循證醫(yī)學病例精選(九篇)

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第1篇：循證醫(yī)學病例范文

循證醫(yī)學（Evidence-basedmedicine，EBM）興起于20世紀90年代，目前已經(jīng)成為一門新興學科。1996年，DavidSackett首次將循證醫(yī)學定義為：“認真、清楚、明智地運用當前最佳證據(jù)對患者做出醫(yī)療決策”[1]。2000年DavidSackett教授又在新版《怎樣實踐和講授循證醫(yī)學》一書中將循證醫(yī)學定義更新為：“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最佳研究證據(jù)，同時結合臨床醫(yī)師的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結合制定出最佳的治療措施”[2]。循證醫(yī)學的核心思想是任何醫(yī)療決策的制定都要根據(jù)客觀的、準確的科學依據(jù)進行，用科學合理的證據(jù)指導臨床實踐，同時結合臨床醫(yī)師的專業(yè)技能與當前所獲得的最佳研究成果，以病人為對象查找證據(jù)，嚴格分析評價，為醫(yī)治對象提供最佳的醫(yī)療方案。循證醫(yī)學作為一種全新的臨床思維模式對傳統(tǒng)醫(yī)學模式產(chǎn)生了強烈的沖擊，它使現(xiàn)代醫(yī)學從傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學向循證醫(yī)學方向發(fā)展。近年來，循證醫(yī)學的科學性和有效性已得到國內外醫(yī)學界的公認，并被廣泛運用于醫(yī)療衛(wèi)生各個領域，包括臨床實踐、科學研究及醫(yī)學教育，也為醫(yī)學創(chuàng)新人才模式的培養(yǎng)提供了新的方法和手段。病理學是研究疾病的病因、發(fā)病機制、病理變化、結局和轉歸的醫(yī)學基礎學科[3]。在醫(yī)學教育中，病理學是基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學之間的橋梁，起著承上啟下的作用。為了更好地培養(yǎng)學生對病理學課程的分析和理解能力，充分調動學習者的求實精神和創(chuàng)新意識，實現(xiàn)新方法、新技術、新手段推動醫(yī)學科學向前發(fā)展的目標，我們將循證醫(yī)學的理念和方法應用到病理學教學中，并與傳統(tǒng)教學方法進行了比對，教學效果良好。

1對象與方法

1.1教學對象

隨機抽取甘肅電大直屬學院2010年秋季護理學專業(yè)?？茖W生68人為研究對象，將他們隨機分為兩組，實驗組34人，分為5個小組；對照組34人。兩組學生在年齡構成、性別、學習基礎、接受能力等方面無明顯差異，具有可比性。

1.2教學方法

實驗組：采用循證醫(yī)學教學模式，以學生為中心，以問題為導向，通過對典型病案資料進行討論分析的學習方式，啟發(fā)學生創(chuàng)新思維，從而調動學生學習的主動性和積極性，提高自主學習能力。具體步驟：①以書本第十章泌尿系統(tǒng)疾病為例組織開展循證醫(yī)學模式教學，鑒于病理學屬于基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學的橋梁學科，在低年級開設，故而對問題的設問也以背景問題為主。在教學之初先給學生展示一組有關“腎小球疾病”病理變化的彩色投影膠片，并指導學生根據(jù)病變特點提出問題，如本病變所顯示的是什么疾?。吭摬∽兊牟±硌葸M過程是怎樣的？該病變的臨床病理表現(xiàn)有哪些？②根據(jù)提出的問題，讓學生以小組為單位，分工協(xié)作，系統(tǒng)檢索相關文獻，全面搜集可以回答上述問題的最好研究證據(jù)。尋找證據(jù)的信息資源包括教科書、專著、專業(yè)雜志、電子出版物或數(shù)據(jù)庫以及實驗室病理切片等。③將搜集到的大量資料進行對比分析，參考證據(jù)分級標準，從證據(jù)的真實性、可靠性、臨床價值及適用性等方面嚴格評價收集到的證據(jù)，找出最佳證據(jù)。④結合病理切片的具體內容和專業(yè)知識，使用經(jīng)過嚴格評價文獻獲得的真實、可靠并有臨床應用價值的最佳證據(jù)回答上述提出的問題，使學生對“腎小球疾病”的病理形態(tài)學指標及不同病變引發(fā)的臨床病理變化有了明晰的認識，拓寬了學生的思維，使學生領會到病理學對于疾病的科學研究不僅包含病變分子水平，還應包含機體出現(xiàn)疾病時功能和結構變化的知識和理解[4]。⑤評價實施上述程序的效力與效果，即評價學生應用現(xiàn)有知識和資料診斷疾病的能力以及將病理診斷運用于臨床病例分析的能力[5]。對照組采用傳統(tǒng)醫(yī)學教學模式，以教師為中心，課堂講授為主，教師利用多媒體、課件、板書、掛圖等方式將自己所掌握的病理學知識傳授給學生。

1.3統(tǒng)計學分析

采用SPSS17.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料采用（x±s）表示，兩組間比較采用樣本t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)統(tǒng)計分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1測試成績對比在對兩組期末考試理論成績和實驗成績的比較中，實驗組分別為：81.09±6.76、86.84±4.45，而對照組分別為：73.37±8.03、80.32±5.19，兩者差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），實驗組優(yōu)于對照組。

2.2對教學效果的評價自行設計問卷調查表，對實驗組學生（34人）發(fā)放調查問卷，統(tǒng)計實驗組學生對本教學效果的評價。調查問卷分10個項目，每項均采用3級評定，即同意、一般、不同意。調查結果顯示：大多數(shù)學生對循證醫(yī)學的教學方法表示歡迎，學生各方面的能力和素養(yǎng)都有所提升，尤其是在獲取和評價信息能力、培養(yǎng)學習主動性、獨立思考能力等方面效果顯著。

3討論

隨著20世紀末葉醫(yī)療模式從“以疾病為中心”的傳統(tǒng)生物醫(yī)學模式向“以病人為中心”的現(xiàn)代生理-心理-社會醫(yī)學模式的轉變，醫(yī)學教育也面臨著深刻的變革[6]。循證醫(yī)學作為現(xiàn)代醫(yī)學教育發(fā)展的新學科順應了醫(yī)學教育的發(fā)展趨勢，循證醫(yī)學十分重視培養(yǎng)學生主動學習的能力，能更好地促使醫(yī)學生將最新的醫(yī)學研究證據(jù)與臨床實踐相結合，增加醫(yī)療決策的合理性、有效性與科學性，從而推動臨床決策由經(jīng)驗到循證的科學進程。本研究將循證醫(yī)學引入病理學教學中，實踐結果顯示：循證醫(yī)學教學方法優(yōu)于傳統(tǒng)教學方法，顯示的學生期末考試理論與實驗成績，實驗組均高于對照組，兩者差異顯著有統(tǒng)計學意義P<0.05。問卷調查的研究也證明學生對于循證醫(yī)學教學方法表示歡迎，通過循證醫(yī)學教學，可以有效地培養(yǎng)學生將科學思維、專業(yè)知識與信息技術創(chuàng)新結合的能力，使學生在各方面有所提高。

3.1有利于培養(yǎng)學生的循證思維和臨床思維能力參加電大開放教育的學生以成人生為主，學生多數(shù)來源于衛(wèi)生工作的一線，有一定的醫(yī)療專業(yè)知識和臨床實踐能力，也有獲取更多資源的環(huán)境和能力，采用循證醫(yī)學教學模式，讓學生樹立以人為本和臨床經(jīng)驗與科學證據(jù)并重的思想，通過以解決臨床實際問題為出發(fā)點，充分利用發(fā)達的信息技術廣泛收集信息，尋求最好、最佳的證據(jù)并充分結合自身的經(jīng)驗、學識和研究對象的特性來解決問題，并對解決效果進行評價，評價結果又可作為新的證據(jù)去完善解決的問題，如此來養(yǎng)成良好的循證思維能力和臨床思維能力。#p#分頁標題#e#

第2篇：循證醫(yī)學病例范文

【關鍵詞】強軍目標；戰(zhàn)斗精神

強調：能打仗、打勝仗是強軍之要，部隊必須按照打仗的標準搞建設抓準備，確保我軍始終能夠召之即來、來之能戰(zhàn)、戰(zhàn)之必勝。合訓分流學員作為部隊初級指揮軍官的后備力量，距離“能打仗、打勝仗”的合格初級指揮軍官有多遠？如何才能樹立打仗意識，爭當打贏尖兵？如何才能鍛造成為強軍目標的生力軍？

一、從院校到部隊打牢基礎是前提

要實現(xiàn)“能打仗、打勝仗”的強軍目標，最根本的就是提升部隊的戰(zhàn)斗力。而對于一名即將走向初級軍官任職崗位的院校學員而言，又憑什么贏得實現(xiàn)人生價值的機遇呢？

（一）愛軍精武是贏得機遇的奠基石

作為一名軍人，只有崇尚愛軍精武，才能打贏現(xiàn)代戰(zhàn)爭，履行新時期歷史使命。作為一名合訓分流學員，從踏入軍校的那天起，就應牢固樹立了“當兵不習武，不算盡義務，武藝練不精，不算合格兵”的堅定信念。要努力錘煉過硬的素質，才能提升和完善自身素質，才有可能抓住每次機遇，為將來快速融入部隊，進行強軍實踐，取得優(yōu)異業(yè)績奠定了扎實的基礎。

（二）拼搏進取是贏得機遇的敲門磚

“自古英雄多磨難，從來紈绔少偉男”。成功從來不會垂青于那些只會坐而論道的人，天上也從來不會隨便就掉下餡餅。對于個人來說，只有不斷地拼搏進取，持之以恒，最終通過超越平凡的努力，才會贏得機遇的敲門磚，到達成功的頂峰。越是拼搏努力，機遇就越多，領域和視野也就越廣闊。

（三）積極態(tài)度是贏得機遇的通行證

機遇對于每個人來說都是公平的，但能否抓住和用好機遇，則在很大程度上取決于每個人的態(tài)度。只有具備了昂揚向上的精神風貌，樹立了積極的人生目標，以時不我待的緊迫感，主動作為，敢于作為，才會贏得機遇的通行證，打開通向成功的大門。

艱難困苦、玉汝于成。對于任何人而言，崇高目標的實現(xiàn)從來都不會是一蹴而就的。那么，對照初級軍官素質的要求，合訓分流學員還缺什么？

二、從學員到軍官認識差距是核心

作為未來的初級指揮軍官，面向未來戰(zhàn)場，必須提升以籌劃組織指揮能力為核心的綜合能力素質。綜合來看主要有三個方面的差距：

（一）知識結構有欠缺

放眼當今時代，信息技術迅猛發(fā)展，并廣泛應用于軍事領域。在這樣一個劇烈變化的時代，沒有高素質的知識型人才群體，就難以把握信息化的高技術武器裝備體系，也就難以贏得未來戰(zhàn)爭。軍隊和國防事業(yè)建設發(fā)展需要合訓分流學員將自己鍛造為“指教合一”的高素質人才，雖然我們大部分同學都是從綜合性院校畢業(yè)的，但這與將來打贏信息化戰(zhàn)爭對我們的要求相比，差距依然比較大，特別是在軍事專業(yè)知識掌握不“精”，綜合性知識涉獵不“廣”的方面表現(xiàn)的比較突出。

（二）能力水平有弱項

1.說寫能力比較弱

古人云：“上馬擊狂胡，下馬草軍書”。意思是上了戰(zhàn)馬就去執(zhí)槍操戈、沖鋒陷陣，戰(zhàn)爭結束后，能夠用豐富的語言將戰(zhàn)爭經(jīng)驗總結歸納出來。而合訓分流學員大多數(shù)因為大學專業(yè)的限制，平時不注重讀寫能力的培養(yǎng)，與軍事活動的需求存在了很大空擋。

2.實踐能力比較弱

“紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行”。大多數(shù)合訓分流學員只在部隊接受過短期的暑假集訓，對部隊基層有些工作開展流程不熟悉，甚至沒見過，這對以后下連隊開展工作埋下了隱患。實踐證明，有理論是不夠的，只有注意理論與實踐的結合，尤其是注重在日常訓練工作中，要培養(yǎng)自己的實踐能力，敢于摸爬滾打，流血流汗，才能褪去嬌嫩，成功淬火。

（三）素質結構有“短板”

1.綜合素質不全面

第一次世界大戰(zhàn)時，參戰(zhàn)軍隊的專業(yè)技術種類僅有20多種，而到了第二次世界大戰(zhàn)時發(fā)展到160多種，21世紀初已達3000種以上。這組數(shù)據(jù)說明了什么呢？顯然，隨著科學技術的發(fā)展，戰(zhàn)爭對參戰(zhàn)官兵的素質提出了更高的要求。因此，合訓分流學員必須著眼未來戰(zhàn)爭的客觀要求，真正做到部隊建設需要什么就學什么，缺少什么就補什么。這樣，才能更好地豐富自身素質，適應未來戰(zhàn)爭的需要。

2.指揮素質不夠強

合訓分流學員要看到自己正在進行的角色轉換，盡快掌握作為治理者要具備的嚴格治理、依法治理、科學治理的能力。作為新時期帶兵人合訓分流學員，軍事指揮素質還需要悉心歷練摔打，才能成為新時期的“李云龍”，展現(xiàn)新時期的“亮劍”精神。

三、從現(xiàn)實到理想培養(yǎng)素質是關鍵

怎樣才能將合訓分流學員鍛造成為一名合格軍官，主要有以下三點：

（一）要有鍥而不舍的毅力

西點軍校大家都耳熟能詳，它是美國將軍的搖籃，21歲的華裔女生劉潔書靠的鍥而不舍的毅力，書寫了西點軍校新的歷史。2006年她以第一名的優(yōu)異成績畢業(yè)，從眾多條件優(yōu)秀的男同學中脫穎而出，成為該校首位獲此殊榮的華裔女學生，而和她同一屆的學員有28%的人未獲得畢業(yè)證書。從這里可以看出，無論你基礎怎么樣，只要你用心去努力了，你就有可能會成功。

（二）要有攻堅克難的決心

有句話說得好：不為失敗找借口，只為成功找理由！ 作為軍人，就要有一股“天大困難像個豆，好馬崖前不低頭”的豪邁氣概，勇于化艱難為力量，把困難當挑戰(zhàn)，用挫折做磨練，化平庸為神奇，讓自己更堅強、更自信、更有為，跨越前進途中的任何障礙，踏出一條平坦大道。戰(zhàn)士作家高玉寶正是因為有這樣攻堅克難的決心，才能夠從參軍之前的一個文盲，到后來寫出了《半夜雞叫》、《我是一個兵》等聞名作品。

（三）要有四兩拔千斤的巧勁

第3篇：循證醫(yī)學病例范文

循證醫(yī)學(Evidence―based Medicine，EBM)是近年來國際上臨床醫(yī)學領域迅速發(fā)展起來的新學科，其核心思想是在個人臨床經(jīng)驗的基礎上，任何醫(yī)療決策的確定都應以客觀的臨床科學研究為依據(jù)，強調的是證據(jù)的獲取與評價?，F(xiàn)階段循證醫(yī)學在中醫(yī)藥領域的應用如療效評價、病證結合研究、文獻研究、臨床研究文獻質量評價、中醫(yī)藥制劑的循證評價等。要充分發(fā)揮循證醫(yī)學在中醫(yī)學發(fā)展中的推動作用，就要將其引入中醫(yī)內科學的教學當中。筆者現(xiàn)就循證醫(yī)學思想在中醫(yī)內科教學中的意義和具體實踐介紹如下。

1、循證醫(yī)學在中醫(yī)內科教學的意義

循證醫(yī)學是一種科學化的臨床醫(yī)學觀，其思想和嚴格的方法學為臨床研究提供了新思路。它提倡的隨機對照試驗及系統(tǒng)評價等對臨床醫(yī)療產(chǎn)生重要影響。中醫(yī)內科教學期是中醫(yī)醫(yī)學生向準醫(yī)生轉變的關鍵階段。此前，他們已經(jīng)經(jīng)歷了2～3年的中、西醫(yī)基礎課程的學習，以及醫(yī)學統(tǒng)計學、網(wǎng)絡與信息技術的訓練，具備較好的知識結構和較強的接受能力。利用循證醫(yī)學的原理和方法科學嚴謹?shù)卦O計臨床試驗方案，在臨床上依據(jù)最新、最佳的證據(jù)來選擇干預措施，是中醫(yī)醫(yī)師應該具有的素質和能力。因此對中醫(yī)醫(yī)學生進行循證醫(yī)學教育具有重要的意義。

2、在教學中實踐循證醫(yī)學

2.1前期教學重視引入循證醫(yī)學的理念：循證醫(yī)學實踐的基礎是高素質的臨床醫(yī)生、最佳的研究證據(jù)、臨床流行病學的基本方法和知識、患者的參與這四大要素構成。教師首先將循證醫(yī)學理念融入課堂教育，介紹循證醫(yī)學的產(chǎn)生背景及發(fā)展過程，幫助他們從思想上認識循證醫(yī)學的優(yōu)勢，引導學生如何將循證醫(yī)學與中醫(yī)內科學習實踐聯(lián)系，重點是了解循證醫(yī)學的基本理論和精神，初步了解循證醫(yī)學實踐的一些基本步驟，包括如何檢索證據(jù)，如何評價及應用證據(jù)。同時強調學生加強對流行病學、文獻檢索以及中醫(yī)基礎理論等基礎課的學習和應用。

2.2中期教學利用循證醫(yī)學的模式尋找中醫(yī)證據(jù)：將循證醫(yī)學的理念在前期教學中逐漸讓學生接受，在學生掌握循證醫(yī)學的基本方法基礎上，中期教學中按循證醫(yī)學的原則，強調按證據(jù)辦事，而證據(jù)就是已有的研究結果。目前，中醫(yī)學的證據(jù)有三類。第一類是四大經(jīng)典，尤其是《黃帝內經(jīng)》、《傷寒雜病論》，基本上是現(xiàn)在中醫(yī)學證據(jù)當中最基本也是最重要的證據(jù)。第二類是四大經(jīng)典之外的醫(yī)學著作。第三類證據(jù)是按照現(xiàn)代科學思維方式研究所得到的臨床證據(jù)。逐漸培養(yǎng)學生在中醫(yī)內科學習和臨床見習實踐中重視證據(jù)質量的意識和運用證據(jù)的能力。

2.3后期教學中逐漸實踐循證醫(yī)學：在以往的中醫(yī)內科后期教學中，主要以課本知識講解、病例分析等方式為主，學生學習沒有太多的主動性。運用循證醫(yī)學的理念，要求教師要提供教學病例，利用“虛擬患者”，讓學生采取“虛擬管理患者”的方法進行實踐。學生根據(jù)病例的信息作出初步診斷、鑒別診斷、診療計劃的思路。然后，針對病例提出問題，教師引導學生按照循證醫(yī)學的各個環(huán)節(jié)，有目的、有步驟地分析，得出最佳研究證據(jù)，應用于最終的診療方案中。同時要求學生自己查閱有關的研究進展，教師給予必要的指導，盡可能檢索到該病種較完備的綜述資料，讓學生進行學習。這種方法可有效地提高學習效率，加強學生的專業(yè)理論知識。

第4篇：循證醫(yī)學病例范文

［關鍵詞］循證醫(yī)學;消化內科;臨床帶教;應用效果

循證醫(yī)學指對科學證據(jù)進行遵循的臨床醫(yī)學，其提倡有機結合客觀科學研究證據(jù)和臨床醫(yī)師個人的臨床實踐及經(jīng)驗，為所有患者提供最準確的診斷、最安全的治療、最精確的預后評估。在臨床帶教中引入循證醫(yī)學理念，能夠對輪轉生的循證醫(yī)學思維進行強化，將良好的前提條件提供給其將來向臨床工作進入后良好醫(yī)療行為的形成［1］。本研究對我院接收的輪轉生60人的相關資料進行了統(tǒng)計分析，比較了傳統(tǒng)臨床帶教與循證醫(yī)學帶教在消化內科臨床帶教中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

一、資料與方法

(一)一般資料。隨機選取2013年5月至2016年5月我院接收的輪轉生60人，依據(jù)臨床帶教方法將這些輪轉生分為實驗組(n=30)和對照組(n=30)兩組。實驗組輪轉生中男性16人，女性14人，年齡20-24歲，平均(22.5±3.3)歲。對照組輪轉生中男性15人，女性15人，年齡20-24歲，平均(23.3±3.2)歲。兩組輪轉生一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

(二)方法。1．對照組輪轉生接受傳統(tǒng)臨床帶教，主要進行臨床查房、傳授經(jīng)驗、技能操作帶教，同時將病例討論、專題講座加入其中。2．實驗組輪轉生接受循證醫(yī)學帶教，具體操作為:(1)基礎知識學習:帶教老師將利用網(wǎng)絡數(shù)據(jù)庫對文獻進行查閱的方法詳細講解給輪轉生，使其對查閱方法進行熟練掌握;(2)選擇病例:選取消化內科經(jīng)典病例，輪轉生自己提出問題，對文獻進行查閱，明確診治思路;(3)小組合作:每組五人，充分利用科室臨床病案及學校數(shù)據(jù)資源，將研究證據(jù)尋找出來;(4)小組分析:以小組為單位對文獻查閱情況進行匯報，針對問題小組提出結論;(5)病例討論:帶教老師討論并點評病例，同時總結所有問題，并結合具體案例和影像分析評價學生結論。

(三)觀察指標。對兩組輪轉生的消化內科相關理論知識及臨床實踐技能進行考核，內容包括理論知識、實踐技能、病案分析、科研能力，總分0-100分，隨著評分的提升，輪轉生的能力逐漸提升［2］。同時，對兩組輪轉生的能力培養(yǎng)情況進行評定，內容包括教學方法認可程度、文獻查閱能力、自學能力、臨床思辨能力、醫(yī)患溝通能力［3］。(四)統(tǒng)計學分析。采用統(tǒng)計學軟件SPSS21.0，用(x±s)表示兩組輪轉生的考核成績等計量資料，用t檢驗;用率表示兩組輪轉生的能力培養(yǎng)情況等計數(shù)資料，用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

二、結果

(一)兩組輪轉生的考核成績比較。實驗組輪轉生的實踐技能、病案分析、科研能力成績均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但兩組輪轉生的理論知識成績比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

(二)兩組輪轉生的能力培養(yǎng)情況比較。實驗組輪轉生的教學方法認可程度、文獻查閱能力、自學能力、臨床思辨能力、醫(yī)患溝通能力均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

三、討論

在消化內科臨床帶教中應用循證醫(yī)學，其主要思想、方法等能夠打開學生的思路，培養(yǎng)學生學習及獨立思考的習慣，提升學生的綜合醫(yī)學素質。目前，在臨床帶教中，循證醫(yī)學帶教應用于消化內科臨床帶教中一方面能夠促進輪轉生學習積極性的提升，另一方面還能夠培養(yǎng)其獨立的臨床思維能力。本研究結果表明，實驗組輪轉生的實踐技能、病案分析、科研能力成績均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，教學方法認可程度、文獻查閱能力、自學能力、臨床思辨能力、醫(yī)患溝通能力均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，說明循證醫(yī)學帶教在消化內科臨床帶教中的應用效果較傳統(tǒng)臨床帶教方法好。

［參考文獻］

［1］羅秋育，林揆斌．循證醫(yī)學模式在腫瘤內科臨床實踐教育中的應用［J］．繼續(xù)醫(yī)學教育，2016，30(3):19-20．

［2］張利利，趙英政，韓宇，等．循證醫(yī)學教育模式在消化內科實習教學中的應用［J］．基礎醫(yī)學教育，2013，15(4):397-399．

第5篇：循證醫(yī)學病例范文

1研究對象與方法

1.1研究對象

將婦產(chǎn)科見習的臨床醫(yī)學專業(yè)五年制本科72名醫(yī)學生作為研究對象。隨機分為實驗組和對照組。實驗組36名，對照組36名，兩組見習時間、時數(shù)、地點、理論講授和見習帶教的教師均相同。

1.2研究方法及實施

對照組按常規(guī)帶教方法，采取以教師、書本為中心，按見習規(guī)范要求尋找典型病例，由帶教教師給學生進行病例分析。實驗組采取循證醫(yī)學理念，利用典型病例庫，老師制定討論綱要，提出需要解決的問題，學生以組為單位，利用課余查閱文獻，收集臨床研究資料，對檢索的結果進行討論，教師在學生討論的過程中進行引導和評價，最后進行總結。

1.3教學效果評估方法

最后一次見習課結束后，主要評估：（1）基本理論掌握；（2）臨床思維能力；（3）對于不典型病例的鑒別能力。

1.4統(tǒng)計學方法

使用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析，所有數(shù)據(jù)以均數(shù)加減標準差表示，兩組比較采用兩組獨立樣本t檢驗。

第6篇：循證醫(yī)學病例范文

循證醫(yī)學[1]提出后在醫(yī)學各個領域迅速開展，對臨床實踐、醫(yī)學教育和科研產(chǎn)生了深遠的影響。見習階段是醫(yī)學生接觸疾病的重要階段，但時間短，而心血管疾病則是內科學教學的重點、難點，如何提高醫(yī)學生的見習效果，該文淺談本人在心血管內科（簡稱心內科）臨床見習帶教中運用循證醫(yī)學的體會。

1重視基礎知識，引入循證醫(yī)學

臨床見習是將醫(yī)學理論知識向臨床實踐工作的過渡過程，是把醫(yī)學生培養(yǎng)成為合格的高素質臨床醫(yī)生的關鍵。循證醫(yī)學注重醫(yī)學教育中的能力培養(yǎng)，變一次性教育為終身教育，培養(yǎng)學生養(yǎng)成不斷學習的習慣和能力。傳統(tǒng)的心內科教學過程主要為記憶過程，學生接受現(xiàn)成知識、被動學習。心內科的病種繁多，危急重癥、疑難雜癥多，而且每種疾病都有其病因、機制、病理生理變化和藥理治療，這些知識體系對理解疾病的臨床表現(xiàn)和治療非常重要。所以要求見習生認真復習基礎理論知識，同時注重知識點之間的相互聯(lián)系，如在講解心衰時，重點講述洋地黃的適應證、禁忌證，中毒的表現(xiàn)和處理，針對具體病例進行講解和分析，使學生容易理解，提高學習的積極性與主動性。

2加強教學內容改革，培養(yǎng)閱讀醫(yī)學文獻能力

循證醫(yī)學要求掌握最新信息資料，在實踐過程貫穿著慎重、準確、公正地根據(jù)當前獲得的最好證據(jù)，結合臨床經(jīng)驗，同時考慮患者的意愿，制定恰當?shù)脑\療措施。而目前的教科書多沿用經(jīng)典，往往缺乏大規(guī)模隨機對照研究的驗證，有時也會出現(xiàn)錯誤結論，如經(jīng)典的鈣通道阻滯劑用于治療心肌梗死的理論，近年的大樣本隨機對照臨床研究卻提示其應用的不可靠性[2]。循證醫(yī)學要求改革教學內容，將最新的醫(yī)學研究結果用于臨床實踐[3]。帶教前給出病例資料，然后布置文獻，讓學生帶著問題和興趣去學習，有意識地培養(yǎng)學生的循證醫(yī)學理念，使他們逐漸學會歸納分析臨床資料，分析和研究疾病的現(xiàn)象和本質，培養(yǎng)其提出問題、思考問題和解決問題的能力，形成臨床思維，強調不斷進行知識更新，掌握最新研究證據(jù)指導臨床工作，最大限度的提高醫(yī)療水平。

3強調病史采集和體格檢查的規(guī)范性

第7篇：循證醫(yī)學病例范文

1中醫(yī)藥臨床試驗的同質性

1.1同質性較差是中醫(yī)循證評價的核心問題循證醫(yī)學系統(tǒng)評價的關鍵在于臨床試驗的同質性。中醫(yī)藥臨床試驗的同質性較差是普遍存在的一個問題?，F(xiàn)階段的循證系統(tǒng)評價中，一類組方相似的中藥復方常常被認為相似的干預措施。嚴格意義上來說，中藥復方可隨證加減，即使方名是同一個，但某一味藥不同便不是同一個方子，按循證醫(yī)學的理念不能進行嚴格的系統(tǒng)評價。事實上，不同中藥復方的療效差異可能很大，即使藥物組成一樣的方劑，如果劑量有差異，療效亦不盡相同。如何在循證醫(yī)學的系統(tǒng)評價中體現(xiàn)中藥復方組方特點值得進一步研究。中醫(yī)藥臨床試驗中的辨證分型異質性問題更為普遍。如納入標準同為氣虛血瘀證，不同的研究者對癥狀、舌、脈等中醫(yī)辨證要素的選擇有所差異，甚至差異很大，將這些研究納入系統(tǒng)評價而得出結論的普適性有待商榷，這也是定量的系統(tǒng)評價在中醫(yī)研究中爭論不休的原因之一。此外，中藥的療效受諸多因素制約和影響，如中藥產(chǎn)地、種植方式、提取工藝、炮制方法等多方面因素。進行循證醫(yī)學的系統(tǒng)分析之前，納入臨床試驗中這些因素的一致性至關重要。故臨床試驗頂層設計方案應對有關中藥產(chǎn)地、種植方式、提取工藝、炮制方法等方面作出規(guī)范，使得臨床療效的評價以及系統(tǒng)評價的結論具有更好的可信度。

1.2從經(jīng)方入手進行中醫(yī)臨床試驗現(xiàn)階段中醫(yī)臨床試驗中所選用的絕大部分為辨證論治的時方，對時方的系統(tǒng)評價勢必存在異質性大的問題。經(jīng)方在中醫(yī)臨床中有著不可撼動的地位，張仲景《傷寒雜病論》是在繼承古代醫(yī)家醫(yī)籍精華的前提下，經(jīng)過其本人大量臨證實踐，將辨證論治與方證理論融為一體，完成當時中醫(yī)臨床最佳證據(jù)的生成、實踐與評價，可以說《傷寒雜病論》成書過程具有循證理念，是古代循證研究的真實案例。為提高中醫(yī)循證醫(yī)學系統(tǒng)評價的科學性與可信性，最大程度減少同一系統(tǒng)評價臨床試驗間的異質性，中醫(yī)臨床試驗的選方用藥，可否從藥味較少的“經(jīng)方”入手，對一組“癥候群”進行循證研究？比如《傷寒雜病論》中關于胸痹心痛的經(jīng)典方瓜蔞薤白白酒湯主“喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數(shù)”。中醫(yī)臨床試驗是否可以從這個“癥候群”入手進行患者的納入和干預研究，將瓜蔞薤白白酒湯作為改善癥候群的基本方藥，多個高度相似的臨床試驗在同一個系統(tǒng)評價中有著良好的同質性，則結論的證據(jù)級別必然有所提高。

2中醫(yī)藥臨床試驗的方法學問題

隨機對照試驗越來越被流行病學家和統(tǒng)計學家所認可，被學術界廣泛接受，其設計本身的特點決定其有很多優(yōu)勢:內在真實性較高、能夠證明因果關系以及提供未來研究方向。隨機臨床試驗特別是雙盲、安慰劑對照，是評價臨床療效的“金標準”，是中醫(yī)藥被全球廣泛接受的重要方法學之一。

2.1隨機方法以及方案隱藏國內大部分中醫(yī)藥臨床試驗未對隨機序列的產(chǎn)生、分配方案的隱藏進行描述，如只有“采用隨機分組”字樣，隨機方法不明確，大有“隨波逐流”之嫌，一些隨機方式可能為“隨意”分組。或者隨機分配方案沒有隱藏或隱藏不完善，使得研究人員為了達到某種目的破壞隨機性，導致夸大治療效果，從而導致在循證隨機風險評價時多數(shù)研究所存在的風險是不確定的，增加了結果偏倚風險。臨床試驗中，研究人員需要全程控制偏倚，隨機化是重要控制措施。簡單隨機或區(qū)組隨機等隨機方式應該十分具體，以便衡量臨床療效的可靠性；隨機方案的隱藏措施應該具體明確；設立隨機方案的專屬信封，隨機系統(tǒng)單獨管理并設立權限等。運用這些綜合措施最大程度避免偏倚，以期得到最接近真實的結論。

2.2盲法盲法是體現(xiàn)RCT臨床試驗科學性的又一有力依據(jù)，也是循證醫(yī)學的有力支撐。盲法要求申辦方、臨床監(jiān)查員、醫(yī)生和患者以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計人員等臨床試驗的各方面人員對臨床試驗隨機分組方案均不知曉。當前臨床試驗多以臨床醫(yī)生為研究主體，這些醫(yī)生絕大多數(shù)工作在臨床一線。繁重的醫(yī)療工作以外又從事臨床試驗研究，很容易造成一名臨床試驗研究者身兼數(shù)職，如既是方案設計者、主要研究者，又擔當數(shù)據(jù)統(tǒng)計人員等。這種做法勢必會造成盲法難以實施，造成研究者有意無意地選擇性偏倚，如將病情較輕的病人納入試驗組，造成試驗組的療效優(yōu)于對照組的夸大效應。另外，中醫(yī)的很多干預措施很難做到盲法對照，比如一些關于針灸的臨床試驗的假針灸組較為牽強。盲法的質量控制對于臨床試驗的質量至關重要，盲法的低使用率，必然導致選擇性偏倚乃至安慰劑效應的產(chǎn)生。

2.3對照循證醫(yī)學的另外一個核心理念是對照。中藥臨床試驗和西藥中的化學藥物臨床試驗相比有其特殊性，即大多數(shù)的研究者或申辦方力求得到中藥的非劣效性或與陽性藥物的等效性的結論。對照試驗如果在非劣效性或等效性試驗中采用隨機且盲法的陽性對照藥物，研究者可能將療效處于臨界狀態(tài)的特殊病例歸于有效病例，造成結果偏倚，使得非劣效性或等效的可能性大大增大。安慰劑是臨床試驗成功與否的關鍵因素[9]。臨床試驗的安慰劑對照具有良好的說服力，然而設立安慰劑的臨床隨機對照試驗的局限性主要在于倫理學方面：一些疾病具有臨床有效藥物治療，安慰劑對照有可能導致疾病難以治療或危及生命，選用安慰劑對照顯然存在倫理問題。另外，安慰劑的制作工藝有待提高，許多患者得知有可能服用安慰劑后，采用“望、聞、嚼”等手段，試圖分清陽性藥物和安慰劑?；颊呖紤]到安慰劑可能使病情惡化而中途退出臨床試驗，導致依從性較差，這對安慰劑的生產(chǎn)提出了更高的要求，因此一些雙盲試驗應使試驗藥物及對照藥在劑型、外觀以及色、香、味等感官指標方面盡量一致。

2.4隨機對照試驗存在的其他問題由于中醫(yī)藥自身特點，中醫(yī)藥研究中有很多非隨機對照試驗以及臨床個案。循證醫(yī)學中隨機對照試驗的研究方法已經(jīng)比較成熟，然而，循證的臨床試驗證據(jù)并不只有RCT。國內中醫(yī)藥臨床試驗存在一些低質量隨機對照研究，甚至假RCT，這些臨床試驗可信度低，論證強度弱，此時交叉試驗設計、Nof1(單病例隨機對照試驗設計)等臨床試驗方案是一個替代選擇，是實力較弱和資金較少的單位節(jié)約樣本和資金可以考慮的一些設計方法。逐步探索和挖掘對非隨機對照試驗結果進行定量綜合，將為中醫(yī)藥的循證評價提供新的方法和思路。

3中醫(yī)藥臨床試驗的統(tǒng)計學問題

3.1樣本量問題中醫(yī)藥臨床試驗的樣本數(shù)大部分在100例患者以下，這與國際多中心合作的臨床試驗的樣本數(shù)有較大差距。循證醫(yī)學尤其是系統(tǒng)評價的意義在于合并樣本量以提高研究結論的可靠性。循證評價結論基于大樣本人群的研究更有說服力，而目前中醫(yī)藥研究除了國家科研經(jīng)費所支持的重點和重大項目（如國家自然科學基金、973計劃、行業(yè)專項計劃、科技支撐計劃等），其他科學研究的樣本含量均偏少或過少。

3.2結論統(tǒng)計分析縱向數(shù)據(jù)模型、Cox比例風險模型以及Logistic模型、多層線性模型都是可以用于臨床療效評價的統(tǒng)計方法。而統(tǒng)計學分析的基礎---數(shù)據(jù)集合往往是結論科學與否的關鍵因素。嚴格意義上RCT試驗有全數(shù)據(jù)（FAS數(shù)據(jù)）、意向性治療數(shù)據(jù)（ITT分析數(shù)據(jù)）和“符合方案集”(perprotocol，簡稱PP)數(shù)據(jù)集合。為了提高臨床試驗結論的可靠性，應充分利用臨床試驗的所有數(shù)據(jù)信息，許多國內外學者主張在所有臨床試驗在統(tǒng)計分析時應采用ITT意向性分析和PP分析兩種方法，最大程度避免偏倚。許多中醫(yī)藥臨床試驗未介紹樣本失訪或干擾以及退出病例，僅僅將“有效病例”或“可評價病例”納入統(tǒng)計結果，幾乎均未提及全數(shù)據(jù)集。雖然有效病例的受試者對方案更有依從性，但是脫落或失訪的受試對象往往可能是試驗效果不理想或存在不良事件的證據(jù)之一。忽略了脫落或失訪病例的信息，不進行ITT分析會導致偏倚甚至嚴重偏倚，破壞原始隨機性以及由隨機分配而形成的基線一致性，甚至可能高估試驗效應，低估不良事件，從而影響研究結論的準確性。對臨床試驗的目標變量進行統(tǒng)計分析時，統(tǒng)計者應同時對ITT數(shù)據(jù)和PP數(shù)據(jù)進行分析。當ITT和PP數(shù)據(jù)兩種分析結論高度一致時，該臨床試驗受失訪、退出影響的偏倚較小，其結論較為可靠；當ITT和PP兩種集合結論不相符時，可認為該臨床試驗可能存在偏倚。

4臨床試驗的其他問題

現(xiàn)階段中醫(yī)藥循證醫(yī)學研究均局限于短期臨床療效的系統(tǒng)評價，鮮有療效的長期評價，這是因為循證系統(tǒng)評價的基礎---中醫(yī)藥臨床試驗忽略了長期療效的頂層設計，同時安全性評價也成為中醫(yī)藥臨床試驗的短板。

4.1臨床試驗的周期和長期隨訪中醫(yī)藥在慢性病的干預治療中占有一席之地，然而大部分臨床試驗的觀察時間較短，遠期療效不得而知。長期隨訪在中醫(yī)藥臨床試驗中鮮有設計，患者的長期預后結論值得商榷，這也是對中醫(yī)臨床療效的質疑原因之一。

4.2安全性評價自古以來，中醫(yī)藥以動植物等天然藥物為主，療效肯定且副作用較小。隨著醫(yī)學研究水平的發(fā)展，近些年中藥的毒副作用引起醫(yī)藥學家的廣泛重視。中醫(yī)內治法或外治法并非無不良反應，相反有些中藥的肝毒性、腎毒性日益受到重視，一些中藥長期應用可能有嚴重不良反應。因此對中藥的安全性評價應作為常規(guī)觀察指標。

4.3中醫(yī)循證醫(yī)學的姓“中”與姓“西”中醫(yī)藥臨床試驗的結局指標多數(shù)局限于癥狀、理化指標等，而對中醫(yī)辨證論治、證的要素、證的演變等中醫(yī)藥相關特點的關鍵問題卻鮮有評價。現(xiàn)階段應該根據(jù)中醫(yī)藥臨床自身的特點，以中醫(yī)藥基本理論為框架，借鑒循證醫(yī)學的理念和方法來發(fā)展具有中醫(yī)特色的循證醫(yī)學。

循證醫(yī)學的最終意義在于：醫(yī)學文獻的海洋之中有龐大的醫(yī)學信息，對同一問題許多研究結論卻并不一致，甚至相反，以致于研究者不知采信哪種結論。因此，需將針對同一類問題的研究綜合在一起，進行客觀分析得出結論，并隨新的臨床試驗結果的出現(xiàn)而隨時更新，最終為臨床治療實踐提供真實可靠的依據(jù)。目前中醫(yī)循證醫(yī)學正在面臨多重機遇和挑戰(zhàn)，無論是理論還是實踐，中醫(yī)現(xiàn)代化與循證醫(yī)學仍然處于起步階段。中西醫(yī)思維方式與診療體系不同，中醫(yī)認為同病可以異治，異病同樣可以同治，不同疾病可以出現(xiàn)同一證型，同一疾病也可以出現(xiàn)不同證型，這種與現(xiàn)代醫(yī)學迥異的思維方式給中醫(yī)循證帶來了諸多的不確定性。中醫(yī)藥臨床試驗在試驗的同質性、隨機對照方法學、整體質量控制、統(tǒng)計學等方面存在諸多問題，解決問題的關鍵是中醫(yī)藥臨床試驗和循證研究應該扎根于中醫(yī)藥理論框架。

第8篇：循證醫(yī)學病例范文

目的總結循證醫(yī)學理念在藥劑師臨床用藥中的應用效果。方法總結藥物干預過程中循證醫(yī)學的實施方法與進展。結果循證醫(yī)學作為一種科學思想和工作方法，現(xiàn)已成為臨床疾病診斷、藥物干預的重要思想指南和實踐工具。結論如何提高臨床研究的質量、如何保證系統(tǒng)評價結果的可靠性是今后努力的方向，統(tǒng)計方法的改進、信息檢索整合技術的完善仍是今后循證醫(yī)學的發(fā)展方向之一。

【關鍵詞】

循證醫(yī)學理念；藥劑師；臨床用藥指導；應用評價

循證醫(yī)學即遵循證據(jù)的醫(yī)學，作為一種科學思想和工作方法，現(xiàn)已成為臨床疾病診斷、藥物干預的重要思想指南和實踐工具[1]。

1藥物干預過程中循證醫(yī)學的應用

臨床醫(yī)務工作者應明確疾病診斷，了解患者期望的目標，確定臨床需要解決的問題，找到最適宜的證據(jù)，通過嚴謹判斷，選擇最適當?shù)闹委熀涂祻头桨?。這一過程需要專業(yè)人員本身技能與外來證據(jù)、具體實際等幾方面的結合，不可偏頗。如果個人缺乏必備的臨床技能，不能斟選最佳證據(jù)，所謂證據(jù)失去了用武之地，甚至被誤用；如果不去獲取最佳證據(jù)，個人的治療經(jīng)驗可能落后于科技發(fā)展，患者和公眾的健康問題不能得到最佳處置。如果脫離患者或者公眾健康問題的具體情況和目標，醫(yī)療實踐也就失去了評判依據(jù)。臨床研究證據(jù)應用于具體患者時，應因人而異，理論結合實際才能制定出最佳治療措施。循證醫(yī)學的思想并沒有改變醫(yī)學發(fā)展的原有模式，是醫(yī)學科學發(fā)展過程中的方法改進，使效果確切的預防和治療措施得以推廣應用。臨床藥物干預的結果又為循證醫(yī)學的實施提供了證據(jù)，因此，循證醫(yī)學進一步推動了預防或者臨床治療研究的進步。

2藥物干預過程中循證醫(yī)學的實施

藥物干預方案的制訂、評估過程中，涉及諸如治療方案的有效性、適用性等許多問題。準確、合理地解決這些問題，需要循證醫(yī)學的支持。實施循證醫(yī)學的過程主要包括3個方面：確定目標（即提出臨床問題）、獲取證據(jù)（即確定和評價資料）和解決問題（即應用證據(jù)解決實際問題）。一般包括以下5個步驟：第一步提出臨床問題，即將臨床所需要的信息如診斷、治療、預后、預防等有關情況轉化為一個可以回答的問題；第二步查找、收集有關上述問題的證據(jù)文獻；第三步評價獲得的證據(jù)的可靠性與實用性；第四步實施證據(jù)分析的結果，將嚴格評價的結果與臨床經(jīng)驗、具體病情綜合考慮，得出結論；第五步評估實施效果，對實施前面步驟的效果和效率進行評估分析，以利今后更好地實施[2]。

2.1提出臨床問題：提出一個明確的問題，有助于制訂搜集證據(jù)（如檢索文獻）的策略，也有助于回答和解決臨床問題。找準臨床問題需要扎實的基本理論和臨床技能，同時應具備系統(tǒng)的臨床思維和分析判斷能力，從錯綜復雜的線索中去偽存真，找出主要矛盾。找準臨床問題是實施循證醫(yī)學的前提條件。醫(yī)療實踐中提出的問題，大多圍繞患者診治展開。

2.2獲取有關證據(jù)：從“最佳證據(jù)”資源中快速查找，及時解決臨床問題。查詢證據(jù)的資源近年發(fā)展迅速，英國醫(yī)學雜志出版集團的“臨床證據(jù)”提供了具有一定覆蓋面的臨床疾病治療的證據(jù)，獲得授權后可以通過網(wǎng)絡訪問，一些諸如Ovid數(shù)據(jù)庫提供商可以鏈接大量教科書、期刊、數(shù)據(jù)庫和其他信息系統(tǒng)，以整合常用信息系統(tǒng)，節(jié)約臨床醫(yī)務工作者的時間和精力。Cochrane系統(tǒng)評價資料庫（CDSR）、療效評價文摘庫（DARE）等都極大地方便了臨床醫(yī)務工作者的信息獲取[3]。

2.3評價證據(jù)：根據(jù)證據(jù)的類型即文獻類別、研究設計、方案實施的嚴謹性和統(tǒng)計學分析的質量等內容分成5個等級，以評估證據(jù)的可靠性和臨床實用性：Ⅰ級，設計良好的隨機對照試驗，其中以同質隨機對照試驗系統(tǒng)評價的證據(jù)信度最高，其次為可信區(qū)間小的單項隨機對照試驗，再次為全陽性或者全陰性研究；Ⅱ級，設計較好的隊列或者病例對照研究，其中以同質隊列研究的系統(tǒng)評價最好，單項隊列研究的或者試驗設計質量較差的隨機對照試驗次之；Ⅲ級，病例報告或者有缺點的臨床試驗，其中以病例對照研究的系統(tǒng)評價為好，單項病例對照研究次之；Ⅳ級，病例分析或者質量差的病例對照研究；Ⅴ級，個人的臨床經(jīng)驗，沒有經(jīng)過分析評價，僅依據(jù)生理學或基礎研究的專家意見。循證醫(yī)學的基礎是證據(jù)，評價證據(jù)的方法尤為重要。以往根據(jù)個人臨床經(jīng)驗、個案報道、設計不嚴謹?shù)膶φ赵囼灲Y果制訂預防或者治療方案的缺陷顯而易見。雖然臨床研究方法學有了很大改進，隨機對照試驗也廣泛開展，但仍受到人力、物力和時間等條件限制，大多數(shù)臨床試驗仍然存在樣本量小、不足以消除隨機誤差對結果的影響等問題，而且有些試驗研究受倫理學的限制，如針對體內放射性核沾染消除的臨床試驗等無法進行，只有個案報道等。因此，將多個符合一定質量標準的研究結果收集起來，進行系統(tǒng)評價，從而獲得可靠的證據(jù)，是非常有必要的。

2.4應用證據(jù)：醫(yī)務工作者應根據(jù)患者的具體病情以及個人意愿，在知情同意的前提下，決定優(yōu)先處理的問題，將獲得的最佳證據(jù)的結論應用到患者的治療或者預防方案中。并在隨后的診療中不斷評估實施效果。在治療方面有治愈率、有效率、絕對危險降低度、相對危險降低度等。在藥物干預實踐中，還需要關注藥品不良反應，關注其發(fā)生頻度與程度。

2.5效果評估：經(jīng)過臨床實踐檢驗，實施循證醫(yī)學證據(jù)的效果有成功與失敗兩種可能。不論結果如何，均應進行仔細的分析和評價，認真總結，以達到豐富經(jīng)驗、提高專業(yè)技能、促進學術水平、提高醫(yī)療質量的目的。實際工作中，上述五個步驟并非涇渭分明或者必須面面俱到。通常有三種模式把證據(jù)整合到醫(yī)療實踐中去：第一種是“完全實施”，即前四步均實施；第二種是“使用模式”，即檢索已經(jīng)被別人嚴格評價過的證據(jù)資源，如證據(jù)總結（也就是跳過了第三步）；第三種是“復制模式”，即跟隨有威望的醫(yī)師作出的決定（省略了第二步和第三步）。三種模式都包括把證據(jù)與患者具體情況相結合的第四步，僅對其他步驟的執(zhí)行比較靈活。

3循證醫(yī)學在藥物干預決策中的應用與發(fā)展

循證醫(yī)學提倡臨床醫(yī)學工作者應利用對大規(guī)模隨機對照臨床試驗結果進行系統(tǒng)評價得出的結論指導臨床決策?？茖W是不斷發(fā)展的，目前認為正確的結論，將來也可能被證明是不完全正確，甚至是錯誤的。循證醫(yī)學充分利用了現(xiàn)有文獻信息和研究成果，使醫(yī)學決策基于當前最佳證據(jù)。循證醫(yī)學雖然獲得了醫(yī)學工作者的廣泛推崇，但這是一種歸納總結的思維，以既往結論為主，限于對醫(yī)藥學自然規(guī)律認識的客觀限制，同時又存在語言偏倚、發(fā)表偏倚等問題，其結果和結論有一定的局限。循證醫(yī)學在獲取最佳證據(jù)過程中強調論證強度、樣本量大，獲得的結果是所有研究對象的平均效應，其研究結果的默認前提是人群是同質的，某一干預措施應該獲得相同結果，其差異系偶然誤差產(chǎn)生，這一默認前提忽視了人群中遺傳多態(tài)性的客觀存在，其證據(jù)適用于普通人群，而難以用于具有特殊遺傳背景的人群。如何提高臨床研究的質量、如何保證系統(tǒng)評價結果的可靠性是今后努力的方向，統(tǒng)計方法的改進、信息檢索整合技術的完善仍是今后循證醫(yī)學的發(fā)展方向之一。

參考文獻

[1]霍花,楽智鵬,陳勝新.基于多元線性回歸的醫(yī)院藥劑科生產(chǎn)率影響因素分析[J].藥學實踐雜志,2011,12(5):112-113.

[2]王延華.醫(yī)院藥劑科藥品質量管理體會[J].中國傷殘醫(yī)學,2014,11(1):147-148.

第9篇：循證醫(yī)學病例范文

【關鍵詞】循證醫(yī)學；普外科；臨床教學

外科學是一門實踐性、技術性很強的學科，長期以來，在外科臨床教學尤其是實習帶教過程，多是一種基于經(jīng)驗的教學模式，臨床教師多根據(jù)自己的經(jīng)驗和技能指導學生，主要注重于基礎知識、基本理論和基本技能（三基）的培養(yǎng)，但對學生創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力的培養(yǎng)明顯存在不足。近年來，循證醫(yī)學（evident based medicine, EBM）作為一門發(fā)展迅速的新型學科逐漸被臨床醫(yī)生所認識和接受，作為反映新世紀世界醫(yī)學發(fā)展趨勢的新生事物，它的最直接的影響在于臨床醫(yī)療模式的轉變，并由此影響醫(yī)學教育模式。在普外科臨床教學過程中，我們通過引入循證醫(yī)學觀念的教學方法，取得了突出的教學效果，本文談一些這方面的應用體會。

1循證醫(yī)學在外科臨床教學中的應用現(xiàn)狀

長期以來，受傳統(tǒng)醫(yī)學模式影響，普外科臨床教學多注重于灌輸式的知識傳授。雖然這種教學方法系統(tǒng)性強，條理清楚，但在實踐上它有很大的局限性，教師主要憑教科書和經(jīng)驗對病人的治療做出重要判斷，可能會忽略對病人有重要影響的新的臨床研究結果，不能合理地引入新的知識和技術指導醫(yī)療和教學活動，更不能充分調動學生的主動性和積極性，不利于學生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。EBM理念的引入將改變這種傳統(tǒng)教學方式的弊端。

循證醫(yī)學是美國流行病學家Archie Cochrane 在20世紀70年代提出的一種新的臨床思維方式，1992年加拿大學者David Sackett正式提出“循證醫(yī)學”的概念，將EBM定義為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時結合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完美的結合制定出患者的最佳治療措施”[1]。其核心思想是提倡在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題、尋找現(xiàn)有的最好證據(jù)、評價和綜合分析所得證據(jù)及正確應用結果以指導疾病的診斷、治療和預后[2]。

歐美發(fā)達國家EBM教育已開展多年，很多醫(yī)學院校已經(jīng)把證醫(yī)學的重要理論納入到基本課程之中。我國則由四川大學率先開設EBM課程并成立了中國循證醫(yī)學中心，在此之后一些院校才陸續(xù)將EBM理論納入本科生和研究生課程之中。將EBM的理念引入到臨床教學在我國起步較晚，而現(xiàn)今大多數(shù)臨床教師沒有系統(tǒng)接受EBM的培訓，缺乏足夠的檢索、評估和利用證據(jù)的能力，對嚴格檢索和評價文獻這一技能的掌握和正確使用尚有一定困難。但近年來，隨著循證醫(yī)學的理念在國內逐步被廣泛接受，越來越多的教師在外科臨床教學中加以實踐，并取得了較為理想的效果[3、4]。

2 循證醫(yī)學在普外科臨床教學中的實施

在普外科臨床教學過程中，為了讓學生掌握證醫(yī)學的理念，我們通常在熟悉教學大綱的基礎上，結合具體典型病例，按照循證醫(yī)學的具體原則引導學生尋找來自臨床的直接證據(jù)，重點是向醫(yī)學生傳輸EBM的理念。具體實施步驟為：① 分析病人的臨床實際情況，提出有關疾病需要解決的問題；② 搜索相關文獻資料，尋找解決這些問題的最佳證據(jù)；③ 進一步評價所獲得證據(jù)的真實性和可行性；④ 將獲得的證據(jù)應用于臨床實踐；⑤ 觀察療效并加以評價。

以下以微創(chuàng)技術在普外科中應用為例來進一步說明我們如何在臨床教學中引入EBM理念。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，新知識新技術一直是醫(yī)學生和年輕醫(yī)生十分關心的內容，微創(chuàng)技術近年來在普外科得到了廣泛應用和快速發(fā)展，但目前國內的教科書中還缺乏相關知識，如何幫助學生們認識和掌握這門新的知識和技術成為臨床教和學面臨的突出問題。在臨床教學中，我們以胃腫瘤為例，應用循證醫(yī)學的理念開展有關微創(chuàng)技術應用進展的臨床教學。首先確定一可手術切除的胃癌病例后，引導學生提出問題：在胃腫瘤病例如何選擇腹腔鏡手術與傳統(tǒng)開放手術（即比較兩種手術的可行性、安全性和有效性）？通過指導學生應用PubMed、Cochrane協(xié)作網(wǎng)以及中外文數(shù)據(jù)庫進行文獻檢索。檢索結果顯示，基于當前可獲得的最佳證據(jù)認為，腹腔鏡胃癌手術在技術上是可行和安全的，并在微創(chuàng)和術后早期恢復以及術后生活質量方面體現(xiàn)出了優(yōu)勢。在早期胃癌治療方面腹腔鏡手術遠期生存與傳統(tǒng)手術無差異，日本胃癌處理規(guī)約已將腹腔鏡手術作為早期胃癌可供選擇的術式之一。但通過分析所獲得的證據(jù)也顯示，由于當前臨床證據(jù)的數(shù)量和質量上均存在不足，腹腔鏡胃癌手術的遠期生存效果如何，尚需進行進一步的大樣本隨機對照研究。再結合患者意愿，選擇合適的治療方案。最終通過術后隨訪，對選取的治療方案療效加以評價。通過引入EBM理念，對微創(chuàng)技術在胃腫瘤手術中應用進行教學，不僅有益于學生掌握獲取新知識、新技術的方法，還可以培養(yǎng)學生提出、分析和解決臨床問題的能力，使他們及早建立良好的臨床思維模式。

3循證醫(yī)學在臨床教學中應注意的問題

將循證醫(yī)學的理念引入普外科臨床教學中，提高了學生學習的積極性，但對剛進入臨床不久的醫(yī)學生而言，面對眾多紛繁復雜的臨床病例，常常會有一種茫然、不知所措的感覺。因此，我們認為教師在實踐過程中，要注意以下幾點：(1) 提出的問題必須與臨床實際緊密聯(lián)系，學生能夠通過親身體驗認識問題的重要性，加深他們對外科知識的認識；(2) 提出的問題必須兼具選擇性與開放性，選擇的問題應該是學生經(jīng)常遇見而目前尚未得到統(tǒng)一認識的疾病治療和預后的臨床問題，并且要讓學生有資料可查。(3) 在指導學生進行文獻檢索的同時，還應指導學生如何按照EBM的具體原則對所獲得的證據(jù)進行分析和評價。EBM強調臨床證據(jù)必須來源于臨床試驗及臨床試驗的系統(tǒng)評價，證據(jù)的主要來源是RCT與Meta分析，共分為5個級別[5]，級別越高，證據(jù)強度越低。在進行證據(jù)選擇和分析時，教師應給與一些建設性的意見或建議，做出合理的分析，特別是要正確對待對一些偏倚的實驗數(shù)據(jù)，去偽存真。

任何事物都需要一分為二地辯證看待，將循證醫(yī)學引入到臨床教學中，我們也要看到它的局限性。循證醫(yī)學所獲得的最可靠的證據(jù)多是隨機、雙盲、大樣本的研究結果，對具體病例的個體變異必然忽視，若是盲目信從和崇拜循證醫(yī)學，那么診斷和治療同樣可能出現(xiàn)偏差。作為一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)師，在掌握EBM理念的同時，應該具備豐富的臨床經(jīng)驗，能依據(jù)現(xiàn)有最好的科學依據(jù)指導臨床實踐，二者缺一不可。另外在臨床教學中，也要注意與傳統(tǒng)的教學方法相結合，不應排斥或摒棄其它的教學方法，辯證看待循證醫(yī)學和經(jīng)驗醫(yī)學之間關系。

21世紀的臨床醫(yī)學將是循證醫(yī)學的時代。在普外科臨床實踐中引入循證醫(yī)學的理念，將有助于激發(fā)學生學習的內在興趣，提高學生提出問題、分析問題、解決問題的能力，使學生從現(xiàn)成知識的被動接受者轉變?yōu)閷W習的設計者和主動參與者。這對于培養(yǎng)創(chuàng)新型、研究型醫(yī)學人才，適應醫(yī)學模式的轉變具有重要的實踐價值。

參考文獻

［1］Sackett DL, Ronenberg WMC, Gray JA, et al. Evidence-based Medicine: what it is and what it isn't. BMJ, 1996, 312(3): 71.

［2］Malik VS, Hu FB.Popular weight- loss diets: from evidence to practice[J].Nat Clin Pract Cardiovasc Med, 2007, 4( 1) : 34- 41.

［3］龔忠誠, 凌彬, 劉慧, 等.循證醫(yī)學在口腔頜面外科教學查房中的應用. 南方醫(yī)學教育, 2010, 4: 43-44.