循證醫(yī)學的利弊精選(九篇)

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第1篇：循證醫(yī)學的利弊范文

【關鍵詞】循證醫(yī)學；科學觀；人文觀

1科學觀和人文觀

1.1科學和科學觀

科學是“關于自然、社會和思維的知識體系”[2]，不僅是“認識的一種形態(tài)，指人們在漫長的人類社會生活中所獲得和積累起來的認識成果”[3]，還是“遵循基于證據(jù)的系統(tǒng)方法對自然和社會的知識及其理解的追求和應用”[4]?？茖W通過經驗實證的方法，對現(xiàn)象進行歸因。在英語中，不加修飾詞時的“science”一般是指狹義的科學，僅指自然科學（naturalscience），不包括社會科學。其主要指作為知識體系的基礎科學體系，外延主要包括物理科學和生命科學兩大類，具體為數(shù)學、物理學、化學、天文學、地學、生物學6大學科[5]。廣義的科學包括自然科學和社會科學（socialscience），涵蓋法學、政治學、經濟學、社會學、歷史學等?？茖W家們分享其從事的科學研究工作及其對待工作的基本信念和態(tài)度，其中能達成共識的部分便形成特定時期的科學觀，包括：①通過運用人類智力并借助提高判斷力的工具，世界可以通過細致、系統(tǒng)的研究被理解；②作為一種產生知識的過程，雖不可能確保完整和絕對的真理，但可通過無限接近準確的近似來解釋世界及其運作方式。但我們還必須清晰地認識到：科學不能為所有問題提供完整的答案，諸如信仰、善惡等。從根本上說，各學科發(fā)展都依賴如何獲取更準確的證據(jù)：從自然環(huán)境到完全設計的情況下進行觀察和測量得到的各種證據(jù)，提出假設或理論，并通過邏輯推理將證據(jù)、假設及結論聯(lián)系起來[6]。

1.2人文和人文觀

相對于科學而言，人文（humanities）關注的是價值觀和行為選擇，培養(yǎng)人們對世界的知性、道德感和精神性，幫助我們分析復雜的人類社會和行為，并做出深思熟慮的理性決策[7]。人文學科以人文化生命的存在和活動為研究對象，致力于將探討人的本質，建立價值體系和塑造精神家園作為基本任務[8]，幫助我們理解和定義文化和人類經驗，包括哲學、倫理學、文學、藝術、人類學、歷史學、語言學等學科類別。人文觀，也稱為人文精神（humanism），強調弘揚人的文化生命和開拓人的文化世界，并將其貫穿于人的價值取向和理想追求之中，促進人的進步、發(fā)展和完善[9]。人文精神在不同歷史時期內涵有所不同，但均由“尊重人的生命、促進人的發(fā)展、人的自我實現(xiàn)”的三個層次遞進。“尊重人的生命”以現(xiàn)實生活中人的身心全面發(fā)展為關注點，提倡人文精神與科學性的相容性；“促進人的發(fā)展”是將人文精神貫穿于人的思維與言行，并體現(xiàn)于信仰、追求、價值取向、審美情趣等各方面，促進人的進步和完善；“人的自我實現(xiàn)”關注人生真諦的和人類命運的理性態(tài)度，將人文精神升華為在教養(yǎng)基礎上、每個人在情感和意志方面的自由發(fā)展[9]。

2醫(yī)學與循證醫(yī)學

2.1醫(yī)學的科學與人文屬性

作為一門職業(yè)、專業(yè)和學科，醫(yī)學自誕生以來就不斷被哲學界和社會各界探討和反思。今天，我們知道醫(yī)學是一門需要博學的人道職業(yè)，是一門藝術[10]，是以保護和增強人類健康、預防疾病為研究內容的科學[11]。更有哲學家指出“醫(yī)學事業(yè)可以這樣來定義，它致力于借助任何有效的方法實現(xiàn)預防和治療疾病的目的，并隱含為人們的幸福承擔義務[12]”。顯然，醫(yī)學的任務一定不僅僅只是科學地解釋疾病機理、理解人體功能，它還是以對生命主動、全面、本質的關愛為目的的人類有意識的實踐活動[13]，并通過充分應用近現(xiàn)代科學成果、不斷總結和完善其一以貫之的經驗積累，成為一項對疾病的預防、治療和預后的管理工程[14]。

2.2循證醫(yī)學的內涵與特點

EBM源于對更好醫(yī)療干預的思考。與傳統(tǒng)醫(yī)學的知識和證據(jù)主要來自臨床經驗積累的專家推薦或集體學術權威意見不同，其最大特點是：立足臨床研究的證據(jù)來源，系統(tǒng)全面地檢索和嚴格規(guī)范的評價證據(jù)，以當前可得的最佳研究證據(jù)為治療依據(jù)，重視證據(jù)轉化后的后效評價，以患者最終結局為判效指標，真正實現(xiàn)“以患者為中心”的醫(yī)療模式[15]。EBM的特點還包括：①基于問題的研究（健康維護、疾病預防、環(huán)境因素等）；②遵循證據(jù)的決策（證據(jù)分類分級，有證查證用證、無證創(chuàng)證用證）；③關注實踐的結果；④后效評價、止于至善。強調在實踐過程中要遵循提出問題、檢索證據(jù)、嚴格評價、應用證據(jù)和后效評價的步驟。

3循證醫(yī)學的科學觀和人文觀

3.1循證醫(yī)學的科學觀

3.1.1反思和重塑醫(yī)學知識體系的認識論

1972年，英國著名流行病學家、內科醫(yī)師ArchieCochrane出版了《療效與效益：健康服務中的隨機反映》，其書中思想成為臨床流行病學和EBM核心思想的雛形[16]。隨著臨床流行病學不斷探索和實踐，提出了彌補傳統(tǒng)醫(yī)學知識體系不足的新范式；建立了不同于與傳統(tǒng)醫(yī)學的采集、認定、運用醫(yī)學證據(jù)的新模式；確立了有關理論、證據(jù)和知識之間明確具體的相互關系，為尋求最佳醫(yī)療科學證據(jù)構建了證據(jù)產生、確立、應用與效果的判定方法，為臨床實踐營造出更科學的新價值組分，故EBM的理論基礎應被理解為一個認識論系統(tǒng)[17]。在多因素致病的復雜臨床情況下，傳統(tǒng)醫(yī)學專家推薦意見的錯誤可能甚于衛(wèi)生研究的系統(tǒng)觀察。EBM通過評估各種關系和醫(yī)學干預效果之間的概率來接受和處理醫(yī)學不確定性，對實現(xiàn)更好的臨床決策更具實踐指導意義。在EBM思維范式和方法學指導下，醫(yī)生通過明確地定義臨床問題，有的放矢地尋求最佳證據(jù)，深化經驗素質，將有機會發(fā)現(xiàn)新的臨床問題并開展深入研究[17]。

3.1.2以證據(jù)質量全程控制為基礎的實證主義

傳統(tǒng)醫(yī)學主要基于繼承和經驗，已經不能滿足當代醫(yī)學面臨的現(xiàn)實矛盾：若干錯誤和極小突破性緩慢發(fā)展的知識增長過程與有效識別包含著新知識、證據(jù)充分且重要、值得臨床醫(yī)生依據(jù)和應用的極少數(shù)醫(yī)學文獻之間的矛盾；及識別這些極少數(shù)醫(yī)學文獻所需的時間、精力與臨床醫(yī)生的時間有限性和科研方法的理解力之間的矛盾[18]。如何構建新的解決方案，急需針對證據(jù)的科學性、實用性、質量保障與轉化方面形成更完善的證據(jù)體系[19]。EBM的證據(jù)質量理念推動了臨床試驗透明化的進程及從醫(yī)學研究倫理到臨床試驗管理的深層次變革。臨床試驗透明化包括臨床試驗注冊、清楚準確報告結果、共享臨床試驗結果數(shù)據(jù)及共享原始數(shù)據(jù)三部分，表現(xiàn)在：①強調臨床試驗預注冊。將臨床試驗的設計、實施、監(jiān)管和研究結果的相關信息在國際認可的注冊機構中公開，通過入口把關以保證試驗的真實性、倫理性、方法學正確；②規(guī)范醫(yī)學研究報告。提高文章的信息容量和可讀性，規(guī)范試驗實施者流程、作者寫作格式，同時改善雜志的審稿和編輯質量，通過出口把關研究報告的真實性、倫理性、科學性和規(guī)范性；③臨床試驗原始數(shù)據(jù)共享。臨床試驗原始數(shù)據(jù)包括受試者個人信息、測量數(shù)據(jù)和試驗流程管理數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)共享指除受試者個人隱私信息外，共享試驗結果的測量數(shù)據(jù)及試驗流程管理數(shù)據(jù)[20]。2015年起，WHO和國際醫(yī)學期刊編輯委員會相繼要求：在注冊臨床試驗時必須申明原始數(shù)據(jù)共享計劃，包括預計共享的時間和共享的途徑[21]。

3.1.3綜合應用歸納法、證偽主義和整體論評價證據(jù)

歸納法是指從有限數(shù)量的觀察結果中推理出更廣泛、更具可能性的概括，是科學和醫(yī)學中占據(jù)主導地位的推理模式。醫(yī)學科學試驗的歸納推理是不完全歸納，無法窮盡一切可能，即其所得到的證據(jù)，始終無法在邏輯上確保下一個觀察結果與之前的相似性。因此，EBM證據(jù)分級認為基于隨機對照試驗（RCT）的系統(tǒng)評價是最高級別的證據(jù)，正是建立在對歸納推理弊端的充分理解之上：RCT以組群為基礎實施，收集整個組群病人的平均數(shù)據(jù)，相較特殊個體的病案研究更具對一般人群的適用性；meta分析使用統(tǒng)計學方法對多個RCT進行分析和概括，通過增大樣本含量來增加結論的可信度，解決研究結果的不一致性，提供量化的平均效果，或可更好得出更接近真實的結論[22]。證偽主義也回應了歸納法出現(xiàn)的問題，強調盡管科學方法是指導我們理解世界的最佳手段，但只有經得起檢驗的理論才是好的理論。故當代臨床研究廣泛采用假設驗證和證偽主義。整體論強調假說需要通過對觀察現(xiàn)象的跨學科解釋和預測的一致性才能被證實。因此，一個新的科學證據(jù)需要被整合，并需要與已知的知識和信念對照分析才能證實。

3.2循證醫(yī)學的人文觀

3.2.1以醫(yī)學的目的為基本出發(fā)點、以“不傷害”原則為底線建立證據(jù)評價和指南體系

醫(yī)療實踐的目的是解除患者痛苦，治愈疾病，提升患者生命質量，促進人類的健康福祉。自希波克拉底時代開始，醫(yī)學就一直強調其實踐的底線是“不傷害”。“不傷害”要求在醫(yī)療行為中，無論動機還是效果，均應避免對病人造成傷害[23]，因此EBM提倡：臨床醫(yī)生應盡量利用高質量證據(jù)指導臨床決策，保證實踐方案對患者的最大價值。相比以病理、生理理論為指導的傳統(tǒng)診療，EBM更加強調證據(jù)的科學性和可靠性。基礎與臨床應用研究是研究健康的兩端，是從實驗室走向臨床實踐的過程。最優(yōu)秀的應用研究往往建立在出色的基礎研究結果之上，但二者相關卻不同。從實際用途和臨床角度看,應用研究給醫(yī)生和病人提供的證據(jù)通常更適合他們必須面對的問題。正是這種基于臨床有效性和實用性的態(tài)度讓EBM堅守于醫(yī)學服務人類健康的目的，而不單單是發(fā)現(xiàn)疾病原因和機制的科學目的。以GRADE標準為例，其證據(jù)推薦分類標準很好地表達了EBM的基本理念，集中體現(xiàn)了以患者為中心和醫(yī)學行善的邏輯出發(fā)點：最強推薦等級是干預措施對患者明確顯示利大于弊的高水平證據(jù)，弱推薦級別的證據(jù)是利弊不確定或利弊相當?shù)闹?、低或極低水平證據(jù)[24]。該標準是目前國際公認的研究證據(jù)分級和指南推薦意見強弱判斷標準之一，具有很好的臨床轉化應用價值。

3.2.2以患者安全與療效為基石的邏輯范式

患者安全指預防各種產生于醫(yī)療保健相關環(huán)節(jié)中的錯誤和不良反應[25]。雖然醫(yī)療服務日益提升，但伴隨新技術、新藥品及新治療方法的廣泛應用，其過程也日趨復雜。有調查顯示，歐洲10%的患者在醫(yī)院遭遇到可預防的傷害或不良事件，給患者及家人和醫(yī)療保健提供者都帶來痛苦和損失，并對醫(yī)療保健系統(tǒng)造成高額財務損失[26]。WHO在致力于提高醫(yī)療保健質量，保障患者安全的行動計劃中，特別提到了促進有效的循證護理，以降低醫(yī)療風險[27]。EBM主張使用包括患者滿意度在內的結局指標作為評估標準，正是其以患者安全與療效為基石的邏輯范式的基本體現(xiàn)。傳統(tǒng)醫(yī)學主要使用實驗室指標和儀器與影像學結果等中間指標作為判效依據(jù)，但中間指標不是疾病的最終結局，也不是患者臨床獲益的測定指標，只是測量出來的間接判斷對癥狀是否有臨床獲益或風險的指標，其作用是在結合其他科學證據(jù)來源的基礎上，合理地預測臨床獲益。EBM倡導采用終點結局指標，是指疾病預后健康狀況的改變，如死亡與存活、痊愈與惡化等定性的終點結局[28]。終點結局指標是對患者身體、心理和社會功能的主客觀綜合評價，是患者關注的焦點和求助醫(yī)學的目的。將療效評價標準著重在終點指標上，才能達成患者需求與醫(yī)方決策之間的一致與共識。EBM也一定程度上提高了人們對“過度診斷”的不斷重視。EBM發(fā)起了對效率低下、準確率低、浪費大及導致可避免傷害的醫(yī)療實踐的批評，致力于確認在實踐中運用最佳證據(jù)，這對于完善當代醫(yī)學倫理和提升職業(yè)道德規(guī)范都非常重要。

3.2.3尊重和整合患者價值的實踐

EBM的定義雖不斷完善和豐富，但對患者價值觀的考量從未改變。綜合患者的價值取向、偏好和意愿后作出臨床決策是當代尊重患者自主性和獨特性的基本道德規(guī)范，對臨床醫(yī)師循證實踐有極深刻的影響。用戶指南對此的描述為：了解循證實踐的工具是必要的，但僅靠它不足以提供高質量醫(yī)療服務。除臨床經驗和技能外，臨床醫(yī)生還需要同情心、敏銳的傾聽技巧、廣博的社會人文知識，才能站在病人的經歷、個性和文化背景的角度理解病人的疾苦。對病人的深入理解與循證實踐密切相關[29]。重視和整合病人價值已成為最佳醫(yī)療決策不可或缺的組成部分，完成了EBM以病人為中心、服務于病人健康利益的出發(fā)點和基本目標，其實踐結果是形成醫(yī)生和患者的診治聯(lián)盟，讓患者獲得當前最好的治療效果。

第2篇：循證醫(yī)學的利弊范文

2009年10月13日，衛(wèi)生部了關于印發(fā)《臨床路徑管理指導原則（試行）》的通知，為醫(yī)保支付套上了規(guī)范治療的“緊箍咒”。衛(wèi)生部首批制定22個專業(yè)112個病種的臨床路徑，確定23省市110家醫(yī)院試點。截至2011年底，全國已有3467家醫(yī)院25503個科室開展臨床路徑管理，目前開展臨床路徑管理的醫(yī)院數(shù)量占公立醫(yī)院總數(shù)的46.9%。2012年開始的“三甲醫(yī)院復評”工作在全國范圍內展開，本輪評審的一大突出特點是：涉及質量管理中的臨床路徑、單病種管理等關鍵指標，納入“等級評審一票否決條款”。

“臨床路徑”指醫(yī)生、護士及其他專業(yè)人員針對某個病種或手術，以循證醫(yī)學為基礎，以提高醫(yī)療質量和保障醫(yī)療安全為目的，所制定的有嚴格工作順序和準確時間要求的程序化、標準化的診療計劃，以減少康復延遲及資源浪費，使患者獲得最佳的醫(yī)療護理服務。

這將讓處方藥推廣面臨巨大挑戰(zhàn)。國內仿制藥和中成藥如何應對臨床路徑的實施，創(chuàng)新學術推廣策略呢？仿制藥推廣的重點是提供或解釋診療方案，包括為患者提供簡單的說明書、適應癥及用法用量等，為醫(yī)生提供詳細的產品推介、禁忌癥、適應癥、同類藥品比較、用法用量、保存方法、不良事件等，以及診療方案、相關疾病診治指南、用藥選擇、藥品信息、藥品搭配與相互作用、相關不良事件的處理、藥物經濟學知識等。

改變認識拓市場

具體而言，代表可通過分析產品的適應癥和參與的臨床試驗，進一步分析臨床試驗所涉及的診療方案，結合診療方案所涉及指南和共識來闡述產品。比如對大環(huán)內酯類藥物地紅霉素的推廣，要結合醫(yī)生對治療的認識現(xiàn)狀和目前國內外指南、共識內容的差距進行分析。

美國傳染病學會／美國胸科學會2007年成人社區(qū)獲得性肺炎（CAP）診療指南指出：對于嚴重CAP患者，至少應該進行血樣細胞培養(yǎng)、檢測嗜肺軍團菌和肺炎鏈球菌的尿液抗原試驗以及痰樣本細菌培養(yǎng)。對于氣管插管患者，應進行氣管內抽吸物檢測。對于先前身體健康且無耐藥肺炎鏈球菌感染風險因素患者的治療方案為：1.一種大環(huán)內酯類藥物（強力推薦，1級證據(jù)），2.多西環(huán)素（一般推薦，3級證據(jù)）。這一證據(jù)充分強調了地紅霉素的單藥治療。

當CAP患者有慢性心、肺、肝或腎臟疾病，糖尿病，酗酒，惡性腫瘤，無脾，免疫抑制或使用免疫抑制劑，或者先前3個月內使用抗生素或具有其他肺炎鏈球菌感染風險，推薦治療方案：1.一種用于呼吸道感染的氟喹諾酮類（強力推薦，l級證據(jù)），2.一種β-內酰胺類+一種大環(huán)內酯類（強力推薦，1級證據(jù)）。這一證據(jù)強調地紅霉素的參與治療。

重點通過如下五個方面與指南結合推廣：

1.結合流行病學調查，指出醫(yī)生目前使用地紅霉素不廣是因為他們不了解肺炎的致病菌中有非典型微生物。

2.結合指南指出，這些非典型微生物要常規(guī)檢查。

3.結合指南指出，使用地紅霉素為代表的大環(huán)內酯類藥物可覆蓋非典型微生物。

4.結合指南指出，地紅霉素為代表的大環(huán)內酯類藥物可單用，也可和其他藥物聯(lián)合使用，是治療的基石（聯(lián)合治療）。

5.結合指南指出，重癥感染的患者在使用超廣譜抗生素滿療程后應換用地紅霉素、阿洛西林等誘導耐藥率少的藥物（貫續(xù)治療）。

尋找意外點造市場

通過尋找醫(yī)生對診療指南的盲點，闡述產品對該盲點的覆蓋，創(chuàng)造產品新市場。比如對于N-乙酰半胱氨酸產品的推廣，結合國外現(xiàn)有指南的思考，我們可以提出如下的推廣創(chuàng)新：有呼吸道感染，即有痰，有痰須祛痰，可用N-乙酰半胱氨酸；抗感冒的藥物含有對乙酰氨基酚，苯成分過量易中毒，N-乙酰半胱氨酸可解毒；慢性肺炎，肺易纖維化，N-乙酰半胱氨酸可抗纖維化；血管造影、腫瘤增強掃描時使用造影劑易損腎，N-乙酰半胱氨酸可保腎。

新產品先講效果出眾，再講安全可靠。老產品先講安全可靠，再講效果依舊。同樣安全、有效，可比比效益多少；效益一樣多，比比方便與否。

中成藥推廣的重點是將產品融入診療方案：通過分析產品的藥理特性及法定適應癥，分析診療方案所涉及的共識、指南精神要點，結合診療方案闡述產品特點，將產品和指南共識對號入座。

“因病循證醫(yī)學”應用于中成藥的學術推廣意義重大。

目前，中藥的循證醫(yī)學多數(shù)是在西醫(yī)框架內進行，缺乏相應的中藥循證醫(yī)學的方法學研究。同時，對疾病缺乏適應癥的理解與支持。多數(shù)中藥使用治則、治法或者中醫(yī)的證來表述適應癥，雖然能給推廣帶來更多的彈性，但在與化學藥物發(fā)生藥物臨床用藥競爭時證據(jù)級別較低。中成藥所進行的臨床試驗大多屬于動物實驗或觀察性試驗，目的集中在驗證藥物療效的有效性。

隨著循證醫(yī)學的發(fā)展，臨床治療證據(jù)以嚴謹、科學的方法被記錄下來，對應最新的循證醫(yī)學證據(jù)級別，我們可以發(fā)現(xiàn)，多數(shù)中成藥的證據(jù)級別可能集中在論點、評論與觀點，病例報告以及隊列研究級別，存在相當數(shù)量的醫(yī)家用藥經驗、驗方、病例集，亦有相當數(shù)量的面向藥物療效的臨床研究。由于藥物的化學特征和藥理作用不能輕易更改，只關注藥物特征，如適應癥、給藥方式、療效、安全性和作用機制等，就無法找出更多說服客戶處方的理由，更好地關注競爭，并確定自己的治療優(yōu)勢。同時，關注臨床試驗中藥物體現(xiàn)出來的特點，還可以增加推廣概念，獲得更寬敞的視野。

結合指南、共識推廣

當然，中成藥推廣的終極解決之道是組織大規(guī)模的臨床試驗，但是該方法時間長、組織難、花費大，現(xiàn)實的解決之道是結合現(xiàn)有指南、共識精神進行推廣，從而改變專家觀念，進而改變臨床路徑。

比如康婦凝膠的推廣，結合美國CDC2010年指南和美國陰道鏡和宮頸病理學會ASCCP2006年指南，將康婦凝膠各中藥成分的藥理作用對號入座，符合CDC陰道炎治療指南和宮頸病變管理指南中以下治療要求：抗真菌，用于真菌性陰道炎；抗細菌，用于細菌性陰道炎；抗病毒，用于宮頸病毒感染；冰片鎮(zhèn)痛作用，可用于宮頸活檢鎮(zhèn)痛，如醫(yī)生根據(jù)宮頸細胞學管理指南進行宮頸活檢，使用康婦凝膠可減少疼痛，促進傷口愈合，有利于指南執(zhí)行。

第3篇：循證醫(yī)學的利弊范文

文章編號：1003-1383(2010)02-0248-01

中圖分類號：R 542.2+2 文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.02.076

2009年11月我科收治1例80歲發(fā)病后3小時的急性心肌梗死患者，成功進行靜脈溶栓，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

病例介紹

患者女，80歲，農民，因持續(xù)胸骨后壓榨樣疼痛3小時于2009年11月1日17：40入院?；颊呷朐呵?小時在無明顯誘因下突然感到胸骨后壓榨樣疼痛，呈持續(xù)性，有窒息感及呼吸困難，伴大汗淋漓，稍作休息癥狀無明顯緩解，無惡心、嘔吐，無抽搐、昏迷。既往無特殊病史。入院體格檢查：體溫36.8℃，脈搏74次/分，呼吸20次/分，血壓130/89 mmHg。神志清晰，急性病容，表情痛苦，口唇無紫紺，無頸靜脈怒張，兩肺呼吸音清，心界不大，節(jié)律整齊，心率74次/分，第一心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。實驗室檢查：外周血白細胞 9.68×109/L， LDH、CK、XCKM、AST、肌鈣蛋白I及血鉀、血鈉、血漿凝血酶原時間及活化部分凝血活酶時間均正常。全導聯(lián)心電圖檢查：Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段弓背向上抬高0.3~0.5 mV，診斷為：急性下壁心肌梗死。送入病房后當即給予哌替啶100 mg肌注，征得家屬同意后于17：50給予尿激酶150萬單位加入生理氯化鈉100 ml中30分鐘內靜脈滴注?？诜⑺酒チ?00 mg、美托洛爾25 mg，硝酸甘油20 mg加入生理氯化鈉50 ml微量泵靜脈注射2 ml/h，18：50急查全導聯(lián)心電圖新出現(xiàn)V3R~V5R ST段抬高0.2 mV，診斷：急性下壁、右心室心肌梗死，立即給予低分子右旋糖酐注射液500 ml雙管快速輸液，19：00心率突然減慢至30～40次/分，最慢為28次/分，故停用美托洛爾片，20：40患者血壓降至90/60 mmHg，予停用硝酸甘油后血壓逐漸回升，同時心率也逐漸增快至70次/分左右，患者胸痛癥狀明顯好轉，之后分次復查全導聯(lián)心電圖提示原抬高ST段逐漸回落，說明溶栓有效，多次急查血清心肌酶及肌鈣蛋白I，入院后4小時發(fā)現(xiàn)血清心肌酶中CK(735 u/L)，XCKM(102 u/L)明顯升高及肌鈣蛋白I陽性，患者入院后一直未解小便，說明血容量仍不足，繼續(xù)給予雙管輸液。之后患者胸痛消失，心電圖ST段回落，出現(xiàn)再灌注心律失常，血清心肌酶峰值提前，尿量增多，說明灌注回復，繼續(xù)治療14日后康復出院。

討論

治療急性心肌梗死的首要目標是盡快給予再灌注治療，開通梗死的相關血管。靜脈溶栓治療簡便易行，而溶栓治療最嚴重的并發(fā)癥是顱內出血，導致顱內出血的危險因素包括：年齡＞75歲、女性、入院時血壓高等。2001年我國AMI診斷與治療指南［1］提出了溶栓治療的適應證，要求年齡＜75歲，起病＜12 h。ST段抬高、年齡≥75歲者溶栓治療降低死亡率等相關益處降低，但權衡利弊后仍可考慮溶栓治療。由于循證醫(yī)學的發(fā)展，溶栓的年齡、時間有了變化，適應證擴大，使更多的患者因溶栓而獲益［2，3］。靜脈溶栓治療AMI在臨床上應用較廣泛,但溶栓治療80歲以上的高齡老人AMI的臨床報道較少，而且本地區(qū)80歲左右AMI患者溶栓成功報道較少，該病例的溶栓治療成功對臨床醫(yī)生有一定的參考價值。

參考文獻

［1］中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會，中華循環(huán)雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷與治療指南［J］.中華心血管病雜志，2001，12：710-725.

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第4篇：循證醫(yī)學的利弊范文

【關鍵詞】 社會因素；剖宮產；干預對策

剖宮產率的高低是衡量一個國家和地區(qū)衛(wèi)生水平和人口素質高低的重要指標。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，剖宮產成為解決異常分娩及妊娠合并癥、并發(fā)癥的常用方法[1]，對確保母嬰健康有著積極的意義。但近年來，社會因素導致的剖宮產率逐年升高，為準確了解萍鄉(xiāng)市孕產婦分娩情況相關信息，于2011年7月至9月份，在全市范圍內開展了孕產婦分娩情況調查，分析我市因社會因素致剖宮產率升高相關因素，并制訂相應干預對策。

1 資料與方法 

1.1 調查對象

全市所有醫(yī)療保健院內，在2011年7月1日至9月30日剖宮產分娩的所有產婦（孕周≥28周）。

1.2 具體方法

1.2.1 人員專題培訓，統(tǒng)一表格填寫。

1.2.2 2011年7月至9月份全市分娩數(shù)6031人，其中剖宮產2478例，剖宮產率41.09%。共收到有效調查表2478份。

2 結果 

2.1 社會因素導致剖宮產的相關因素構成比及順位 社會因素導致剖宮產在全市位居第二，共有455例，其中產婦怕痛352例，居首位，占77.4%；其次選擇良辰吉時98例，占21.5%；保持身材5例占1.1%。

2.2 社會因素導致剖宮產婦女相關因素 ①文化程度分布情況：高中及以下文化程度的剖宮產數(shù)375例，占82.42%；而大專及以上文化程度有80例，占17.58%，文化程度低的剖宮產率越高。②戶口所在地分布情況 ：農村孕產婦76.9%（350/455），城鎮(zhèn)105例，占23.01%，農村明顯高于城鎮(zhèn)。③計劃內外妊娠狀況分布情況：計劃內妊娠311人，占68.35%，計劃外妊娠144例，占31.65%，提示：加大對計劃外妊娠的監(jiān)管力度，可明顯減少剖宮產數(shù)。④分娩次數(shù)情況 ： 初產婦占56.92%；為此，應加強孕產婦的宣傳教育工作，特別是對初產婦分娩方式選擇的教育更需加強。

3 討論

剖宮產上升也有諸多原因，其原因有科學技術進步的一方面，也有社會因素的影響。

3.1 在剖宮產率增加的原因中，產婦的意愿起到了一定的作用，無指征剖宮產逐漸成為一種“流行”趨勢。本文因社會因素導致剖宮產，其中產婦怕痛占社會因素中的絕大多數(shù)，恐懼疼痛對自己沒信心也是影響自然分娩的重要心理因素，有資料顯示幾乎100%的產婦對分娩存在恐懼心理[2]。而選擇良辰吉時占社會因素中的五分之一。社會因素而行剖宮產固然可以滿足部分孕婦和家長的愿望，但這樣可使產婦承受手術帶來的痛苦，還增加了經濟負擔，還有可能給孕婦帶來各種手術并發(fā)癥和后遺癥，因此孕期對產婦選擇分娩方式的健康教育十分重要，也可以在分娩前緩解產婦及家屬對分娩的心理壓力，增加其對自然分娩的信心[3]，應積極推廣無痛陰道分娩技術，鼓勵產婦選擇無痛陰道分娩方式，提供自然分娩的心理、生理和醫(yī)療的支持；把心理咨詢、測試和干預納入婦幼保健工作中也是十分必要的，產前積極開展個體化的健康教育，同時應加強破除封建迷信思想的教育。初產婦因社會因素行剖宮產占絕大多數(shù)，因此對初產婦分娩方式選擇的教育更需加強。

3.2 加大健康教育和保健宣傳力度，提高群體保健認知。利用一切機會，采取多種形式，深入開展健康教育和保健宣傳活動，如利用孕婦學校集中培訓、發(fā)放宣教手冊和健教處方；宣傳陰道分娩及剖宮產手術的利弊等各種保健知識；宣傳科學的生育觀、健康觀，破除危害群眾健康的傳統(tǒng)生育觀念和陳規(guī)陋習，提高群眾保健意識和健康知識水平，改變不健康的行為。農村孕婦相對孕期保健知識缺乏，對孕期保健未引起高度重視， 特別是偏遠山區(qū)的孕婦，文化水平相對偏低，自我保健意識淡漠，迷信思想嚴重，這也提示我市近期婦幼衛(wèi)生工作的重點仍然在農村。

3.3 加強與社會多部門配合，加大對計劃外妊娠的監(jiān)管力度，可明顯減少剖宮產數(shù)。

3.4 倡導人性化服務理念，使大眾自覺自愿接受陰道自然分娩，有效控制剖宮產率。由于剖宮產手術方式的不斷改進，技術更加嫻熟，大大提高了剖宮產的安全性，剖宮產率也隨之提高[4]，因此進一步改變醫(yī)護人員對產科干預的認識，產時服務中避免醫(yī)療化的同時，應提倡人性化的服務，作為產科工作者，要認真做好陰道分娩知識的宣傳教育和引導，創(chuàng)造分娩的舒適環(huán)境，建立以人為本，以循證醫(yī)學為指導的人性化服務理念[5]，使陰道自然分娩方式被社會和孕產婦自覺自愿接受，從而有效的降低剖宮產率，確保母嬰安全。

參考文獻

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[3] 李一美，方曉紅，等.產前開展個體化健康教育對分娩方式的影響.中國婦幼保健，2008，24（23）：3378.

第5篇：循證醫(yī)學的利弊范文

【關鍵詞】胃食管反流??；食管外癥狀；循證治療

【中圖分類號】R57 【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2013）05-0547-02

胃食管反流病是指胃內容物反流入食道引起的癥狀或并發(fā)癥.其典型的癥狀為燒心（胸骨后燒灼感）、反酸，嚴重時可引起反流性食管炎甚至Barrett食管。GERD也常伴有食管外癥狀，如哮喘、慢性咳嗽、特發(fā)性肺纖維化、聲嘶、反流性喉炎、非心源性胸痛等非典型性癥狀[1]。胃食管反流病發(fā)病率高，且GERD的食管外表現(xiàn)臨床多樣，容易延誤診治，本文結合1例以食管外癥狀為主要表現(xiàn)胃食管反流病患者，運用循證醫(yī)學的方法進行探討。

1 臨床資料

患者，男性，40歲。反復咳嗽5+年， 多為干咳，伴咽部發(fā)癢，多發(fā)生于每年8-9月，以夜間發(fā)作劇烈，偶有燒心、反酸、胸痛。燒心和反酸，多在餐后出現(xiàn)，平臥及彎腰時明顯。出現(xiàn)胸痛時不伴有胸悶、暈厥。無吞咽困難、腹痛、腹瀉及黑便。否認食物及藥物過敏史。既往無吸煙史，飲酒10年，每日約25克白酒。未戒。平時少鍛煉、高脂飲食為主。查體：身高172cm，體重85公斤。體重指數(shù)（BMI）28.7kg/m2，血壓115/80mmHg，心肺腹無陽性發(fā)現(xiàn)。實驗室及器械檢查：血常規(guī)、肝功能、腎功能及血糖、血脂生化檢查無明顯異常。反復查胸部X線片未見異常。過敏原檢查未發(fā)現(xiàn)過敏，肺功能檢查示通氣功能和彌散功能均正常。后行胃鏡檢查示：反流性食管炎 A級。上級醫(yī)院24小時食管pH值監(jiān)測示：共記錄24小時，發(fā)現(xiàn)總反流次數(shù)約215次，長于5分鐘的反流次數(shù)約8次，最長反流時間約28分鐘?？偡戳鲿r間158分鐘。食管測壓結果：LESP靜息壓為5.5mmHg（正常為10mmHg～30mmHg），松弛壓力為-12mmHg。松弛率為55% （正常為80% ）。診斷：胃食管反流病合并食管外表現(xiàn) 反流性食管炎 A級。

2 臨床問題

GERD患者常常伴有食管外癥狀，如哮喘、慢性咳嗽、特發(fā)性肺纖維化、聲嘶、反流性喉炎、非心源性胸痛等非典型性癥狀，而且這些癥狀對患者的影響超過食管本身癥狀，使得患者常常到呼吸科、心內科、耳鼻喉科等就診，因得不到病因治療而導致治療效果不佳，目前對GERD合并食管外表現(xiàn)的治療與傳統(tǒng)GERD治療無明顯差異，那么這些治療是否都有臨床研究證據(jù)？證據(jù)的可靠性如何？有無更好的干預措施？為此，我們需要對這方面的證據(jù)進行全面收集和評價，針對患者制定循證治療方案。

針對該病例的具體臨床特點，我們采用PICO原則，將臨床問題轉化為以下可進行電子檢索的臨床問題：（1）對胃食管反流病患者，有哪些導致反流加重的危險因素？（2） 如何指導患者改善生活方式和調整飲食及減肥治療？（3）基于目前的臨床證據(jù)，制定一個經濟合理的藥物治療方案；（4）病情控制后是否需要維持治療，如何維持治療？

3 證據(jù)質量及評價

對所獲證據(jù)的真實性、重要性和實用性按照牛津大學推薦的5級證據(jù)分級標準進行分級和評價，其中Cochrane系統(tǒng)評價、高質量Meta分析及設計嚴格的多中心大樣本的RCT屬于1級證據(jù)；低質量的Meta分析、單個小樣本的RCT為2級證據(jù)；非隨機對照試驗、病例觀察、專家意見、評論等為3～5級證據(jù)。本文納入研究質量均較高，為1、2級證據(jù)。因臨床指南數(shù)量較多，版本新舊不一，納入的病人標準和治療措施適用范圍不同，故作者根據(jù)此患者情況，以最新的美國胃腸病學會推薦的胃食管反流病治療指南及我國胃食管反流病指南為準。

4 證據(jù)適用性評價

4.1對胃食管反流病患者，有哪些導致反流加重的危險因素？

Maastricht III共識中指出[2]，幽門螺桿菌感染率與胃食管反流病之間存在負相關，但這種關系的性質是尚不確定。在西方人群中幽門螺桿菌根除并不影響胃食管反流病患者PPI治療結果，對胃食管反流病不推薦常規(guī)檢驗幽門螺桿菌；需要使用PPI長期維持治療的患者應當考慮幽門螺桿菌檢測；過度抑酸可影響胃炎形式和分布，尤其是胃體為主的胃炎。這可能加速特定腺體消失從而導致萎縮性胃炎。幽門螺桿菌根除停止萎縮性胃炎的進展，并可能引起萎縮逆轉，但對腸化生的效果尚不確定。Yaghoobi M等納入7個RCT及5個隊列研究的Meta分析結果顯示[3]，在6個使用糜爛性食管炎作為結果的RCT中，Hp根除組與持續(xù)性Hp組GERD頻率的OR為1.1（0.81-1.53，P=0.52）。在隊列研究中，Hp根除組與持續(xù)性Hp組GERD頻率的OR為1.37（0.89-2.12；P=0.15）。亞群和敏感性分析中的結果相一致。該研究認為，在消化不良的患者人群中，Hp的根除與新型GERD病例的出現(xiàn)之間沒有相關性。然而，在隊列研究中，患有PUD的患者發(fā)生糜爛性食管炎的風險可能提高2倍。

Hampel等關于流行病學調查的系統(tǒng)評價結果顯示[4]，肥胖與GERD發(fā)病相關，肥胖會增加GERD癥狀以及糜爛性食管炎和食管腺癌的風險，并且這種風險會隨著體重的增加會越加嚴重。維持正常的體重指數(shù)（BMI）會減少罹患GERD和相關并發(fā)癥的風險。Corley D A等的系統(tǒng)評價結果顯示[5]，，體重指數(shù)增加和GERD發(fā)病呈正相關，并且這種相關于體重指數(shù)水平和程度一樣呈現(xiàn)階梯狀，結果支持體重減少是作為潛在治療GERD 的一個評估標準，但還是需要進一步評估。Cook M B 等的系統(tǒng)評價認為[6]，日益增加的肥胖是一個GERD 引起B(yǎng)arrett食管的間接因素之一，但體重指數(shù)在GERD患者和他們漸進性的Barrett食管病變上沒有預測價值。

4.2如何指導患者改善生活方式和調整飲食及減肥治療？

美國胃腸病學會的指南認為[7]，盡管單純依靠生活方式及調整飲食這些改變未必能夠控制多數(shù)患者的癥狀，但生活習慣的改變對許多GERD患者是有益的。Kaltenbach T等的系統(tǒng)評價結果顯示[8]，通過減肥能夠顯著改善GERD患者內鏡下情況。減肥能改善胃食管的pH值的總體狀況和相關癥狀，減肥和床頭抬高是一個干預GERD 的良好生活方式。目前無證據(jù)支持戒煙，禁酒及其他飲食干預是改善GERD的措施。Festi D的系統(tǒng)評價認為，肥胖、平臥、進食速度快、煙草、酒精和大量運動加重反流，中度的日常體育活動加上飲食調整比如高纖維質、低脂肪的食物，會明顯防止反流癥狀，但高強度的運動對易感個體可能加重反流。Bujanda L等的研究同樣認為，肥胖，平臥，進食過快，煙草，酒精及鍛煉可以引起反流癥狀包括燒心和反酸， 巧克力、酸味果汁、碳酸飲料和洋蔥同樣可能會增加反流癥狀，而壓力及均衡脂肪飲食與反流無關，但尚缺乏前瞻性研究的證據(jù)，飯后咀嚼口香糖、保持站立和睡前4小時禁食可以改善GERD患者的反流癥狀。2008年美國胃腸病學會的指南指出，生活方式改善對某些GERD患者在改善反流癥狀上可能是有效的，但目前尚無證據(jù)支持或反對對所有的GERD患者均推薦生活方式改善。生活方式改善包括避免延遲進餐，抬高床頭，超重和肥胖患者進行減肥，戒煙，避免特殊食物（咖啡、巧克力、酒精、高脂和/或辛辣食物、柑橘），避免餐后2-3小時平臥。

4.3基于目前的臨床證據(jù)，制定一個經濟合理的藥物治療方案。

目前對GERD的藥物治療包括； 質子泵抑制劑（PPI）、H2受體拮抗劑（H2RA）、促胃動力藥物等。美國胃腸病學會指南指出，抑酸藥物治療食管反流癥狀方面，PPI優(yōu)于組胺受體拮抗劑（H2RA），H2RA優(yōu)于安慰劑。如果PPI治療食管炎有效，可長期治療，建議采用可控制癥狀的最低有效劑量.對于食管反流癥狀，如果判斷抗反流手術和PPI治療同樣有效，為了安全起見，建議采用PPI作為初始治療。不能耐受抑酸治療的食管反流患者，應考慮抗反流手術治療。對可疑反流性胸痛癥狀患者，在排除心血管原因后，可采用2次/日PPI作為經驗性治療（A級建議）。美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）指南中指出，對無GERD癥狀但考慮慢性咳嗽與GERD相關或慢性咳嗽且有GERD明顯癥狀的患者，推薦抗反流治療；GERD相關慢性咳嗽的治療推薦：①飲食和生活方式改善；②抑酸治療；③在初始治療或對前兩項治療療效差時應加用促動力藥。并1-3月對治療反應作評估。亞太地區(qū)胃食管反流病的處理共識意見指出，對于有典型癥狀而無報警癥狀的初級醫(yī)療機構患者。對PPI試驗有癥狀應答足以擬診GERD；PPI是GERD和NERD患者最有效的治療方法；H2RA和抑酸藥對治療發(fā)作性燒心有效；促動力藥作為單一治療或PPI的輔助治療。在亞洲GERD的治療中可能起一定作用；NERD患者需接受至少連續(xù)4周的初始PPI治療；ERD患者需接受至少連續(xù)4―8周的初始PPl治療；在排除非GERD病因后，具有慢性咳嗽和喉炎以及典型GERD癥狀的患者應予每天兩次PPI治療。Khan M等納入134個RCT的系統(tǒng)評價結果顯示，PPI標準劑量與安慰劑治療效果相比，標準劑量的PPI治療顯著提高食管炎愈合度（RR 0.22，95% CI 0.15～0.31）；H2RA與安慰劑相比，食管炎愈合度（RR 0.74 95 %CI 0.66～0.84）；促胃動力治療與安慰劑治療相比，食管愈合度（RR 0.71 95 %CI 0.46～1.10）；PPI與H 受體阻滯劑或H2RA加促胃動力藥物治療結果相比，服用PPI治療效果優(yōu)于H2RA或H2RA和促胃動力藥物聯(lián)合使用。AB Chang等納入11個RCT（其中5個RCR為成人研究）的系統(tǒng)評價結果顯示，PPI治療GERD相關慢性咳嗽在所有癥狀改善上優(yōu)于安慰劑，NNT=5，在咳嗽積分改善上，PPI也優(yōu)于安慰劑，該研究認為，PPI在治療GERD相關性慢性咳嗽上是有效的。Caro JJ等納入53個RCT的系統(tǒng)評價結果顯示，蘭索拉唑30mg/d、雷貝拉唑20 mg/d以及泮托拉唑40mg/d在燒心緩解、食管炎愈合和復發(fā)率方面與奧美拉唑20mg/d有相同的效果。所有PPI在糜爛性食管炎愈合率和減少復發(fā)率上優(yōu)于雷尼替丁和安慰劑。

Ruth等納入41例患者的的隨機雙盲安慰劑交叉對照試驗結果顯示，莫沙必利組與安慰劑組比較，能顯著減少反流總次數(shù)、反流持續(xù)時間>5 min的次數(shù)和總反流時間。Madan K等納入68例患者的前瞻性隨機對照試驗結果顯示，泮托拉唑聯(lián)合莫利治療在癥狀緩解率上優(yōu)于泮托拉唑單藥治療。Thomas Szucs等的多中心隨機對照試驗結果顯示，按需治療埃索美拉唑 20mg的治療策略在校正的直接醫(yī)療成本上要低于埃索美拉唑 20mg/d持續(xù)給藥的治療策略，具有較好的成本效益比。

4.4病情控制后是否需要維持治療，如何維持治療？

GERD是一種慢性疾病，停藥后半年的食管炎與癥狀復發(fā)率分別為80%和90%，故經初始治療后，為控制癥狀、預防并發(fā)癥，通常需采取維持治療。我國胃食管反流病治療共識意見指出，維持治療是鞏固療效、預防復發(fā)的重要措施，用最小的劑量達到長期治愈的目的，治療應個體化，目前維持治療的方法有三種：維持原劑量或減量、間歇用藥、按需治療。采取哪一種維持治療方法，主要由醫(yī)師根據(jù)患者癥狀及食管炎分級來選擇藥物與劑量，通常嚴重的糜爛性食管炎（I.A C―D級）需足量維持治療，NERD可采用按需治療。H2RA 長期使用會產生耐受性，一般不適合作為長期維持治療的藥物。.Donnellan C等納入51個RCT的系統(tǒng)評價結果顯示，在反流性食管炎的維持治療中，對于PPI的治療劑量與安慰劑的食管炎復發(fā)的RR 為0.26（95 CI：0.19～0.36），PPI治療劑量與H2RAs的RR為0.36（95 CI為0.28至0.46）和PPI治療劑量與維持劑量PPI的RR為0.63（95 CI：0.55～0.73）。對于PPI的維持劑量與安慰劑相比，食管炎復發(fā)的RR 為0.46（95 CI：0.38～0.57），PPI維持劑量與H2RA 的RR為0.57（95 CI：0.47～0.69）。長期的治療會防止GERD的癥狀發(fā)生和胃鏡下病變。在長期治療中，盡管奧美拉唑與安慰劑相比有一定的副作用（有頭痛的發(fā)生），但它是最有效的。H2RA也有一定的作用，可用于奧美拉唑不耐受患者。在維持治療中，促胃動力藥物和硫糖鋁也優(yōu)于安慰劑，但促胃動力藥物并不適合長期服用。PPI抑制劑維持治療在有效減少糜爛性食管炎復發(fā)率上優(yōu)于H2RA制劑。

5 應用證據(jù)

根據(jù)以上證據(jù)，該患者為中青年男性，肥胖，生活習慣少鍛煉、高脂飲食為主，診斷胃食管反流病合并食管外表現(xiàn) 反流性食管炎 A級，患者的治療目標為：緩解癥狀、治愈食管炎、提高生活質量、預防復發(fā)和并發(fā)癥。綜合的效益成本和治療效果，同時結合臨床醫(yī)生的經驗和病人的愿望，制定出針對該患者最適宜的治療方案。

囑該患者改變生活方式：抬高床頭、睡前3h不再進食、避免高脂肪食物、戒煙酒、減少攝人可以降低食管下段括約?。↙ES）壓力的食物（如巧克力、薄荷、咖啡、洋蔥、大蒜等），并進行體育鍛煉、減重。給予奧美拉唑 20mg bid 莫利5mg tid 8周，8周后，患者的慢性咳嗽、燒心、反酸、胸痛癥狀消失，經過適當?shù)捏w育鍛煉和改善生活方式，患者的體重較治療前下降3.5公斤，藥物治療未見不良反應發(fā)生。復查胃鏡示：無糜爛性食管炎改變；繼續(xù)生活方式改善，藥物治療改為奧美拉唑維持治療20毫克，按需給藥。隨訪至今2年，GERD未復發(fā)。

患者對整個診治過程治療表示滿意。而在整個循證實踐過程中，醫(yī)生通過詳細的閱讀文獻，查找了當前最佳證據(jù)，并結合醫(yī)生自己的臨床經驗，與患者積極溝通，尊重其知情權和決定權，使其了解治療利弊，最終作出了自己的選擇，并對醫(yī)生建議及治療滿意。故我們通過這一循證實踐，達到了提高醫(yī)療水平，積累臨床經驗的目的。并為以后治療類似患者提供了有力證據(jù)。

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第6篇：循證醫(yī)學的利弊范文

卵巢癌是致死率最高的婦科惡性腫瘤。目前在最大限度的腫瘤細胞減滅術的基礎上輔以紫杉醇加鉑類聯(lián)合化療，70%～80%的卵巢癌患者能獲得臨床緩解，然而80%～85%的患者終將復發(fā)，且大多數(shù)發(fā)生在初次治療后的2年內[1～3]。復發(fā)是目前卵巢癌治療的難點之一。近年，二次腫瘤細胞減滅術(secondary cytoreductive surgery，SCRS)逐漸應用于復發(fā)性卵巢癌治療中，然而，SCRS對難治性與復發(fā)性卵巢癌是否有治療價值尚有爭議。本文對難治性與復發(fā)性卵巢癌的概念和SCRS的類型、適應證、臨床意義及其影響因素做一綜述。

1 難治性與復發(fā)性卵巢癌的分類

目前，國際上廣義的復發(fā)性卵巢癌分為復發(fā)和未控。美國婦科腫瘤學組(GOG)建議分為四型：(1)化療敏感型：對初期以鉑類藥物為基礎的化療達到臨床緩解，在停止化療后6個月以上復發(fā);(2)化療耐藥型：對初期以鉑類藥物為基礎的化療達到臨床緩解，但停止化療后6個月內復發(fā);(3)持續(xù)性卵巢癌：對初期以鉑類藥物為基礎的化療有反應或明顯反應，但進一步檢查有殘余病灶，如二次探查術陽性;(4)難治性卵巢癌：以鉑類藥物為基礎的化療無效，包括治療中病情穩(wěn)定或進展。在眾多研究和臨床實踐中，常把后三型的患者歸為一組，與鉑類敏感的患者分開，稱為耐藥性或難治性卵巢癌。明確難治性與復發(fā)性卵巢癌的分類對制訂治療方案以及客觀地評價不同單位的治療療效非常重要。

2 二次腫瘤細胞減滅術

2.1 目的 復發(fā)性卵巢癌的手術治療原則是姑息而不是根治，改善癥狀、延長生存期、提高生活質量、提高殘余病灶對術后放化療的敏感性是再次手術治療的主要目的，因此復發(fā)性卵巢癌的手術主要用于以下幾個方面：(1)解除腸梗阻;(2)緩解復發(fā)性卵巢癌腹水征;(3)切除孤立的復發(fā)灶;(4)切除病灶解除腫瘤局部壓迫癥狀[4]。

2.2 類型 SCRS的類型有[5]：(1)由于病情發(fā)展而再手術。在首次腫瘤細胞減滅術后一線化療期間，腫瘤進展。(2)二次探查時發(fā)現(xiàn)陽性病灶再切除。臨床上無復發(fā)跡象，但在二次探查術發(fā)現(xiàn)有可以切除的病灶。(3)復發(fā)者再手術。在首次腫瘤細胞減滅術和完成化療后臨床出現(xiàn)明顯的復發(fā)。(4)經過誘導化療者再手術或分次手術，即初次手術時腫瘤固定或廣泛浸潤未能切除，術后經3～4周期化療腫瘤縮小，與周圍器官黏連松解，可再次手術切除。

2.3 適應證 并非所有的復發(fā)性卵巢癌均適合再次手術，對復發(fā)性卵巢癌實施SCRS有一定指征，只有掌握指征經過篩選后施行才可能給患者帶來益處。綜合近幾年的文獻認為以下情況可適合行SCRS：(1)鉑類化療敏感型患者，即初次化療后的無疾病間期至少>6個月。(2)單一復發(fā)病灶或多發(fā)病灶估計可切凈者。(3)無不可切除的腹腔外或肝轉移病灶。(4)全身狀況良好，可耐受手術。(5)患者及家屬充分知情并同意[6]。對難治性卵巢癌，應根據(jù)患者的具體情況，權衡手術和化療的利弊。復發(fā)卵巢癌的SCRS應該使腫瘤殘余灶≤0.5 cm。對于無瘤間期≥6個月的單個復發(fā)癌灶，無瘤間期≥12個月的多個復發(fā)癌灶，以及無瘤間期≥30個月的彌漫癌灶應該進行二次腫瘤細胞減滅術;對于無瘤間期為6～12個月的彌漫性復發(fā)卵巢癌不建議行二次腫瘤細胞減滅術;對于無瘤間期為6～12個月的多個復發(fā)癌灶，以及無瘤間期為13～30個月的彌漫性復發(fā)卵巢癌可以根據(jù)具體情況考慮行SCRS[7]。

3 臨床意義

復發(fā)性卵巢癌的治療應采取綜合治療，在缺乏二線化療藥物的情況下行SCRS，對提高患者生存率意義不大。但隨著一些有效的二線化療藥物的出現(xiàn)，使得越來越多的學者支持對復發(fā)性卵巢癌盡量行SCRS，術后加以二線化療。成功的SCRS后結合積極有效的多個療程二線化療，有可能是延長卵巢癌鉑類耐藥以及復發(fā)患者二次治療后生存期的有效途徑。SCRS在提高患者的生存率及延長生存期方面有多大作用，文獻報道差異較大[8～10]。Gronlund等[11]認為：(1)經順鉑(DDP)聯(lián)合紫杉醇一線化療后二次探查中發(fā)現(xiàn)仍有較大病灶(≥1 cm)者，死亡的危險較鏡下微小腫瘤者高3倍;(2)若SCRS能將大塊病灶減滅至很小，則死亡危險性明顯下降;(3)鏡下可見的微小瘤灶無論是SCRS后達到者還是二次探查發(fā)現(xiàn)者其生存率并無差異。Munkarah等[12]報道25例首次治療后平均37.6個月臨床復發(fā)行SCRS病例，其中28%殘癌>2 cm，72%殘癌≤2 cm，結果發(fā)現(xiàn)SCRS后的生存時間與術后殘癌大小有關，殘癌>2 cm者和1 cm，其中位生存期分別為18個月和13個月，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義。

Tebes等[14]回顧總結了85例進行SCRS的復發(fā)性卵巢癌患者，發(fā)現(xiàn)殘留腫瘤0.5 cm)，術后用DDP及環(huán)磷酰胺(CTX)化療3個療程，然后行SCRS，患者的平均生存期，殘余腫瘤≤0.5 cm者為56個月;>0.5 cm 者為27個月，二組比較差異有顯著意義。上述研究結果表明SCRS特別是達到理想的SCRS，可延長生存期，提高生存率，具有積極的臨床意義。

因此復發(fā)性卵巢癌一旦發(fā)現(xiàn)應盡早行理想的SCRS，盡最大努力切除肉眼可見的復發(fā)灶，術后殘留腫瘤越小預后越好。但并非所有患者都適合手術治療，由于復發(fā)性卵巢癌有過手術史，存在盆腹腔廣泛的黏連，復發(fā)常累及腸道、盆底腹膜、肝臟、腹膜后淋巴結等，給手術操作帶來困難，難以達到理想的細胞減滅術，且容易造成臟器損傷和出血較多，患者的一般狀況能否耐受手術，也需慎重考慮。因此術前要綜合評估患者，對患者情況不允許或估計難以達到理想的細胞減滅術者，可先進行幾個療程的化療或放療使腫瘤縮小或局限，易于切除。Helm等[16]應用順鉑或絲裂霉素行腹腔內熱灌注化療后再行SCRS，取得良好的反應和耐受性，但這種方法還需要大規(guī)模隨機試驗進一步證實。

4 療效的影響因素

影響SCRS療效的主要相關因素有：(1)初次化療后的無疾病間期，此間期越長，術后的生存期亦越長。(2)初次腫瘤細胞減滅術的理想程度亦顯著地影響了SCRS后的生存期。(3)SCRS的理想程度是最重要的與生存相關的因素，殘余灶越小預后越好，當殘余灶

影響二次手術的許多研究效果不一，文獻報道差異亦較大。有學者指出腫瘤的生物學行為，如分期、病理分級等均與治療效果有關，而不僅是SCRS的理想程度。綜合文獻[17，18]SCRS對復發(fā)性卵巢癌患者的利弊影響，可歸納如下幾個方面：(1)術前先期化療有效者對患者有利，無效者不能改善生存期;(2)能完全切除病灶或將病灶減滅至微小殘存者對患者有利;(3)復發(fā)者間隔時間越長(≥1年)，手術后延長患者生存期的可能性越大，反之則效果甚微;(4)年輕及身體狀況好的患者手術效果好;(5)手術達不到理想的標準對患者弊大于利，殘余腫瘤較大(≥2 cm)者不能延長患者生存期;(6)重要器官轉移者如肝實質、腎、肺大塊轉移灶、主動脈旁、下腔靜脈及腎靜脈周圍大片固定病灶、膈下大片病灶、小腸系膜根部固定病灶及大面積彌漫性或粟粒樣盆腹腔病灶者，術后不能延長患者的生存期。故建議后兩種情況者應果斷放棄二次腫瘤細胞減滅術。

綜上所述，復發(fā)性卵巢癌的治療應根據(jù)循證醫(yī)學的原則對患者實施個體化、分層的綜合治療。二次腫瘤細胞減滅術能否使患者真正受益，主要取決于術前對患者的正確評估、術式的正確選擇，可根據(jù)患者不同情況采取不同的手術方式與手術范圍。對于鉑敏感型復發(fā)性卵巢癌再次治療有較好的效果，應積極采取化療和(或)手術等治療，以期延長患者的生存期;而對于鉑耐藥和難治性卵巢癌則應更多地考慮到患者的生存質量和各種治療的不良反應。

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