間需要加強(qiáng)醫(yī)保信息交流，保證信息數(shù)據(jù)真實(shí)可靠，提升醫(yī)院數(shù)據(jù)的可信度與處理效率[15]。

3.3降低信息數(shù)據(jù)處理風(fēng)險(xiǎn)建立安全醫(yī)保防控體系：

促進(jìn)藥品、門診、住院部、管理層等部門的交流建設(shè)，建立起實(shí)施共享的數(shù)據(jù)系統(tǒng)，通過(guò)部門建設(shè)加強(qiáng)，改建設(shè)項(xiàng)目的成本能夠降到最低，同時(shí)也能夠讓各部門實(shí)現(xiàn)資金的相互監(jiān)督與堅(jiān)持，避免重復(fù)信息采集數(shù)據(jù)以及數(shù)據(jù)失真等情況出現(xiàn)[16]。通過(guò)規(guī)范化的“一部門錄入，多部門使用”的建設(shè)方式，規(guī)范化醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的錄入與審核，從而有效降低了信息數(shù)據(jù)處理的風(fēng)險(xiǎn)，有效減少金額流轉(zhuǎn)過(guò)程當(dāng)中出現(xiàn)的誤差[17]。在特殊數(shù)據(jù)的使用，如次均費(fèi)用分析、拒付款項(xiàng)等需要數(shù)據(jù)系統(tǒng)的特殊信息系統(tǒng)建立與公開(kāi)，從而幫助各個(gè)部門進(jìn)行統(tǒng)一管理，在進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)的過(guò)程中，醫(yī)院能夠化作一個(gè)整體建立起安全醫(yī)保防控體系。