神經(jīng)外科手術(shù)入路精選(九篇)

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第1篇：神經(jīng)外科手術(shù)入路范文

關(guān)鍵詞微創(chuàng)手術(shù)神經(jīng)外科無框架腦立體定向微孔入路

20世紀(jì)20年代微創(chuàng)神經(jīng)外科中的無框架腦立體定向手術(shù)與微骨孔入路手術(shù)逐漸被神經(jīng)外采用，其精準(zhǔn)的病灶定位和手術(shù)入路選擇，手術(shù)中實時導(dǎo)航，減少患者身體功能損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥，改變了傳統(tǒng)的開顱手術(shù)與椎管手術(shù)模式。2009年9月～2010年9月收治進行微創(chuàng)手術(shù)患者260例，對應(yīng)用價值分析，現(xiàn)在具體報告如下。

資料與方法

2008年9月～2010年9月收治進行微創(chuàng)手術(shù)患者260例，男165例，女95例，年齡12～50歲，平均38歲。其中開顱手術(shù)240例，脊髓手術(shù)20例。手術(shù)方式無框架腦立體定向手術(shù)120例，微骨孔入路手術(shù)98例，微骨孔入路加無框架腦立體定向手術(shù)42例。240例開顱手術(shù)顱內(nèi)占位病變100例，其中腦膜瘤33例，膠質(zhì)瘤29例，垂體腺瘤8例，神經(jīng)鞘瘤6例，顱咽管瘤5例，血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤3例，轉(zhuǎn)移瘤3例，其他15例；動脈瘤88例，動靜脈畸形30例，海馬浮血管瘤22例。除了動脈瘤外，152例病灶處于大腦凸面69例，大腦深部30例，腦室內(nèi)15例，丘腦底節(jié)區(qū)20例，小腦10例，腦干8例。腫塊直徑05～30cm。

方法：260例進行微創(chuàng)手術(shù)患者，其中采用無框架腦立體定向手術(shù)120例，微骨孔入路手術(shù)98例，微骨孔入路加無框架腦立體定向手術(shù)42例。手術(shù)中實行實時導(dǎo)航，安裝定位標(biāo)記，進行頭皮、脊髓、腦室、血管和病變等結(jié)構(gòu)三位重建，用探針在患者頭皮上探出病變區(qū)域投影，設(shè)計切口，盡量縮小切口面積，并且同時選用微骨孔入路42例。運用微骨孔入路手術(shù)方法，對患者術(shù)前進行麻醉，進行翼點入路和縱裂入路進行前循環(huán)動脈瘤切除，頭向病變時對側(cè)轉(zhuǎn)35°；鞍區(qū)腫瘤則采用眉弓切口，眶上入路，頭頂下垂后伸10°，利用額葉底面離開顱底，減少術(shù)中對腦組織的牽拉。手術(shù)中對患者進行經(jīng)脈慢輸液羅氏芬25g、地塞米松20mg，運用175%桿菌肽生理鹽水沖洗術(shù)野。

結(jié)果

120例病灶和重要解刨結(jié)構(gòu)定位準(zhǔn)確，病灶定位誤差均15cm之內(nèi)，尋找病變成功率100%。有3例病灶切除后發(fā)生腦漂移病變，包含1例囊性膠質(zhì)瘤，2例側(cè)腦室室管膜瘤。術(shù)中囊液與脊髓液流失后使腦皮質(zhì)坍塌，導(dǎo)致病變部分與導(dǎo)航監(jiān)測不吻合，隨即轉(zhuǎn)移為常規(guī)手術(shù)進行腫瘤切除。

100例顱內(nèi)病變完全切除89例(89%)，14例脊髓病變完全切除(100%)。術(shù)后1周內(nèi)進行腦血管造影檢測，動靜脈畸形完全切除29例，1例術(shù)后出現(xiàn)腦血管造影檢測存留物。88例動脈瘤閉夾成功。本文中，患者術(shù)后腫塊和神經(jīng)損害功能分別為2例和18例。

討論

目前醫(yī)學(xué)界微創(chuàng)手術(shù)在神經(jīng)外科要求要減少手術(shù)給患者精神組織減少身體功能損傷，最大滿意程度的完全切除病灶，以便取得最好的療效結(jié)果，其中神經(jīng)實時導(dǎo)航技術(shù)與微骨孔入路是目前微創(chuàng)手術(shù)的最基本保證。根據(jù)患者的基本情況，主治醫(yī)療人員實施合理適當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路，打破傳統(tǒng)的開顱手術(shù)模式，利用大腦中的溝與裂間隙部分進行非功能區(qū)的最短入路路徑進行無框架腦立體定向的微創(chuàng)手術(shù)，敏捷避免給大腦神經(jīng)組織因盲目探測帶來的損傷，可以準(zhǔn)確完全切除腦部深層的病灶。同時，結(jié)合微骨孔入路手術(shù)，使微創(chuàng)手術(shù)在神經(jīng)外科正的運用攀上了高峰，不但縮小的開顱手術(shù)范圍、減少了腦組織的在外暴露于干擾，而且還大大降低了腦組織的損傷，減少了術(shù)后顱內(nèi)的并發(fā)癥的癥狀，提高了手術(shù)的安全有效性。更有縮短了開顱手術(shù)的時間，減少了患者術(shù)中出血狀況，使患者可以盡快康復(fù)出院。

綜上所述，雖然微創(chuàng)手術(shù)也相應(yīng)存在不完美的缺陷，但是微創(chuàng)手術(shù)對腦和脊髓外科，尤其對切除腦深部病灶很有幫助，可以準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)病灶，保護正常神經(jīng)組織，改變了傳統(tǒng)神經(jīng)外科手術(shù)模式，值得在臨床推廣實踐。

參考文獻(xiàn)

1吳云,陳隆益,龍鴻川,羅安志,張宗銀,黃志敏.神經(jīng)外科微創(chuàng)技術(shù)的臨床應(yīng)用.中國民族民間醫(yī)藥,2011,20(10).

2劉窗溪,王曲.神經(jīng)外科手術(shù)過程中的神經(jīng)血管保護.貴州醫(yī)藥,2011,1.

第2篇：神經(jīng)外科手術(shù)入路范文

編者按：本文主要從材料和方法；結(jié)果；討論進行論述。其中，主要包括：內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤由于其與頸內(nèi)動脈、大腦中動脈、一般資料、首發(fā)癥狀為單眼視力進行性下降24例、影像學(xué)檢查、手術(shù)采用患側(cè)低位翼點入路、切開側(cè)裂蛛網(wǎng)膜，盡早離斷腫瘤基底、腫瘤部分或全部包繞頸內(nèi)大動脈及大腦中動脈12例、蝶骨嵴腦膜瘤是起源于蝶骨大小翼、前床突骨緣處的腦膜瘤、內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤是指源于前床突和鄰近的蝶骨小翼內(nèi)側(cè)部分、顯微鏡下完全切開側(cè)裂蛛網(wǎng)膜，使額葉可以無張力抬高、能否有效地控制和減少手術(shù)過程中的出血，對腫瘤切除具有關(guān)鍵作用、對于內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤其大小、部位、質(zhì)地、與周圍組織的關(guān)系仍是影響腫瘤能否全切的重要因素等，具體請詳見。

摘要：目的探討顯微外科手術(shù)治療蝶骨嵴內(nèi)側(cè)型腦膜瘤的臨床療效。方法選取我院2003年10月～2009年10月36例蝶骨嵴內(nèi)側(cè)型腦膜瘤患者，經(jīng)影像學(xué)檢查后，采用患側(cè)低位翼點入路，行腦膜瘤顯微外科切除術(shù)。結(jié)果36例患者中腫瘤全切除(SimpsonⅠ、Ⅱ級)29例(80.5%，29/36)，次全切6例(16.6%,6/36)，1例死亡(2.9%,1/36).術(shù)中證實腫瘤基底部位于內(nèi)側(cè)蝶骨嵴(蝶骨小翼、前床突上)。術(shù)后16例視力改善，5例惡化，3例無明顯變化。結(jié)論顯微外科手術(shù)切除蝶骨嵴內(nèi)側(cè)型腦膜瘤療效顯著，選擇恰當(dāng)?shù)娜肼?、熟悉腦膜瘤周圍的毗鄰結(jié)構(gòu)，掌握嫻熟的顯微外科手法是保證顯微手術(shù)切除骨嵴內(nèi)側(cè)型腦膜瘤成功的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：腦膜瘤；內(nèi)側(cè)型；蝶骨嵴；顯微外科

內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤由于其與頸內(nèi)動脈、大腦中動脈，II，III，IV，V，VI對顱神經(jīng)、海綿竇、下丘腦等重要結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，手術(shù)全切除的難度大。我院2003年10月～2009年10月36例蝶骨嵴內(nèi)側(cè)型腦膜瘤患者行顯微外科手術(shù)治療。現(xiàn)報告如下。

1材料和方法

1.1一般資料

選取我院2003年10月～2009年10月36例蝶骨嵴內(nèi)側(cè)型腦膜瘤患者，其中男21例，女16例，年齡平均46±5.4歲，病程2月～3.5年。臨床表現(xiàn)：首發(fā)癥狀為單眼視力進行性下降24例；首發(fā)癥狀為頭痛、惡心等高顱壓17例，癲癇大發(fā)作8例，精神運動性發(fā)作5例，人格改變3例，輕偏癱2例。9例有Forster-Kennedy征。

1.2影像學(xué)檢查

所有患者均行CT及MRI檢查，CT表現(xiàn)為等密度或略高密度，強化明顯，6例合并不同程度鈣化;MRI表現(xiàn)為等T1,或略長T1、略長T2信號，均勻強化，腫瘤最大徑3.4～6.5cm,腫瘤包繞頸內(nèi)及大腦動脈12例，16例有明顯瘤周水腫，根據(jù)MRI所見腫瘤主置分為3型,Ⅰ型:顱前窩型12例，腫瘤主于顱前窩，6例腫瘤主要向顱底反方向生長;Ⅱ型:顱中窩型19例，腫瘤

主于顱中窩，其中1例侵及海綿竇;Ⅲ型:混合型5例，顱前、中窩腫瘤體積相近，包括2例長入視神經(jīng)管及眶內(nèi)。

1.3手術(shù)方法

手術(shù)采用患側(cè)低位翼點入路。為減少對腦組織的牽拉，根據(jù)腫瘤向前顱窩或中顱窩生長的程度，將骨窗向有利于顯露的位置偏移或擴大，使骨窗緣盡可能接近顱底，盡量切除蝶骨嵴外側(cè)的骨質(zhì)，用CUSA的磨骨柄磨除其它的蝶骨嵴骨質(zhì)，直至其內(nèi)側(cè)的前床突。切開側(cè)裂蛛網(wǎng)膜，盡早離斷腫瘤基底，注意保護大腦中動脈向內(nèi)側(cè)發(fā)出的深穿支和大腦前動脈的交通支，腫瘤切除后應(yīng)用罌粟堿敷貼以防腦血管痙攣。

2結(jié)果

本研究中36例患者中腫瘤全切除(SimpsonⅠ、Ⅱ級)29例(80.5%，29/36)，次全切6例(16.6%,6/36)，1例死亡(2.9%,1/36)。其中腫瘤部分或全部包繞頸內(nèi)大動脈及大腦中動脈12例，8例全切，術(shù)中證實腫瘤基底部位于內(nèi)側(cè)蝶骨嵴(蝶骨小翼上)，術(shù)后16例視力改善，5例惡化，3例無明顯變化；術(shù)后一過性偏癱12例，有8例術(shù)后1～4個月恢復(fù)正常，3例肌力Ⅳ級，術(shù)后7例出現(xiàn)不同程度的繼發(fā)性神經(jīng)損傷癥狀，6例動眼神經(jīng)麻痹，3例滑車神經(jīng)術(shù)中損傷，1例三叉神經(jīng)術(shù)中損傷，3例不完全性展神經(jīng)麻痹。術(shù)后隨訪1個月～1年以上，6例動眼神經(jīng)麻痹術(shù)后1～3個月全恢復(fù)，3例滑車神經(jīng)術(shù)中損傷患者1～4個月后2例好轉(zhuǎn)，1例無變化，1例三叉神經(jīng)術(shù)中損傷，1～5個月好轉(zhuǎn)，3例不完全性展神經(jīng)麻痹者均好轉(zhuǎn)。1例死者為術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)，術(shù)中損傷頤內(nèi)動脈，術(shù)后再出血及血管痙攣。

3討論

蝶骨嵴腦膜瘤是起源于蝶骨大小翼、前床突骨緣處的腦膜瘤。蝶骨嵴腦膜瘤分為內(nèi)、中、外三型，又可分為內(nèi)側(cè)型和外側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤。內(nèi)側(cè)型包括內(nèi)1/3和中1/3蝶骨嵴腦膜瘤，主要表現(xiàn)引起視力進行性下降和患者眼睛鼻側(cè)偏盲。內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤是指源于前床突和鄰近的蝶骨小翼內(nèi)側(cè)部分，亦可僅限于前床突者。由于位置深在，與頸內(nèi)動脈、大腦中動脈，II，III，IV，V，VI對顱神經(jīng)、海綿竇、下丘腦等重要結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，手術(shù)難度大。所以在手術(shù)入路以及手術(shù)技巧等方面嚴(yán)加注意。

手術(shù)入路多采用低位翼點入路[1]。不僅接近顱底，便于處理腫瘤基底血供，而且縮短手術(shù)入路距離。經(jīng)磨除的蝶骨嵴、額葉眶面和顳葉前內(nèi)側(cè)面所形成的錐形空間到達(dá)鞍區(qū)，不僅視野開闊，而且從骨窗到蝶鞍的距離與其他入路相比最短[2]。顯微鏡下完全切開側(cè)裂蛛網(wǎng)膜，使額葉可以無張力抬高，不僅能釋放腦脊液減壓，減少手術(shù)創(chuàng)傷，而且對鞍區(qū)、前床突的顯露更為開闊，利于增加手術(shù)操作空間。

腫瘤切除技術(shù)中，對于血供豐富的腫瘤，盡早離斷其基底的血供尤為重要。對于小型腫瘤，一般用CUSA的磨骨柄磨除蝶骨小翼，直至前床突，隨著手術(shù)視野擴大，最終前床突也必須磨除。如果應(yīng)用普通磨鉆，容易誤傷周圍的組織，引起較多的出血，這一點應(yīng)引起注意。燒灼分離腫瘤基底與硬膜的粘連，使腫瘤切除時出血相對減少，但對于中大型腫瘤，分開側(cè)裂已然可見，最好使用超聲吸引器瘤內(nèi)切除腫瘤，充分減壓后再在高倍顯微鏡下分離和切除包膜，在蝶骨小翼內(nèi)側(cè)，前床突處腫瘤與硬膜粘連緊密，血供豐富，為腫瘤生長附著點，應(yīng)反復(fù)燒灼，用CUSA的磨骨柄磨除該處骨質(zhì)。能否有效地控制和減少手術(shù)過程中的出血，對腫瘤切除具有關(guān)鍵作用。與此區(qū)腫瘤有關(guān)的神經(jīng)主要為同側(cè)視神經(jīng)、動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)和三叉神經(jīng)眼支，若視神經(jīng)僅為被腫瘤擠壓，其間尚有蛛網(wǎng)膜分隔時，易于分離，但要注意保護與神經(jīng)營養(yǎng)有關(guān)的血管，向后發(fā)展腫瘤累及眶上裂時，滑車、外展和三叉神經(jīng)限支，不可避免手術(shù)操作中被損傷，向后生長時可侵蝕海綿竇腔，切除腫瘤時，注意用海綿、止血紗布壓迫止血[3]。

對于內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤其大小、部位、質(zhì)地、與周圍組織的關(guān)系仍是影響腫瘤能否全切的重要因素。對于腫瘤大、質(zhì)地硬、與周圍血管神經(jīng)關(guān)系緊密者，不必勉強追求全切，殘余腫瘤應(yīng)用放療及立體定向放射神經(jīng)外科治療也有一定的療效。

在本研究中36例患者中腫瘤全切除29例，次全切6例，1例死亡(2.9%,1/36)。其中腫瘤部分或全部包繞頸內(nèi)大動脈及大腦中動脈12例，8例全切，術(shù)中證實腫瘤基底部位于內(nèi)側(cè)蝶骨嵴(蝶骨小翼上)，術(shù)后16例視力得到改善，療效顯著，但是選擇恰當(dāng)?shù)娜肼贰⒄莆漳X膜瘤周圍的毗鄰結(jié)構(gòu)及嫻熟的手法是顯微外科切除蝶骨嵴內(nèi)側(cè)型腦膜瘤成功的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

1周良輔主編.神經(jīng)外科手術(shù)圖解[M].第1版.上海(上海醫(yī)科大學(xué)出版社),1998:162-167

第3篇：神經(jīng)外科手術(shù)入路范文

【關(guān)鍵詞】 椎管腫瘤；啞鈴型；外科手術(shù)

啞鈴型椎管腫瘤占所有椎管腫瘤5.57%~14.2%[1]，腫瘤跨椎管內(nèi)外，由于腫瘤的椎管外部分位于脊柱側(cè)前，解剖關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)治療腫瘤全切難度較大，據(jù)報道1/3椎管內(nèi)復(fù)發(fā)性腫瘤是啞鈴型腫瘤，我院自1991年3月~2008年3月共收治啞鈴型椎管腫瘤15例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男8例，女7例；年齡10~56歲，平均32.1歲，病程3個月至8年，平均11.5個月。

1.2 臨床表現(xiàn) ①神經(jīng)根刺激癥狀：首發(fā)癥狀為根性疼痛5例，束帶感4例。②脊髓癥狀：有感覺障礙平面者9例，四肢癱瘓7例，三肢癱瘓1例，雙下肢截癱2例及單肢癱瘓3例，括約肌功能障礙6例。

腫瘤部位：頸段6例，胸段4例，腰段3例，腰骶段2例。

影像學(xué)資料：①脊椎X線平片：顯示均有相應(yīng)椎間孔擴大，椎體受壓部分吸收。②椎管造影2例：顯示阻塞端(3)CT掃描6例，MR成像7例，均明確腫瘤部位，形狀與椎管內(nèi)外關(guān)系，可見椎管內(nèi)外腫瘤通過擴大的椎間孔相連接而呈啞鈴狀，椎管內(nèi)腫瘤長徑1~4 cm，椎管外腫瘤長徑2.5~15 cm，其中頸段一較大椎管外部突出于頸前，長頸6.5 cm，而腰骶段2例椎管外部分突入盆腔，長徑分別為12 cm和15 cm。

1.3 手術(shù)方法 本組患者除1例腰段腫瘤分Ⅱ期手術(shù)切除外，均采?、衿谑中g(shù)完成，手術(shù)切口：單純后正中入路切口2例，后正中入路切口附加峽部橫形或斜行切口10例，與普外科聯(lián)合，后正中入路加頸前及腹部入路3例，所有病例均需打開椎間孔，3例椎管內(nèi)部分較小而行半椎板切除，余為全椎板切除，13例神經(jīng)鞘瘤宿主神經(jīng)根連同腫瘤一并切除，而與腫瘤粘連神經(jīng)根盡可能分離保留，腫瘤切除后，硬膜缺損較大者2例，用筋膜修補。

2 結(jié)果

本組15例患者，除1例腫瘤與馬尾神經(jīng)粘連嚴(yán)重而次全切除外，余均達(dá)到腫瘤全切，按鄧氏分型[3]：Ⅰ型(腫瘤位硬脊膜外，并沿椎間孔生長至椎管外)11例，Ⅱ型(腫瘤位于硬脊膜內(nèi)外并沿椎間孔生長至椎管處)4例，腫瘤組織病理檢查顯示：神經(jīng)鞘瘤13例，脊膜瘤和轉(zhuǎn)移瘤各1例，術(shù)后所有患者無新的神經(jīng)功能缺損，而原有神經(jīng)功能損害均有明顯改善，無腦脊液漏出現(xiàn)。

3 討論

啞鈴型椎管腫瘤一旦診斷明確，盡早切除腫瘤是最佳治療方案，手術(shù)可分Ⅰ期或Ⅱ期進行。我們的體會是患者條件允許情況下，應(yīng)爭?、衿谇谐倒軆?nèi)外腫瘤，這不但可降低醫(yī)療費用，免去患者2次手術(shù)痛苦，更重要的是Ⅱ期手術(shù)由于疤痕組織粘連，結(jié)構(gòu)不清，容易殘留腫瘤，造成復(fù)發(fā)[2]。

此類型腫瘤因解剖關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)入路選擇尤其重要，原則上先切除椎管內(nèi)部分已被公認(rèn)[3.4]，椎管外部分切除多數(shù)作者采用橫切口方法顯露腫瘤，通過本組患者治療，我們認(rèn)為：應(yīng)根據(jù)腫瘤椎管外部大小及生長方向決定手術(shù)入路，若腫瘤椎管外部分不大，長徑在4 cm以內(nèi)，可在后正中入路基礎(chǔ)上附加上峽部橫行或斜行切口，顯露腫瘤，該部分腫瘤后方除肌肉外無重要結(jié)構(gòu)，而重要血管、神經(jīng)或胸腔、腹腔組織結(jié)構(gòu)均在腫瘤前方，因此，分離腫瘤前方時一定要防止上述結(jié)構(gòu)損傷，為安全起見，可將腫瘤先囊內(nèi)分塊切除，最后在仔細(xì)分離包膜，對腫瘤椎管外部分巨大者，從后方切口已不能充分暴露腫瘤，應(yīng)聯(lián)合普外、胸外科醫(yī)師，從頸部、胸部或腹部入路，直視下切除腫瘤，避免損傷重要結(jié)構(gòu)，本組3例采取該手術(shù)方式，腫瘤全切。

由于腫瘤切除需打開椎間孔，對脊柱穩(wěn)定性有影響，因此手術(shù)盡量減少椎板切除范圍，以維持脊柱穩(wěn)定性，對腫瘤切除后硬脊膜缺損較大時，應(yīng)用筋膜修補，以防止腦脊液漏，特別是突入胸腔或腹腔腫瘤，若出現(xiàn)腦脊液漏時，會引起胸腹腔積液及低顱壓綜合征，對于神經(jīng)根處理，我們將腫瘤宿主神經(jīng)根分離至正常，連同腫瘤切除，盡可能保留腫瘤周圍粘連神經(jīng)根[5，6]，能夠最大限度保留神經(jīng)功能。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 段國升,朱誠主編.神經(jīng)外科學(xué).第1版.北京：人民軍醫(yī)出版社，1994:644-647.

［2］ 李澤厚.脊髓壓迫再次手術(shù)的原因及處理.中國神經(jīng)精神疾病雜志，1984,10:144-145.

［3］ 鄧傳宗.頸段啞鈴形椎管腫瘤.中華神經(jīng)外科雜志，2000,16:328-329.

［4］ 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué).第1版.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998:807.

第4篇：神經(jīng)外科手術(shù)入路范文

關(guān)鍵詞：神經(jīng)外科 微創(chuàng)手術(shù) 多媒體教學(xué)

中圖分類號：G420 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1673-9795（2014）01（a）-0106-01

神經(jīng)外科教學(xué)屬于實踐性很強的學(xué)科，教學(xué)過程中如果一味地強調(diào)術(shù)中知識而忽略臨床實踐操作則難以培養(yǎng)合格的臨床外科醫(yī)生。神經(jīng)外科病情復(fù)雜，手術(shù)操作難度較大[1]。近年隨著顯微技術(shù)的發(fā)展，顯微鏡及神經(jīng)內(nèi)鏡在神經(jīng)外科中的應(yīng)用越來越廣泛，這給神經(jīng)外科臨床教學(xué)帶來新的挑戰(zhàn)[2]。盡管近年我國神經(jīng)外科技術(shù)取得一定的發(fā)展，但與發(fā)達(dá)國家相比，我國神經(jīng)外科人才仍存在較大的缺口，因此在短時間內(nèi)培養(yǎng)一批高素質(zhì)的神經(jīng)外科臨床醫(yī)生尤為重要[3]。為了提高神經(jīng)外科微創(chuàng)手術(shù)的教學(xué)質(zhì)量，本醫(yī)院于2012年5月至2013年5月對神經(jīng)外科專業(yè)學(xué)生在傳統(tǒng)教學(xué)的技術(shù)上進行教學(xué)改革，旨在提高學(xué)生的學(xué)習(xí)質(zhì)量，現(xiàn)報告如下。

1 資料及方法

1.1 臨床資料

2012年6月至2013年6月選取2009級神經(jīng)外科1班醫(yī)學(xué)生45例為觀察組，同時選取神經(jīng)外科2009級2班學(xué)生42例為對照組，兩組學(xué)生性別、年齡、學(xué)習(xí)成績無統(tǒng)計學(xué)差異（P

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)，教師按照大綱內(nèi)容進行講課，并解答學(xué)生上課過程中遇到的問題，課程結(jié)束后對學(xué)生進行成績考核，并讓學(xué)員完成臨床技能考核。

1.2.2 觀察組

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上對課程進行改革，具體措施如下：（1）充分利用多媒體資源：外科教學(xué)本身比較抽象，因此結(jié)合多媒體教學(xué)，可以使得教學(xué)圖文并茂，容易激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，有助于提高學(xué)生對知識的理解，并活躍課題學(xué)習(xí)氣氛，提高教學(xué)效果。此外，通過臨床病例、圖片信息、病例錄像使得臨床教學(xué)更加具體及豐富。（2）利用實驗動物進行顯微外科操作：顯微血管吻合技術(shù)是臨床外科醫(yī)生基本技能，通過加強顯微血管吻合操作，可更好地讓學(xué)生掌握無創(chuàng)顯微技術(shù)的技巧及理論知識。顯微血管吻合手術(shù)不僅可由于復(fù)雜的頭顱外科手術(shù)中，而且可由于缺血性腦病血運重建中，因此，通過加強學(xué)生這方面的操作技能對提高學(xué)生臨床操作水平具有重要的意義。（3）加強學(xué)生儀器設(shè)備的應(yīng)用能力：神經(jīng)外科要求學(xué)生具有良好的操作技能，因此，熟練掌握各種儀器設(shè)備對提高學(xué)生操作技能具有重要的作用。因此臨床教學(xué)過程中，各醫(yī)學(xué)院應(yīng)根據(jù)本院實際情況，合理引進先進的儀器設(shè)備，并提高學(xué)生對先進儀器設(shè)備的操作能力。（4）提高學(xué)生團隊合作意識：外科手術(shù)尤其是操作過程復(fù)雜的外科手術(shù)，非常強調(diào)團隊合作精神，從手術(shù)準(zhǔn)備、基本器械的應(yīng)用、無菌操作、手術(shù)入路、止血等過程均需要外科醫(yī)生與臨床護士密切配合，因此應(yīng)加強學(xué)生團隊合作意識，并有意地鍛煉學(xué)生團隊協(xié)調(diào)能力。（5）嚴(yán)格考核制度：嚴(yán)格考核制度才能保證學(xué)員充分掌握外科手術(shù)的操作技能，同時也是檢驗教學(xué)效果重要方法。因此，考試前應(yīng)對神經(jīng)外科學(xué)生制定相關(guān)考核表，并對主考老師加強培訓(xùn)，做到嚴(yán)格考核。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均數(shù)（±s）表示，組間計量資料的比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用率表示，組間計數(shù)資料采用c2檢驗，P

2 結(jié)果

對照組相比，觀察組期末知識理論考核成績、實驗操作分?jǐn)?shù)、論文撰寫能力、團隊合作評分顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

3 討論

臨床神經(jīng)外科是一門內(nèi)容廣泛、專業(yè)性強的學(xué)科，其涉及內(nèi)部包括神經(jīng)生理、神經(jīng)解剖、神經(jīng)病理等縱多學(xué)科[4]?？颇扛拍畛橄螅斫廨^困難，而部分醫(yī)學(xué)學(xué)生由于神經(jīng)外科學(xué)習(xí)時間較短，因此對內(nèi)容的掌握度不夠，從而導(dǎo)致學(xué)生對知識的掌握不夠詳細(xì)，影響學(xué)生醫(yī)學(xué)技能的培訓(xùn)，因此，培養(yǎng)復(fù)合性的神經(jīng)外科學(xué)生是神經(jīng)外科臨床帶教老師主要任務(wù)和責(zé)任。通過對傳統(tǒng)教學(xué)方法進行改革可提高神經(jīng)外科學(xué)生學(xué)習(xí)興趣及積極性，從而提高學(xué)生外科操作技能。本研究中觀察組期末知識理論考核成績、實驗操作分?jǐn)?shù)、論文撰寫能力、團隊合作評分顯著高于對照組，從而表明對神經(jīng)微創(chuàng)手術(shù)外科醫(yī)學(xué)生應(yīng)用新型教學(xué)方式能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生學(xué)習(xí)成績。

參考文獻(xiàn)

[1] 張恒柱，嚴(yán)正村，王曉東，等.神經(jīng)內(nèi)鏡鞘外手術(shù)在微創(chuàng)神經(jīng)外科中的應(yīng)用探討[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12（7）：996.

[2] 趙繼宗.微創(chuàng)神經(jīng)外科與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，31（4）：456.

第5篇：神經(jīng)外科手術(shù)入路范文

【關(guān)鍵詞】 大腦淺靜脈 吻合靜脈 解剖學(xué) 局部 顯微鏡檢查 臨床應(yīng)用

［ABSTRACT］ObjectiveTo study the microanatomy of the anastomotic veins of superficial cerebral veins and discuss its clinical application.MethodsThe anastomotic veins of superficial cerebral veins of 15 adult cadaver heads were measured under an operating microscope after perfusion of vessels with dye. ResultsTrolard vein and Labbe vein were the main anastomotic veins of superficial cerebral veins， which contacted with superficial middle cerebral vein. Not all anastomotic veins were found in all cerebral hemispheres， e.g. absense of Trolard vein in four in left hemispheres and nine in right hemispheres， and absense of Labbe vein in four in left hemispheres and three in right hemispheres. ConclusionFull knowledge of microanatomy on the anastomotic veins during neurosurgical operation is crucial in the judgement of whether postoperative complications will be caused by the damage of the veins.

［KEY WORDS］superficial cerebral vein； anastomotic veins; anatomy， regional; microscopy； clinical application

一般認(rèn)為，大腦淺靜脈，即大腦上、中、下靜脈之間有廣泛的吻合，相鄰腦皮質(zhì)區(qū)域細(xì)小分支之間有支間吻合，而聯(lián)系靜脈干之間的吻合是干間吻合。Trolard靜脈又稱為上吻合靜脈，它走行于額頂葉皮質(zhì)表面，是上矢狀竇和大腦中淺靜脈間最大的吻合靜脈。Labbe靜脈又稱為下吻合靜脈，是大腦中淺靜脈和橫竇、乙狀竇間最大吻合靜脈。OKA等［1］觀察到，通常腦血液循環(huán)的靜脈回流主要發(fā)生在出現(xiàn)表淺皮質(zhì)靜脈端端吻合的側(cè)支循環(huán)，這種端端吻合除Trolard靜脈和Labbe靜脈外在生理情況下是極其微弱的。在以往的顯微手術(shù)中，對術(shù)中動脈保護尤為重視，但容易忽略了靜脈的損傷，而其損傷引起的難治靜脈性水腫，會造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。通過對大腦淺靜脈吻合靜脈研究，能引起神經(jīng)外科醫(yī)生在手術(shù)中對它的重視，從而減少因大腦淺靜脈損傷引起的術(shù)后并發(fā)癥。

1 材料和方法

1.1 材料

15具（30側(cè)）不分性別的經(jīng)甲醛溶液固定的成人尸頭，均取自青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)教研室，先經(jīng)頸內(nèi)動脈或椎動脈用紅色乳膠進行動脈灌注，再經(jīng)頸內(nèi)靜脈或矢狀竇用藍(lán)色乳膠進行靜脈灌注。

1.2 方法

應(yīng)用神經(jīng)外科常規(guī)開顱器械，對每具標(biāo)本左右兩側(cè)行開顱術(shù)，剪開硬膜，顯露大腦外側(cè)面。在顯微鏡下分離觀察大腦外側(cè)面吻合靜脈，然后完整取出大腦進行照相、繪圖。顯微鏡下觀察Labbe靜脈的形態(tài)和回流位置，Trolard靜脈的形態(tài)、走行，以及大腦中淺靜脈的形態(tài)。用游標(biāo)卡尺對相關(guān)靜脈進行測量。

2 結(jié)

果

2.1 Trolard靜脈的顯微解剖30側(cè)大腦半球共發(fā)現(xiàn)Trolard靜脈34條，左側(cè) 18條，右側(cè)16條，左右兩側(cè)條數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。有28條（83.3％）Trolard靜脈位于中央前靜脈、中央靜脈或中央后靜脈所在的位置。最靠前的Trolard靜脈位于額葉前部靜脈所對應(yīng)的位置，連于上矢狀竇的前部和大腦中淺靜脈的前部，共發(fā)現(xiàn)6條（16.7％）。Trolard靜脈可分為單支型6例(35.3%)；雙支型7例(41.2%)；三支型4例(23.5%)。管徑為左側(cè)為0.46～2.34 mm，平均(1.60±0.50) mm；右側(cè)為0.50～2.80 mm，平均（1.55±0.60）mm，左右兩側(cè)管徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。左側(cè)半球Trolard靜脈缺如4例，右側(cè)半球缺如9例，兩側(cè)Trolard靜脈缺如率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 Labbe靜脈的顯微解剖

30側(cè)大腦半球共發(fā)現(xiàn)Labbe靜脈31條，左側(cè)15條，右側(cè)16條，左右兩側(cè)條數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。Labbe靜脈通常起自大腦外側(cè)裂的中部，多數(shù)向后下行走匯入橫竇的前部，也有匯入小腦幕竇（1例）或乙狀竇（1例）者。匯入橫竇位置在乙狀竇膝后方距乙狀竇膝的距離為（2.83±1.38）cm（0.72～5.70cm）。匯入小腦幕竇或乙狀竇的位置在乙狀竇膝前方。在Labbe靜脈中呈單干型16例（69.6%）；雙干型6例（26.1%)；“Y”形2例，“V”形1例）；三干型1例（4.3%）。其管徑左側(cè)0.58～2.90 mm，平均（1.48±0.55）mm；右側(cè)0.70～2.52 mm，平均（1.42±0.64）mm，左右兩側(cè)管徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。Labbe靜脈左側(cè)半球缺如4例，右側(cè)半球缺如3例，兩側(cè)Labbe靜脈缺如率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 大腦淺靜脈吻合靜脈與大腦中淺靜脈的關(guān)系

大腦中淺靜脈是外側(cè)裂比較恒定的引流靜脈，通?；亓鞯降敻]或海綿竇。它是上矢狀竇和橫竇分別通過Trolard靜脈、Labbe靜脈與顱底竇相聯(lián)系的通路。因此，大腦外側(cè)面3條最大的引流途徑分別為Trolard靜脈、Labbe靜脈和大腦中淺靜脈。根據(jù)3條靜脈的關(guān)系可分為以下3型：Trolard靜脈型，指Trolard靜脈較其他兩條靜脈發(fā)達(dá)，本組共8例（26.7％）；Labbe靜脈型，指Labbe靜脈較其他兩條靜脈發(fā)達(dá)，本組共7例（23.3％）；大腦中淺靜脈型，指大腦中淺靜脈較其他兩條靜脈發(fā)達(dá)，本組共15例（50.0％）。

3 討

論

RHOTON等［2］認(rèn)為單條靜脈損傷很少引起靜脈血栓、出血、水腫和神經(jīng)缺損，這要歸因于靜脈間的廣泛吻合。但在傳統(tǒng)神經(jīng)外科手術(shù)和血管內(nèi)操作中，動脈結(jié)構(gòu)和靜脈結(jié)構(gòu)都應(yīng)該保存［3，4］。由于個體差異以及靜脈結(jié)構(gòu)和血流動力學(xué)狀況的復(fù)雜性，很難建立一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來決定在什么情況下可以犧牲哪些橋靜脈［5］。YASARGIL［6］建議在解剖中盡量保留弱小的血管結(jié)構(gòu)。近年來的研究表明，神經(jīng)外科手術(shù)中切斷了引流的橋靜脈，可在術(shù)后數(shù)小時引起腦靜脈血栓形成，進而引起腦水腫和腦實質(zhì)損害。有作者認(rèn)為橋靜脈的切斷和牽拉腦組織是導(dǎo)致皮質(zhì)下出血的主要原因［7，8］。SAKAKI等［9］進一步研究顯示，橋靜脈損傷并腦皮質(zhì)受壓可引起廣泛的皮質(zhì)靜脈血栓形成。本研究顯示，大腦淺靜脈間的吻合并不是都很發(fā)達(dá)，本組標(biāo)本中Labbe靜脈缺如5例，Trolard靜脈缺如11例，吻合靜脈均缺如2例。如果這樣的病例進行手術(shù)，離斷了大腦淺靜脈可能會引起術(shù)后并發(fā)癥。

3.1 Trolard靜脈與經(jīng)縱裂手術(shù)入路的關(guān)系

Trolard靜脈大多是中央前靜脈、中央靜脈或中央后靜脈與大腦中淺靜脈的吻合。額下入路、經(jīng)胼胝體前入路和Popos入路為臨床上常用的經(jīng)縱裂手術(shù)入路，其分別涉及額區(qū)、中央?yún)^(qū)和枕區(qū)橋靜脈的保護。額下入路中為了獲得充足的暴露，勢必需要將額極盡可能地向上向外抬起，而額葉的橋靜脈在此過程中成為重要的障礙。本研究只發(fā)現(xiàn)了6條位于額葉的Trolard靜脈（存在于5個大腦半球中），在額葉的橋靜脈損傷時它們可以代償一部分回流，但是，額葉橋靜脈通常有1～3支，Trolard靜脈代償作用有限。在其他沒有Trolard靜脈的額葉橋靜脈損傷，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的可能性很大。經(jīng)胼胝體前入路為切除三腦室占位最常用的手術(shù)入路，手術(shù)區(qū)域與中央前靜脈、中央靜脈及中央后靜脈等功能區(qū)靜脈密切相關(guān)。雖然Trolard靜脈大多數(shù)（28條）在此區(qū)域，但它們通常只與中央?yún)^(qū)靜脈的一支或兩支相吻合，術(shù)中損傷了功能區(qū)靜脈，Trolard靜脈能否將中央?yún)^(qū)血液通過大腦中淺靜脈代償，以及代償所需要的時間都是不確定的。Popos入路為四疊體區(qū)最常用的手術(shù)入路。雖然本文在枕葉未發(fā)現(xiàn)有Trolard靜脈，但是由于枕極的靜脈大部分匯入橫竇和Galen靜脈，故在上矢狀竇竇匯側(cè)有一段無橋靜脈匯入，所以手術(shù)相對不易引起大腦淺靜脈損傷。實驗證明，充分游離額區(qū)靜脈和中央?yún)^(qū)靜脈的蛛網(wǎng)膜下隙段和貼段，可以將縱裂分開的寬度增加5～ 10 mm，而不增加橋靜脈的張力，這樣就減少了對橋靜脈的牽拉損傷。

轉(zhuǎn)貼于 3.2 Labbe靜脈與顳枕手術(shù)入路的關(guān)系

張力偉等［10］把Labbe靜脈分為單干型、雙干型、燭臺型、靜脈竇或多干型。并認(rèn)為當(dāng)Labbe靜脈進入到橫竇外側(cè)壁、與橫竇呈直角、單干型或燭臺型較易損傷。RHOTON［2］認(rèn)為，大腦優(yōu)勢半球的Labbe靜脈閉塞可能會引起對側(cè)輕偏癱（面部和上肢比下肢要重）和失語。解剖發(fā)現(xiàn)Labbe靜脈發(fā)達(dá)的7例，若損傷大腦中淺靜脈則較難短期內(nèi)代償其引流。在其他標(biāo)本中，Labbe靜脈雖不發(fā)達(dá)，但是相對的顳葉其他引流靜脈較發(fā)達(dá)，它們通常也回流到橫竇，抬起顳葉時易損傷，引起術(shù)后顳葉水腫。我們觀察到，Labbe靜脈通常起自大腦外側(cè)裂的中部，向后下行走匯入橫竇的前部，在匯入橫竇之前蛛網(wǎng)膜下隙段的長度較長，充分游離該段Labbe靜脈能增加顳葉的抬起高度，減少靜脈損傷。

3.3 大腦中淺靜脈與經(jīng)側(cè)裂手術(shù)入路關(guān)系

蔡恩源等［11］認(rèn)為，對邊緣系統(tǒng)的膠質(zhì)瘤，廣泛性切除腫瘤而不損傷重要功能結(jié)構(gòu)是可行的，采用顯微外科技術(shù)是成功的關(guān)鍵。這就關(guān)系到大腦中淺靜脈的顯微解剖。BRUCE等［12］研究了100例大腦中動脈瘤術(shù)后的病人，出現(xiàn)大腦中淺靜脈變化者31例，其中明顯變化者11例。不管損傷靜脈是出于無奈，還是操作失誤，大腦中淺靜脈損傷是很難避免的。本組標(biāo)本中Labbe靜脈缺如5例，Trolard靜脈缺如11例，吻合靜脈均缺如2例，如果這樣的病例進行手術(shù)，就要特別注意保護大腦中淺靜脈，以免引起術(shù)后靜脈性腦損傷。KENKAZUMATA［13］認(rèn)為，在外側(cè)裂遠(yuǎn)端大腦中淺靜脈之間分離側(cè)裂是安全的，因為軟腦膜比蛛網(wǎng)膜更脆弱。解剖發(fā)現(xiàn)雙干型和三干型大腦中淺靜脈各干之間沒有吻合靜脈，各干通常在注入顱底竇時合為一干。雖然在各干之間分離靜脈打開外側(cè)裂不會有靜脈約束視野，但是因為共同注入點的存在限制了額葉顳葉向兩側(cè)分離暴露鞍區(qū)手術(shù)間隙。在大腦中動脈M2分叉部動脈瘤手術(shù)中，可以先在外側(cè)裂近端暴露好頸內(nèi)動脈M1段，然后在大腦中淺靜脈兩干之間分開外側(cè)裂暴露動脈瘤。

在與大腦外側(cè)面相關(guān)手術(shù)中，熟練掌握吻合靜脈的顯微解剖對判斷術(shù)中靜脈損傷所引起的術(shù)后并發(fā)癥非常重要，對術(shù)野中遇到的靜脈要盡可能保留。

參考文獻(xiàn)

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［11］蔡恩源，楊新生，孟慶海. 島葉膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療［J］. 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2003，39(2):178179.

第6篇：神經(jīng)外科手術(shù)入路范文

[關(guān)鍵詞] 腦膠質(zhì)瘤；顯微手術(shù)；術(shù)中超聲；準(zhǔn)確率；全切率

[中圖分類號] R445.1；R651 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）27-0095-03

Application of real-time ultrasonography in the resection of intracranial glioma under microscope

SU Zhongzhou1 HAN Yunsheng2 ZHOU Yue1 CHEN Zhongliang1 SHEN Liang1

1.Department of Neurosurgery， Huzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Huzhou 313000， China； 2.Department of Ultrasonography， Huzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Huzhou 313000， China

[Abstract] Objective To discuss the application value of intraoperative real-time ultrasonography in the localization of intracranial glioma microsurgery， guided resection of tumor and real-time monitoring of the range of tumor resection. Methods A toital of 74 patients with intracranial glioma who were admitted to our hospital and given intracranial glioma microsurgery from June 2011 to August 2015 were retrospectively analyzed. The patients were divided into the ultrasound group（n=39） and the control group（n=35） according to whether ultrasound was performed during the surgery. Intraoperative ultrasound scanning was applied in the ultrasound group to locate the tumor， so as to understand the size of the lesion， morphology and the relationship with surrounding structures. A reasonable surgical approach and cortical incision were selected and tumor resection range was monitored. No intraoperative ultrasound was applied in the control group. The accuracy of the tumor location and the rate of total resection were compared and analyzed， and the complications such as intracranial infection and cerebral contusion after the surgery were recorded. Results The accuracy of tumor localization in the ultrasound group was higher than that in the non-ultrasound group（100.0% vs 82.9%， P

[Key words] Cerebral glioma； Microsurgery； Intraoperative ultrasound； Accuracy； Rate of total resection

膠質(zhì)瘤是一種常見的發(fā)生于神經(jīng)外胚層的中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤，手術(shù)切除是其最主要及最基本的治療方法[1]。如何能夠準(zhǔn)確對腫瘤定位、最大程度地切除腫瘤及減少患者的功能損傷程度、提高生存質(zhì)量是手術(shù)療效的關(guān)鍵。而膠質(zhì)瘤浸潤性生長、腫瘤邊界不清的特點，使顯微鏡下對腫瘤邊界的界定存在一定的難度，尤其是皮層下深部以及鄰近功能區(qū)的腫瘤，術(shù)中探索腫瘤邊界的過程中不可避免的造成了神經(jīng)副損傷。因此，術(shù)中對腫瘤準(zhǔn)確定位，辨別瘤體邊界，是降低殘留率并延長患者生存率的關(guān)鍵[2]。術(shù)中超聲可以利用顱內(nèi)病變組織和正常腦組織在超聲波下回聲界面的差異，幫助術(shù)者準(zhǔn)確定位腫瘤，辨別腫瘤邊界，降低手術(shù)對腦組織的損傷，提高腫瘤的全切率，從而延長患者的生存期。近年來術(shù)中超聲已在膠質(zhì)瘤手術(shù)中得到了廣泛應(yīng)用，已取得了較好療效[3-6]。本文主要探討顱內(nèi)膠質(zhì)瘤患者應(yīng)用術(shù)中實時超聲引導(dǎo)下行顯微手術(shù)切除的應(yīng)用價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2011年6月～2015年8月入住我院74例膠質(zhì)瘤患者，術(shù)前臨床表現(xiàn)：不同程度頭痛頭暈45例，肢體無力10例，癲癇8例，偏癱6例，行為異常5例。根據(jù)手術(shù)方法分為超聲組和對照組，超聲組39例，男21例，女18例，年齡35～84歲，平均（52.3±7.8）歲。MRI增強顯示腫瘤大小24～78 mm，平均（40.1±15.6）mm，病變位于額葉16例，顳葉7例，顳頂葉10例，頂枕葉4例，其他部位2例。高級別膠質(zhì)瘤27例，低級別膠質(zhì)瘤12例；對照組35例，男19例，女16例，年齡39～82歲，平均（53.5±8.5）歲。MRI增強顯示腫瘤大小18～75 mm，平均（39.8±14.3）mm，病變位于額葉14例，顳葉7例，顳頂葉9例，頂枕葉3例，其他部位2例。高級別膠質(zhì)瘤24例，低級別膠質(zhì)瘤11例。兩組患者性別、年齡、腫瘤大小、腫瘤位置及級別等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前診斷為腦膠質(zhì)瘤；②開顱手術(shù)方式治療；③術(shù)前資料完善，術(shù)中使用或未使用超聲介導(dǎo)；④術(shù)后72 h內(nèi)有復(fù)查MR；⑤術(shù)后病理證實為膠質(zhì)瘤。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①表淺的腫瘤（可以通過肉眼或顯微鏡下觀察到腦表面因腫瘤而導(dǎo)致的異常表現(xiàn)）；②72 h內(nèi)死亡或自動出院的；③急性起病需急診手術(shù)治療。

1.3手術(shù)方法

1.3.1 超聲組 根據(jù)CT、MRI等影像學(xué)資料，全麻下常規(guī)開顱手術(shù)，去骨瓣后連接術(shù)中B超（GE-LogicBookXP彩色多普勒超聲診斷儀2.5～7.5 MHz變頻探頭），探頭表面適量均勻涂耦合劑，套上術(shù)中探頭及導(dǎo)線，清除探頭與無菌套之間的殘余氣體后用皮筋扎緊，在硬膜外應(yīng)用超聲檢查儀多切面（縱切、橫切、斜切）掃查定位成像。其間持續(xù)滴注無菌生理鹽水并保證探頭和硬膜之間無空氣，探頭平順地貼敷在硬膜表面，利用超聲回波探測病灶所在部位，計算病灶距離皮質(zhì)的距離及病灶大小、深度、形態(tài)與腦室、大腦鐮等重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系，并設(shè)計到達(dá)病灶區(qū)域最短路徑，依據(jù)該定位信息指引最合理的皮質(zhì)切口和手術(shù)路徑，若病灶在功能區(qū)，則選擇遠(yuǎn)離功能區(qū)的皮質(zhì)切口，選擇不同方向腦實質(zhì)潛行到達(dá)病灶。對部分腫瘤行多普勒血流成像檢查，以顯示腫瘤內(nèi)部和周邊的血供情況以及毗鄰血管的關(guān)系，保護好重要大血管，定位后手術(shù)顯微鏡下切開皮層，根據(jù)術(shù)中B超顯示的深度形態(tài)等探查腫瘤，切除病變，并根據(jù)主刀醫(yī)生的要求高年資有經(jīng)驗的超聲醫(yī)生隨時進行術(shù)中超聲檢查，當(dāng)病灶完全切除后，手術(shù)殘腔灌滿生理鹽水再次掃描確定腫瘤的切除程度，并探查有無挫裂傷及血腫殘留。

1.3.2 對照組 術(shù)中未使用超聲，術(shù)者根據(jù)術(shù)前MRI結(jié)果和肉眼判斷，硬膜打開后腦組織表面的變化，對腫瘤進行定位和切除，其他處理同超聲組。

1.4 觀察指標(biāo)

分別統(tǒng)計超聲組與對照組的定位準(zhǔn)確率，根據(jù)術(shù)前影像資料，選擇手術(shù)入路后直接到達(dá)腫瘤區(qū)域未進行折返尋找或擴大切除正常腦組織定義為定位正確。術(shù)后72 h內(nèi)常規(guī)復(fù)查增強MRI，比較術(shù)前增強MRI影像統(tǒng)計超聲組與對照組的全切率。同時記錄術(shù)后顱內(nèi)感染、腦挫傷等并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P

2 結(jié)果

2.1 腫瘤定位判斷

超聲組39例膠質(zhì)瘤患者均在超聲引導(dǎo)下得到準(zhǔn)確定位，準(zhǔn)確率達(dá)100.0%，并提供了最佳手術(shù)路徑。低級別膠質(zhì)瘤患者有12例，超聲多表現(xiàn)為邊界清晰的中或稍強回聲區(qū)，形態(tài)較為規(guī)整，內(nèi)部回聲較為均勻，且有些低級別膠質(zhì)瘤內(nèi)部伴有點狀強回聲的鈣化點，后方多不伴有聲影，經(jīng)多普勒超聲檢查，表現(xiàn)為相對較少的血流信號（封三圖4）；高級別膠質(zhì)瘤患者有27例，超聲多表現(xiàn)為邊界不清的強回聲區(qū)，形態(tài)多數(shù)不規(guī)則，內(nèi)部常伴有低回聲或無回聲的壞死區(qū)，瘤周的水腫較為明顯，且很少伴有鈣化，經(jīng)彩色多普勒超聲多有明顯豐富的血流信號（封三圖5）。對照組根據(jù)頭顱MRI增強等影像資料及顯微鏡下術(shù)者的經(jīng)驗判斷邊界等進行定位，準(zhǔn)確率達(dá)82.9%（29/35），兩組定位準(zhǔn)確率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.157，P

2.2 殘余腫瘤的判斷及預(yù)后分析

高級別膠質(zhì)瘤術(shù)后72 h內(nèi)復(fù)查增強MRI，低級別以T2/FLAIR的容積定量分析為標(biāo)準(zhǔn)，對比術(shù)前增強MRI影像，評估膠質(zhì)瘤的切除范圍，并以此影像作為判斷后續(xù)治療療效或腫瘤進展的基線。術(shù)中B超輔助下的切除范圍與術(shù)后復(fù)查強化MRI的結(jié)果有31例完全相符（封三圖6），其中32例（82.1%）全切除，有7例因毗鄰重要結(jié)構(gòu)實施部分切除，而2例術(shù)后復(fù)查MRI發(fā)現(xiàn)腫瘤殘余要大于術(shù)中B超監(jiān)測的范圍。無一例發(fā)生與超聲操作相關(guān)的手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥，如醫(yī)源性感染、腦挫傷等，術(shù)后患者恢復(fù)良好。對照組全切18例（51.4%），兩組全切率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.894，P

3討論

目前顱內(nèi)膠質(zhì)瘤的治療多以采用顯微神經(jīng)外科為技術(shù)依托，在最小程度的組織和神經(jīng)功能損傷的基礎(chǔ)上，獲得最大程度的腫瘤切除；以腫瘤病理學(xué)診斷或基因、分子診斷為治療指導(dǎo)，規(guī)范膠質(zhì)瘤患者后期的個體化、精準(zhǔn)化放化療等綜合治療。在顯微外科手術(shù)中，精準(zhǔn)定位腫瘤位置，確定膠質(zhì)瘤切除的邊界是提高手術(shù)后療效、減少手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵因素。傳統(tǒng)的神經(jīng)外科手術(shù)定位依賴于MRI等影像資料并結(jié)合術(shù)者的臨床經(jīng)驗設(shè)計手術(shù)入路，開顱后再依據(jù)局部腦溝、腦回的形態(tài)及顏色的變化，結(jié)合手觸摸局部可疑腦皮層的質(zhì)地，判斷有無硬、軟等異常感覺[7]，故很難做到標(biāo)準(zhǔn)化。特別是對于功能區(qū)及深部膠質(zhì)瘤患者，術(shù)中反復(fù)探索腫瘤位置及邊界易增加手術(shù)相關(guān)的醫(yī)源性損傷風(fēng)險，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生存質(zhì)量。而神經(jīng)導(dǎo)航、術(shù)中MRI、腫瘤染色等新技術(shù)，由于設(shè)備昂貴，不可避免的放射性損害，腦組織的漂移的誤差等不利因素，國內(nèi)絕大部分單位尚未普及[8]。

術(shù)中實時超聲具有成本低廉、檢查方便、移動靈活、成像迅速、可清晰顯示顱內(nèi)結(jié)構(gòu)并能判斷血流動力學(xué)變化，無放射性損害，無圖像飄移，可重復(fù)等優(yōu)勢[9]，在神經(jīng)外科領(lǐng)域的應(yīng)用正逐漸增多。近年來，許多文獻(xiàn)報道肯定了其在定位腫瘤范圍，特別是腦表面無明顯變化的小腫瘤或深部腫瘤，幫助術(shù)者確定腦皮層切開的部位、皮層下造瘺的方向和深度，制定最佳的手術(shù)入路準(zhǔn)確到達(dá)病灶，在提高腫瘤全切率，減少正常腦組織損傷等方面具有很高的應(yīng)用價值[10-12]，并延長了患者的生存時間[13]。此外，有研究證實術(shù)中超聲在低級別膠質(zhì)瘤患者中有更高的靈敏度和特異度，使低級別膠質(zhì)瘤切除更徹底，在原已有良好預(yù)后的基礎(chǔ)上得到更好的治療[14]。彩色多普勒功能通過觀察組織新生血管的多少來鑒別腫瘤和瘤周水腫，具有很好的實用性，使得靈敏性有明顯提高[15]，并可避開瘤體周邊的大血管，降低了術(shù)中血管損傷風(fēng)險。本回顧性研究結(jié)果表明超聲組顯微手術(shù)腫瘤全切率高于未用超聲組（82.1% vs 51.4%，P

綜上所述，術(shù)中超聲作為實時監(jiān)測工具，具有低成本、準(zhǔn)備時間短、方便快捷、實時監(jiān)測、可重復(fù)和無輻射等優(yōu)勢，尤其在深部腦腫瘤、鄰近功能區(qū)腦腫瘤、低級別膠質(zhì)瘤領(lǐng)域應(yīng)用價值更突出。在超聲引導(dǎo)下，術(shù)者可選擇最佳手術(shù)入路及切除范圍，并可實時顯示切除程度，最大限度的減輕對腦組織的損傷，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中超聲配合顯微手術(shù)技術(shù)，電生理監(jiān)測等，已成為顱內(nèi)膠質(zhì)瘤手術(shù)中不可或缺的輔助手段，尤其在基層醫(yī)院有很大的臨床應(yīng)用和推廣價值。

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第7篇：神經(jīng)外科手術(shù)入路范文

作者：陳兵 豐育功 張麗云 唐萬忠 李環(huán)廷

【摘要】 目的 了解基底靜脈前段的顯微解剖結(jié)構(gòu)，以便在翼點手術(shù)入路中更好地保護。方法 取15具（30側(cè)）尸頭標(biāo)本，動、靜脈分別用紅、藍(lán)色乳膠灌注，在顯微鏡下模擬翼點手術(shù)入路，分別從手術(shù)中常用的間隙進行操作，觀察基底靜脈前段與手術(shù)間隙的關(guān)系。最后去除顱蓋骨，在游離的腦標(biāo)本上對基底靜脈本干及其屬支進行觀察、測量，統(tǒng)計相關(guān)數(shù)據(jù)。結(jié)果 有4側(cè)基底靜脈前段缺如，22側(cè)緊貼視束后行，4側(cè)距離視束較遠(yuǎn)?；嘴o脈前段的長度為（7.83±1.73）mm，直徑（1.73±0.78）mm；前段緊貼視束處與視交叉外側(cè)緣的距離為（12.11±0.24）mm。大腦前靜脈與大腦中深靜脈匯合處距視交叉外側(cè)緣（14.36±1.67）mm，距頸內(nèi)動脈分叉處（8.13±0.98）mm，距大腦中動脈的最近距離為（7.65±0.21）mm。結(jié)論 經(jīng)翼點入路對鞍區(qū)腫瘤進行手術(shù)時，熟悉基底靜脈的顯微解剖，可以在手術(shù)中減少其損傷，減少術(shù)中出血和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 腦靜脈；顯微外科手術(shù)；解剖學(xué)，局部

［ABSTRACT］ Objective To study the microanatomy of the anterior segment of basal vein to ensure its preferable protection during pterion operative approach. Methods Fifteen cadaveric heads were taken in this study. The arteries and veins of the heads were perfused with red and blue latex， respectively， for simulating pterion approach under microscope. The spatial relationship between the anterior segment of basal vein and the operation space was examined. The cranium was then removed， the basal vein and its branches were observed and measured in the free brain. Results Four basal veins lacked of anterior segment， 22 ran closely behind the fasciculus opticus， and four were distant from the fasciculus opticus. The average length of the anterior segments of basal veins was (7.83±1.73) mm， the diameter was (1.73±0.78) mm. The distance between the anterior segment adhering to fasciculus opticus and lateral border of chiasm opticum was (12.11±0.24) mm. The distances between the confluence of anterior cerebral vein with deep middle cerebral vein and the lateral border of chiasm opticum， the crotch of ICA and MCA were (14.36±1.67) mm， (8.13±0.98) mm and (7.65±0.21) mm， respectively. Conclusion Having an intimate knowledge of microanatomy of basal vein is conducive to the decrease of damage， intraoperative bleeding， and postoperative complications for surgery of sellar tumors.

［KEY WORDS］ cerebral vein; microsurgery; anatomy， regional

翼點入路是顱底顯微神經(jīng)外科最常用的手術(shù)入路之一，廣泛應(yīng)用于處理鞍區(qū)、前顱底、中顱底甚至上斜坡區(qū)域的病變[13]。目前國內(nèi)外對翼點入路的動脈顯微解剖研究比較深入，但對于翼點入路靜脈顯微解剖的研究比較少。本文主要對基底靜脈前段的顯微解剖進行研究，以便于在翼點手術(shù)入路中更好地保護基底靜脈，減少術(shù)中出血和術(shù)后并發(fā)癥。

1 材料與方法

1.1 材料

成人尸體頭顱標(biāo)本15具（30側(cè)），由青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)教研室提供。血液灌注材料為乳膠和乳膠專用色漿。器械包括神經(jīng)外科常用開顱手術(shù)器械及顯微外科手術(shù)器械，頭架，腦自動牽開器，游標(biāo)卡尺(精確度0.02 mm)，Canon A2000數(shù)碼相機。

1.2 方法

用溫生理鹽水將頸內(nèi)動脈、椎動脈和頸內(nèi)靜脈沖洗至無血栓。經(jīng)頸內(nèi)靜脈或直竇灌入混有藍(lán)色染料的乳膠，經(jīng)頸內(nèi)動脈與椎動脈灌入混有紅色染料的乳膠，并放置48 h。然后將標(biāo)本固定于操作臺上，分別模擬左右擴大翼點手術(shù)入路操作。操作的過程中，由于腦組織牽拉比較困難，我們切掉了顳中回以及直回。分別從手術(shù)中常用的間隙進行操作、觀察，最后從眉弓至枕外隆凸連線切開頭皮，鋸開顱骨，仔細(xì)分離顱底，取下整個大腦。仔細(xì)分離切除部分顳葉，充分暴露基底靜脈。對基底靜脈及其主要屬支分別進行解剖、觀察，測量相關(guān)數(shù)據(jù)并拍照。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS軟件進行數(shù)據(jù)處理，結(jié)果以±s表示。

2 結(jié)

果

2.1 基底靜脈前段本干

本文30側(cè)中，22側(cè)基底靜脈前段由大腦前靜脈、紋狀體下靜脈、大腦中深靜脈匯合而成（圖1）。4側(cè)基底靜脈前段缺如（圖2），大腦前靜脈、紋狀體下靜脈和大腦中深靜脈匯合后流入蝶頂竇； 2側(cè)由紋狀體下靜脈和大腦中深靜脈匯合而成，大腦前靜脈缺如（圖3）；2側(cè)由大腦前靜脈和大腦中深靜脈匯合而成，紋狀體下靜脈缺如（圖4）。匯合處（非大腦前靜脈缺如型，以大腦前靜脈和大腦中深靜脈匯合點為準(zhǔn)；大腦前靜脈缺如型，以紋狀體下靜脈和大腦中深靜脈匯合處為準(zhǔn)）在視交叉的外側(cè)，距離視交叉的距離（14.36±1.67）mm。大多數(shù)匯合成基底靜脈后向內(nèi)側(cè)行走，然后緊貼視束以弧形向后外行走，進入環(huán)池?；嘴o脈前段長度（7.83±1.73）mm、直徑（1.73±0.78）mm。

2.2 基底靜脈前段的屬支

2.2.1 大腦前靜脈

在大腦半球的內(nèi)側(cè)面與大腦前動脈伴行，向前繞胼胝體嘴到腦底，直徑為（0.54±0.14）mm。大腦前靜脈收集胼胝體前部、扣帶回前部、額葉眶面等部的靜脈血。部分標(biāo)本有前交通靜脈，使左右大腦前靜脈連為一體，大腦前靜脈位于大腦前動脈第一段（A1）上方。大腦前靜脈還有小的屬支如嗅靜脈等。

2.2.2 大腦中深靜脈

主要屬支有島葉后靜脈、島葉中央溝靜脈、島葉前中央溝靜脈、島葉前靜脈和丘紋下靜脈，直徑為（1.00±0.35）mm，位于大腦外側(cè)裂的深部，導(dǎo)出島葉皮質(zhì)及部分島蓋的血液，向下到前穿質(zhì)附近接受丘腦紋狀體下靜脈后，與大腦前靜脈合成基底靜脈。大腦中深靜脈絕大多數(shù)為單干，為基底靜脈的重要屬支。絕大多數(shù)大腦中深靜脈注入基底靜脈，有部分標(biāo)本大腦中深靜脈注入海綿竇和蝶頂竇。丘紋下靜脈比較細(xì)小，多為3～5支，從前穿質(zhì)淺出后注入鄰近的靜脈，主要是大腦中深靜脈，部分注入基底靜脈。大腦中深靜脈位于大腦中動脈后上方。

2.3 基底靜脈前段與視神經(jīng)和相鄰動脈的關(guān)系

以大腦前靜脈和大腦中深靜脈的匯合處以及和視束相交處為標(biāo)志，測量兩點與視神經(jīng)和動脈的關(guān)系。結(jié)果顯示，大腦前靜脈和大腦中深靜脈匯合處與視交叉外側(cè)緣的距離為（14.36±1.67）mm，到頸內(nèi)動脈分叉處的距離為（8.13±0.98）mm，到大腦中動脈的最近距離為（7.65±0.21）mm。緊貼視束處與視交叉外側(cè)緣的距離為（12.11±0.24）mm。

3 討

論

RHOTON等[4]研究認(rèn)為，單條靜脈損傷很少引起靜脈血栓、出血、水腫和神經(jīng)缺損，這主要歸因于靜脈間的廣泛吻合。但在傳統(tǒng)神經(jīng)外科手術(shù)和血管內(nèi)操作中，動脈結(jié)構(gòu)和靜脈結(jié)構(gòu)都應(yīng)該保存[56]。YASARGIL[7]建議在解剖中盡量保留弱小的血管結(jié)構(gòu)。豐育功等[8]認(rèn)為，在與大腦外側(cè)裂相關(guān)手術(shù)中，熟練掌握吻合靜脈的顯微解剖對判斷術(shù)中靜脈損傷所引起的術(shù)后并發(fā)癥非常重要，對術(shù)野中遇到的靜脈要盡可能保留。近年來的研究表明，神經(jīng)外科手術(shù)中切斷了引流的橋靜脈，可在術(shù)后數(shù)小時引起腦靜脈血栓形成，進而引起腦水腫和腦實質(zhì)損害。

基底靜脈又稱為Rosenthal靜脈，是大腦深靜脈的一支。基底靜脈通常在前穿質(zhì)下面、視交叉外側(cè)起始，此點恰位于頸內(nèi)動脈分為大腦前、大腦中動脈的下方，大多數(shù)由大腦前靜脈和大腦中深靜脈匯合而成（有特殊類型已在文中描述），匯合后行向后內(nèi)，經(jīng)腳間窩外側(cè)，在環(huán)池內(nèi)，繞大腦腳向后上行，通過內(nèi)外膝狀體之間匯入大腦大靜脈或大腦內(nèi)靜脈?；嘴o脈全程可分為3段：由前穿質(zhì)至大腦腳前面為前段，繞大腦腳到中腦外側(cè)溝為中段，由中腦外側(cè)溝到注入大腦大靜脈為后段。基底靜脈三段間可不延續(xù)而彼此分割，這樣，前段可經(jīng)蝶頂竇注入海綿竇，中段可經(jīng)中腦外側(cè)靜脈注入巖上竇。基底靜脈主要收集嗅區(qū)、眶面、視交叉、視束、島葉、顳葉深豆紋區(qū)、丘腦、上丘腦、下丘腦視前區(qū)等部的靜脈血。

本文主要對基底靜脈的前段進行了觀察和測量，結(jié)果顯示，基底靜脈一般由大腦前靜脈和大腦中深靜脈以銳角合成，30側(cè)標(biāo)本22側(cè)以銳角合成在視束的外側(cè)向后走行；有4側(cè)未與視束緊貼，而是有一定的距離。本文同時測量了基底靜脈前段緊貼視束處與視交叉外緣的距離。同時，觀察了基底靜脈前段與頸內(nèi)動脈和大腦前動脈A1段的關(guān)系。

翼點入路又稱為“筋膜間翼點開顱”或“額顳蝶入路”。該入路的特點是利用外側(cè)裂作為自然解剖間隙， 以對腦組織的最小牽拉而能對鞍區(qū)等廣泛顱底病變進行探查，它是開展顱底外科最常用的入路之一。比較常用的有4個手術(shù)間隙：間隙Ⅰ，即視交叉前間隙，此間隙呈三角形， 由左右兩側(cè)視神經(jīng)內(nèi)側(cè)緣和蝶骨平臺后緣組成；間隙Ⅱ， 即視神經(jīng)頸內(nèi)動脈（ICA）三角；間隙Ⅲ， 即ICA小腦幕三角；間隙Ⅳ，即打開終板所得的間隙。

3.1 基底靜脈前段與間隙Ⅰ的關(guān)系

間隙Ⅰ由兩側(cè)的視神經(jīng)內(nèi)側(cè)緣、視交叉前緣和蝶骨平臺后緣構(gòu)成，呈三角形。其內(nèi)主要結(jié)構(gòu)為視神經(jīng)和視交叉，深面為鞍隔，垂體柄通過鞍隔裂孔向下與垂體體部相連。接近前床突處，位于視神經(jīng)下方的ICA從內(nèi)側(cè)壁發(fā)出數(shù)支垂體上動脈，向后上方走行，終止于垂體柄、垂體前葉、視神經(jīng)和視交叉的下面。鞍隔孔內(nèi)有垂體柄及供應(yīng)垂體前葉的垂體上動脈通過。間隙Ⅰ在處理鞍內(nèi)的病變非常常用。

我們從間隙Ⅰ進行操作，在操作的過程中未發(fā)現(xiàn)重要的靜脈。把顱腦取下來之后觀察發(fā)現(xiàn)，部分標(biāo)本在視交叉的上面有大腦前靜脈和前交通靜脈，部分標(biāo)本沒有，認(rèn)為可能由于灌注的原因或本來就缺如。大腦前靜脈和前交通靜脈位于視束的上面而且距離視交叉的后緣較遠(yuǎn)。因此，我們認(rèn)為只要仔細(xì)操作，不會損傷大腦前靜脈和前交通靜脈，從視交叉前間隙切除鞍區(qū)病變時，一般不會損傷重要的靜脈，從視交叉前間隙操作比較安全。

3.2 基底靜脈前段與間隙Ⅱ的關(guān)系

間隙Ⅱ由視神經(jīng)與視束外緣、ICA內(nèi)側(cè)緣和大腦前動脈A1段前緣組成，呈三角形。該間隙主要結(jié)構(gòu)為頸動脈池及池內(nèi)的ICA 及其從內(nèi)側(cè)壁發(fā)出的前穿支動脈。ICA 床突段發(fā)出眼動脈、垂體上動脈、后交通動脈和脈絡(luò)膜前動脈，ICA 在前穿質(zhì)下面分叉為大腦中動脈和大腦前動脈。術(shù)中擴大間隙Ⅱ，可見深面的基底動脈分叉和大腦后動脈及小腦上動脈，還有在后二者之間走行的動眼神經(jīng)。ICA 床突上段至分叉處有3 個恒定的大分支，即眼動脈、后交通動脈和脈絡(luò)膜前動脈。

我們觀察到，大腦前靜脈大多數(shù)情況下位于大腦前動脈的上方，同時還有大腦前動脈的分支與大腦前靜脈相交。大腦前動脈與大腦前靜脈距離較近。在翼點入路的操作過程中，應(yīng)當(dāng)輕柔牽拉大腦前動脈，以減少對大腦前靜脈及大腦前動脈小分支的牽拉，預(yù)防出血。同時我們還觀察到，基底靜脈大多數(shù)由大腦前靜脈和大腦中深靜脈匯合后內(nèi)行，然后緊貼視束后行。因此，在視束外側(cè)緣操作時應(yīng)當(dāng)注意，以防損傷基底靜脈，引起出血。

3.3 基底靜脈前段與間隙Ⅲ的關(guān)系

間隙Ⅲ由ICA 床突上段外側(cè)緣、小腦幕游離緣及顳極基底部前內(nèi)側(cè)緣組成。間隙內(nèi)主要結(jié)構(gòu)有ICA、后交通動脈、脈絡(luò)膜前動脈及各自的穿支，還有位于ICA外側(cè)的動眼神經(jīng)。后交通動脈起自ICA 后外壁向后外側(cè)走行，止于大腦后動脈，分支動脈起源于后交通動脈的上壁、內(nèi)側(cè)并向上向后行走，其中最大、最恒定的穿支稱體前動脈。脈絡(luò)膜前動脈由ICA 床突上段后壁發(fā)出，在ICA 之下向后走行，沿途發(fā)出許多細(xì)小分支供應(yīng)相鄰結(jié)構(gòu)，分布于溝回、基底核、顳角的脈絡(luò)叢。脈絡(luò)膜前動脈起始處直徑變異較大，管徑隨動脈的行程而逐漸變細(xì)。

對于鞍旁腫瘤常常要用到第三間隙即間隙Ⅲ。從第三間隙操作時，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)操作，以防損傷基底靜脈。本文觀察顯示，大多數(shù)基底靜脈的起始點(大腦前靜脈和大腦中深靜脈的匯合處)恰位于頸內(nèi)動脈的分叉處、視交叉的外側(cè)。基底靜脈前段位于顳葉的上方，被顳葉覆蓋，因此從間隙Ⅲ操作牽拉顳葉時，動作應(yīng)當(dāng)輕柔，以免損傷基底靜脈。

3.4 基底靜脈前段與間隙Ⅳ的關(guān)系

間隙Ⅳ由視交叉后緣、終板后緣和兩側(cè)視束內(nèi)側(cè)緣構(gòu)成。其前上方為兩側(cè)大腦前動脈、前交通動脈、Heubner 回返動脈和它們發(fā)出的穿支。大腦前動脈自ICA 分叉處發(fā)出后，向內(nèi)前方走行，在終板前上方通過前交通動脈與對側(cè)大腦前動脈溝通，并急轉(zhuǎn)向前上方走行。在前交通動脈上方，大腦前動脈A2段前外壁發(fā)出Heubner 回返動脈，與A1段平行，向外側(cè)走行，經(jīng)前穿支進入腦實質(zhì)。A1段、A2段起始部、前交通動脈、Heubner 回返動脈水平向后發(fā)出細(xì)小穿支分布于胼胝體、基底核區(qū)、下丘腦及額葉腦組織。

本實驗過程中未打開終板，只是取下顱腦之后進行了觀察，發(fā)現(xiàn)從間隙Ⅳ操作會損傷大腦前靜脈以及其他小的靜脈。由于這些靜脈管徑非常細(xì)，損傷應(yīng)該不會引起嚴(yán)重后果，但是如果有條件術(shù)中盡量保留。

綜上所述，基底靜脈前段主要收集嗅區(qū)、眶面、視交叉、視束、島葉的血液，是額底前面主要的回流靜脈。熟悉基底靜脈前段的顯微解剖，了解其與頸內(nèi)動脈和視交叉的關(guān)系，在翼點入路處理鞍區(qū)病變的過程中可以對其進行更好地保護，以減少術(shù)中出血和術(shù)后并發(fā)癥。

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第8篇：神經(jīng)外科手術(shù)入路范文

[關(guān)鍵詞] 乙狀竇；聽神經(jīng)瘤；顯微神經(jīng)外科；手術(shù)治療

[中圖分類號] R739.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2012）01（a）-030-02

Operation experience of the microscopic neurosurgery treatment of large acoustic neuromas

XIE Zhimin

Brain Hospital of Hunan Province, Changsha 410007, China

[Abstract] Objective: To explore the microsurgical treatment of large acoustic neuroma operation techniques and preservation of neural function, reduce complications, summarize the treatment experience of microsurgical operation, improve clinical curative effect. Methods: Treated 15 patients with large acoustic neuroma (diameter>3 cm) by microsurgical operation treated patients in our hospital, used a suboccipital retrosigmoid approach under microscope tumor resection. Results: Total tumor resection in 12 cases, the total removal rate of 80%, the facial nerve anatomy retention in 13 cases, 7 cases of functional reserve. Preserved auditory nerve in 2 cases. 0 case of death. Postoperative cerebrospinal fluid leakage in 2 cases, 2 cases with dysphagia, recurrent bleeding after operation in 1 case. Conclusion: Suboccipital retrosigmoid approach under microscope for resection of tumor, resection of large acoustic neuromas is very effective method, contribute to the protection of the facial nerve god, reduce morbidity and mortality, improve clinical curative effect.

[Key words] Sigmoid sinus; Acoustic neuroma; Microscopic neurosurgery; Surgical treatment

顱內(nèi)常見的良性腫瘤是聽神經(jīng)瘤[1]，面神經(jīng)損傷是大型聽神經(jīng)瘤顯微外科手術(shù)最常見的并發(fā)癥。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，顯微手術(shù)技術(shù)的進步，使得顯微外科手術(shù)是目前治療大型聽神經(jīng)瘤（直徑>3 cm）的主要方法。應(yīng)用此方法，聽神經(jīng)瘤的全切除率和面神經(jīng)保留率明顯提高，減少致殘率和死亡率，提高臨床療效。隨機抽取2010年7月～2011年9月本院收治的15例大型聽神經(jīng)瘤患者，采用保留面、聽神經(jīng)功能的顯微外科治療，取得了較好療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共15例患者，男8例，女7例；年齡21～62歲，平均46.5歲；病程3個月～5年，平均2.8年。腫瘤位于左側(cè)8例，右側(cè)7例。

1.2 臨床表現(xiàn)

典型的臨床癥狀是進行性聽力下降。其中，5例患者患側(cè)聽力完全喪失。耳嗚、聽力下降8例。頭痛、頭昏、惡心、嘔吐及視力減退等顱內(nèi)壓增高狀態(tài)9例，病側(cè)面部麻木2例。聲音嘶啞、嗆咳8例，輕度面癱6例。共濟前庭功能障礙12例。視水腫11例，眼球震顫8例。

1.3 影像學(xué)檢查

術(shù)前均行MRI檢查，4例曾行CT掃描。CT平掃表現(xiàn)為邊界相對清楚的類圓形或稍成分葉狀的病變，增強后均有不同程度強化。MRI檢查表現(xiàn)為T1加權(quán)像為等信號或低信號5例。T2加權(quán)像高信號5例。GD-DTPA明硅強化5例。腫瘤周圍見環(huán)形低信號帶，邊界清晰。腫瘤直徑大小為3～4 cm 10例，大于4 cm 5例。

1.4 手術(shù)方法

患者均行側(cè)臥位，采用枕下乙狀竇后小骨窗入路在手術(shù)顯微鏡下進行手術(shù)切除。先行側(cè)腦室枕角鉆孔引流，通過側(cè)腦室引流可有效降低顱內(nèi)壓并顯露手術(shù)野[2]。平行骨窗后緣一字型剪開硬腦膜后置手術(shù)顯微鏡，待小腦半球塌陷后充分暴露橋小腦角的腫瘤。觀察腫瘤的上下界和周圍神經(jīng)血管，尋找蛛網(wǎng)膜間隙，將蛛網(wǎng)膜推向腫瘤四周。在腫瘤的切除過程中，盡最大程度保留腫瘤表面蛛網(wǎng)膜。依次分塊切除腫瘤上、下極囊壁及內(nèi)側(cè)壁，磨開內(nèi)聽道后壁，切除內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤，分離腫瘤上界與三叉神經(jīng)及巖上靜脈，盡可能維持生理狀態(tài)。術(shù)中應(yīng)特別注意，腫瘤分離切除時，應(yīng)用肌電圖監(jiān)測面神經(jīng)功能[3]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 7.0統(tǒng)計分析軟件。組間比較采用χ2檢驗，以α=0.05為檢驗水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

本組15例患者乙狀竇后小骨窗入路顯露良好。能完全滿足手術(shù)所需的操作空間，對小腦皮層保護良好。腫瘤在顯微鏡下全切12例，3例因腫瘤與腦干粘連緊密無法剝離，只能行次全切除，手術(shù)全切率為80%。面神經(jīng)解剖保留13例（86.7%），功能保留7例。保留聽神經(jīng)2例。死亡0例。囊性病變與非囊性病變術(shù)后1年面神經(jīng)保留率比較見表1。

3 討論

研究結(jié)果顯示：在電子顯微鏡下行大型聽神經(jīng)瘤外科手術(shù)切除治療，是大型聽神經(jīng)瘤的最佳治療選擇。對于聽神經(jīng)瘤大小的分級，目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，將腫瘤最大直徑大于3.0 cm還是4.0 cm定義為大型聽神經(jīng)瘤，不同的學(xué)者看法不一[4-6]。

大型聽神經(jīng)瘤顯微外科手術(shù)最常見的并發(fā)癥是面神經(jīng)損傷，面神經(jīng)解剖保留是聽神經(jīng)瘤手術(shù)療效評價的主要指標(biāo)之一[7]。腫瘤的大小、腫瘤質(zhì)地以及腫瘤與毗鄰結(jié)構(gòu)決定著手術(shù)的難度。大型聽神經(jīng)瘤顯微外科手術(shù)成功的關(guān)鍵在于，①手術(shù)入路的選擇：聽神經(jīng)瘤切除有多種入路，主要有經(jīng)迷路入路、枕下乙狀竇后入路、經(jīng)巖骨乙狀竇前入路、枕下乙狀竇后鎖孔入路等。而枕下乙狀竇后入路可以充分顯露腫瘤及其周圍的血管神經(jīng)，是外科醫(yī)生所熟悉的方式，故是目前最常用的入路。②耐心充分釋放枕大池及小腦延髓池的腦脊液，使小腦充分塌陷。這是充分暴露腫瘤及周圍血管神經(jīng)順利手術(shù)的前提條件。③腫瘤表面有2層蛛網(wǎng)膜，術(shù)中注意分辨腫瘤表面蛛網(wǎng)膜，然后循蛛網(wǎng)膜界面，鏡下耐心仔細(xì)操作。外層為橋小腦腳池蛛網(wǎng)膜，內(nèi)層為聽神經(jīng)表面蛛網(wǎng)膜，術(shù)中應(yīng)在這兩層蛛網(wǎng)膜之間進行剝離，有利于分離腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的粘連。保留面神經(jīng)和減少出血。

由于大型聽神經(jīng)腫瘤隨時可能出現(xiàn)病情迅速惡化，應(yīng)及時手術(shù)治療。了解其病理解剖特點，采用顯微外科技術(shù)，對與神經(jīng)組織緊密粘連的腫瘤，采取次全切除的策略，有助于面神經(jīng)的保護，提高臨床效果。

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第9篇：神經(jīng)外科手術(shù)入路范文

關(guān)鍵詞:腦腫瘤;聽神經(jīng)鞘瘤;小腦腦橋角;顯微手術(shù)

自2003年3月～2005年4月采用枕下乙狀竇后入路小切口，小骨窗顯微手術(shù)治療聽神經(jīng)鞘腫瘤20例，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共20例，男9例，女11例，年齡15～68歲，平均40.6歲。病程1.5個月～5年，全部行頭顱CT和（或）MRI檢查。CT平掃病灶呈低密度影5例，等密度影3例，高密度影4例，混合密度影8例;增強掃描中均勻強化7例，不均勻強化13例。MRI示:T 1 加權(quán)像低信號13例，低等混合信號7例;T 2 加權(quán)像不均勻高信號13例（其中有囊變8例），高信號7例。本組中第四腦室和腦干受壓9例，巖骨尖骨質(zhì)增生或破壞6例，內(nèi)聽道擴大7例，腦積水8例。腫瘤最大直徑≤2cm的6例，2～4cm的8例，≥4cm的6例。

1.2 臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為聽力下降或喪失13例，耳鳴9例，頭痛、惡心及嘔吐10例，視水腫8例，行走不穩(wěn)4例，面部麻木5例，三叉神經(jīng)痛4例，面癱1例。

1.3 手術(shù)方法 本組11例有中度以上腦積水者，術(shù)前先行常規(guī)側(cè)腦室枕角鉆孔置管外引流，暫不放出腦脊液。氣管插管全麻，病人取側(cè)臥位，頭部稍高，用頭架將頭顱固定。在耳后皺褶后4cm處作鉤形切口，上支向前延伸，平齊耳廓上緣。下支垂直向下，達(dá)乳突尖下2cm。將皮膚、筋膜及肌肉分別游離，暴露顱骨并鉆孔，骨窗約3.5×3.5cm大小，其范圍上緣至橫竇為界，外側(cè)緣至乙狀竇，骨窗形成過程中，注意防止靜脈竇損傷引起的空氣栓塞。如乙狀竇側(cè)顯露不夠充分，可事先用高速微型鉆磨除乳突氣房，乙狀竇可部分向前移位到乳突腔，增加顯露范圍?！?”字剪開硬腦膜并懸吊于耳后筋膜。在切開硬腦膜前如果顱內(nèi)壓力仍較高，已置腦室引流管者，可緩慢放出少量腦脊液，否則先用20%甘露醇250ml快速脫水或輔以過度換氣等措施，待顱內(nèi)壓力降低后再行切開硬腦膜。在顯微鏡下首先開放枕大池，釋放出腦脊液，使顱內(nèi)壓充分下降，術(shù)野達(dá)到充分暴露。用自動牽開器將小腦半球向內(nèi)側(cè)牽開，即可顯露腫瘤。

由于面神經(jīng)位置的不確定性，我們在切開腫瘤之前首先用神經(jīng)電生理監(jiān)測儀探測面神經(jīng)的走行，確認(rèn)無面神經(jīng)后再切開腫瘤背側(cè)的蛛網(wǎng)膜，沿此平面分離顯露瘤體，仔細(xì)觀察腫瘤表面有無神經(jīng)和正常組織供血動脈，繼之電灼腫瘤表面。如為囊性腫物則可抽出囊液以縮小瘤體:實性者則切開腫瘤包膜，用刮匙或取瘤鉗進行包膜內(nèi)切除，邊切除邊止血，盡可能多地刮除腫瘤組織，縮小腫瘤體積。但不可刮穿包膜，以免損傷腦干、顱神經(jīng)和血管。腫瘤包膜塌陷后即行包膜分離，先用電生理探測，以確定面神經(jīng)的位置，再從外側(cè)分離內(nèi)聽道，自上向下分離腫瘤，將第Ⅶ、Ⅷ顱神經(jīng)血管束從腫瘤內(nèi)側(cè)分離下來。并逐步分離進入小腦橋腦角，將腫瘤全部切除。仔細(xì)止血，反復(fù)沖洗創(chuàng)腔。硬膜下腔不置引流管，盡可能縫合硬腦膜，以防腦脊液漏和感染。

2 結(jié)果

所有腫瘤切除都在手術(shù)顯微鏡下進行，6例直徑≤2cm的腫瘤，均達(dá)到全切除;直徑2～4cm的腫瘤8例，7例全切除;直徑≥4cm的腫瘤6例，2例全切除。本組20例，腫瘤全切除15例，次全切除4例，部分切除1例，全切除率為75%。術(shù)后病人均在5d內(nèi)下床活動，生活自理，未出現(xiàn)顱內(nèi)感染及腦脊液漏，1例皮下積液經(jīng)抽吸后加壓包扎、局部理療，5d后痊愈。術(shù)中保留面神經(jīng)16例，面神經(jīng)解剖保留率78%。術(shù)后病理報告:本組20例均為聽神經(jīng)鞘瘤。本組無死亡病例，隨訪1個月～2年，20例聽神經(jīng)瘤中面神經(jīng)功能完全恢復(fù)13例，7例輕度面癱，4例三叉神經(jīng)痛消失。

3 討論

3.1 手術(shù)入路優(yōu)點 微創(chuàng)手術(shù)切口手術(shù)創(chuàng)傷小，有利于并發(fā)癥的防治。有學(xué)者認(rèn)為，顱底腫瘤手術(shù)入路選擇上一般應(yīng)遵循以下幾個原則 ［1］ :①路徑最短;②早期控制血供;③術(shù)野開闊;④術(shù)后利于顱底重建;⑤美容問題。經(jīng)乙狀竇后入路切除橋小腦角腫瘤，尤其是切除大型聽神經(jīng)瘤，手術(shù)顯露廣泛，腫瘤一腦干界面和幕孔區(qū)域視野良好，通常能提供同時保留面神經(jīng)和聽神經(jīng)的最佳機會 ［2］ 。在顯微手術(shù)條件下，于病側(cè)乳突后作3～4cm大小的骨窗，即足以切除任何大小的橋小腦角腫瘤 ［3］ 。過去我們做后顱窩手術(shù)均采用枕下正中直切口，手術(shù)切口長，創(chuàng)傷大，出血多，同時咬開骨窗較大，范圍約5cm×6cm大小，并且要咬開枕大孔及環(huán)椎，明顯增加了無效腦暴露。腫瘤較大腦組織張力較高時，還需切除小腦半球外側(cè)才能將腫瘤切除，容易損傷面神經(jīng)、三叉神經(jīng)及后組顱神經(jīng)，術(shù)后并發(fā)癥較多，包括顱骨缺損大、術(shù)后皮下積液、切口腦脊液漏，甚至顱內(nèi)感染等。病人恢復(fù)較慢，住院時間相對較長。我們采用耳后曲棍球形小切口，骨窗約3.5cm×3.5cm，在手術(shù)顯微鏡下即可直接到達(dá)橋小腦角找到腫瘤，路徑短，腫瘤暴露充分，對小腦組織牽拉減小，最大限度地保護腦組織及其他顱內(nèi)結(jié)構(gòu)，明顯減少腦組織損傷，保證了術(shù)后顱內(nèi)減壓充分，為術(shù)后縫合硬腦膜提供了可能。

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3.2 手術(shù)技巧和保護神經(jīng)功能問題 橋小腦角腫瘤手術(shù)，尤其是大型聽神經(jīng)瘤切除術(shù)的目的，已不僅僅是切除腫瘤延長患者生命。徹底切除腫瘤包括內(nèi)聽道腫瘤，完整保留面神經(jīng)甚至耳蝸神經(jīng)功能才是手術(shù)治療的最理想結(jié)果 ［4］ 。小切口、小骨窗行橋小腦角腫瘤切除，開顱創(chuàng)傷小，出血亦明顯減少，操作簡便。對幕上腦積水顱內(nèi)壓較高時，首先將腦脊液外引流，使顱內(nèi)壓下降小腦組織明顯塌陷，利用顯微神經(jīng)外科技術(shù)，可取得足夠的操作空間。手術(shù)操作應(yīng)在3個間隙（小腦幕與三叉神經(jīng)、三叉神經(jīng)與面神經(jīng)、面神經(jīng)與后組顱神經(jīng)）內(nèi)進行，能夠更好地保護神經(jīng)。聽神經(jīng)鞘瘤應(yīng)先行囊內(nèi)切除。在行腫瘤囊內(nèi)切除時，切開腫瘤包膜方向一定要與聽神經(jīng)走行方向平行，若擴大切口，可作“T”字切開，方向朝腫瘤下極，可避免損傷面神經(jīng) ［5］ 。待腫瘤體積縮小后再進一步分離瘤周組織，此過程中要盡量區(qū)分和保護腫瘤組織與小腦交界處的蛛網(wǎng)膜。分離被腫瘤包繞著的動脈和與腫瘤粘連的顱神經(jīng)是腫瘤全切除的關(guān)鍵 ［6，7］ ，須遵循從正常區(qū)到異常區(qū)分離，沿著血管、神經(jīng)的軸向分離，鈍性和銳性分離相結(jié)合的分離方法，一旦血管、神經(jīng)分離出來，即用濕棉片保護。由于大型聽神經(jīng)瘤使面神經(jīng)、前庭神經(jīng)受推移、牽拉和擴張，不但位置變異，也很難辨認(rèn)，特別是面神經(jīng)幾乎成薄膜狀，但面神經(jīng)位置仍有80%左右在腫瘤前下方（腹側(cè)），偶爾也位于腫瘤上方或下方 ［2］ 。面神經(jīng)解剖保留是獲得理想面神經(jīng)功能的基礎(chǔ)，辨明面神經(jīng)與腫瘤的病理關(guān)系至關(guān)重要。對待大型聽神經(jīng)瘤手術(shù)，不但要求對橋小腦角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)熟悉，還要有耐心 ［8］ 。如腫瘤較大，面神經(jīng)受壓嚴(yán)重，有時變得菲薄，與瘤體粘連緊密，不要輕易電灼，以免損傷，術(shù)中應(yīng)經(jīng)常用神經(jīng)電生理監(jiān)測面神經(jīng)的走向。同時也要注意分離和保護面神經(jīng)的感覺和副感覺纖維即中間神經(jīng)，它的損傷可導(dǎo)致患者出現(xiàn)同側(cè)舌前2/3味覺喪失，眼干、口干。文獻(xiàn)資料表明，與手術(shù)效果最相關(guān)的因素是腫瘤的大小 ［4］ 。腫瘤的體積愈小，術(shù)后面神經(jīng)功能保存率就愈高 ［9］ 。但在大型聽神經(jīng)瘤（>4cm）中，能保留面神經(jīng)已非常困難，如不能保留，則中間神經(jīng)也無法保全。在聽神經(jīng)鞘瘤切除過程中，不僅要保護聽神經(jīng)、面神經(jīng)運動支，還要注意保護回返穿通動脈 ［10］ 。Matsushlima等 ［11］ 認(rèn) 為回返穿通動脈是小腦前下動脈向外行途中向腦橋、腦干發(fā)出的穿通支殊的一種，其行向內(nèi)耳門與面、聽神經(jīng)并行后，返折走向腦橋、延髓，支配神經(jīng)根區(qū)附近的神經(jīng)和神經(jīng)核。該動脈損傷后可出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)癥狀。與腦干神經(jīng)粘連緊密的腫瘤不要過分強調(diào)全切，以免術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。殘留的腫瘤可采用雙極電凝充分電灼。我們還發(fā)現(xiàn)本組手術(shù)，尤其是在大型聽神經(jīng)瘤的切除術(shù)中，雖然面神經(jīng)完整保留，但術(shù)后仍出現(xiàn)完全或不完全性周圍性面癱。國內(nèi)文獻(xiàn)有過類似報道 ［12］ ，可能是因手術(shù)分離腫瘤過程中，破壞了面神經(jīng)的滋養(yǎng)血管，術(shù)后面神經(jīng)發(fā)生營養(yǎng)障礙而功能喪失?；蛞蚰[瘤體積過大，面神經(jīng)嚴(yán)重受壓、拉長、變薄，使之腫脹、變性，甚至發(fā)生脫髓鞘改變，而術(shù)中的騷擾刺激使其進一步破壞，最終導(dǎo)致神經(jīng)功能喪失。鑒于此，手術(shù)中要避免在腫瘤周圍組織上的過分電灼。本組手術(shù)創(chuàng)傷小，神經(jīng)功能得到了良好保護，因而減輕了術(shù)后反應(yīng)，并發(fā)癥少，康復(fù)快，住院時間縮短。

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