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下午四點(diǎn)，泰安廠里打來電話。爸爸肚子疼，情況嚴(yán)重，疼得幾乎休克了。電話里，爸爸幾乎沒辦法說話，我突然意識(shí)到“瘤可能破了”。
爸爸被送進(jìn)了當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院。路上，我接到醫(yī)院的電話，“你父親是肝癌晚期，腫瘤破裂，已經(jīng)進(jìn)入昏迷期?！?/p>
我驚訝地“啊”了一聲。上個(gè)月的單位查體，爸爸的肝臟上查出幾個(gè)瘤，但我們都沒在意，以為僅是囊腫而已。
旁邊的表哥奪過電話，氣憤地說：“他們正在開車，你這樣說，路上出問題，怎么辦？”
“人都這樣了，還不能說？”醫(yī)生也不吃氣。
電話的那邊陷入了爭(zhēng)吵。
電話的這邊，我媽開始了無休止地嘮叨：“你爸爸真要是走了，怎么辦？廠里的生意怎么辦？”
車飛奔在高速公路上，那一刻，我很鎮(zhèn)定。
我把女兒交給媽媽，說：“你看好孩子就行了，其他事我來處理?！辈恢滥且豢?，哪來的勇氣，我走進(jìn)了醫(yī)患談話室。
“肝臟腫瘤破裂，造成大出血，目前狀態(tài)昏迷，今晚是危險(xiǎn)期?！贬t(yī)生的話總是生硬、簡(jiǎn)短，我手沒有抖地在病危書上簽下了字。
在醫(yī)院附近的一家賓館住下。那一晚，我清楚地明白，也許今晚就和爸爸陰陽兩隔了，也許明早我還能給爸爸說早安。不管怎樣，我要休息好，因?yàn)槊魈鞂⑹且粓?chǎng)硬戰(zhàn)。
第二天一早，親戚們也都接到消息趕了過來。媽媽的情緒幾乎崩潰。他們一起商量著爸爸的后事，媽媽扔給了我一句話：“你爸爸，不行了?！蹦菚?huì)兒，正是寒冬臘月，媽媽的這句話比爸爸突如其來的重病更冷。
下午，爸爸醒了。親戚們爭(zhēng)先恐后地穿好了隔離衣，想進(jìn)去看爸爸最后一面。我怒了，把他們都攔了下來。重癥監(jiān)護(hù)室里，爸爸說迷眼了，用手不停地抹眼睛，我知道爸爸流淚了，這是我第一次看到爸爸流眼淚。我堅(jiān)定地說，“爸爸，放心吧，有我在！”
B
“放心吧，有爸爸在！”這句話聽了三十多年，每次在我遇到挫折的時(shí)候，爸爸總是這么安慰我。
記得中考那年，我報(bào)考了市里的重點(diǎn)高中。媽媽幾乎每天都會(huì)給我說一些打雞血的話，但我卻感覺壓力越來越大，因?yàn)槲抑牢业某煽?jī)離重點(diǎn)高中還有一段距離，如果落榜，怎么給自己和媽媽交代??！
爸爸是警察，平時(shí)工作忙，那段時(shí)間很少打擾我。最終，我以超過錄取線兩分的成績(jī)考取了重點(diǎn)高中。媽媽高興地到處?kù)乓€對(duì)我說：“我就知道你能考上，你爸還給你找關(guān)系呢，真是多此一舉?！碑?dāng)時(shí)聽了這，我很生氣，覺得爸爸不信任我，認(rèn)為我根本沒有能力考上重點(diǎn)高中。
緊接著，重點(diǎn)高中的學(xué)習(xí)方式我并不適應(yīng)，這導(dǎo)致了我后來的高考落榜。媽媽接受不了，天天以淚洗面。我特別害怕面對(duì)媽媽，除了指責(zé)和抱怨，她幾乎不和我說話，我知道媽媽對(duì)我抱的希望太大了，一時(shí)之間難以接受；那陣子，爸爸沒有上班，一直和我研究各個(gè)大學(xué)的招生資料，最終選了本地一所大學(xué)的法學(xué)專科。爸爸給了我很多鼓勵(lì)，在我最失落的時(shí)候，幫我重新找到了方向。
上了大學(xué)，媽媽一方面還是每天給我說很多加油的話，讓我抓緊學(xué)習(xí)，考取本科，另一方面對(duì)于那些親朋好友，媽媽總是遮遮掩掩，謊稱我考取了某某重點(diǎn)大學(xué)。那段日子，見了熟人，我都不敢說話，生怕哪句話說漏了，戳穿媽媽的謊言。
爸爸總為了這事批評(píng)媽媽，還對(duì)我說，再不好的學(xué)校也有出色的學(xué)生，要勇于面對(duì)自己的現(xiàn)實(shí)情況。周末回家，爸爸會(huì)坐下來和我聊天，聊聊學(xué)校的事情，聊聊我的男朋友，再給我分析一下他眼里的社會(huì)，和我的發(fā)展方向，卻從不說讓我繼續(xù)考本科的事。聊天中，我逐漸意識(shí)到，繼續(xù)讀本科是很有必要的，也對(duì)自己有了新的認(rèn)識(shí)。我開始主動(dòng)學(xué)習(xí)，?？飘厴I(yè)，我順利考上了本科，成績(jī)還很優(yōu)異。媽媽一直以為這是我的最終能力體現(xiàn)，可是她卻忽略了爸爸的作用。
高考失利后，爸爸的談話讓我有了信心，敢于面對(duì)挫折，重新站了起來。本科畢業(yè)后，我又考取了日本名古屋大學(xué)的研究生。
研究生畢業(yè)那年，遭遇經(jīng)濟(jì)危機(jī)，又因歸國(guó)與否的問題，和男朋友分了手，感情工作兩受挫。無奈，我只能選擇回國(guó)。這也算是我人生中繼高考落榜后遇到的另一個(gè)重大挫折吧！
每天，我都躲在自己的小屋里，不敢出門，因?yàn)槲抑苓叺呐笥汛蠖加辛撕玫墓ぷ骱托膬x的對(duì)象，有的還結(jié)了婚，而原本大家眼里優(yōu)秀的我，那一刻，什么也沒有。有些朋友會(huì)勸我?guī)拙?，讓我看開點(diǎn)；還有些朋友會(huì)趁機(jī)擠兌我、笑話我：還是從國(guó)外回來的呢！連個(gè)像樣的工作都沒有！
媽媽繼續(xù)編造她的謊言，比如我在某某單位就職，比如我還準(zhǔn)備考博。我發(fā)現(xiàn)自己也變得虛榮起來，每天在小屋里，通過網(wǎng)絡(luò)聊天，像媽媽那樣開始編故事。
那時(shí)候，我的情緒特別不好，經(jīng)常沒來由的大哭，甚至還想到過自殺。我開始寫博客發(fā)泄自己。
一次朋友聚會(huì)，爸爸認(rèn)識(shí)了在北京從事圖書寫作工作的賈叔叔，還主動(dòng)把我博客的文章給他看。我的文字水平得到了賈叔叔的認(rèn)可，在賈叔叔的指導(dǎo)下，我開始寫關(guān)于“剩女”的書，一寫就是一年多。我才知道，我的博客，爸爸每天都會(huì)去看。
一次聊天中，賈叔叔非常認(rèn)真地告訴我，“你爸爸很疼你?！?/p>
原來，爸爸曾請(qǐng)求賈叔叔，讓我到他的工作室工作，每月的工資由爸爸支付。爸爸說的卻是，賈叔叔想讓我去北京的工作室工作。我當(dāng)時(shí)很激動(dòng)，原來這一切都是爸爸的安排，為的只是讓我重新找回信心，振作起來。如果不是賈叔叔告訴我一切，我又怎能體諒到爸爸的苦心呢？
后來，我的書出版了，我也在賈叔叔的推薦下到了一家雜志社做編輯。
至今，媽媽還是認(rèn)為是她的高壓政策一直激勵(lì)著我，我才能從挫折中走出來；而我心里知道，是爸爸在我最難過最失落的時(shí)候，對(duì)我的支持和認(rèn)可，改變了我。
隨后的工作、結(jié)婚、生子，每一個(gè)重要的場(chǎng)合，我都會(huì)看到爸爸的身影，我知道當(dāng)我遇到挫折的時(shí)候，爸爸總會(huì)在我身邊支持我，我也明白了中考那年，爸爸給我找關(guān)系，并非不信任我，是因?yàn)樗喇?dāng)時(shí)的我無法承擔(dān)落榜所帶來的壓力。
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“已經(jīng)脫離了危險(xiǎn)期，可以轉(zhuǎn)院?！贬t(yī)生的話打斷了我的回憶。
我決定把爸爸轉(zhuǎn)到省級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療。轉(zhuǎn)院的救護(hù)車上，我靜靜地靠在爸爸身旁，握著爸爸的手，一股強(qiáng)大的力量從心頭涌出。手機(jī)里不斷傳來短信的聲音提示，我知道那是媽媽和家人發(fā)來的，都是一個(gè)問題：你爸爸沒事吧？我關(guān)了手機(jī)，幾乎和爸爸一起說出口：快到了！
省級(jí)醫(yī)院的診斷結(jié)果：肝癌晚期，三個(gè)月的存活期。又一輪醫(yī)患談話，媽媽依舊處于崩潰的邊緣，還瞞著我給爸爸買了墓地。
我不敢把真實(shí)的病情告訴爸爸，擔(dān)心他接受不了。我說：“爸爸，肝臟上有個(gè)腫瘤，也許不是惡性的，我們做手術(shù)切了吧！”爸爸沉默了一會(huì)，搖了搖頭。我不再去勸說爸爸，因?yàn)槲抑肋@是他的決定。
隨后的住院，爸爸只接受了簡(jiǎn)單的護(hù)理治療，十五天后，爸爸決定出院。醫(yī)生并沒有挽留，因?yàn)樗X得爸爸的病治療與否已經(jīng)不重要了。
爸爸退休后，在家鄉(xiāng)泰安經(jīng)營(yíng)了一家奶牛養(yǎng)殖場(chǎng)，如今已經(jīng)十多年了。我知道，他放心不下自己的生意，我主動(dòng)提出開車帶他回去看看，他很高興。起初，每周帶他去一次，后來看他身體有所好轉(zhuǎn)，就讓他住上幾天。爸爸自己主動(dòng)戒了煙酒，按時(shí)吃飯、鍛煉，身體竟然一天比一天好了起來。三個(gè)月后，他去醫(yī)院復(fù)查，腫瘤還在，但指標(biāo)卻恢復(fù)了正常。醫(yī)生有些驚訝，問我們?cè)趺粗委煹?，我搖了搖頭，說沒有治療。
在此期間，爸爸又貸款一百萬，重新擴(kuò)建了養(yǎng)殖廠。媽媽知道后，很無奈，我也有些擔(dān)心，畢竟爸爸隨時(shí)都會(huì)病發(fā)，這個(gè)時(shí)候應(yīng)該縮小規(guī)模啊！直到去年，奶制品瘋狂降價(jià)，奶牛養(yǎng)殖受到了嚴(yán)重沖擊，擊垮了很多小型養(yǎng)殖廠，爸爸的養(yǎng)殖廠在這場(chǎng)風(fēng)暴里堅(jiān)持了下來。
關(guān)鍵詞：糖尿??；糖尿病周圍神經(jīng)病變；胰島素樣生長(zhǎng)因子-1
中圖分類號(hào)：R285.5
文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1673-7717(2007)12-2608-03
糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic perineuralpathies，DPN)與糖尿病視網(wǎng)膜病變以及糖尿病腎病并稱為糖尿病三大并發(fā)癥。周圍神經(jīng)病變是糖尿病中最常見的神經(jīng)病變，不但嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，而且造成巨大的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。其發(fā)生機(jī)理尚未完全明了，亦無特殊的治療方法，隨著神經(jīng)分子生物學(xué)的發(fā)展，神經(jīng)生長(zhǎng)因子中胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(insulin-like growth factor-1，IGF-1)在神經(jīng)再生中的作用越來越引起人們重視，IGF-1屬神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，其結(jié)構(gòu)、功能類似胰島素。IGF-1與其受體結(jié)合后，能夠激活酪氨酸蛋白激酶，通過一系列信號(hào)途徑和基因表達(dá)發(fā)揮多種生物學(xué)作用。就神經(jīng)系統(tǒng)而言，IGF-1可刺激并調(diào)節(jié)軸突、髓鞘的形成與再生，支持成熟神經(jīng)元的存活，營(yíng)養(yǎng)和保護(hù)各種神經(jīng)細(xì)胞以促進(jìn)其發(fā)育。近年來發(fā)現(xiàn)坐骨神經(jīng)細(xì)胞中有IGF-1受體存在，推測(cè)ICE-1與糖尿病慢性微血管病并發(fā)癥有一定關(guān)系。
芪藤通絡(luò)飲選自《千家妙方》，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)加減，是由黃芪、雞血藤等12味中藥組成，具有益氣活血、通絡(luò)止痛之功效。臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，該中藥對(duì)糖尿病患者的一些外周神經(jīng)并發(fā)癥狀如肢體感覺異常、麻木、疼痛等具有較為明顯的改善作用。因此，筆者采用免疫組化的方法測(cè)定了經(jīng)由中藥芪藤通絡(luò)飲干預(yù)的糖尿病及合并周圍神經(jīng)病變大鼠坐骨神經(jīng)中IGE-1蛋白表達(dá)的變化，觀察其與糖尿病周圍神經(jīng)病變的關(guān)系以及該中藥對(duì)于糖尿病及合并周圍神經(jīng)病變的防治作用。
1.材料和方法
1.1實(shí)驗(yàn)材料
材料：Wistar大鼠，雄性，體重(200±14.5)g，大連醫(yī)科大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物研究所繁育場(chǎng)提供，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物生產(chǎn)許可證號(hào)：SCXK(遼)2002-0002。STZ(signm公司)；兔抗鼠IGF-1(北京博奧森生物技術(shù)有限公司)；SP kit(即用型)及DAB顯色液(北京中杉生物技術(shù)有限公司)。中藥芪藤通絡(luò)飲由黃芪、黃柏、牛膝、雞血藤、青黛等組成，以上生藥經(jīng)過常規(guī)水煎，濾過藥液濃縮成lg/mL，由本院制劑室炮制。美國(guó)雅培血糖儀，Olympus AU-1000全自動(dòng)生化分析儀，Olympus CH30顯微鏡。JEM-2000EX透射電子顯微鏡(日本JEOL公司)。RM2145石蠟切片機(jī)(德國(guó)Leiea)。
1.2實(shí)驗(yàn)方法
1.2.1STZ糖尿病走鼠模型的建立 健康雄性Wistar大鼠，適應(yīng)性喂養(yǎng)5～7天，無不良反應(yīng)后開始造模，隨機(jī)取8只作為正常對(duì)照組，余均造模。大鼠禁食14h，將溶于0.1mol/L檸檬酸緩沖液(pH4.5)配成1％的STZ液以60m/kg的劑量給大鼠1次性腹腔注射，72h后尾靜脈取血，測(cè)定血糖，以血糖在15mmol/L以上，尿糖7～8者大鼠為造模成功鼠，第4和8周時(shí)復(fù)查血糖，血糖低于15mmol/L的大鼠予以剔除。造模后4周糖尿病大鼠出現(xiàn)明顯的多發(fā)性神經(jīng)病變。正常對(duì)照大鼠僅腹腔注射等體積的緩沖液(假造模)，并在假造模后72h、4和8周同上方法測(cè)血糖，以排除糖尿病。
1.2.2動(dòng)物分組及給藥 在試驗(yàn)72h后對(duì)造模大鼠利用隨機(jī)數(shù)字表分兩組，每組8只大鼠。(1)糖尿病模型組(DM組)：不予特殊處理，自由進(jìn)食飲水。(2)沖藥治療組：中藥生藥水煎濃縮成lg/mL煎劑，按15mL/kg體重日1次灌胃，連續(xù)給藥8周。另設(shè)(3)正常對(duì)照(NC組)組大鼠8只，不做處理。
1.2.3一般指標(biāo)觀察 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)物體重、進(jìn)食量、飲水量，分別于腹腔注射STZ前，注射STZ后72h、4周和灌藥4周后用美國(guó)雅培血糖儀檢測(cè)尾靜脈FBG。第8周實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)眼角取血并肝素抗凝，采用奧林帕斯全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)糖化血紅蛋白。
1.2.4神經(jīng)取材及形態(tài)學(xué)觀察 (1)神經(jīng)取材。第8周末將大鼠用乙醚麻醉，快速用高溫處理過的手術(shù)剪刀剖開股二頭肌與半膜肌之間的皮膚，并沿兩股間鈍性分離。暴露并摘取坐骨神經(jīng)，予4℃預(yù)冷的生理鹽水反復(fù)沖洗后，濾紙吸干。取用一半立即置人10％中爾馬林液固定，而后石蠟包埋，橫斷面切片，蘇木素一伊紅(HE)染色。另取一半坐骨神經(jīng)切成若干小條立即置于2.5％戊二醛-PBS(PH7.4)中固定，脫水、包埋、超薄切片，用醋酸鈾-枸櫞酸鉛雙染色，以備在透射電鏡下觀察超微結(jié)構(gòu)并拍照。
(2)免疫組織化學(xué)測(cè)定。坐骨神經(jīng)石蠟包埋，橫切面切片厚51μm，37℃烘干。參照試劑盒說明操作。常規(guī)二甲苯脫蠟、梯度乙醇水化脫水、3％H2O2處理消除內(nèi)源性過氧化物酶后，微波加熱抗原修復(fù)18min、用0.01mol/L的PBS(pH=7.4)液漂洗后滴加正常山羊血清封閉液，室溫孵育15min，棄去血清，加入一抗為兔抗鼠1：500稀釋的IGF-1抗體，于4℃孵育過夜，再與用生物素標(biāo)記的羊抗兔IgG抗體，在37℃溫箱中孵育15min，滴加SP，37℃溫箱中孵育15min，用DAB液顯色，鏡下控制顯色反應(yīng)。以不加一抗作為空白對(duì)照。神經(jīng)纖維軸突橫斷面出現(xiàn)特異性的棕黃色顆粒者為陽性，空白對(duì)照依舊為淺藍(lán)色。在高倍視野(100 ×10)下觀察，將鏡下陽性軸突數(shù)同總軸突數(shù)相比較，得到陽性表達(dá)率。每張切片觀察4個(gè)高倍視野，取其平均值作為陽性表達(dá)率。 1.2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)做處理，單因素方差分析方法統(tǒng)計(jì)，P
2.結(jié)果
2.1大鼠一般狀況體重血糖及HbAle比較
實(shí)驗(yàn)期間，NC組大鼠一般狀態(tài)良好；從第2周開始DM組大鼠“三多”癥狀逐漸明顯，同時(shí)持續(xù)消瘦，精神萎糜，皮毛不榮，個(gè)別大鼠出現(xiàn)失明，足部潰爛、皮膚潰瘍等現(xiàn)象，并有大鼠出現(xiàn)煩躁不安，步態(tài)不穩(wěn)等中樞神經(jīng)系統(tǒng)
功能障礙癥狀。治療組大鼠進(jìn)食，飲水，尿量明顯減少，精神狀態(tài)相對(duì)較好。實(shí)驗(yàn)前，3組大鼠體重沒有明顯差別(P>0.05)，實(shí)驗(yàn)4周及8周后，DM組及治療組均有所下降，與NC組大鼠相比都有顯著性差異(P＜0.05)，治療組與DM組相比有顯著性差異(p0.05)，但都顯著高于NC組(P
2.2坐骨神經(jīng)的形態(tài)學(xué)變化
光鏡下NC組大鼠坐骨神經(jīng)纖維排列緊密整齊，軸突髓鞘結(jié)構(gòu)完整清晰，間質(zhì)均勻淡染。DM組坐骨神經(jīng)纖維排列紊亂，出現(xiàn)明顯的神經(jīng)損傷反應(yīng)，神經(jīng)纖維密度下降，可見脫髓鞘現(xiàn)象。軸突萎縮，被變性的髓鞘擠壓成不規(guī)則型。治療組坐骨神經(jīng)纖維排列較規(guī)則，髓鞘脫失不明顯，未見軸索萎縮，變性亦較輕。
電鏡下NC組大鼠坐骨神經(jīng)髓鞘板層結(jié)構(gòu)清晰，神經(jīng)原纖維排列規(guī)整，神經(jīng)內(nèi)微血管壁光滑，無管腔狹窄及血栓形成征象。DM組髓鞘板層結(jié)構(gòu)不清，部分板層松散、斷裂，髓鞘出現(xiàn)許多類脂變性的小凝塊。神經(jīng)原纖維排列紊亂，軸索微絲及微管斷裂、溶解，神經(jīng)內(nèi)微血管管壁增厚，管腔狹窄，治療組以上病變較輕。
2.3中藥對(duì)大鼠坐骨神經(jīng)IGF-1蛋白表達(dá)量的影響從免疫組化切片可以觀察到，NC組坐骨神經(jīng)組織中可有大量棕黃色I(xiàn)GF-1表達(dá)，主要分布于軸突及其周圍，在髓鞘中也有少量表達(dá)。隨病情程度加重，其表達(dá)量顯著減少。其中NC組陽性表達(dá)率(81.10±8.06)％高于DM組(49.25±5.10)％，P
3.討論
糖尿病周圍神經(jīng)病變屬中醫(yī)“血痹”、“脈痹”等病范疇，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為DPN以氣虛血瘀，本虛標(biāo)實(shí)為基本病機(jī)。臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，瘀血為糖尿病神經(jīng)病變的主要病理因素。因而治療上應(yīng)以益氣、活血、化瘀為重點(diǎn)，使氣旺血行，瘀去絡(luò)通；麻木、疼痛等癥狀則自然緩解。益氣活血化瘀中藥芪藤通絡(luò)飲具有抑制血小板凝集、擴(kuò)張微血管、改善微循環(huán)，促進(jìn)損傷神經(jīng)組織的修復(fù)的作用。
【關(guān)鍵詞】疏血通注射液；甲鈷胺注射液；糖尿??；周圍神經(jīng)病變
1資料與方法
1.1臨床資料選取我院2010年6月至2011年3月的共診斷收治的糖尿病周圍神經(jīng)病變患者200例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照世界衛(wèi)生組織糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)【1】，其中，男性110例，女90例，年齡23―75歲，平均（39.4±7.5）歲；糖尿病病程2―15年，均伴DPN， 隨機(jī)分為兩組，各100例，對(duì)照組單用甲鈷胺注射液治療，治療組在應(yīng)用甲鈷胺注射液基礎(chǔ)上加用疏血通注射液。對(duì)照組和治療組患者在年齡、性別、癥狀體征、發(fā)病時(shí)間等指標(biāo)上經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2方法兩組患者經(jīng)降糖治療，血糖尿糖穩(wěn)定1周以上，但周圍神經(jīng)病變癥狀無好轉(zhuǎn)，治療期間兩組患者均進(jìn)行糖尿病飲食控制，根據(jù)血糖水平選擇口服降糖藥或胰島素，使血糖控制在空腹
1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)本次研究對(duì)象選用的療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)，腱反射基本恢復(fù)正常，肌電圖檢查NCV增加≥5m /s或恢復(fù)正常；②有效：自覺癥狀減輕，腱反射未完全恢復(fù)正常，肌電圖檢查NCV增加但
1.4數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)將所得數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 15.0進(jìn)行處理，兩組之間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用表示，治療前后比較使用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
兩組患者的自覺癥狀、體征以及神經(jīng)傳導(dǎo)速度均有改善，但治療組的總有效率顯著高于對(duì)照組，高于對(duì)照組，兩組總有效率比較（P
治療前后兩組患者肝、腎功能、血甘油三酯、總膽固醇、血常規(guī)、血壓無明顯變化，在治療過程中未發(fā)現(xiàn)頭暈、頭昏、惡心、嘔吐、皮疹、溶血、出血等不良反應(yīng)。
表1治療前后兩組患者臨床療效比較
注:與對(duì)照組比較，P
表2兩組患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）療效比較)
注:與對(duì)照組比較，P
3討論
糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一， 患病率至少30%以上【2】，發(fā)病機(jī)制尚不完全明確,普遍認(rèn)為它的發(fā)生發(fā)展不是一種單一因素引起的,其特點(diǎn)為感覺神經(jīng)受累較早，以肢體疼痛、麻木等為突出臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)治療甚為棘手， 目前治療藥物和方法頗多，但臨床效果不甚滿意【3】。近年來采用疏血通注射液聯(lián)合甲鈷銨治療DPN取得一定療效。
疏血通注射液是一種動(dòng)物類中藥復(fù)方制劑,其主要成分是水蛭和地龍等,水蛭中含有水蛭素、肝素、抗血栓素等,水蛭中含有水蛭素、肝素、抗血栓素等,水蛭素是高效特異的α-凝血酶抑制劑,具有抗凝和抗血小板作用【4】，能抑制凝血酶對(duì)纖維蛋白原的作用,抑制血液凝固,降低血液粘滯度、溶解已形成的微血栓;地龍中有效成分為蚓激酶,具有降低血液中纖維蛋白原、激活纖維蛋白酶原、抑制血小板聚集、防止血栓形成的作用【5】。兩藥配伍,更具有活血化瘀、擴(kuò)張血管、改善血流量、抗凝及改善微循環(huán)的作用。甲鈷銨對(duì)神經(jīng)組織中的核酸、蛋白質(zhì)及脂肪的新陳代謝有促進(jìn)作用。能夠改善周圍神經(jīng)病變癥狀,增加神經(jīng)傳導(dǎo)速度。本研究將疏血通及甲鈷胺聯(lián)合應(yīng)用于治療糖尿病周圍神經(jīng)病變,取得較好的療效。兩組患者的自覺癥狀、體征以及神經(jīng)傳導(dǎo)速度均有改善，但治療組的總有效率顯著高于對(duì)照組，治療組的神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯增加，高于對(duì)照組。兩組總有效率比較（P
參考文獻(xiàn)
［1］甲鈷胺聯(lián)合疏血通注射液治療糖尿病周圍神經(jīng)病變療效觀察石峰中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè))2011/08
［2］張景岳; 安洪澤; 槐青梅; 王麗.疏血通聯(lián)合黃芪注射液治療糖尿病周圍神經(jīng)病變36例.實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床.2011/01
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［4］劉德寬; 劉海英; 范素平.疏血通注射液治療糖尿病周圍神經(jīng)病變療效觀察.臨床合理用藥雜志.2010/08
【關(guān)鍵詞】 硫辛酸；疏血通；糖尿病周圍神經(jīng)病變
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.17.081
糖尿病是一種高發(fā)慢性疾病， 多發(fā)人群為中老年人， 可直接累及患者全身神經(jīng)系統(tǒng)的任何部分， 會(huì)導(dǎo)致糖尿病患者下肢及足出現(xiàn)慢性難治性潰瘍及壞疽等， 也是導(dǎo)致患者截肢的重要原因， 嚴(yán)重威脅患者的生命健康和生存質(zhì)量[1]。臨床上對(duì)于糖尿病周圍神經(jīng)病變并沒有特效的治療方法， 是目前臨床上研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。本文中對(duì)于糖尿病周圍神經(jīng)病變的患者采用硫辛酸聯(lián)合疏血通進(jìn)行治療， 臨床療效顯著， 現(xiàn)詳細(xì)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 分析2015年9月～2016年10月本院收治的90例糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的臨床資料。所有患者均符合糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者有糖尿病病史；②周圍神經(jīng)病變一般是在糖尿病診斷過程中或診斷后出現(xiàn)；③臨床表現(xiàn)及體征與糖尿病周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)相符；④溫度覺異常；患者足部感覺減退或消失；震動(dòng)覺有異常；由以上≥2項(xiàng)表現(xiàn)被診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病變。排除其他病變， 如靜脈血栓、淋巴管炎、妊娠糖尿病等。將90例
患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組， 各45例。觀察組男24例， 女21例， 平均年齡（60.2±3.4）歲， 平均病程（3.7±1.4）年。對(duì)照組男23例， 女22例， 平均年齡（62.3±3.2）歲， 平均病程（3.8±1.2）年。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 兩組患者均進(jìn)行常規(guī)治療， 包括適當(dāng)?shù)娘嬍?、服用降糖藥物以及進(jìn)行健康教育宣講。對(duì)照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上， 單純給予疏血通治療， 6 ml/次， 加入250 ml 0.9%的氯化鈉溶液溶解后靜脈滴注， 1次/d。觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予硫辛酸聯(lián)合疏血通進(jìn)行治療， 硫辛酸劑量為0.45 g/次，
加入250 ml 0.9%的氯化鈉注射液溶解后靜脈滴注， 1次/d。疏血通用法同對(duì)照組。兩組均持續(xù)給藥治療3周。
1. 3 觀察指標(biāo) 比較分析兩組患者的治療效果、震動(dòng)感覺閾值的變化及不良應(yīng)情況。震動(dòng)感覺閾值檢查方法[2]：患者在輕松狀態(tài)下平臥于檢查床上， 休息10 min以上， 操作人員手握儀器放在患者的雙足大拇指的腹前端以及足背部位， 為防止探頭發(fā)生移動(dòng)， 將采用垂直方向， 不斷增強(qiáng)電流， 增大震動(dòng)鈕的振幅， 一直到檢查者能夠感知到為止， 操作人員記錄詳細(xì)的閾值。所有檢查均由統(tǒng)一操作人員使用相同儀器進(jìn)行檢查。
1. 4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3] 顯效：患者癥狀基本緩解到正常；腱反射有明顯改善或恢復(fù)到正常水平；震動(dòng)感覺閾值恢復(fù)正常。有效：臨床癥狀有明顯還轉(zhuǎn)， 腱反射有改善， 與治療前相比震動(dòng)感覺閾值有所下降。無效：患者癥狀無明顯緩解；腱反射無明顯改善；震動(dòng)感覺閾值與治療前相差不大。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。
1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P
2 結(jié)果
2. 1 兩組患者的治療效果比較 經(jīng)過治療， 觀察組顯效23例， 有效21例， 無效1例， 治療總有效率為97.8%；對(duì)照組顯效19例， 有效14例， 無效12例， 總有效率為73.3%。觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2. 2 兩組治療前后震動(dòng)感覺閾值的比較 觀察組治療前左腳趾、右腳趾、左足背、右足背閾值分別為：（16.21±8.29）、（14.20±6.87）、（18.63±9.61）、（17.85±8.56）；治療后左腳趾、右腳趾、左足背、右足背閾值分別為：（12.56±7.83）、（11.43±6.35）、（14.36±9.50）、（13.23±7.60）。對(duì)照組治療前左腳趾、右腳趾、左足背、右足背閾值分別為：（16.89±8.10）、（14.96±6.32）、（18.91±8.98）、（18.33±8.30）；治療后左腳趾、右腳趾、左足背、右足背閾值分別為：（15.79±7.93）、（13.83±6.29）、（17.26±9.30）、（16.60±8.01）。觀察組治療后震動(dòng)感覺閾值低于治療前， 且低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。
2. 3 兩組患者不良反應(yīng)情況 兩組患者治療中均未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)。
3 討論
糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病率較高， 臨床上糖尿病周圍神經(jīng)病變多發(fā)于下肢， 一般多呈遠(yuǎn)端對(duì)稱性病變， 可以引發(fā)感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的功能異常， 因此嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量和身體健康。糖尿病周圍神經(jīng)病變是一種復(fù)雜的病癥， 隨著社會(huì)環(huán)境的改變， 該病的發(fā)病率逐年升高， 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確， 其發(fā)病多與患者機(jī)體糖代謝紊亂、氧化應(yīng)激、神經(jīng)軸突轉(zhuǎn)運(yùn)異常以及自身免疫等因素有關(guān)。硫辛酸是一種天然的多功能抗氧化劑， 該藥物在水溶性或脂溶性環(huán)境下都可以溶解， 具有雙硫鍵， 不僅可以激活丙酮酸脫氫酶， 增加血流量， 清除自由基， 而且還能夠改善神經(jīng)缺氧及神經(jīng)傳導(dǎo)速度， 減輕神經(jīng)功能的損害。疏血通是一種中藥復(fù)方制劑， 主要成分包括肝素、抗血栓素和水蛭素等， 具有抗凝和抗血小板聚集的作用， 而且還能起到抑制血栓形成的作用。臨床研究表明， 兩種藥物聯(lián)合使用可以有效促進(jìn)神經(jīng)組織的修復(fù)， 抑制糖尿病周圍神經(jīng)病變的進(jìn)展等。本文中本院選取90例糖尿病周圍神經(jīng)病變患者， 其中對(duì)照組（45例）給予硫辛酸治療， 觀察組（45例）給予硫辛酸聯(lián)合疏血通進(jìn)行治療， 治療后觀察組總有效率（97.8%）明@高于對(duì)照組（73.3%）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
綜上所述， 采用硫辛酸聯(lián)合疏血通治療糖尿病周圍神經(jīng)病變， 取得了滿意的臨床效果， 值得臨床廣泛應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)
[1] 樸俐娜.α-硫辛酸聯(lián)合疏血通治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的療效觀察.中國(guó)醫(yī)藥指南， 2013， 11（36）：442-443.
[關(guān)鍵詞] 混合痔；低位肛瘺；安全性
[中圖分類號(hào)] R657 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）05（a）-0100-03
[Abstract] Objective To analysis of mixed hemorrhoid withfistula were treated by low clinical curative effect and safety of surgical treatment of the same period. Methods Convenient select in November 2011 - November 2015 in our hospital 80 cases of mixed hemorrhoid merger low according to different treatment offistula patients randomly divided into experimental group （40 cases withfistula resection and mixed hemorrhoid treatment mucosa fibrotomy on the same period） and the control group （40 cases， afterfistula resection forfistula healing elective for mixed hemorrhoids mucosa fibrotomy）， compared two groups of patients' treatment effect， intraoperative blood loss， operative time， incision healing time， length of hospital stay and postoperative complications. Results The total effective rate 97.5% treatment is significantly higher than the control group 77.5%（P
[Key words] Mixed hemorrhoids； Anal fistula； Safety
痔是肛c外科發(fā)病率較高的一種疾病，而且20%左右患者都是混合痔[1]?；旌现袒颊吆苋菀撞l(fā)肛瘺，大大降低了患者的生活質(zhì)量。當(dāng)前臨床主要采用手術(shù)治療混合痔合并肛瘺患者，單一的肛瘺治療或者混合痔治療的臨床效果并不是非常理想，因此往往需要聯(lián)合治療[2]。但是臨床關(guān)于分期手術(shù)治療還是同期手術(shù)治療仍然存在很大爭(zhēng)議，分期手術(shù)治療的病程較長(zhǎng)，而且二次手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，該院采用同期手術(shù)治療混合痔合并肛瘺患者取得滿意效果[3]。為進(jìn)一步分析混合痔合并低位肛瘺患者采用同期手術(shù)治療的臨床療效及其安全性，該文對(duì)比分析了2011年11月―2015年11月在該院就診的80例混合痔合并低位肛瘺患者分別采用分期手術(shù)治療以及同期手術(shù)治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
方便選取在該院就診的80例混合痔合并低位肛瘺患者，所有患者功能正常，現(xiàn)將80例患者按照不同治療方案隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（40例）和對(duì)照組（40例），實(shí)驗(yàn)組中男45例，女35例；女性24～77歲，平均（41.2±3.1）歲。男性18～84歲，平均（41.4±3.2）歲。病程 1～5個(gè)月，平均（2.3±0.6）個(gè)月。兩組患者性別、年齡以及病程等基本資料采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
1.2 方法
兩組患者術(shù)前應(yīng)接受血尿常規(guī)、心電圖、肝功能檢查以及B超等檢查，常規(guī)留置導(dǎo)尿管。對(duì)照組患者行肛瘺切除術(shù)后待肛瘺愈合擇期進(jìn)行混合痔上黏膜環(huán)切術(shù)，肛瘺切除術(shù)操作方法如下：術(shù)中患者實(shí)施局部麻醉或硬膜外麻醉處理，取患者截石位，擴(kuò)張患者至3～4指后仔細(xì)、全面探查肛瘺內(nèi)外口和痔核的位置。通過圓頭針探查瘺管的具體走向，低位切開瘺管后使之呈扇形，完全刮除病變組織后采用碘伏溶液常規(guī)消毒，并且采用適量生理鹽水沖洗干凈。探針尾部連接縫合線，把手指伸到內(nèi)口作為導(dǎo)引，在切開瘺管的內(nèi)口處通過途徑將探針引出來，這樣可以隨著探針將橡皮筋完全拉出來。采用血管鉗將橡皮筋?yuàn)A緊并進(jìn)行對(duì)折后通過絲線進(jìn)行雙重結(jié)扎，仔細(xì)包扎后妥善固定。待肛瘺愈合后實(shí)施混合痔上黏膜環(huán)切術(shù)，具體方法如下：實(shí)施硬膜外麻醉處理，取患者截石位，擴(kuò)肛到3～4 指后通過無創(chuàng)傷鉗牽開肛緣皮膚，插入擴(kuò)張器后妥善固定，將內(nèi)芯取出后置入縫扎器， 選擇齒狀線上方大概4 cm的位置以荷包縫合方式縫合再取出。在縫扎處仔細(xì)導(dǎo)入吻合器，擊發(fā)30 s后再移出。通過肛鏡觀察吻合口有沒有出現(xiàn)活動(dòng)性出血癥狀，若發(fā)現(xiàn)出血應(yīng)壓迫止血。實(shí)驗(yàn)組患者采用肛瘺切除和混合痔上黏膜環(huán)切術(shù)同期治療，手術(shù)方法和對(duì)照組一致。
1.3 觀察評(píng)價(jià)指標(biāo)
臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：治愈：患者疼痛、便血、痔塊脫出等主要臨床癥狀及體征消失，功能正常，肛管內(nèi)并沒有狹窄、粘連現(xiàn)象。有效：患者主要臨床癥狀及體征有所改善，功能基本恢復(fù)。無效：患者主要臨床癥狀及體征、功能并沒有明顯改善甚至加重。統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后切口愈合時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。
1.4 統(tǒng)計(jì)方法
數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
2.1 兩組患者治療效果對(duì)比
實(shí)驗(yàn)組患者治療有效39例，對(duì)照組患者治療有效31例，實(shí)驗(yàn)組患者治療總有效率97.5%顯著高于對(duì)照組77.5%（P
2.2 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后切口愈合時(shí)間以及住院時(shí)間等對(duì)比
實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后切口愈合時(shí)間以及住院時(shí)間等情況均少于對(duì)照組（P
2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比
實(shí)驗(yàn)組患者感染、排尿困難、疼痛以及切口水腫等并發(fā)癥發(fā)生率10.0%顯著低于對(duì)照組25.0%（P
3 討論
混合痔是一種靜脈團(tuán)塊，患者主要表現(xiàn)為疼痛、便血、痔塊脫出以及瘙癢等癥狀，臨床根治難度較大，很容易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。當(dāng)前臨床主要采用痔核切除術(shù)治療混合痔，切除炎癥部分以及所有靜脈曲張，進(jìn)而將動(dòng)脈截?cái)郲4]?；旌现毯喜⒏丿浕颊咭欢ㄒ皶r(shí)采取有效的治療方法，維護(hù)肛管的完整，使恢復(fù)正常功能。外科手術(shù)中應(yīng)用最為廣泛的是混合痔上黏膜環(huán)切術(shù)，該種手術(shù)主要是環(huán)形切除部分內(nèi)痔、黏膜下組織、痔上黏膜，使缸墊上移從而縮小痔塊，促進(jìn)恢復(fù)正常的生理結(jié)構(gòu)[5]。肛瘺切除術(shù)是一種傳統(tǒng)的混合痔治療方法，具有標(biāo)識(shí)病灶、異物刺激等作用，不僅有利于組織修復(fù)，同時(shí)也有利于保留括約肌功能。臨床相關(guān)學(xué)者針對(duì)混合痔合并肛瘺患者應(yīng)該采取同期手術(shù)治療還是分期手術(shù)治療仍然存在爭(zhēng)議[6]。該次實(shí)驗(yàn)研究表明，實(shí)驗(yàn)組患者采取同期手術(shù)治療后，患者治療總有效率97.5%顯著高于對(duì)照組77.5%（P
該研究認(rèn)為，相對(duì)于分期手術(shù)治療而言，混合痔合并低位肛瘺患者采用同期手術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①可避免二次手術(shù)，可減少手術(shù)操作對(duì)組織的創(chuàng)傷，縮短患者住院時(shí)間，患者更容易接受。②分期手術(shù)過程中，有的患者可能會(huì)因?yàn)槭中g(shù)操作刺激出現(xiàn)痔核水腫等并發(fā)癥，也有可能鑲嵌在創(chuàng)面中，患者會(huì)感覺非常疼痛。同期手術(shù)操作中會(huì)處理痔核，不僅可減少痔核水腫的發(fā)生，同時(shí)也可保證肛瘺切除引流通暢[8]。
綜上所述，混合痔合并低位肛瘺患者采用同期手術(shù)治療的效果良好，有利于縮短患者住院時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，是一種安全、有效的治療方案。
[參考文獻(xiàn)]
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關(guān)鍵詞：顯微神經(jīng)外科手術(shù)；三叉神經(jīng)痛；療效
三叉神經(jīng)痛（痛性抽搐）為一種病因不明的、中老年人群常見的面部疼痛綜合征，表現(xiàn)為三叉神經(jīng)下頜支和上頜支（很少為眼支）分布區(qū)域的陣發(fā)性、劇烈的刺痛。男女總的發(fā)病率是4.3人/10萬/年，女性多于男性（3：2）。特發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者平均發(fā)病年齡為52～58歲，癥狀性三叉神經(jīng)痛平均發(fā)病年齡為30～35歲[1]。選取2012年2月到2013年4月我院收治的32例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。
1臨床資料及方法
1.1一般資料 選取2012年2月到2013年4月我院收治的32例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者的臨床資料。其中男性28例，女性12例；年齡4381歲，平均63歲；病史5-15年，均為典型性TN。
1.2方法 所有患者均行枕下乙狀竇后人路開顱手術(shù)治療。術(shù)中顯露三叉神經(jīng)，仔細(xì)銳性分離。全程探查三叉神經(jīng)，辨別責(zé)任血管，分離三叉神經(jīng)周圍血管及鄰近蛛網(wǎng)膜后，選擇合適大小和形狀的Teflon減壓墊棉置于責(zé)任血管與腦干之間，固定良好，嚴(yán)密縫合硬腦膜，不放置引流管。然后回納骨瓣，常規(guī)關(guān)顱。術(shù)中未見責(zé)任血管者行三叉神經(jīng)感覺根部分切斷術(shù)。
2結(jié)果
全部病例均得到1年以上隨訪，疼痛完全緩解且無并發(fā)癥22例，疼痛完全緩解伴能耐受的并發(fā)癥6例，疼痛不完全緩解但無并發(fā)癥2例，疼痛不完全緩解伴輕度并發(fā)癥1例，疼痛不完全緩解伴重度并發(fā)癥1例。行三叉神經(jīng)感覺根部分切斷術(shù)者8例，術(shù)后患者疼痛均消失，隨訪期間無復(fù)發(fā)，出現(xiàn)輕度面癱及一側(cè)舌麻木感患者共有6例，并發(fā)嚴(yán)重肺部感染導(dǎo)致呼吸功能衰竭的患者1例。
3討論
三叉神經(jīng)痛是指三叉神經(jīng)感覺分布區(qū)，額、面部出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作，短暫的陣發(fā)性劇痛，無感覺缺失和運(yùn)動(dòng)障礙，發(fā)作間歇期無疼痛，猶如常人一樣。發(fā)病者以中老年人多見。三叉神經(jīng)痛可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，根據(jù)疼痛發(fā)作的部位、性質(zhì)、時(shí)間以及刺激可誘發(fā)疼痛發(fā)作的“扳機(jī)點(diǎn)”，無特殊陽性體征等，對(duì)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛不難診斷，而繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛的發(fā)作特征雖與原發(fā)性的很相似，但一般疼痛相對(duì)較輕，而疼痛的持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，往往呈進(jìn)行性加重，常有與病因相應(yīng)的陽性體征，如面部感覺異常、聽力減退、角膜反射減弱和嘴角喁斜等。尤其是疼痛的范圍超過了三叉神經(jīng)分布的區(qū)域，則應(yīng)考慮有繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛的可能。同時(shí)鼻咽部活檢或鼻咽部X線片、顱底CT、磁共振等有助于繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛的診斷。特發(fā)性三叉神經(jīng)痛病因不明[2]。在過去的十年中，基底動(dòng)脈的小分支壓迫三叉神經(jīng)根的病例開始增多，壓迫引起T-22神經(jīng)近端神經(jīng)根脫髓鞘。癥狀性三又神經(jīng)痛可由外傷或血管病，腫瘤和脫髓鞘疾病引起。疼痛局限于三叉神經(jīng)1或2個(gè)分支分布區(qū)，第2、3支最常見，多為單側(cè)，累及第1支或雙側(cè)僅占5%。典型疼痛表現(xiàn)為短暫的、針刺樣劇痛，突發(fā)突止。極少在睡眠中發(fā)生。在面部常常有扳機(jī)點(diǎn)。疼痛可為自發(fā)性或是因刷牙、剃須、咀嚼、打呵欠，或吞咽誘發(fā)。疼痛持續(xù)時(shí)間多為幾秒鐘或一兩分鐘，但疼痛可以非常強(qiáng)烈，病人面部不自主收縮，也稱為痛性抽搐。疼痛可在白天或晚上頻繁發(fā)作，一段時(shí)間內(nèi)發(fā)作持續(xù)數(shù)周。三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)沒有感覺或運(yùn)動(dòng)障礙[3]。
原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但多數(shù)認(rèn)為其病變?cè)谌嫔窠?jīng)的周圍，即在三叉神經(jīng)半月節(jié)感覺根內(nèi)。根據(jù)顯微外科和電鏡觀察，可能與小血管畸形、巖骨部位的骨質(zhì)畸形等因素有關(guān)，而引起疼痛發(fā)作。三叉神經(jīng)痛發(fā)作具有非常顯著的臨床特點(diǎn)?；颊咄ǔＭ蝗怀霈F(xiàn)疼痛發(fā)作，無任何先兆，多為一側(cè)。發(fā)作時(shí)，疼痛劇烈如刀割、電擊一樣，持續(xù)數(shù)秒至1-2分鐘，常伴有面肌抽搐、流淚、流涎、面潮紅、結(jié)膜充血等癥狀，隨著病情的加重，間歇期愈來愈短，發(fā)作愈加頻繁，經(jīng)過一次強(qiáng)烈的疼痛刺激，使病人精神異常緊張，終身難忘，造成極大的痛苦[4]。
多年來，許多學(xué)者在治療三叉神經(jīng)痛方面進(jìn)行了大量的研究，治療方法較多，包括藥物治療、針刺法、三叉神經(jīng)周圍支及半月神經(jīng)節(jié)注射電凝術(shù)或半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)、三叉神經(jīng)周圍支切斷、撕脫術(shù)和各種開顱手術(shù)等療法。后者有三叉神經(jīng)根微血管減壓手術(shù)等。以上所述治療方法，各具有其優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)患者的身體和病情加以選擇，首選安全、治愈率高、復(fù)發(fā)率低且盡可能減少面部感覺障礙和并發(fā)癥發(fā)生的治療方法。其治療原則，應(yīng)是先易后難。對(duì)初發(fā)病或癥狀輕者，首先考慮藥物、針刺、注射療法，以控制其疼痛發(fā)作。經(jīng)以上治療無效者，再考慮應(yīng)用手術(shù)療法[5]。本組資料顯示，影響顯微手術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛遠(yuǎn)期療效因素是多方面的，顯微手術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛效果良好；根據(jù)癥狀緩解程度和并發(fā)癥評(píng)價(jià)手術(shù)療效是一種很好的評(píng)估方法。
參考文獻(xiàn)：
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關(guān)鍵詞：心臟外科手術(shù) 周圍神經(jīng)系統(tǒng) 并發(fā)癥 預(yù)后【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1008-1879（2012）12-0101-02
心臟外科直視手術(shù)后周圍神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是臨床常見多發(fā)病，若處理不當(dāng)可誘發(fā)呼吸衰竭、嗆咳甚至引起死亡，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生命安全[1]。為此本文將回顧性分析2010年2月～2012年2月期間我院收治的30例心臟外科直視手術(shù)后周圍神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥患者的臨床資料，其宗旨是為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)術(shù)后周圍神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)防提供理論基礎(chǔ)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料。選擇2010年2月～2012年2月期間我院收治的30例心臟外科直視手術(shù)后周圍神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥患者，其中男19例，女11例，年齡2～65歲，平均年齡34.3±2.4歲。患者為先天性心臟病、冠心病、風(fēng)濕性心臟病等心臟疾病，其中手術(shù)方法為：復(fù)雜先天性心臟病矯正術(shù)19例，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)3例，瓣膜置換術(shù)6例，主動(dòng)脈夾層大血管術(shù)2例；手術(shù)方式：體外循環(huán)下行外科手術(shù)29例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉外科縫扎術(shù)1例。主動(dòng)脈阻斷時(shí)間0～120min，平均63.5±2.4min，呼吸機(jī)輔助時(shí)間10～220h，平均55.9±10.6h。
1.2 方法。收集本組患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。
2 結(jié)果
2.1 周圍神經(jīng)系統(tǒng)術(shù)后并發(fā)癥。并發(fā)癥出現(xiàn)于術(shù)后3～5d內(nèi)25例（83.33%），6～14d內(nèi)3例（10%），15～30d內(nèi)2例（6.67%）。其中并發(fā)喉返神經(jīng)損傷11例（36.67%），膈神經(jīng)麻痹7例（23.33%），橈神經(jīng)損傷4例（13.33%），坐骨神經(jīng)損傷2例（6.67%），腓總神經(jīng)損害4例（13.33%），Horner綜合征1例（3.33%），多發(fā)周圍神經(jīng)損傷1例（3.33%）。術(shù)后周圍神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥臨床表現(xiàn)為受損神經(jīng)支配運(yùn)動(dòng)或感覺等自主神經(jīng)功能異常。
2.2 治療及預(yù)后。所有患者均給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，激素治療，并加強(qiáng)患者肢體功能訓(xùn)練。保守治療27例，3例行膈肌折疊手術(shù)治療。術(shù)后14d有28例患者癥狀有效改善，隨訪6個(gè)月后23例治愈，1例多發(fā)性周圍神經(jīng)炎預(yù)后較差，1例術(shù)后發(fā)生呼吸功能衰竭，經(jīng)搶救無效死亡，死亡率3.33%。
3 討論
據(jù)相關(guān)醫(yī)學(xué)研究報(bào)道，心臟外科直視手術(shù)常因再灌注損傷誘發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病變，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞異常，或灌注后出現(xiàn)輕微栓塞，其發(fā)病率在17～55%，死亡率在3%～10%之間[2]。本文研究中，對(duì)先天性心臟病、冠心病、風(fēng)濕性心臟病等患者對(duì)癥給予復(fù)雜先天性心臟病矯正術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、瓣膜置換術(shù)、主動(dòng)脈夾層大血管術(shù)。術(shù)后并發(fā)喉返神經(jīng)損傷、膈神經(jīng)麻痹、橈神經(jīng)損傷、坐骨神經(jīng)損傷、腓總神經(jīng)損害、Horner綜合征、多發(fā)周圍神經(jīng)損傷。術(shù)后周圍神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥臨床表現(xiàn)為受損神經(jīng)支配運(yùn)動(dòng)或感覺等自主神經(jīng)功能異常，其中11例喉返神經(jīng)損傷患者臨床癥狀表現(xiàn)為發(fā)音異常，嗆咳；7例膈神經(jīng)麻痹患者表現(xiàn)為低氧血癥，呼吸出現(xiàn)異常；4例橈神經(jīng)損傷患者表現(xiàn)為手部運(yùn)動(dòng)障礙；2例坐骨神經(jīng)損傷患者表現(xiàn)為無跟腱反射，患肢肌力減弱；4例腓總神經(jīng)損害患者表現(xiàn)為足內(nèi)翻，無力；1例Horner綜合征表現(xiàn)為頸交感神經(jīng)干損傷；1例多發(fā)周圍神經(jīng)損傷患者表現(xiàn)為雙下肢進(jìn)行性乏力。分析可能是因患者手術(shù)耐受能力較差、嚴(yán)重肺部感染、再次氣管插管及開胸等危險(xiǎn)因素，致使在術(shù)中造成麻醉穿刺損傷、缺氧、氣管插管、機(jī)械牽拉、低溫、擺放不當(dāng)?shù)龋斐缮窠?jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。
本文研究中，所有患者均在心臟外科直視手術(shù)進(jìn)行治療，若患者手術(shù)耐受較低，并有重度肺部感染、重度肺動(dòng)脈高壓癥狀，同時(shí)術(shù)中出現(xiàn)體外循環(huán)的低溫狀況及電刀灼傷，這些均可能是引起術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥，呼吸出現(xiàn)異常等膈神經(jīng)功能障礙的主要原因[3]。針對(duì)上述誘發(fā)膈神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)病原因，應(yīng)增加患者手術(shù)耐受，積極抗感染、降肺壓，并盡可能地減少電刀的灼傷范圍及保留胸腺，嚴(yán)格做好心包面、膈面的保護(hù)措施，若患者術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥等呼吸異常，應(yīng)積極加強(qiáng)給予抗感染、吸痰等對(duì)癥治療。若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)膈肌麻痹，應(yīng)立即給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，必要時(shí)及早給予手術(shù)治療[4]。
本文并發(fā)喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率最高，占36.67%。分析可能是由于主動(dòng)脈弓降部手術(shù)、二次氣管插管、PDA縫扎等因素造成[5]。對(duì)此應(yīng)規(guī)范插管，盡可能減少氣管插管的次數(shù)及降低氣管切開率；在行主動(dòng)脈弓降部手術(shù)時(shí)，應(yīng)熟練掌握喉返神經(jīng)生理解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，術(shù)中嚴(yán)格操作，盡可能減少牽拉失誤而對(duì)喉返神經(jīng)造成損傷，同時(shí)避免肺部感染[6]。
若患者擺放不當(dāng)，會(huì)引起術(shù)后出現(xiàn)橈神經(jīng)損傷、坐骨神經(jīng)損傷及腓總神經(jīng)損害，這是由于不當(dāng)，而壓迫臀部、腋部、四肢，若手術(shù)方法采用體外循環(huán)下低溫狀態(tài)或手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，會(huì)進(jìn)一步加重橈神經(jīng)、坐骨神經(jīng)及腓總神經(jīng)損害[7]。對(duì)此術(shù)前應(yīng)正確擺放手術(shù)，保持體溫，監(jiān)測(cè)患肢末梢體溫，術(shù)后積極監(jiān)測(cè)患者有無神經(jīng)功能異常臨床表現(xiàn)，若發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，并進(jìn)行早期肢體功能鍛煉，必要時(shí)應(yīng)用激素治療[8，9]。
本文研究中，出現(xiàn)1例多發(fā)性周圍神經(jīng)損傷，分析與患者全身炎癥關(guān)系較為密切，若患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持不足，會(huì)進(jìn)一步加重周圍神經(jīng)損傷；本文研究中，出現(xiàn)1例Horner綜合征，分析原因可能是鎖骨下靜脈穿刺失誤造成的。對(duì)此在治療與預(yù)防中，應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，加強(qiáng)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持，并規(guī)范手術(shù)操作及術(shù)中相關(guān)護(hù)理[10]。
本文研究結(jié)果顯示，術(shù)后周圍神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥多出現(xiàn)于術(shù)后3～5d內(nèi)，占83.33%，經(jīng)過營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，激素治療，并加強(qiáng)患者肢體功能訓(xùn)練等保守治療及手術(shù)治療，術(shù)后14d有28例患者癥狀有效改善，隨訪6個(gè)月后23例治愈，1例多發(fā)性周圍神經(jīng)炎預(yù)后較差，1例術(shù)后發(fā)生呼吸功能衰竭，經(jīng)搶救無效死亡，死亡率3.33%。結(jié)果提示，對(duì)心臟外科直視手術(shù)患者應(yīng)高度重視術(shù)后周圍神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，及早發(fā)現(xiàn)，及早給予相應(yīng)治療措施，并于術(shù)前、術(shù)中積極預(yù)防神經(jīng)損傷危險(xiǎn)因素。
綜上所述，心臟外科直視手術(shù)后應(yīng)，高度重視周圍神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，及早發(fā)現(xiàn)，及早正確治療，并做好相關(guān)預(yù)防措施，降低術(shù)后周圍神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)病率，以此提高患者生存質(zhì)量。
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【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡手術(shù)；孕三烯酮；子宮內(nèi)膜異位癥；不孕；臨床效果
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.12.015
子宮內(nèi)膜異位癥又稱為內(nèi)異癥， 通過臨床報(bào)道顯示近年來我國(guó)子宮內(nèi)膜異位癥呈上升趨勢(shì)， 是引發(fā)育齡婦女不孕不育的主要原因， 研究和臨床經(jīng)驗(yàn)表示由子宮內(nèi)膜異位癥所引發(fā)的不孕通過腹腔鏡手術(shù)具有一定的治療效果， 但對(duì)于手術(shù)后是否需要結(jié)合藥物治療并沒有給予肯定的答復(fù)。對(duì)2012年10月～2014年11月在本院接受治療的子宮內(nèi)膜異位癥并不孕的患者采用腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合孕三烯酮治療的情況報(bào)告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 本組患者共計(jì)90例， 均為2012年10月～ 2014年11月在本院接受治療的子宮內(nèi)膜異位癥并不孕的患者， 年齡24～37歲， 平均年齡（31.52±3.81）歲；病程2～9年， 平均病程（3.85±2.06）年；隨機(jī)分為觀察組45例和對(duì)照組45例。兩組患者在年齡、病程等一般資料相比， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①針對(duì)婚后1年內(nèi)在沒有采取任何避孕措施并且性生活正常的已婚婦女未能懷孕的情況， 根據(jù)癥狀的不同和相關(guān)的檢查， 最后確定為內(nèi)異癥并不孕的患者；②有呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)以及精神疾病的患者不包含在內(nèi)[1]；③患者配偶沒有任何異常；④具有接受手術(shù)麻醉等其他承受能力， 并無其他顧忌和講究；⑤患者對(duì)研究?jī)?nèi)容知曉并無任何異議。
1. 3 治療方法 兩組患者均給予腹腔鏡手術(shù)， 進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)之前患者需要進(jìn)行全身麻醉。采用三點(diǎn)式對(duì)患者下腹部位開腹， 加上人工CO2。手術(shù)中對(duì)整個(gè)盆腔的器官和腹腔膜進(jìn)行全面檢查， 針對(duì)具體情況對(duì)患者實(shí)行相對(duì)應(yīng)的手術(shù)， 常用手術(shù)有以下幾種：①一側(cè)或雙側(cè)卵巢內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)；②盆腔粘連松解術(shù)；③腸粘連松解術(shù)；④異位病灶電凝術(shù)；⑤輸卵管修復(fù)整形術(shù)；⑥傘端閉鎖者行輸卵管造口成形術(shù)。手術(shù)結(jié)束之后一般進(jìn)行輸液， 再對(duì)兩側(cè)輸卵管進(jìn)行檢查[2]。為了避免子宮、卵巢和輸卵管再次粘連， 還需做最后一道程序：在以上三者之間涂抹透明質(zhì)酸鈉。在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的同時(shí)， 觀察組還需服用孕三烯酮藥物聯(lián)合治療， 具體服用方法如下：2次/周， 2.5 mg/次， 第1次服用在月經(jīng)第1天， 第2次在3 d后服用， 每周在同一時(shí)間用藥， 12周為1個(gè)療程。
1. 4 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3] ①顯效：患者的臨床癥狀慢慢消失， 盆腔包塊也慢慢變??；有效：患者的臨床癥狀得到緩解， 盆腔包塊停止變大或者略微減小；無效：患者的臨床癥狀沒有任何改善或者病癥更為嚴(yán)重。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。②觀察兩組的副反應(yīng)發(fā)生情況。
1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P
2 結(jié)果
2. 1 兩組患者治療總有效率對(duì)比 觀察組的總有效率為97.78% （44/45）， 顯著高于對(duì)照組的84.44%（38/45）， 兩組相比， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P
2. 2 兩組患者副反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比 觀察組的副反應(yīng)發(fā)生率為6.67%（3/45）， 顯著低于對(duì)照組11.11%（5/45）， 兩組相比， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P
3 討論
正常情況下女性的子宮內(nèi)膜是在子宮體腔面的。所謂子宮內(nèi)膜異位癥是指女性子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）由于某些外界因素影響而出現(xiàn)在子宮體腔面以外的部位生長(zhǎng)的情況。截止到現(xiàn)在子宮內(nèi)膜異位癥的出現(xiàn)還沒有被醫(yī)學(xué)家完全詮釋清楚， 但是往往子宮內(nèi)膜異位癥患者出現(xiàn)以下情況可能會(huì)使患者不孕不育：①盆腔解剖結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常；②黃體功能不足；③自身免疫反應(yīng)；④未破裂卵泡黃素化綜合癥狀等情況時(shí)。因?yàn)樽訉m內(nèi)膜異位癥患者經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)下腹疼痛和痛經(jīng)， 而且會(huì)不孕不育， 所以這種病癥常常給婦女的身心帶來嚴(yán)重的傷害， 給生活帶來嚴(yán)重的困擾[4]。子宮內(nèi)膜異位大多數(shù)情況會(huì)壓迫卵巢， 卵巢受到壓迫就不能正常發(fā)揮組織功能， 致使不能正常排卵， 從而導(dǎo)致不孕不育；并且子宮內(nèi)膜異位也會(huì)壓迫輸卵管與子宮等發(fā)生位移， 進(jìn)一步導(dǎo)致患者卵子不能順利的排出[5]。為了家庭和睦與幸福， 這種危害家庭類型的病癥一定要重視， 并盡早治療。
腹腔鏡手術(shù)是子宮內(nèi)膜異位癥的首選療法。腹腔鏡手術(shù)能明顯的提高因子宮內(nèi)膜異位癥而不孕患者的妊娠癥狀， 在手術(shù)過程中使用很多生理鹽水進(jìn)行沖洗能減少壓迫癥狀， 減緩盆腔對(duì)、卵巢及受精卵免疫作用， 且腹腔鏡手術(shù)能更快更徹底的清除初患病癥， 使盆腔恢復(fù)正常狀態(tài)[6]。但是， 對(duì)于多年患病的情況， 對(duì)于特殊部位患病的情況腹腔鏡手術(shù)難以徹底根治， 且相對(duì)容易復(fù)發(fā)。碰到以上情況， 一般采用腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合孕三烯酮療法。孕三烯酮在臨床上對(duì)于子宮內(nèi)膜異位并不孕不育癥有顯著療效， 通過對(duì)卵泡刺激素（FSH）的抑制以及釋放黃體生成素（LH）使卵巢功能受到影響， 另外它本身所具有的抗孕激素和抗雌激素同時(shí)作用在在位內(nèi)膜和異位內(nèi)膜雌孕激素受體， 對(duì)手術(shù)殘余的異位內(nèi)膜具有一定的萎縮作用， 在一定程度上對(duì)治療內(nèi)異癥、提高受孕幾率、降低復(fù)發(fā)率起到絕對(duì)性作用[7]。另外， 孕三烯酮是19-去甲睪酮甾體類藥物， 主要有以下作用：①中度抗雌激素；②抗孕激素及抗性腺功能；③可提高游離睪酮水平；④降低性激素結(jié)合球蛋白濃度；⑤下調(diào) LH 均值及 FSH、LH 峰值。服用孕三烯酮藥物會(huì)減少雌性激素分泌， 進(jìn)而使異位內(nèi)膜縮小， 慢慢被吸收， 從而達(dá)到最終的治療效果。研究表明， 孕三烯酮在血漿中能長(zhǎng)時(shí)間保持活性， 半衰期為28 h， 孕三烯酮每周只需要服用兩次， 服用相當(dāng)方便。研究表明， 采用腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合孕三烯酮療法能結(jié)合兩者的優(yōu)點(diǎn)， 規(guī)避兩者的缺點(diǎn)， 大大的提高了病癥的治愈率、減少了病癥的復(fù)發(fā)率， 療效更為顯著、更為安全。據(jù)了解， 用腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合孕三烯酮療法治愈之后第一年的妊娠率高達(dá)76%。所以通過這種聯(lián)合療法， 患者家庭在停藥之后能很快的制訂受孕計(jì)劃[8]。
本組資料顯示， 觀察組的總有效率為97.78%（44/45）， 顯著高于對(duì)照組的84.44%（38/45）， 副反應(yīng)發(fā)生率6.67%（3/45）顯著低于對(duì)照組11.11%（5/45）， 兩組相比， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P
綜上所述， 腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合孕三烯酮療法比單一的手術(shù)治療更好， 治療子宮內(nèi)膜異位并不孕療效更顯著、治療過程更安全。
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【摘要】目的：提示醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在那些環(huán)節(jié)使用協(xié)議書，探討協(xié)議書的管理制度。方法:對(duì)南京市部分二級(jí)醫(yī)院的協(xié)議書的使用情況進(jìn)行調(diào)查，對(duì)協(xié)議書的必要性、確認(rèn)的醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務(wù)等進(jìn)行分析。結(jié)果: 目前醫(yī)療流程中使用的協(xié)議文本種類繁多，格式不一，制作、保存等缺少規(guī)范化管理。結(jié)論：醫(yī)療流程中應(yīng)使用靜脈輸液外帶協(xié)議書、住院患者外出協(xié)議書等20種協(xié)議書；協(xié)議書的設(shè)計(jì)上應(yīng)由臨床人員、管理人員和法律工作者共同制訂，經(jīng)倫理委員會(huì)審定后。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)重視協(xié)議書的設(shè)計(jì)和保管，建立本機(jī)構(gòu)的協(xié)議書體系。
【關(guān)鍵詞】 醫(yī)患關(guān)系；協(xié)議書；知情同意
【中圖分類號(hào)】R197.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1008-6455（2011）06-0483-01
引言
在醫(yī)療活動(dòng)過程中，雙方權(quán)利、義務(wù)的不明確是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的重要原因。醫(yī)患關(guān)系是一種民事法律關(guān)系。民事法律行為的實(shí)質(zhì)就是能按當(dāng)事人意思表示的內(nèi)容設(shè)立權(quán)利、義務(wù)關(guān)系的意效行為［1］。醫(yī)患雙方采用協(xié)議書的形式對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中雙方的權(quán)利和義務(wù)進(jìn)行設(shè)立、確認(rèn)，符合民法關(guān)于意思自治的原則，應(yīng)是一種行使權(quán)利、義務(wù)處分權(quán)的合法和有效的途經(jīng)。
1 對(duì)象與方法
1.1 研究對(duì)象：針對(duì)南京市三家二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療流程（門急診和住院流程）中使用的醫(yī)患協(xié)議文書（以下簡(jiǎn)稱協(xié)議書）進(jìn)行調(diào)查。
1.2 研究方法： 通過現(xiàn)場(chǎng)問卷調(diào)查對(duì)樣本醫(yī)院協(xié)議書的使用情況進(jìn)行梳理、匯總，采用演繹分析和文獻(xiàn)法對(duì)各流程中使用醫(yī)患協(xié)議書的必要性、確認(rèn)的醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務(wù)內(nèi)容及狀態(tài)和產(chǎn)生的法律效果進(jìn)行分析，從而對(duì)醫(yī)患協(xié)議書的內(nèi)容、形式、設(shè)計(jì)及管理制度進(jìn)行探討。
1.3 調(diào)查內(nèi)容：?jiǎn)柧碚{(diào)查的內(nèi)容包括主要醫(yī)療流程（門急診、住院）的各個(gè)環(huán)節(jié)的協(xié)議書的文本名稱、形式、內(nèi)容、設(shè)計(jì)流程、途經(jīng)等。
2 結(jié)果與分析
2.1 醫(yī)療流程中使用的協(xié)議書分布情況
2.1.1 門、急診流程：有就診須知、特殊檢查同意書、特殊治療同意書、手術(shù)同意書、藥物過敏試驗(yàn)協(xié)議書、輸血同意書、靜脈輸液外帶協(xié)議書、外帶藥品輸液協(xié)議書、品使用治療知情同意書、狂犬病疫苗使用知情同意書、危重患者轉(zhuǎn)院知情同意書、放棄診療同意等。
2.1.2 住院流程：有入院告知書、醫(yī)患合約、授權(quán)委托書、一般性診療委托書、病情告知對(duì)象協(xié)議書、手術(shù)同意書、麻醉同意書、特殊檢查同意書、特殊治療同意書、輸血同意書、住院患者外出協(xié)議書、病危、病重通知書、催繳住院醫(yī)療費(fèi)用通知書、拒絕診療協(xié)議書、出院通知書、自動(dòng)出院協(xié)議書、死亡證明簽收記錄等。
2.2 協(xié)議書的形式
2.2.1 單方面告知文本和雙方協(xié)議文本：協(xié)議書從協(xié)議主體上可分為醫(yī)方單方面告知文本和雙方協(xié)議文本兩種形式。單方面告知文本一般是醫(yī)方提供的固定文本，交由患方閱讀或保存，多以告知醫(yī)方就診的相關(guān)規(guī)章制度、注意事項(xiàng)為主要內(nèi)容。單方面告知文本以患方完成閱覽或收到文本為作用形式。雙方協(xié)議文本多用于醫(yī)方在實(shí)施有風(fēng)險(xiǎn)的診療措施前向患方告知病情及診療方案，在充分知情的前提下，由患方對(duì)診療方案進(jìn)行選擇，授權(quán)醫(yī)方實(shí)施相應(yīng)診療措施為主要內(nèi)容。此時(shí)的協(xié)議書文本多稱知情同意書或同意書。也有部分雙方協(xié)議文本內(nèi)容為醫(yī)患雙方對(duì)某一具體事項(xiàng)進(jìn)行確認(rèn)，此時(shí)協(xié)議書文本則用“協(xié)議書”命名，如住院患者外出協(xié)議書、拒絕診療協(xié)議書等。其特征為醫(yī)患雙方均在協(xié)議文本上簽名，以賦予協(xié)議書法律效力。目前以雙方協(xié)議文本為格式的醫(yī)患協(xié)議書占主導(dǎo)地位。
2.2.2 有選擇性文本和無選擇性文本：由于醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性、專業(yè)性、不確定性，造成了醫(yī)患雙方的信息不對(duì)稱［2］。在具體的診療過程中，患者對(duì)診療方案的選擇往往依賴具備專業(yè)知識(shí)的醫(yī)方，絕大多數(shù)時(shí)間患方只能對(duì)醫(yī)院提供診療方案的進(jìn)行是否同意的選擇，而沒有對(duì)不同診療方案的選擇。本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)僅有兩種協(xié)議文本具有可選擇性。骨折內(nèi)固定知情同意書、白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)知情同意書對(duì)手術(shù)方式可進(jìn)行選擇。目前無選擇文書形式的醫(yī)患協(xié)議文書占絕對(duì)的主導(dǎo)地位。
2.3 協(xié)議書的內(nèi)容：從內(nèi)容來看協(xié)議文書可分為一下三類：一是單純確認(rèn)告知內(nèi)容。主要確認(rèn)醫(yī)方盡到告知義務(wù)，如告知書、通知書等。二是知情同意過程的固定。主要是在醫(yī)方履行告知義務(wù)的基礎(chǔ)上，患方對(duì)診療方案進(jìn)行選擇，如手術(shù)同意書、危重患者轉(zhuǎn)院知情同意書等。三是對(duì)某些特定事項(xiàng)的約定，如醫(yī)患合約、住院患者外出協(xié)議書等。
2.4 協(xié)議書的設(shè)計(jì)和流程：協(xié)議書的設(shè)計(jì)和有三種途經(jīng)：一個(gè)是衛(wèi)生行政部門在病案書寫規(guī)范中規(guī)定的格式文本；二是行業(yè)自律性組織或法律服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的“范本”；三是醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員自行設(shè)計(jì)的文本。目前行政部門統(tǒng)一制訂的文本數(shù)量相對(duì)較少，行業(yè)自律組織或法律服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的范本開始出現(xiàn)大量，實(shí)際使用中應(yīng)用的是醫(yī)院自行設(shè)計(jì)的文本。在這些自行設(shè)計(jì)的文本中，醫(yī)院管理部門設(shè)計(jì)的占多數(shù)（82.6%），醫(yī)護(hù)人員自行設(shè)計(jì)的占11.2%，法律顧問和律師設(shè)計(jì)的占6.2%。途經(jīng)為科室直接使用的占8.4%，職能科室直接占到87.4%，經(jīng)過倫理委員會(huì)審核后占4.2%。
2.5 協(xié)議書的保管
2.5.1 歸入病歷保存與不歸入病歷保存：入院告知書、醫(yī)患合約、特殊檢查同意書、特殊治療同意書、手術(shù)同意書、輸血同意書、藥物過敏試驗(yàn)協(xié)議書、精麻藥品使用知情同意書、危重患者轉(zhuǎn)院知情同意書、放棄診療同意書、授權(quán)委托書、一般性診療委托書、病情告知對(duì)象協(xié)議書、病危、病重通知書、出院通知書、自動(dòng)出院協(xié)議書、死亡證明簽收記錄、拒絕診療協(xié)議書等歸入病歷保管。 就診須知、住院規(guī)則、靜脈輸液外帶協(xié)議書、外帶藥品輸液協(xié)議書、住院患者外出協(xié)議書、催繳住院醫(yī)療費(fèi)用通知書等可不歸入病歷保管。
2.5.2 長(zhǎng)期保存與定期保管：歸入病歷保管的協(xié)議書均為長(zhǎng)期保存的協(xié)議書。部分不歸入病歷保存的協(xié)議書也應(yīng)該長(zhǎng)期保存。各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)均有科室自行保存協(xié)議書的情況，僅有一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)將部分門診協(xié)議書按年度匯總，交由病案室保存。
3 討論
3.1 必須使用的協(xié)議文本：門診流程應(yīng)有就診須知、特殊檢查同意書、特殊治療同意書、手術(shù)同意書、靜脈輸液外帶協(xié)議書、精麻藥品使用知情同意書、狂犬病疫苗使用知情同意書、危重患者轉(zhuǎn)院知情同意書、放棄診療同意書。住院流程應(yīng)有入院告知書、授權(quán)委托書、特殊檢查同意書、特殊治療同意書、輸血同意書、手術(shù)同意書、住院患者外出協(xié)議書、病危、病重通知書、出院通知書、自動(dòng)出院協(xié)議書、催繳住院醫(yī)療費(fèi)用通知書、拒絕診療協(xié)議書。
3.2 推薦使用的協(xié)議文本：醫(yī)患合約、一般性診療委托書、病情告知對(duì)象協(xié)議書、死亡證明簽收記錄分別對(duì)一般性診療、住院期間病情告知、對(duì)死亡有異議時(shí)的尸檢權(quán)利告知相關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行告知和確認(rèn)，可提高醫(yī)方告知的效率，有一定的使用價(jià)值。
3.3 協(xié)議書設(shè)計(jì)的注意事項(xiàng)：協(xié)議書設(shè)計(jì)的重點(diǎn)在于臨床診療流程中涉及醫(yī)方履行義務(wù)和患方知情統(tǒng)一權(quán)利的行使，主要用途為保障雙方的合法權(quán)利。在臨床流程中是否需要設(shè)計(jì)一個(gè)協(xié)議文本，主要取決于是否有重要的權(quán)利、義務(wù)關(guān)系需要設(shè)定或確認(rèn)，一旦發(fā)生爭(zhēng)議，協(xié)議書是否能夠起到證據(jù)的作用。設(shè)計(jì)協(xié)議書要從臨床工作實(shí)際需要出發(fā)，從提高溝通和告知的效率入手，盡量減少醫(yī)務(wù)人員病歷記錄的工作量，使用通俗易懂的文字便于患方理解。協(xié)議書設(shè)計(jì)的流程應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院管理人員和司法從業(yè)人員共同制定，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核后［3］。
3.4 協(xié)議書的保管制度：各種醫(yī)患協(xié)議書已經(jīng)廣泛用于門、急診和住院醫(yī)療流程中。除了病歷書寫規(guī)范規(guī)定的需要?dú)w入住院病歷保存的協(xié)議書外，還有大量的文本，特別是門診、急診流程中的文本。這些文本如何保管，目前沒有相關(guān)的管理制度。臨床上許多協(xié)議書簽訂后因沒有妥善保管而無法追溯，導(dǎo)致需要該文本作為書證時(shí)無法提供。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在建立協(xié)議書體系的基礎(chǔ)上，制定統(tǒng)一的協(xié)議書保管制度，確保每一份協(xié)議書的可追溯性，以保證協(xié)議書的證據(jù)效能。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)關(guān)注醫(yī)療流程中重點(diǎn)環(huán)節(jié)的法律風(fēng)險(xiǎn)，通過各種協(xié)議書對(duì)特定的權(quán)利、義務(wù)進(jìn)行告知和確認(rèn)，以確保盡到謹(jǐn)慎注意的義務(wù)，并對(duì)可預(yù)期的法律風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行防范和規(guī)避。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)重視協(xié)議文書的設(shè)計(jì)、保管，建立協(xié)議書的管理制度。
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