城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險精選(九篇)
前言：一篇好文章的誕生，需要你不斷地搜集資料、整理思路，本站小編為你收集了豐富的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險主題范文，僅供參考，歡迎閱讀并收藏。
第1篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范文
一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的概念及特點
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，簡稱職工醫(yī)療保險，是我國醫(yī)療保險體系的重要組成部分，它是由單位和個人共同繳納醫(yī)療保險費，建立醫(yī)療保險基金，當個人因疾病需要獲得必須的醫(yī)療服務時，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按規(guī)定提供醫(yī)療費用補償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等承受的經(jīng)濟損失和風險而建立的一項社會保障制度。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是通過法律、法規(guī)強制推行的，要求用人單位按照規(guī)定按時足額繳納，具有強制性、保障性、福利性和普遍性等特點。
二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度存在的問題
我國自1998年開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，先后經(jīng)歷了公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療及目前尚處于不斷完善中的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。歷年來，不斷進行調(diào)整和完善，對于改善人民群眾的醫(yī)療條件和提高人民群眾的生活質(zhì)量提到了積極的作用，取得了明顯的成效，但是，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，仍存在和暴露了不少問題，主要表現(xiàn)在以下幾方面：
（一）醫(yī)療經(jīng)費浪費嚴重。由于疾病治療需要專業(yè)知識和技能，而大部分病人不掌握相關的知識和技能，而具體的治療方案是由醫(yī)生決定的，這使醫(yī)院或醫(yī)生處于一種特殊的、帶有一定壟斷性的地位，對病人而言，醫(yī)院是藥品、服務和設備的供應者；對藥品和醫(yī)療器械的生產(chǎn)者而言，醫(yī)院是藥品和醫(yī)療器械的需求者。也就是說，醫(yī)院同時承擔著需求者與供給者的角色，這使它有可能取得一定的壟斷地位。醫(yī)院為了賺取高額利潤，甚至會利用患者求醫(yī)治病心切的心態(tài)及對病情信息了解的不充分性，引導患者過度就醫(yī)，造成醫(yī)療經(jīng)費使用上出現(xiàn)嚴重浪費現(xiàn)象。該現(xiàn)象加重老百姓經(jīng)濟負擔的同時，已使得醫(yī)療經(jīng)費支出逐年上升，過快增長，給國家和企業(yè)和百姓帶來了很大的壓力。
（二）醫(yī)療經(jīng)費來源過于單一。醫(yī)療經(jīng)費主要由政府或企業(yè)承擔，來源和渠道比較單一。特別是企業(yè)承擔的醫(yī)療費用部分，從表面上看是與員工收入水平相關，實際上則是與企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營狀況直接相關，穩(wěn)定性較低，整個社會經(jīng)濟環(huán)境不穩(wěn)定時影響更明顯，不僅給企業(yè)帶來了較大的經(jīng)營壓力，而且也無力根本上緩解人口老齡化所造成的經(jīng)濟壓力。
（三）引發(fā)老百姓的不滿。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是由政府運用公共權力實施社會保障的一種手段，從法律層面講機關、企事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位的從業(yè)人員統(tǒng)一納入?yún)⒈７秶?。就制度本身而言是為減輕患者的經(jīng)濟損失和壓力，但實際上老百姓對此確實怨聲載道。主要表現(xiàn)為：普遍反映看病比過去更難；要價虛高；醫(yī)療雜費名目繁多；除生大病外平時百姓多數(shù)不愿或不敢進醫(yī)院就診；且醫(yī)療費用報銷周期過長，占用患者醫(yī)療費過高等。
（四）引發(fā)新的社會不公平。談到城鎮(zhèn)職工及基本醫(yī)療保險就不可避免的要提到“定點醫(yī)院”。政府制定定點醫(yī)院的初衷是為了擴大廣大職工的就醫(yī)選擇權，保證廣大職工能就醫(yī)且能就好醫(yī)。但實際上由于行政權力的運用，似乎更多地強調(diào)了安全，而忽視了市場經(jīng)濟條件下的市場對競爭系統(tǒng)的協(xié)調(diào)治理。作為參保的職工，為了能夠報銷，只能在指定的醫(yī)院看病、買藥，即使我們清楚地知道可能其他醫(yī)院更專業(yè)一些，其他醫(yī)院治療費用可能相對更便宜一些，即產(chǎn)生了醫(yī)院與醫(yī)院之間的不公平競爭、減少了公民選擇的機會。
以上種種問題表明，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的設計需要不斷修訂和完善，更需要對過程進行監(jiān)督和監(jiān)管。
三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改善措施
（一）建立多層次的社會保障制度，針對不同人員制定相關配套政策，逐步形成以基本醫(yī)療保險制度為主，以公務員醫(yī)療補助、企業(yè)補助醫(yī)療保險和職工醫(yī)療互助為補充，以社會醫(yī)療救助為“保底線”的多層次醫(yī)療保障體系，同時還要研究如何發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險的優(yōu)勢，使兩者優(yōu)勢互補，有機銜接，緩解城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的壓力，同時提供更多的保障渠道。
（二）建立醫(yī)保部門或社保部門的監(jiān)控系統(tǒng)，設立專門監(jiān)控部門，進一步明確和細化醫(yī)療機構和零售藥店資格的條件，要按照方便職工就醫(yī)購藥，促進充分競爭的原則，打破壟斷，取消各種不合理的限制，將符合條件的、不同規(guī)模的、不同所有制的各類醫(yī)療機構和零售店均納入定點范圍。同時，還要定期到定點醫(yī)院及定點藥店進行檢查，能夠及時發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)院的異常收費情況等。
（三）建立醫(yī)患雙方制約機制，最大限度地減少浪費，保障基本醫(yī)療。
（四）實行政事分開。政府主管部門制定政策、規(guī)章和標準，社會醫(yī)療保險基金的收繳、給付和營運由相對獨立的社會醫(yī)療保險事業(yè)機構承擔。
第2篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范文
乙方：××定點醫(yī)療機構
為保證廣大城鎮(zhèn)參保人員享受基本醫(yī)療服務，促進社會保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，按照勞動和社會保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《關于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕14號）、《×××城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施方案》的有關規(guī)定，甲方確定乙方為基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，簽訂如下協(xié)議。
第一章 總則
第一條 甲乙雙方應認真貫徹國家的有關規(guī)定及統(tǒng)籌地區(qū)政府頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法及各項配套規(guī)定。
第二條 甲乙雙方應教育參保人員和醫(yī)務工作者自覺遵守醫(yī)療保險的各項規(guī)定；甲乙雙方有權向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh；有權檢舉和投訴對方工作人員的違規(guī)行為。
第三條 乙方依據(jù)國家有關法律、法規(guī)及本協(xié)議為參保人員提供基本醫(yī)療服務，加強內(nèi)部管理，制定執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策法規(guī)的相應措施，為參保人員就醫(yī)提供方便；乙方必須有一名院級領導負責基本醫(yī)療保險工作，并配備專（兼）職管理人員，與社會保險經(jīng)辦機構共同做好定點醫(yī)療服務管理工作；乙方有責任為甲方提供與基本醫(yī)療保險有關的材料和數(shù)據(jù)；甲方如需查看參保人員病歷及有關資料、詢問當事人等，乙方應予以合作。
第四條 甲方應及時向乙方提供與乙方有關的參保人員名單及相關資料，按規(guī)定向乙方撥付應由甲方提供的醫(yī)療費用，及時向乙方通報基本醫(yī)療保險政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。
第五條 本協(xié)議簽訂后，乙方在本單位顯要位置懸掛甲方統(tǒng)一制作的定點醫(yī)療機構標牌，設置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“基本醫(yī)療保險投訴箱”，將基本醫(yī)療保險的主要政策規(guī)定和本協(xié)議的重點內(nèi)容向參保人員公布。
第六條 乙方所使用的有關基本醫(yī)療保險的管理軟件，應與甲方的管理軟件相匹配，并留有同甲方管理系統(tǒng)相連接的接口，能夠滿足甲方的信息統(tǒng)計要求（甲方與乙方間的計算機通訊費用（網(wǎng)絡費用）由甲乙雙方協(xié)商解決）。甲方負責組織與基本醫(yī)療保險計算機管理有關的人員培訓。
第二章 就診
第七條 乙方診療過程中應嚴格執(zhí)行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。
第八條 乙方應堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保人員服務；參保人員投訴乙方工作人員態(tài)度惡劣的，乙方應認真查實，如情況屬實，按照有關規(guī)定嚴肅處理。
第九條 參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故時，乙方應事故發(fā)生之日起×日內(nèi)（具體期限由各統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定）通知甲方。乙方多次發(fā)生醫(yī)療責任事故并造成嚴重后果的，甲方可單方面解除協(xié)議。
第十條 乙方在參保人員就診時應認真進行身份和證件識別。
（一）乙方在參保人員辦理門診掛號或住院登記手續(xù)時應認真審查醫(yī)療保險卡并根據(jù)甲方提供的名單審查該證件是否有效，憑無效證件就診發(fā)生的醫(yī)療費用甲方不予支付；
（二）乙方在參保人員就診時應進行身份識別，發(fā)現(xiàn)就診者與所持醫(yī)療保險證身份不符時應拒絕記帳并扣留醫(yī)療保險證件，并及時通知甲方。
第十一條 乙方應為參保人員建立門診及住院病歷，就診記錄應清晰、準確、完整，并妥善保存?zhèn)洳?；門診處方和病歷至少應保存2年，住院病歷至少應保存15年。
第十二條 乙方應使用由甲方規(guī)定的基本醫(yī)療保險專用處方箋、專用收據(jù)和結算單等。
第十三條 乙方必須保證為在本醫(yī)療機構就醫(yī)的參保人員提供符合基本醫(yī)療服務范圍的住院床位。
第十四條 乙方應嚴格掌握住院標準，如將不符合住院條件的參保人員收入院，其醫(yī)療費用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院條件的參保人員，有關責任由乙方承擔。
第十五條 乙方應及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)，故意拖延住院時間所增加的醫(yī)療費用甲方不予支付；參保人員拒絕出院的，乙方應自通知其出院之日起，停止記帳，按自費病人處理，并及時將有關情況通知甲方。
第十六條 乙方因限于技術和設備條件不能診治的疾病，應按有關規(guī)定及時為參保人員辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，對符合轉(zhuǎn)診條件，乙方未及時轉(zhuǎn)診造成參保人員損害的，乙方應承擔相應的責任。
乙方將有能力診治的病人轉(zhuǎn)出，轉(zhuǎn)出后的醫(yī)療費用由乙方支付（病情已過危險期，經(jīng)甲方及參保人員同意，轉(zhuǎn)入級別較低的定點醫(yī)療機構的情況除外）；實行按病種付費的疾病，轉(zhuǎn)出后的醫(yī)療費用由乙方負責支付。
第十七條 實行按病種付費的疾病，15日內(nèi)因同一疾病重復住院的，只按住院一次結算費用，參保人員對出院決定有異議時，可向甲方提出，費用暫行自付。
第十八條 乙方向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務，需由參保人員承擔費用時，應征得參保人員或其家屬同意（應簽文字協(xié)議）。
第三章 診療項目管理
第十九條 乙方應嚴格執(zhí)行國家、省、自治區(qū)、直轄市及統(tǒng)籌地區(qū)關于診療項目管理的有關規(guī)定。
第二十條 參保人員在甲方其他定點醫(yī)療機構所做檢查的結果，乙方應充分利用，避免不必要的重復檢查。
第二十一條 醫(yī)生為參保人員進行檢查治療的收入不得與醫(yī)生及醫(yī)生所在科室收入直接掛鉤，甲方查實乙方違反本條規(guī)定的，可拒付相關費用，并將相關項目排除在約定項目外，情節(jié)嚴重的，甲方可單方面中止協(xié)議。
第二十二條 在本協(xié)議簽訂后，乙方新開展超出協(xié)議規(guī)定的診療項目，如該項目在勞動保障部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險診療項目內(nèi)，按以下原則處理：
（一）乙方向甲方提出增加診療項目的申請；
（二）甲方根據(jù)乙方的申請進行審查，審查過程中乙方應提供甲方審查所需的有關資料，并為甲方進行實地考察提供方便；對于乙方提供的資料，甲方有保密的義務；
（三）甲方接到乙方申請后應在20個工作日內(nèi)完成審查過程（不含乙方因資料不齊補報的時間），如不同意申請，應通知乙方，并說明理由；如同意申請，應同時確定給付標準，及時通知乙方；如甲方超時限未答復視為同意。
第四章 藥品管理
第二十三條 乙方應嚴格執(zhí)行本省、自治區(qū)、直轄市基本醫(yī)療保險用藥范圍的規(guī)定，超出的部分甲方不予支付。
第二十四條 乙方應按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最長不超過24天量的原則給藥。
第二十五條 乙方應允許參保人員持本醫(yī)療機構醫(yī)生所開處方到定點零售藥店外購藥品，不得干涉參保人員的購藥行為，外購藥品的處方應書寫規(guī)范，使用漢字，字跡工整，并加蓋乙方門診專用章。
第二十六條 乙方提供的藥品應有小包裝，符合基本醫(yī)療保險關于劑量的規(guī)定。
第二十七條 乙方使用本院生產(chǎn)的、并列入當?shù)鼗踞t(yī)療保險用藥范圍的醫(yī)院制劑，其費用甲方按照規(guī)定給予支付；乙方新生產(chǎn)的醫(yī)院制劑如申請進入基本醫(yī)療保險用藥范圍可參照本協(xié)議第二十二條的規(guī)定辦理申報手續(xù)。
第二十八條 報銷范圍內(nèi)同類藥品（通用名相同，商品名不同）有若干選擇時，在質(zhì)量標準相同（如符合gmp標準）的情況下，乙方應選擇療效好、價格較低的品種。
第二十九條 乙方違反物價政策，所售藥品價格高于國家或省級物價部門定價的，差額部分甲方不予支付。
第三十條 乙方為參保人員提供的藥品中出現(xiàn)假藥、劣藥時，藥品費及因此而發(fā)生的相關的醫(yī)療費用甲方不予給付，并向藥品監(jiān)督管理部門反映；乙方或其工作人員非法收取藥品回扣的，一經(jīng)查實，甲方應扣除該種藥品的全部費用。
第五章 費用給付
第三十一條 甲乙雙方應嚴格執(zhí)行統(tǒng)籌地區(qū)制定的基本醫(yī)療保險費用結算辦法的有關規(guī)定。
第三十二條 乙方應在每月×日前，將參保人員上月費用及清單報甲方，由甲方進行審核。
第三十三條 甲方定期對門診及外購藥品處方進行隨機抽查，抽查比例不低于處方總量的5％，對違反規(guī)定的費用按比例放大后在給付時扣除。
第三十四條 參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療事故管理辦法處理，由于醫(yī)療事故及后遺癥所增加的醫(yī)療費用甲方不予支付。
第三十五條 參保人員投訴乙方違反規(guī)定不合理收費，甲方查實后，乙方應負責退還。
第三十六條 甲方查實乙方違反本協(xié)議規(guī)定虛報費用或醫(yī)護人員串通參保人員騙取醫(yī)療保險基金的，應在償付時扣除違約金額，并報有關行政部門處理；觸犯刑律的，甲方應向司法機關舉報。
第三十七條 乙方負責收取應由參保人員個人負擔的醫(yī)療費用，并使用專用收據(jù)。
第三十八條 實行按病種付費的疾病按統(tǒng)籌地區(qū)費用結算的有關規(guī)定給付。
第三十九條 甲方應在接到乙方費用申報×天內(nèi)向乙方撥付合理醫(yī)療費用的90％，其余10％留作保證金，根據(jù)年終考核審定結果最遲于次年×月×日前結清。
第六章 爭議處理
第四十條 本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規(guī)定，向同級勞動保障行政部門申請行政復議或向人民法院提起行政訴訟。
第七章 附則
第四十一條 本協(xié)議有效期自××年×月×日起至××年×月×日止（1年）。
第四十二條 協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)有調(diào)整的，甲乙雙方按照新規(guī)定修改本協(xié)議，如無法達成協(xié)議，雙方可終止協(xié)議；協(xié)議執(zhí)行期間，乙方的注冊資金、服務條件、服務內(nèi)容、法人代表等發(fā)生變化時應及時通知甲方。
第四十三條 甲乙雙方無論以何種理由終止協(xié)議，必須提前×日通知對方。
第四十四條 協(xié)議期滿前1個月內(nèi)，甲乙雙方可以續(xù)簽本協(xié)議。
第四十五條 本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協(xié)議相同。
第四十六條 本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。
甲方：統(tǒng)籌地區(qū)社會 乙方：定點醫(yī)療機構
保險經(jīng)辦機構
第3篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范文
論文關鍵詞：醫(yī)療保險道德風險,對策建議,信息不對稱
一、現(xiàn)行我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度道德風險的表現(xiàn)及成因
（一）道德風險的內(nèi)涵
對于道德風險，從一般的經(jīng)濟學觀點出發(fā)，將其定義為從事經(jīng)濟活動的人在最大限度地增進自身效用時，做出不利于他人行動的可能性；從信息經(jīng)濟學的角度分析，將其定義為簽約雙方由于目標的不一致、信息不對稱而引起的對最優(yōu)契約的執(zhí)行結果的偏離；站在保險的視角將其定義為人們以不誠實或故意欺詐的行為促使保險事故發(fā)生，以便從保險活動中
取得額外利益。
道德風險在各種保險市場中都存在，但由于醫(yī)療保險自身的經(jīng)營特點，決定了在醫(yī)療保險市場上存在多個參與主體，主要包括保險機構、醫(yī)療機構和被保險人三個方面，加之醫(yī)療
保險市場本身就存在著嚴重的信息不對稱，致使醫(yī)療保險市場中道德風險的廣泛存在，尤其在醫(yī)療保險市場較其他保險市場更為復雜得多。它使醫(yī)療費用支出過度膨脹，城鎮(zhèn)居民對醫(yī)療保險的需求相對降低，甚至可能帶來整個社會道德水平的下降。在我國,醫(yī)療保險中的道德風險問題一直表現(xiàn)得非常突出，醫(yī)生和患者為了各自利益的最大化而過度提供或過度索取醫(yī)療服務，造成了醫(yī)療費用不合理的大幅度增長，也帶來了醫(yī)療資源的大量浪費，最終導致醫(yī)療費用節(jié)節(jié)攀升，保險機構利潤倒掛。
（二）現(xiàn)行我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度道德風險的表現(xiàn)及其成因
1.定點醫(yī)療機構的道德風險
對于定點醫(yī)院，國家允許醫(yī)院將藥品收入的15%-20%進行提成。所以醫(yī)院往往鼓勵醫(yī)生給患者多開藥；同時提供盡可能多的諸如醫(yī)療設備檢查等服務以提高醫(yī)院的營業(yè)額，從而增加醫(yī)院的經(jīng)濟效益。而醫(yī)院為了本身的經(jīng)濟效益經(jīng)常會把任務分解到各個醫(yī)生身上，把醫(yī)生的工資獎金與醫(yī)生所開出的藥品的數(shù)量和為患者所作檢查的項目數(shù)掛鉤。
2.醫(yī)生的道德風險
在醫(yī)療市場經(jīng)?？煽吹结t(yī)療供給創(chuàng)造醫(yī)療需求的社會規(guī)律，由于醫(yī)生與患者之間存在信息不對稱，醫(yī)生在醫(yī)院的激勵和醫(yī)藥代表的高額回扣等多種壓力或誘惑下，借著自身的信息優(yōu)勢以及患者對自己健康的關心，利用其處方權增加藥品量和診療項目、多用昂貴的治療手段，而為患者做不必要的醫(yī)療設備檢查、延長參?；颊叩淖≡簳r間、誘導患者進行盡可能
多的醫(yī)療消費。
3.醫(yī)療服務需求方面的過度消費引起的道德風險
被保險人的過度消費，是指患者在投保之后由于實際承擔的醫(yī)療費用下降導致其對醫(yī)療服務需求的上升，具體表現(xiàn)為：將本不屬于保險賠償疾病的就診或藥品、診療等費用通過私人關系或利用醫(yī)院管理的空子，采取“搭車開藥”、“掛床住院”等，以增大索賠金額；或者采取冒名頂替、移花接木的行為等占用醫(yī)療衛(wèi)生資源，這必然會導致醫(yī)療費用的上升。
二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度道德風險的影響
（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度道德風險對患者的影響
基本醫(yī)療保險制度中的道德風險造成了醫(yī)療費用的大幅度增長，雖然短期內(nèi)有些患者可能從中獲利?？墒?，從長遠來看，并不利于患者。醫(yī)療費用的大幅度增長勢必增加醫(yī)療保
險的給付水平，最終增加患者的負擔。
（二）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度道德風險對我國醫(yī)療保險制度的影響
基本醫(yī)療保險制度道德風險的出現(xiàn)導致醫(yī)療保險制度的效率水平低下，醫(yī)患雙方過度消費醫(yī)療資源，破壞了醫(yī)療服務市場的均衡，導致了服務資源配置的低效率，醫(yī)生和患者雙方
通過道德風險增進了自身的利益，卻損害了醫(yī)療機構和社會的利益，并且造成的損害遠遠大于道德風險受益者得到的利益，最終導致我國醫(yī)療保險制度是低效率的，阻礙了社保制度
的發(fā)展。
（三）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度道德風險對我國社會經(jīng)濟的影響
1.違背了誠信原則，導致社會誠信水平降低，醫(yī)生提供過度的醫(yī)療服務，不是為了患者盡快恢復健康，而是為了自身的經(jīng)濟利益；而患者消費過度的醫(yī)療服務，也不是僅僅為了盡快恢復健康，而是有想從醫(yī)療機構中獲取更多服務的傾向。這不僅違背了誠信原則，也嚴重地破壞了醫(yī)生與患者的關系。道德風險的存在使得醫(yī)藥衛(wèi)生市場秩序混亂，醫(yī)生與患者合謀，藥價虛高等現(xiàn)象日益嚴重，阻礙了社會進步。
2.加重了國家、企業(yè)和個人的負擔。一方面，醫(yī)療保險機構在一定時期所收繳的醫(yī)療保險基金是有限的，而道德風險導致了醫(yī)療費用的增長，使得醫(yī)療保險基金出現(xiàn)差額，這一差額就要由財政來補貼，最終成為財政負擔。另一方面，醫(yī)療保險機構為了避免道德風險導致的赤字，就會相應地提高醫(yī)療保險繳費水平，而我國醫(yī)療保險的繳費主要是由企業(yè)和職工
來承擔的，因此，繳費水平的提高將加重企業(yè)和職工的負擔，并形成一種惡性循環(huán)，最終不利于國民經(jīng)濟的發(fā)展。
三、控制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度道德風險的對策建議
（一）從政府方面控制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度道德風險
1.充分發(fā)揮政府的宣傳效應，大力發(fā)揮電視、報紙、網(wǎng)絡等媒體的作用，多渠道地宣傳醫(yī)療保險相關政策，提高參保人員的法律意識。使參保人員明白套取醫(yī)?；鸩粌H僅是違背道德的行為，而是違反法律的犯罪行為，必將受到法律的嚴懲。
2.加強對醫(yī)療機構的監(jiān)督檢查。建立一套完善的監(jiān)督機制，從法規(guī)制度上確定醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構的權利和義務，明確醫(yī)療機構的基本義務是必須對醫(yī)療保險的對象提供合理而且有效的醫(yī)療服務。對那些違背醫(yī)療機構基本義務的不規(guī)范、有不良記錄以及服務質(zhì)量低的醫(yī)療服務機構，則要降低其信譽等級；并且提高對其的檢查概率和擴大檢查范圍，甚至終止其提供醫(yī)療服務的資格。
（二）從醫(yī)療保險機構方面控制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度道德風險
1.國家或政府加強對醫(yī)療保險機構的補償。實行醫(yī)療保險后，很多費用都得到了控制，醫(yī)療保險機構收不抵支的現(xiàn)象時有發(fā)生，收入受到了很大的影響。這時可以給醫(yī)療保險機構進行合理的補償，以平衡其收支。
2.加強醫(yī)療保險賠付手續(xù)的嚴密性，防止欺騙行為的發(fā)生。理賠手續(xù)一定要嚴密細致，程序一定要完整正規(guī)，要有醫(yī)學專業(yè)人員的認定審批才有效。這樣可以有效地避免小病大
治等現(xiàn)象的發(fā)生。
3.探索醫(yī)療服務與醫(yī)療保險的一體化建設。醫(yī)療保險機構可以自己開設醫(yī)院，將醫(yī)療服務和醫(yī)療保險縱向一體化，由此形成的醫(yī)療保險集團也將會有更大的動力去做好疾病的檢查和預防保健服務，同時，自己設立的醫(yī)院自負盈虧，自身不得不加強管理及醫(yī)療成本的核算，從而節(jié)約市場的交易費用，有效地規(guī)避醫(yī)療服務供方的道德風險行為
（三）從醫(yī)療服務供給方面控制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度道德風險
1.實行醫(yī)藥的分離經(jīng)營，建立一套科學合理的醫(yī)療服務價格體系。藥品銷售收入是醫(yī)院的一大經(jīng)濟來源，如果把藥品經(jīng)營從醫(yī)療機構中分離出去，實行外部化經(jīng)營，將會減少醫(yī)院
的道德風險?？梢詫嵭嗅t(yī)院開處方，藥店售藥，或者由社會醫(yī)療保險機構將藥品經(jīng)營內(nèi)部化。
2.建立醫(yī)生信用賬戶，加強信息披露制度。鑒于醫(yī)療機構對醫(yī)生的約束力過于軟化，建立醫(yī)生信用賬戶后，一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)生亂開處方等行為，就扣其信用分值。在一定時期內(nèi)，醫(yī)生的信用分值被扣完后，就要取消其執(zhí)業(yè)資格。此外，建立充分的信息披露制度，是醫(yī)療保險機構和患者進行選擇的基礎，通過利用信息技術建立醫(yī)療服務信息系統(tǒng)，使得各方做出正確選擇，提高信息的透明度。
3.建立動態(tài)的薪酬系統(tǒng)，改善醫(yī)生目前不合理的收入分配制度。目前，醫(yī)生收入和醫(yī)生為醫(yī)院創(chuàng)造的經(jīng)濟價值直接掛鉤是導致道德風險的一個重要因素。因此，醫(yī)生的工資不能直接由醫(yī)療服務數(shù)量來決定，也不能實行固定工資?？梢钥紤]建立一個由級別薪酬和可變薪酬組成的動態(tài)薪酬系統(tǒng)。
（四）從醫(yī)療需求方面控制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度道德風險
1.按比例共付保險制。即醫(yī)療費用由患者和保險機構共同承擔，增強患者自覺降低費用的意識，個人承擔的比例越高，則道德風險發(fā)生的可能越小。共付比例可以因地區(qū)的經(jīng)
濟差異而變化，對于濟條件好的地區(qū)可以把比例提高，條件不好的地區(qū)比例適當降低。
2.實行浮動費率制。應該針對不同的人采取不同的費率。比如按年齡、性別、工種、身體狀況等因素區(qū)分。對于一定時間內(nèi)無理賠記錄的人，費率下調(diào)；反之亦然。這樣能促使
患者加強身體鍛煉，防治疾病發(fā)生。
參考文獻：
[1]潘苗.德國醫(yī)保制度對我國醫(yī)保中道德風險的啟示.現(xiàn)代工商貿(mào)易，2011.9
[2]傅子恒.醫(yī)療保障城鄉(xiāng)“一體化”制度創(chuàng)新探索“湛江模式”的成功與不足.保險研究，2011.7
[3]郝文清.道德風險的防范與化解.社會科學家，2011.5
[4]趙文龍.重慶市健康險發(fā)展現(xiàn)狀及制約因素淺析.中國保險，2011.1
第4篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范文
一、改革的任務和原則
醫(yī)療保險制度改革的主要任務是：建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，即適應社會主義市場經(jīng)濟體制，根據(jù)我省財政、企業(yè)和個人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。
建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則是：基本醫(yī)療保險的水平要與我省生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合。
二、改革的主要政策
（一）覆蓋范圍。全省城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員原則上暫不納入基本醫(yī)療保險，待條件成熟后逐步納入。
（二）統(tǒng)籌層次?；踞t(yī)療保險原則上以地（市）為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位（以下統(tǒng)稱統(tǒng)籌地區(qū)）。以縣（市）為單位統(tǒng)籌的，將來應逐步過渡到以地（市）為單位統(tǒng)籌，在沒有實行地（市）統(tǒng)籌前必須執(zhí)行地（市）統(tǒng)一方案。省轄市所轄的區(qū)要納入全市區(qū)統(tǒng)籌范圍，不能以區(qū)為統(tǒng)籌單位。
（三）屬地管理。在我省行政區(qū)域范圍內(nèi)的所有用人單位及其職工，按照屬地管理的原則，參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險，執(zhí)行統(tǒng)一政策，實行基本醫(yī)療保險基金的統(tǒng)一籌集、使用和管理。南昌鐵路局、省電力局所屬單位及其職工，以相對集中的方式參加南昌統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險。鐵道大橋局五橋處、鐵道四局五處、鐵道大橋局船管處所屬單位及其職工，以相對集中的方式參加九江統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險。郵電、金融、工商、稅務等實行條條管理為主的單位，其分支機構參加所在地的基本醫(yī)療保險。其他生產(chǎn)流動性大的企業(yè)及其職工參加其法人所在地的基本醫(yī)療保險。
（四）繳費辦法?；踞t(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應控制在職工工資總額的6％左右。各地根據(jù)本地實際，在認真測算的基礎上確定繳費率。實際測算低于6％的按實際水平確定；實際測算高于6％的要從嚴控制；職工個人繳費比例為本人工資收入的2％，退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。今后，隨著經(jīng)濟的發(fā)展和職工工資收入的提高，經(jīng)省政府批準后，用人單位和職工繳費率可作相應調(diào)整。
職工月平均工資高于統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資300％的，個人和單位均以所在統(tǒng)籌地區(qū)職工月平均工資300％為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險費；職工月平均工資低于所在統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資60％的，個人和單位均以所在統(tǒng)籌地區(qū)職工月平均工資60％為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險費。
用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，行政機關由各級財政安排，財政供給的事業(yè)單位由各級財政視財政補助及事業(yè)收入情況安排，其他事業(yè)單位在事業(yè)收入或經(jīng)營收入中提取的醫(yī)療基金中列支，企業(yè)在職工福利費中列支。
基本醫(yī)療保險費的征繳工作按照國務院頒布的《社會保險費征繳暫行條例》有關規(guī)定執(zhí)行。
（五）建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶。基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分。一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶。劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費的30％左右，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個人帳戶的支付范圍和職工年齡結構等因素確定。職工年齡越大，劃入個人帳戶的比例越高。退休人員以本人基本養(yǎng)老金為基數(shù)，單位繳費劃入部分按不低于職工最高劃入比例劃入，同時按職工個人繳費比例從單位繳費中再劃入其個人帳戶。
統(tǒng)籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，分開管理使用，不得互相擠占。要確定統(tǒng)籌基金的起付標準和最高支付限額。起付標準原則上控制在統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資的10％左右，最高支付限額控制在統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資的4倍左右。起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個人也要負擔一定比例，個人負擔比例隨醫(yī)療費用的增加，逐步下降。退休人員個人負擔比例要低于在職職工。超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。統(tǒng)籌基金的具體起付標準、最高支付限額以及在起付標準以上和最高支付限額以下醫(yī)療費用的個人負擔比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定。
（六）基金管理?；踞t(yī)療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ茫坏脭D占挪用。
基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付由社會保險經(jīng)辦機構負責。社會保險經(jīng)辦機構的事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，由各級財政預算解決。
基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法：當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉(zhuǎn)使用和繼承。
各級勞動和財政部門要加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。審計部門要定期對社會保險經(jīng)辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。統(tǒng)籌地區(qū)應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。
（七）有關人員的醫(yī)療待遇。離休人員、老醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。離休人員、老的醫(yī)療費用也要加強管理，具體辦法另行制定。
二等乙級以上革命傷殘軍人醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，由社會保險經(jīng)辦機構單獨列帳管理，醫(yī)療費支付不足部分，由當?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。
國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，享受醫(yī)療補助政策。具體辦法由省人民政府根據(jù)國家有關規(guī)定另行制定。
職工現(xiàn)有醫(yī)療消費水平較高的特定行業(yè)，在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，作為過渡措施，可以建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4％以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門核準后列入成本。
國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業(yè)服務中心按照所在地市上年度職工平均工資的60％為基數(shù)繳納，除此之外，下崗職工應享受在職職工同等的基本醫(yī)療保險政策。
工傷醫(yī)療費用、生育醫(yī)療費用按原渠道解決。
（八）基本醫(yī)療保險的服務范圍和標準。省勞動廳會同省衛(wèi)生廳、省財政廳、省藥品監(jiān)督管理局等有關部門根據(jù)國家有關規(guī)定制定基本醫(yī)療服務的范圍、標準和醫(yī)藥費用結算辦法，制定基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準及相應的管理辦法。在上述辦法沒有出臺前，各統(tǒng)籌地區(qū)可暫沿用現(xiàn)行公費、勞保醫(yī)療管理的標準和辦法。
基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構和定點藥店管理。省勞動廳會同省衛(wèi)生廳、省財政廳、省藥品監(jiān)督管理局等有關部門，根據(jù)國家有關規(guī)定，制定定點醫(yī)療機構和定點藥店的資格審定辦法。社會保險經(jīng)辦機構要根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、?？坪途C合醫(yī)療機構兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，負責確定定點醫(yī)療機構和定點藥店，并同定點醫(yī)療機構和定點藥店簽訂合同，明確各自的責任、權利和義務。在確定定點醫(yī)療機構和定點藥店時，要引進競爭機制，職工可選擇若干定點醫(yī)療機構就醫(yī)、購藥，也可持處方在若干定點藥店購藥。
統(tǒng)籌地區(qū)要制定科學合理的、操作性強的醫(yī)療保險費用結算辦法。
（九）積極推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。在進行醫(yī)療保險制度改革的同時，必須認真做好醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作，總的要求是：要建立醫(yī)藥分開核算、分別管理制度；要加強醫(yī)療機構和藥店的內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務行為，減員增效，降低醫(yī)藥成本；要努力提高醫(yī)藥服務人員的素質(zhì)和服務質(zhì)量；要理順醫(yī)療服務價格，在實行醫(yī)藥分開核算、分別管理，降低藥品收入占醫(yī)療總收入比重的基礎上，合理提高醫(yī)療技術勞務價格；要合理調(diào)整醫(yī)療機構布局，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，將社區(qū)衛(wèi)生服務中的基本醫(yī)療服務項目納入基本醫(yī)療范圍。省衛(wèi)生廳根據(jù)國家有關規(guī)定會同有關部門制定醫(yī)療機構改革方案和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的有關政策。省經(jīng)貿(mào)委等部門要認真配合做好藥品流通體制改革工作。
三、改革的步驟
我省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革按照精心組織、分類指導、分步實施、年內(nèi)完成的工作部署組織實施。各地（市）要根據(jù)本規(guī)劃的要求，做好本地醫(yī)療保險的調(diào)查、測算和研究工作。
九江市、新余市、鷹潭市、萍鄉(xiāng)市、宜春地區(qū)、上饒地區(qū)第三季度要完成實施方案的研制，并報省政府審批，9月出臺實施方案。
南昌市、景德鎮(zhèn)市、贛州市、撫州地區(qū)、吉安地區(qū)9月完成實施方案的研制，并報省政府審批，年底前出臺實施方案。
為了加強對各地醫(yī)療保險制度改革工作的檢查、督促和指導，確定南昌市、鷹潭市、宜春地區(qū)、上饒地區(qū)為省基本醫(yī)療保險制度改革重點聯(lián)系地（市）。
四、改革的組織領導
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革政策性強，涉及廣大職工切身利益，關系到改革、發(fā)展、穩(wěn)定的大局，且時間緊，任務重，要求高，各級政府要把醫(yī)療保險制度改革工作列入重要議事日程，切實加強組織領導。決定成立“江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革領導小組”，領導小組下設辦公室，辦公室設在省勞動廳。各地也要建立相應的領導小組及組建相應的辦事機構，切實加強對本地醫(yī)療保險制度改革工作的組織領導。
第5篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范文
一、實施范圍和對象
（一）本實施意見適用于本市海曙、江東、江北、鎮(zhèn)海、北侖區(qū)行政區(qū)域內(nèi)的已參加職工基本養(yǎng)老保險的城鎮(zhèn)所有用人單位（包括在甬的省部屬、軍隊屬單位和外地駐甬機構）及其職工、退休人員（包括按國發(fā)〔1978〕104號文件規(guī)定辦理退職手續(xù)的人員，下同）。
（二）已參加本市職工基本養(yǎng)老保險的城鎮(zhèn)個體工商戶及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者應按規(guī)定參加住院醫(yī)療保險。
（三）失業(yè)職工可自愿參加住院醫(yī)療保險。
二、參保手續(xù)
（一）已參加本市職工基本養(yǎng)老保險的用人單位和個人，按照與本市基本養(yǎng)老保險管轄相對應的原則，辦理基本醫(yī)療保險申報手續(xù)。
已參加本市以外職工基本養(yǎng)老保險的用人單位隨帶《社會保險登記證》正本到市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構（以下簡稱醫(yī)保機構）辦理基本醫(yī)療保險申報手續(xù)。
（二）用人單位在接到醫(yī)保機構的參保通知后，應在1個月內(nèi)到所屬的醫(yī)保機構辦理基本醫(yī)療保險申報手續(xù)；新建單位應先辦理社會保險登記，并在招用人員1個月內(nèi)到所屬的醫(yī)保機構辦理基本醫(yī)療保險申報手續(xù)。
（三）城鎮(zhèn)個體工商戶及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者、失業(yè)職工可在醫(yī)保機構公告后2個月內(nèi)到所屬的醫(yī)保機構辦理住院醫(yī)療保險申報手續(xù)。
辦理手續(xù)時，城鎮(zhèn)個體工商戶及其從業(yè)人員應隨帶身份證、《養(yǎng)老保險手冊》和《營業(yè)執(zhí)照》（副本）；自由職業(yè)者應隨帶身份證和《養(yǎng)老保險手冊》；失業(yè)職工應隨帶身份證和《失業(yè)職工登記證》。
參加基本醫(yī)療保險的人員（以下簡稱參保人員）解除或終止勞動合同、聘用合同的，應在解除或終止勞動合同、聘用合同后1個月內(nèi)，到所屬的醫(yī)保機構辦理參加住院醫(yī)療保險手續(xù)。
（四）城鎮(zhèn)個體工商戶及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者在連續(xù)足額繳納住院醫(yī)療保險費滿6個月后，方可享受住院醫(yī)療保險待遇。
失業(yè)職工未在規(guī)定時間內(nèi)辦理參保、續(xù)保手續(xù)的，須在連續(xù)足額繳納住院醫(yī)療保險費滿6個月后，方可享受住院醫(yī)療保險待遇。
（五）用人單位發(fā)生增加、減少人員時，應在1個月內(nèi)到所屬醫(yī)保機構辦理人員增減手續(xù)。
城鎮(zhèn)個體工商戶及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者、失業(yè)職工，發(fā)生中斷參保、人員退休或死亡時，本人或親屬應在1個月內(nèi)到所屬醫(yī)保機構辦理手續(xù)。
三、醫(yī)療保險費的籌集
（一）用人單位申報基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)（以下簡稱繳費基數(shù)），應按國家統(tǒng)計局規(guī)定列入工資總額統(tǒng)計口徑的項目計算職工工資。
已參加本市職工基本養(yǎng)老保險的用人單位在職職工，其繳費基數(shù)應與養(yǎng)老保險繳費基數(shù)一致。
重大疾病醫(yī)療救助金（以下簡稱大病救助金）的繳納標準為每人每月5元。
（二）企業(yè)和參照企業(yè)繳費的事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位（以下統(tǒng)稱為按企業(yè)繳費的單位），按在職職工繳費基數(shù)之和的5．5％繳納住院醫(yī)療保險費，并按本單位參保的在職職工和退休人員人數(shù)之和，繳納大病救助金。
（三）城鎮(zhèn)個體工商戶及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者按全市上年職工社會月平均工資的5．5％繳納住院醫(yī)療保險費，并繳納大病救助金。
失業(yè)職工在領取失業(yè)救濟金時或領取失業(yè)救濟金期滿后未重新就業(yè)的，憑有關證明，可以全市上年職工社會月平均工資的60％為繳費基數(shù)，按5．5％的比例繳納住院醫(yī)療保險費，并繳納大病救助金。
（四）國家機關、依照或參照公務員制度管理的機關、事業(yè)單位及其他參照國家機關繳費的事業(yè)單位、社會團體（以下統(tǒng)稱為按機關繳費的單位）及其在職職工的醫(yī)療保險繳費由4部分組成：
1．在職職工個人按本人繳費基數(shù)的2％繳納，由用人單位按月在其工資中代扣代繳，用于劃入基本醫(yī)療保險個人帳戶（以下簡稱個人帳戶）；
2．用人單位按在職職工繳費基數(shù)之和的9％繳納基本醫(yī)療保險費，其中繳費基數(shù)之和的5．5％用于劃入住院醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金），3．5％按規(guī)定劃入個人帳戶；
3．用人單位按參保的在職職工和退休人員人數(shù)之和，繳納大病救助金；
4．用人單位按我市國家公務員個人帳戶管理及醫(yī)療補助有關規(guī)定，繳納公務員醫(yī)療補助金（以下簡稱公務員補助金）。
（五）按甬政發(fā)〔2000〕34號文件規(guī)定理順勞動關系的有關人員的醫(yī)療保險繳費辦法：
1．在2004年12月31日前到達法定退休年齡、選擇由再就業(yè)服務中心實行全托管的企業(yè)下崗職工，在《暫行規(guī)定》施行后，由企業(yè)或再就業(yè)服務中心按這類人員繳費基數(shù)之和的5．5％繳納住院醫(yī)療保險費（繳費基數(shù)按甬勞〔1998〕217號文件規(guī)定的養(yǎng)老保險繳費基數(shù)），并繳納大病救助金，所需經(jīng)費由企業(yè)、財政、養(yǎng)老保險機構各出資三分之一。
2．在2005年至2009年期間內(nèi)達到法定退休年齡、選擇由企業(yè)按規(guī)定繳納基本養(yǎng)老保險費和醫(yī)療保險費的企業(yè)下崗職工，在《暫行規(guī)定》施行后，由企業(yè)或原企業(yè)上級單位，按自辦理參保手續(xù)的次月計算至法定退休年齡的月份數(shù)，以本市上年職工社會月平均工資5．5％的標準（繳費基數(shù)按每年環(huán)比遞增10％計算）繳納住院醫(yī)療保險費，加上大病救助金，可一次性移交給醫(yī)保機構。這類人員的個人帳戶由企業(yè)或原企業(yè)上級單位負責建立和管理；企業(yè)或原企業(yè)上級單位也可與個人簽訂協(xié)議，一次性發(fā)給個人，今后門診醫(yī)療費由個人自付。
3．在再就業(yè)服務中心的企業(yè)下崗職工，由再就業(yè)服務中心以全市上年職工社會月平均工資的60％為基數(shù)，按5．5％的比例繳納住院醫(yī)療保險費，并繳納大病救助金，所需經(jīng)費由企業(yè)、財政、失業(yè)保險機構各出資三分之一。
4．企業(yè)改制時，企業(yè)主體不復存在或未被改制后企業(yè)吸納的人員，符合上述第1、2項年齡條件的，可按相對應的辦法處理。
（六）參保人員辦理退休手續(xù)時，其基本醫(yī)療保險實際繳費年限與視同繳費年限之和不足15年的，對按企業(yè)繳費的單位，須由單位（自由職業(yè)者、失業(yè)職工由個人）以辦理時全市上年職工社會月平均工資的5．5％標準，加上大病救助金，按不足15年的月份數(shù)一次性補足，并按規(guī)定繼續(xù)繳納大病救助金，方可享受退休人員住院醫(yī)療保險待遇；對按機關繳費的單位，須由單位按規(guī)定的標準，加上大病救助金，按不足15年的月份數(shù)一次性補足，并按規(guī)定繼續(xù)繳納公務員補助金和大病救助金，方可享受國家機關退休人員基本醫(yī)療保險待遇。
基本醫(yī)療保險視同繳費年限指《暫行規(guī)定》施行前，社會保險機構核定的養(yǎng)老保險視作繳費年限加上養(yǎng)老保險實際繳費年限。
（七）參加住院醫(yī)療保險的企業(yè)改制、破產(chǎn)、歇業(yè)時，其主體不復存在的，以不低于改制、破產(chǎn)、歇業(yè)時全市上年職工社會月平均工資7．5％的標準，另加大病救助金，按改制、破產(chǎn)、歇業(yè)時退休人員實際年齡計算到75周歲的月份數(shù)，由企業(yè)一次性足額提取退休人員的醫(yī)療保險費。提取的醫(yī)療保險費用于建立個人帳戶，由企業(yè)或原企業(yè)上級單位負責建立和管理，大病救助金部分可一次性移交給醫(yī)保機構。
（八）參加本市基本養(yǎng)老保險、無用人單位為其繳納大病救助金的退休人員，應與社會保險機構簽訂協(xié)議，委托社會保險機構在其個人基本養(yǎng)老金中按月代扣應繳納的大病救助金。
（九）企業(yè)繳納的住院醫(yī)療保險費和大病救助金在勞動保險費中列支，其余在福利費中列支。
（十）基本醫(yī)療保險費、大病救助金和公務員補助金采用預繳辦法，按現(xiàn)行稅收征管范圍（已參加本市基本養(yǎng)老保險的企業(yè)或個人按養(yǎng)老保險地稅征收渠道）由各級地方稅務部門按月征收。用人單位應在每月23日前繳費，各級地方稅務部門應在每月25日前將繳費情況反饋醫(yī)保機構。
用人單位因特殊情況確實不能按期繳納醫(yī)療保險費的，須提前到市醫(yī)保機構辦妥手續(xù)。欠繳期間應計算利息，視欠繳時間長短，按銀行同期存款利率計息，利息并入統(tǒng)籌基金。
上述各類繳費中，住院醫(yī)療保險費、大病救助金以及市級按機關繳費的單位，其參保人員的個人帳戶和公務員補助金納入市級社會保障基金財政專戶，區(qū)級按機關繳費的單位，其參保人員的個人帳戶和公務員補助金納入?yún)^(qū)級社會保障基金財政專戶。
四、醫(yī)療保險待遇和費用結算
（一）參保人員在定點醫(yī)療機構門診發(fā)生的醫(yī)療費（可列入統(tǒng)籌基金支付范圍的特殊病種部分門診項目醫(yī)療費除外，下同）按以下辦法支付：
1．按企業(yè)繳費的單位，其參保人員的個人帳戶由單位建立并管理，參保人員的門診醫(yī)療費按單位規(guī)定報銷結算；
2．按機關繳費的單位，其參保人員的個人帳戶由各級醫(yī)保機構統(tǒng)一管理，參保人員的門診醫(yī)療費中，可由個人帳戶和公務員補助金支付的部分，由各級醫(yī)保機構與定點醫(yī)療機構進行結算；需個人自付的醫(yī)療費，由醫(yī)療機構與參保人員直接結算。
（二）參保人員在定點醫(yī)療機構住院（包括急診留院觀察、設立家庭病床，下同）發(fā)生的醫(yī)療費和可列入統(tǒng)籌基金支付范圍的特殊病種部分門診項目（以下表述為特殊病種門診）醫(yī)療費按以下辦法支付：可由統(tǒng)籌基金、大病救助金支付的部分，由市醫(yī)保機構與定點醫(yī)療機構進行結算；可由所屬醫(yī)保機構統(tǒng)一管理的個人帳戶和公務員補助金支付的部分，由所屬醫(yī)保機構與定點醫(yī)療機構進行結算；需個人自付的醫(yī)療費，由醫(yī)療機構與參保人員直接結算。
（三）參保人員住院發(fā)生的醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金起付標準（以下簡稱起付標準）為：一級醫(yī)院，800元；二級醫(yī)院，1200元；三級醫(yī)院，1600元；特殊病種門診醫(yī)療費的起付標準為年度內(nèi)累計1600元。
起付標準計算方法：
1．急診留院觀察或急診留院觀察后直接住院的，起付標準均按一次計算。
2．住院期間發(fā)生轉(zhuǎn)院的，起付標準按一次計算。從低級別醫(yī)院轉(zhuǎn)往高級別醫(yī)院時，應補交起付標準的差額。從高級別醫(yī)院轉(zhuǎn)往低級別醫(yī)院時，已發(fā)生的醫(yī)療費，超過低級別醫(yī)院起付標準部分不再退還；低于低級別醫(yī)院起付標準的，本次住院起付標準按低級別醫(yī)院計算。
3．住院期間跨年度的，起付標準不另行計算。
4．設立家庭病床的醫(yī)療費每半年作為一次住院費用計算，半年內(nèi)設立家庭病床一次或一次以上，起付標準按一次計算，超過半年后起付標準重新計算。
5．設立家庭病床以后住院的、出院以后設立家庭病床的，起付標準均應分別計算。
（四）統(tǒng)籌基金支付計算辦法：
參保人員每次在定點醫(yī)療機構住院和年度內(nèi)特殊病種門診醫(yī)療費，起付標準以內(nèi)部分，由參保人員承擔；起付標準以上部分，根據(jù)年度累計醫(yī)療費，由統(tǒng)籌基金與參保人員按一定的比例分擔。
年度內(nèi)住院醫(yī)療費累計（含起付標準費用）在全市上年職工社會平均工資2倍以下（含2倍）部分，由參保人員承擔20％（退休人員承擔15％，），其余由統(tǒng)籌基金支付；在全市上年職工社會平均工資2倍以上至4倍以下（含4倍）部分，由參保人員承擔15％（退休人員承擔10％），其余由統(tǒng)籌基金支付。
年度內(nèi)特殊病種門診醫(yī)療費累計在1600元以上部分，由參保人員承擔20％，統(tǒng)籌基金支付80％。
年度累計醫(yī)療費是指：年度內(nèi)參保人員因病住院或特殊病種門診，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的所有醫(yī)療費（轉(zhuǎn)外地就醫(yī)而發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費，先由個人自付的10％部分除外）。
（五）參保人員住院和特殊病種門診醫(yī)療費（含起付標準費用），年度內(nèi)累計在全市上年職工社會平均工資4倍以上至15萬元以下（含15萬元）部分，由參保人員承擔10％，大病救助金支付90％，15萬元以上部分的醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金和大病救助金不再支付。
（六）參保人員住院跨年度的，年度內(nèi)住院醫(yī)療費在4月30日前一次性計算，5月1日起按新年度有關規(guī)定執(zhí)行。
（七）參保人員辦理退休手續(xù)后，其醫(yī)療費個人承擔部分的比例從次月起調(diào)整。
（八）用人單位或個人中斷繳費的，從中斷繳費的次月起，統(tǒng)籌基金、大病救助金、公務員補助金停止支付有關醫(yī)療費。
（九）參保人員從參保生效之日零時起，所發(fā)生的醫(yī)療費按醫(yī)療保險有關規(guī)定支付，參保生效前發(fā)生的醫(yī)療費由原資金渠道支付。
五、違反醫(yī)療保險有關規(guī)定的處理
（一）用人單位違反財務、統(tǒng)計有關規(guī)定，使得繳費基數(shù)無法核定的，可暫按該單位上月繳費數(shù)額的110％確定應繳數(shù)額；沒有上月繳費數(shù)額的，由醫(yī)保機構暫按全市上年職工社會月平均工資的110％確定繳費基數(shù)。繳費單位補辦申報手續(xù)并按核定數(shù)額繳納住院醫(yī)療保險費后，由醫(yī)保機構按照規(guī)定結算。
（二）參保人員有下列行為之一的，按《暫行規(guī)定》第四十二條規(guī)定處理：
1．將本人的醫(yī)療保險證、卡供他人就醫(yī)、記帳的；
2．冒用他人醫(yī)療保險證、卡就醫(yī)、記帳的；
3．違反基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定，在定點醫(yī)療機構、定點零售藥店重復、超量配藥的；
4．符合出院條件，定點醫(yī)療機構開具出院通知書后，仍不愿出院的；
5．弄虛作假或證、卡遺失未及時辦理手續(xù)，造成醫(yī)療保險基金損失的。
（三）定點醫(yī)療機構、定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，按《暫行規(guī)定》第四十三條規(guī)定處理：
1．擅自提高收費標準或增加收費項目，將未確定收費標準和不屬于醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費列入醫(yī)療保險基金支出的；
2．采用掛名住院或?qū)⒈驹河袟l件診治的病人借故推諉給其他醫(yī)療機構的；
3．診治不驗證或弄虛作假，將未參保人員的醫(yī)療費列入醫(yī)療保險基金支出的；
4．違反基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定超量開藥，利用工作之便串換藥品的。
（四）勞動行政部門、醫(yī)保機構工作人員有下列行為之一的，按《暫行規(guī)定》第四十四條規(guī)定處理：
1．工作失職或違反財經(jīng)紀律造成醫(yī)療保險基金損失的；
2．貪污、挪用醫(yī)療保險基金的；
3．利用職權和工作之便索賄、受賄、徇私舞弊的；
4．擅自減、免或者增加用人單位應繳納的醫(yī)療保險繳費基數(shù)的。
六、其他
（一）企業(yè)和參照企業(yè)繳費的事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位等其他用人單位職工的個人帳戶和補充醫(yī)療保險具體辦法，按市政府辦公廳《關于印發(fā)寧波市建立企業(yè)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶及補充醫(yī)療保險指導意見的通知》（甬政辦發(fā)〔2000〕136號）執(zhí)行。
（二）國家機關、依照或參照公務員制度管理的機關及事業(yè)單位和參照國家機關繳費的事業(yè)單位、社會團體等其他用人單位的個人帳戶建立和管理及公務員補助具體辦法，按我市國家公務員個人帳戶管理及醫(yī)療補助有關規(guī)定執(zhí)行。
（三）基本醫(yī)療保險基金、大病救助金、公務員補助金的支付范圍和標準，另行制定具體管理辦法。
（四）參保人員轉(zhuǎn)外地就醫(yī)、異地安置就醫(yī)管理以及特殊病種門診、家庭病床設立、零星醫(yī)療費用報銷等辦法另行規(guī)定。
（五）參保人員的工傷醫(yī)療費（包括工傷舊傷復發(fā)醫(yī)療費）、生育醫(yī)療費不在基本醫(yī)療保險基金中列支，已實行工傷、生育社會保險的，按工傷、生育社會保險辦法支付；沒有實行的，按原資金渠道支付。
（六）用人單位參加基本醫(yī)療保險后，其職工的家屬、子女醫(yī)療待遇仍按原規(guī)定執(zhí)行，由原資金渠道支付，國家、省、市有新規(guī)定的，按新規(guī)定執(zhí)行。
第6篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范文
論文關鍵詞：醫(yī)療保險道德風險,對策建議,信息不對稱
一、現(xiàn)行我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度道德風險的表現(xiàn)及成因
（一）道德風險的內(nèi)涵
對于道德風險，從一般的經(jīng)濟學觀點出發(fā)，將其定義為從事經(jīng)濟活動的人在最大限度地增進自身效用時，做出不利于他人行動的可能性；從信息經(jīng)濟學的角度分析，將其定義為簽約雙方由于目標的不一致、信息不對稱而引起的對最優(yōu)契約的執(zhí)行結果的偏離；站在保險的視角將其定義為人們以不誠實或故意欺詐的行為促使保險事故發(fā)生，以便從保險活動中
取得額外利益。
道德風險在各種保險市場中都存在，但由于醫(yī)療保險自身的經(jīng)營特點，決定了在醫(yī)療保險市場上存在多個參與主體，主要包括保險機構、醫(yī)療機構和被保險人三個方面，加之醫(yī)療
保險市場本身就存在著嚴重的信息不對稱，致使醫(yī)療保險市場中道德風險的廣泛存在，尤其在醫(yī)療保險市場較其他保險市場更為復雜得多。它使醫(yī)療費用支出過度膨脹，城鎮(zhèn)居民對醫(yī)療保險的需求相對降低，甚至可能帶來整個社會道德水平的下降。在我國,醫(yī)療保險中的道德風險問題一直表現(xiàn)得非常突出，醫(yī)生和患者為了各自利益的最大化而過度提供或過度索取醫(yī)療服務，造成了醫(yī)療費用不合理的大幅度增長，也帶來了醫(yī)療資源的大量浪費，最終導致醫(yī)療費用節(jié)節(jié)攀升，保險機構利潤倒掛。
（二）現(xiàn)行我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度道德風險的表現(xiàn)及其成因
1.定點醫(yī)療機構的道德風險
對于定點醫(yī)院，國家允許醫(yī)院將藥品收入的15%-20%進行提成。所以醫(yī)院往往鼓勵醫(yī)生給患者多開藥；同時提供盡可能多的諸如醫(yī)療設備檢查等服務以提高醫(yī)院的營業(yè)額，從而增加醫(yī)院的經(jīng)濟效益。而醫(yī)院為了本身的經(jīng)濟效益經(jīng)常會把任務分解到各個醫(yī)生身上，把醫(yī)生的工資獎金與醫(yī)生所開出的藥品的數(shù)量和為患者所作檢查的項目數(shù)掛鉤。
2.醫(yī)生的道德風險
在醫(yī)療市場經(jīng)?？煽吹结t(yī)療供給創(chuàng)造醫(yī)療需求的社會規(guī)律，由于醫(yī)生與患者之間存在信息不對稱，醫(yī)生在醫(yī)院的激勵和醫(yī)藥代表的高額回扣等多種壓力或誘惑下，借著自身的信息優(yōu)勢以及患者對自己健康的關心，利用其處方權增加藥品量和診療項目、多用昂貴的治療手段，而為患者做不必要的醫(yī)療設備檢查、延長參?；颊叩淖≡簳r間、誘導患者進行盡可能
多的醫(yī)療消費。
3.醫(yī)療服務需求方面的過度消費引起的道德風險
被保險人的過度消費，是指患者在投保之后由于實際承擔的醫(yī)療費用下降導致其對醫(yī)療服務需求的上升，具體表現(xiàn)為：將本不屬于保險賠償疾病的就診或藥品、診療等費用通過私人關系或利用醫(yī)院管理的空子，采取“搭車開藥”、“掛床住院”等，以增大索賠金額；或者采取冒名頂替、移花接木的行為等占用醫(yī)療衛(wèi)生資源，這必然會導致醫(yī)療費用的上升。
二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度道德風險的影響
（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度道德風險對患者的影響
基本醫(yī)療保險制度中的道德風險造成了醫(yī)療費用的大幅度增長，雖然短期內(nèi)有些患者可能從中獲利。可是，從長遠來看，并不利于患者。醫(yī)療費用的大幅度增長勢必增加醫(yī)療保
險的給付水平，最終增加患者的負擔。
（二）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度道德風險對我國醫(yī)療保險制度的影響
基本醫(yī)療保險制度道德風險的出現(xiàn)導致醫(yī)療保險制度的效率水平低下，醫(yī)患雙方過度消費醫(yī)療資源，破壞了醫(yī)療服務市場的均衡，導致了服務資源配置的低效率，醫(yī)生和患者雙方
通過道德風險增進了自身的利益，卻損害了醫(yī)療機構和社會的利益，并且造成的損害遠遠大于道德風險受益者得到的利益，最終導致我國醫(yī)療保險制度是低效率的，阻礙了社保制度
的發(fā)展。
（三）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度道德風險對我國社會經(jīng)濟的影響
1.違背了誠信原則，導致社會誠信水平降低，醫(yī)生提供過度的醫(yī)療服務，不是為了患者盡快恢復健康，而是為了自身的經(jīng)濟利益；而患者消費過度的醫(yī)療服務，也不是僅僅為了盡快恢復健康，而是有想從醫(yī)療機構中獲取更多服務的傾向。這不僅違背了誠信原則，也嚴重地破壞了醫(yī)生與患者的關系。道德風險的存在使得醫(yī)藥衛(wèi)生市場秩序混亂，醫(yī)生與患者合謀，藥價虛高等現(xiàn)象日益嚴重，阻礙了社會進步。
2.加重了國家、企業(yè)和個人的負擔。一方面，醫(yī)療保險機構在一定時期所收繳的醫(yī)療保險基金是有限的，而道德風險導致了醫(yī)療費用的增長，使得醫(yī)療保險基金出現(xiàn)差額，這一差額就要由財政來補貼，最終成為財政負擔。另一方面，醫(yī)療保險機構為了避免道德風險導致的赤字，就會相應地提高醫(yī)療保險繳費水平，而我國醫(yī)療保險的繳費主要是由企業(yè)和職工
來承擔的，因此，繳費水平的提高將加重企業(yè)和職工的負擔，并形成一種惡性循環(huán)，最終不利于國民經(jīng)濟的發(fā)展。
三、控制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度道德風險的對策建議
（一）從政府方面控制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度道德風險
1.充分發(fā)揮政府的宣傳效應，大力發(fā)揮電視、報紙、網(wǎng)絡等媒體的作用，多渠道地宣傳醫(yī)療保險相關政策，提高參保人員的法律意識。使參保人員明白套取醫(yī)?；鸩粌H僅是違背道德的行為，而是違反法律的犯罪行為，必將受到法律的嚴懲。
2.加強對醫(yī)療機構的監(jiān)督檢查。建立一套完善的監(jiān)督機制，從法規(guī)制度上確定醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構的權利和義務，明確醫(yī)療機構的基本義務是必須對醫(yī)療保險的對象提供合理而且有效的醫(yī)療服務。對那些違背醫(yī)療機構基本義務的不規(guī)范、有不良記錄以及服務質(zhì)量低的醫(yī)療服務機構，則要降低其信譽等級；并且提高對其的檢查概率和擴大檢查范圍，甚至終止其提供醫(yī)療服務的資格。
（二）從醫(yī)療保險機構方面控制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度道德風險
1.國家或政府加強對醫(yī)療保險機構的補償。實行醫(yī)療保險后，很多費用都得到了控制，醫(yī)療保險機構收不抵支的現(xiàn)象時有發(fā)生，收入受到了很大的影響。這時可以給醫(yī)療保險機構進行合理的補償，以平衡其收支。
2.加強醫(yī)療保險賠付手續(xù)的嚴密性，防止欺騙行為的發(fā)生。理賠手續(xù)一定要嚴密細致，程序一定要完整正規(guī)，要有醫(yī)學專業(yè)人員的認定審批才有效。這樣可以有效地避免小病大
治等現(xiàn)象的發(fā)生。
3.探索醫(yī)療服務與醫(yī)療保險的一體化建設。醫(yī)療保險機構可以自己開設醫(yī)院，將醫(yī)療服務和醫(yī)療保險縱向一體化，由此形成的醫(yī)療保險集團也將會有更大的動力去做好疾病的檢查和預防保健服務，同時，自己設立的醫(yī)院自負盈虧，自身不得不加強管理及醫(yī)療成本的核算，從而節(jié)約市場的交易費用，有效地規(guī)避醫(yī)療服務供方的道德風險行為
（三）從醫(yī)療服務供給方面控制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度道德風險
1.實行醫(yī)藥的分離經(jīng)營，建立一套科學合理的醫(yī)療服務價格體系。藥品銷售收入是醫(yī)院的一大經(jīng)濟來源，如果把藥品經(jīng)營從醫(yī)療機構中分離出去，實行外部化經(jīng)營，將會減少醫(yī)院
的道德風險?？梢詫嵭嗅t(yī)院開處方，藥店售藥，或者由社會醫(yī)療保險機構將藥品經(jīng)營內(nèi)部化。
2.建立醫(yī)生信用賬戶，加強信息披露制度。鑒于醫(yī)療機構對醫(yī)生的約束力過于軟化，建立醫(yī)生信用賬戶后，一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)生亂開處方等行為，就扣其信用分值。在一定時期內(nèi)，醫(yī)生的信用分值被扣完后，就要取消其執(zhí)業(yè)資格。此外，建立充分的信息披露制度，是醫(yī)療保險機構和患者進行選擇的基礎，通過利用信息技術建立醫(yī)療服務信息系統(tǒng)，使得各方做出正確選擇，提高信息的透明度。
3.建立動態(tài)的薪酬系統(tǒng)，改善醫(yī)生目前不合理的收入分配制度。目前，醫(yī)生收入和醫(yī)生為醫(yī)院創(chuàng)造的經(jīng)濟價值直接掛鉤是導致道德風險的一個重要因素。因此，醫(yī)生的工資不能直接由醫(yī)療服務數(shù)量來決定，也不能實行固定工資?？梢钥紤]建立一個由級別薪酬和可變薪酬組成的動態(tài)薪酬系統(tǒng)。
（四）從醫(yī)療需求方面控制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度道德風險
1.按比例共付保險制。即醫(yī)療費用由患者和保險機構共同承擔，增強患者自覺降低費用的意識，個人承擔的比例越高，則道德風險發(fā)生的可能越小。共付比例可以因地區(qū)的經(jīng)
濟差異而變化，對于濟條件好的地區(qū)可以把比例提高，條件不好的地區(qū)比例適當降低。
2.實行浮動費率制。應該針對不同的人采取不同的費率。比如按年齡、性別、工種、身體狀況等因素區(qū)分。對于一定時間內(nèi)無理賠記錄的人，費率下調(diào)；反之亦然。這樣能促使
患者加強身體鍛煉，防治疾病發(fā)生。
參考文獻：
[1]潘苗.德國醫(yī)保制度對我國醫(yī)保中道德風險的啟示.現(xiàn)代工商貿(mào)易，2011.9
[2]傅子恒.醫(yī)療保障城鄉(xiāng)“一體化”制度創(chuàng)新探索“湛江模式”的成功與不足.保險研究，2011.7
[3]郝文清.道德風險的防范與化解.社會科學家，2011.5
[4]趙文龍.重慶市健康險發(fā)展現(xiàn)狀及制約因素淺析.中國保險，2011.1
[5]張柯慶.醫(yī)院醫(yī)療保險管理的實踐與思考.南京醫(yī)科大學學報（社會科學版），2010.2
第7篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范文
第二條 特殊病門診是指特定的一些需長期門診治療、費用較高而又不需住院治療的慢性疾病的治療。家庭病床是指符合住院條件而參保人行動不方便、住院治療有困難的家庭治療。
第三條 參保人因特殊病種門診和家庭病床的，其醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。在一個統(tǒng)計年度內(nèi)，每辦理一次特殊病種門診和家庭病床的，在職參保人醫(yī)療費用的起付標準為每個病種定額標準的10％，退休參保人醫(yī)療費用的起付標準為8％。
第四條 特殊病種門診和家庭病床的醫(yī)療費用實行單病種年度內(nèi)限額結算，超過限額的部分由個人自付。特殊病種門診和家庭病床僅限于以下所列10類疾?。?/p>
（一）腎功能不全（慢性腎衰）2000元
1、有腎病史，且有腎功能異常；
2、目前有腎衰的監(jiān)床表現(xiàn)，血肌酐＞145umoL／L。
（二）器官移植后的抗排斥治療 2000元
（三）惡性腫瘤 5000元
惡性腫瘤患者的門診放療、化療、康復治療等。
（四）糖尿病 2000元
合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者。
（五）高血壓病3期 2000元
有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一者。
（六）腦溢血、腦梗塞、腦血栓形成 3000元
1、頭部CT確診經(jīng)住院治療后病情好轉(zhuǎn)；
2、有偏癱后遺癥、血壓高者；
3、腦溢血、腦梗塞出院后留下偏癱后遺癥半年之內(nèi)。
（七）帕金森氐病重癥 2500元
原發(fā)或繼發(fā)震顫麻痹確診后需長期治療。
（八）慢性再生障礙性貧血 2500元
1、慢性進行性貧血、有頭昏、眼花、心悸、氣短等癥狀；
2、實驗室檢查，有全血紅細胞減少，嚴重的并發(fā)癥，有感染、出血。
（九）老年性慢支氣管哮喘 2500元
1、年齡在55周歲以上；
2、發(fā)作時的哮鳴，呼氣性呼吸困難，呼氣時間明顯延長；
3、發(fā)作時有“三凹癥”；
4、肺部叩診呈過清音，肺界下降，心界縮少，兩肺可聽到哮鳴音；繼發(fā)感染時，可聽到干濕羅音，呼吸音粗糙；
5、可并發(fā)慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫和慢性肺源性心臟?。?/p>
6、發(fā)作時嗜酸性粒細胞增高，痰涂片可見大量嗜酸粒細胞和夏科－雷登氐結晶。
（十）精神病 1000元
第五條 已確診的特殊病種申請門診和家庭病床治療，必須經(jīng)定點醫(yī)療機構的醫(yī)療保險管理辦公室審核，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構批準；未確診的特殊病種申請門診和家庭病床治療，必須經(jīng)三級定點醫(yī)療機構的醫(yī)療保險管理辦公室審核，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構批準。未經(jīng)審批的，其醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。
第六條 參保人因特殊病種門診和設立家庭病床的，只能在一家定點醫(yī)療機構就醫(yī)，否則，其醫(yī)療費用由參保人個人自付。
第七條 特殊病種門診和家庭病床的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與各定點醫(yī)療機構按上述限額結算。
第八條 特殊病種門診和家庭病床的醫(yī)療費用在單病種年度費用限額內(nèi)，參保人負擔30％，統(tǒng)籌基金負擔70％，參保人同時患幾種特殊病種時，按所患特殊病中單病種最高費用限額結算。
第九條 參保人特殊病種門診和設立家庭病床期間所發(fā)生的一切醫(yī)療費用，必須由定點醫(yī)療機構診治醫(yī)生填寫復式處方，不得和治療其他疾病的藥物相混淆，對于處方上顯示的超范圍用藥一律不予結算。特殊病種門診治療和家庭病床治療的資料要專門管理。
第十條 特殊病種門診和家庭病床治療中，醫(yī)患雙方應嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險的各項規(guī)定。
第8篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范文
關鍵詞：長期護理保險；基本醫(yī)療保險；運行效率；系統(tǒng)
1引言
中國于1998年正式建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，并在此后的20年得到了巨大的發(fā)展。但是總體而言，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險仍存在個人負擔較重、收支不平衡以及經(jīng)辦人員負荷加重的情況。隨著新醫(yī)改的進行、“健康中國”目標的提出，醫(yī)療保險重要性不斷提升，更加需要正確衡量城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行狀況和發(fā)展情況，而城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率是其主要衡量方式。醫(yī)療費用中的個人負擔情況、醫(yī)?；鹗罩顩r以及醫(yī)保經(jīng)辦服務等是衡量城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險效率問題的重要指標，目前存在的很多問題說明城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險效率仍然存在著改善的空間。2016年，長期護理保險（長護險）開始正式試點，依托城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險而建立的長護險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關系密切，長護險醫(yī)養(yǎng)結合、商業(yè)保險公司經(jīng)辦等模式可能會對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的運行效率產(chǎn)生影響。有鑒于此，本文利用2010～2017年《中國統(tǒng)計年鑒》和《全國醫(yī)療生育保險運行分析報告》中的相關數(shù)據(jù)，建立系統(tǒng)GMM模型，實證分析長期護理保險對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率的影響。本文研究旨在為長護險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的優(yōu)化提供一些政策啟示。本文剩余部分安排如下：第二部分為理論分析；第三部分為計量模型設定與數(shù)據(jù)描述；第四部分為實證分析；第五部分為總結和啟示。
2理論分析
理論上，長護險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率可能存在以下兩種關系：一方面，長護險可能會降低城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率。首先，雖然各試點城市都強調(diào)長護險與醫(yī)療保險的相對獨立性，但兩者的交叉和區(qū)別仍比較模糊，兩者之間最重要的問題就是責任劃分問題，即何種需求或費用應該由何種保險補償，導致“兩不管”和“重復補償”現(xiàn)象的出現(xiàn)（孫潔、謝建朝，2018）。其次，對于長期護理保險現(xiàn)行的以醫(yī)?；鸾Y余劃轉(zhuǎn)為主的籌資模式，學者們普遍認為這種籌資模式雖然能夠減輕個人的繳費負擔，但是會增加各統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保基金支出壓力（唐鈞，2015；朱銘來、張曉，2018；孫潔，2019）。最后，長護險可能會產(chǎn)生提高醫(yī)療費用的釋放效應，這是由于長期護理保險降低了參保個人護理負擔，使參保個人長期受到抑制的護理需求部分轉(zhuǎn)化為有效需求，導致護理費用支出的增加，另外還通過節(jié)省老年人護理花費間接提高收入水平，帶來額外的醫(yī)療需求，進一步提高醫(yī)療費用（Gordon，2001；李時華，2015；王曉亞等，2018；龔秀全和周薇2018）。以上三點會降低醫(yī)療保險運行效率。另一方面，長護險可能會提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率。首先，長護險采用商業(yè)保險公司經(jīng)辦的經(jīng)辦模式，隨著長護險的不斷鋪開，商業(yè)保險公司能夠依托自身市場和技術優(yōu)勢，建立科學的系統(tǒng)精確識別參保者身體狀況，合理控制醫(yī)療費用，進而更加合理地利用基金，可能會對醫(yī)療保險運行產(chǎn)生積極影響。其次，商業(yè)保險公司人員數(shù)量優(yōu)勢相對突出，能夠緩解當前醫(yī)保經(jīng)辦機構人員數(shù)量不足的壓力，提高服務效率。最后，長護險可能會產(chǎn)生降低醫(yī)療費用的替代效應，其作用原理可以解釋為，長期護理保險通過支付醫(yī)療費用改善重癥患者的身體和精神狀態(tài)，降低對重癥監(jiān)護室等醫(yī)療費資源的使用，從而降低整體的醫(yī)療費用（Gadeetal，2008）。而陽義南（2016）通過實證研究發(fā)現(xiàn)護理費用的支出相比于醫(yī)療費用支出在生理健康等指標上具有更高的產(chǎn)出效率。以上幾點使得長護險會提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率。綜合以上分析，并結合我國長期護理保險不斷開展的現(xiàn)實，本文提出第一個假說：假說1：長護險能夠提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率可分解為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險技術進步指數(shù)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險技術效率指數(shù)。技術進步指數(shù)衡量的是生產(chǎn)技術創(chuàng)新程度，可以反映技術水平的變化；技術效率指數(shù)衡量的是技術不變條件下的技術效率，可以反映保障水平的變化。而長護險可以通過以上兩個路徑對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率產(chǎn)生影響。技術水平上商業(yè)保險公司經(jīng)營的目的是追求利潤最大化，為實現(xiàn)這一目標，商業(yè)保險公司在人員管理、保費計算以及風險管理等方面積累了豐富的經(jīng)驗，培養(yǎng)了大批專業(yè)人才。因此，商業(yè)保險公司經(jīng)辦長護險可以依托其覆蓋全國的服務網(wǎng)絡，建立健康評估監(jiān)督機制，完善失能人員護理系統(tǒng)，減輕社保人員負擔，促進技術進步。保障水平上，長護險的發(fā)展可以與醫(yī)療保險形成“醫(yī)養(yǎng)結合”的模式，依托護理院、居家護理等模式可以有效解決失能人員的照護問題，提高醫(yī)療資源的利用率。另外，商業(yè)保險公司人員數(shù)量優(yōu)勢相對突出，能夠緩解當前社保經(jīng)辦機構人員數(shù)量不足的壓力，提高保障水平。基于此，本文提出第二個假說：假說2a：長護險能夠提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險技術進步指數(shù)。假說2b：長護險能夠提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險技術效率。
3計量模型設定與數(shù)據(jù)描述
3．1計量模型
本文以長護險參保率來衡量各省長期護理保險的參保情況，建立系統(tǒng)GMM模型：Yit＝β0＋β1Yit－1＋β2cbit＋∑mαmXmit＋μit（1）其中，下角標i、t分別表示省份和時間。被解釋變量Y為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率；核心解釋變量cb為長護險參保率，β2為相應估計系數(shù)，若β2大于0，表示長護險會提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率，若β2小于0，表示長護險會降低城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率；Yit－1為滯后一期城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率，β1為相應估計系數(shù)；Xm為控制變量組，組中主要變量包括：在職退休比、失業(yè)率、平均工資、家庭人口、受教育水平、城鎮(zhèn)化率、醫(yī)生數(shù)量和床位數(shù)，αm為相應估計系數(shù)；β0為常數(shù)項；μ為隨機誤差項。
3．2變量描述
本文數(shù)據(jù)來源于2010～2017年《中國統(tǒng)計年鑒》《中國城市統(tǒng)計年鑒》以及《全國醫(yī)療生育保險運行分析報告》，另外，《長期護理數(shù)據(jù)庫》為本文計算長護險參保率提供政策支持。本文基于DEA－Malmquist生產(chǎn)率指數(shù)法對我國各省市的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率進行測算。在剔除了遺漏重要信息的樣本觀測值后，本文最終獲得248個有效樣本觀測值。
4實證分析
4．1基本檢驗
長護險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率的回歸。第（1）列為長護險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率的整體回歸結果，長護險參保率變量系數(shù)在1％統(tǒng)計水平下顯著為正，說明長護險能夠顯著提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率，這驗證了假說1。另外，在職退休比變量系數(shù)在1％統(tǒng)計水平下顯著為正，說明城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員中在職職工越多，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率越高。平均工資變量系數(shù)在10％統(tǒng)計水平下顯著為正，說明平均工資越高，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率越高。而城鎮(zhèn)化率變量系數(shù)在5％統(tǒng)計水平下顯著為負，說明城鎮(zhèn)化水平越高，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率越低，在城鎮(zhèn)化高速推進的時期，需要注重發(fā)展質(zhì)量，保證城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險平穩(wěn)運行。
4．2機制檢驗
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率可分解為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險技術進步指數(shù)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險技術效率。根據(jù)理論分析，本文提出了長護險影響城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率的兩條可能路徑。而長護險最終對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率的影響取決于長護險對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險技術進步指數(shù)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險技術效率不同的影響程度。為此，本文將繼續(xù)檢驗長護險對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險技術進步指數(shù)與長護險對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險技術效率的影響。長護險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險技術進步指數(shù)的回歸結果，長護險參保率變量系數(shù)在5％統(tǒng)計水平下顯著為正，說明長護險能夠顯著提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險技術進步指數(shù)，這驗證了假說2a。第（3）為長護險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險技術效率的回歸結果，長護險參保率變量系數(shù)不顯著，說明長護險對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險技術效率未產(chǎn)生作用，這與假說2b不同，為探究其原因，本文進一步將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險技術效率分解為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險純技術效率與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)模效率。關于純技術效率，它是衡量在投入一定情況下產(chǎn)出是否達到了最優(yōu)，資源是否得到了最合理的運用，能夠反映醫(yī)?；鸬墓芾砗唾Y源配置方面的技術水平；關于規(guī)模效率，是指在投入水平一定的情況下，排除其它產(chǎn)出影響因素的變化，產(chǎn)出規(guī)模與最優(yōu)規(guī)模之間的差距，能夠反映當前發(fā)展規(guī)模的水平。第（4）列為長護險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險純技術效率的回歸結果，長護險參保率變量系數(shù)在1％統(tǒng)計水平下顯著為負，說明長護險顯著降低了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險純技術效率，產(chǎn)生這種結果的主要原因可能是長護險制度的運行增加了醫(yī)保部門在醫(yī)?；鸸芾砗唾Y源配置等工作的難度。第（5）列為長護險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)模效率的回歸結果，長護險參保率變量系數(shù)在5％統(tǒng)計水平下顯著為正，說明長護險顯著提高了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)模效率，長護險制度有利于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實現(xiàn)最優(yōu)的產(chǎn)出規(guī)?？赡苁且驗殚L護險的運作優(yōu)化了醫(yī)療資源的配置。長護險對純技術效率和規(guī)模效率不同的作用結果可能相互抵消，導致長護險對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險技術
5總結和政策啟示
第9篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范文
該問題涉及到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與農(nóng)民工大病醫(yī)療保險的銜接問題，對此，各地的政策也不盡相同。如，上海市外來從業(yè)人員綜合保險政策實施后，要求此前參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的外來從業(yè)人員必須一律參加綜合保險，而不再參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。天津、濟南、合肥等地則規(guī)定已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的農(nóng)民工，應按照原有的方式繼續(xù)參加醫(yī)療保險，不得由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)為農(nóng)民工大病醫(yī)療保險。而重慶、成都、廣州等更多的地方則是將選擇權交給企業(yè)。如《重慶市農(nóng)民工大病醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行辦法》第17條規(guī)定：“用人單位按照《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法》為農(nóng)民工辦理了基本醫(yī)療保險的，繼續(xù)按原辦法執(zhí)行，也可改按本辦法參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險。”對用人單位而言，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與農(nóng)民工大病醫(yī)療保險的繳費水平不同，為降低用人成本，很多用人單位乘機將以前參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的農(nóng)民工轉(zhuǎn)為參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險，其結果不僅使已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的農(nóng)民工喪失了個人帳戶，而且以前的繳費年限也不再計算，這雖然有可能在一定程度上減輕農(nóng)民工本人的經(jīng)濟負擔，但事實上卻降低了農(nóng)民工的醫(yī)療保障水平。為維護農(nóng)民工的既得利益，維護醫(yī)療保險關系的穩(wěn)定性，勞動與社會保障部應出臺相關的政策，明確禁止用人單位未經(jīng)職工同意不得將已經(jīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的農(nóng)民工轉(zhuǎn)為參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險。
二、流動就業(yè)的農(nóng)民工能否同時參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險
這涉及到農(nóng)民工大病醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的銜接問題，各地出臺的農(nóng)民工大病醫(yī)療保險政策基本上沒有作出規(guī)定，做法卻不盡一致。一些地方對外出務工的農(nóng)民工參加新型合作醫(yī)療保險不設任何限制，只要他們愿意加入，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險經(jīng)辦機構一律予以接收。這是因為，一方面，允許農(nóng)民工同時參加兩種醫(yī)療保險可以提高農(nóng)民工的醫(yī)療保障水平，另一方面，在現(xiàn)有條件下，了解外出務工人員是否參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險十分困難，很不現(xiàn)實。而有些地方則不允許長期在外務工的農(nóng)民工同時參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，以防止參保人的逆向選擇，避免因為參保人兩地參保而出現(xiàn)合計報銷的醫(yī)療費用超出實際發(fā)生的醫(yī)療費用的情況。從理論上分析，現(xiàn)階段各地所實施的農(nóng)民工大病醫(yī)療保險制度的一個重要特點就是繳費水平較低，保障水平有限，而籌資能力的限制也決定了現(xiàn)階段的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的保障水平也不高。所以，即便允許農(nóng)民工兩地參保，也很難出現(xiàn)兩地報銷的費用總額高于實際發(fā)生的醫(yī)療費用的情形。此外，農(nóng)民工大多屬于青壯年群體，相對于老人和兒童而言，發(fā)生疾病的概率較低，如果將外出務工的農(nóng)民工排斥在新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險體系之外，必然會影響新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險基金的收支平衡，加大新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險基金支付的風險。當前的主要問題應是如何切實保障農(nóng)民工的基本醫(yī)療需求，而不是如何防止農(nóng)民工的過度醫(yī)療保障。因此，在現(xiàn)階段，各地應允許農(nóng)民工同時參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險。這樣，既可提高農(nóng)民工的醫(yī)療保障水平，又可在一定程度上促進新型農(nóng)村合作醫(yī)療的平穩(wěn)運行。但從長遠來看，隨著國家對新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險財政支持力度的不斷加大及農(nóng)民工大病醫(yī)療保險保障水平的不斷提高，應逐步限制外出務工的農(nóng)民工在輸出地和輸入地兩地同時參保，規(guī)定他們只能選擇參加一地的醫(yī)療保險，即參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，就不能參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險；反之，參加了農(nóng)民工大病醫(yī)療保險，就不能參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險。
三、缺乏劃分穩(wěn)定就業(yè)和流動就業(yè)農(nóng)民工的標準
當前，農(nóng)民工的構成較為復雜，大致可分為三類：第一類是與城鎮(zhèn)用人單位簽訂規(guī)范的勞動合同，穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工；第二類是農(nóng)閑時外出務工，農(nóng)忙時回鄉(xiāng)耕種的季節(jié)性農(nóng)民工；第三類是在不同的崗位和職業(yè)之間、不同的城市之間以及城鄉(xiāng)之間不停轉(zhuǎn)換的流動性農(nóng)民工。從理論上講，第一類農(nóng)民工除不具有城市戶籍以外，與城鎮(zhèn)居民不存在本質(zhì)區(qū)別，應將他們納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險體系；第三類農(nóng)民工則應通過參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療來解決他們的基本醫(yī)療保障問題；而所謂的農(nóng)民工大病醫(yī)療保險主要應針對第二類農(nóng)民工實施。也正因為如此，《國務院關于解決農(nóng)民工問題的若干意見》(國發(fā)[2006]5號)明確規(guī)定：有條件的地方，可直接將穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。但由于缺乏對農(nóng)民工進行科學分類的法定標準，特別是由于缺乏穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工與流動性農(nóng)民工之間的統(tǒng)一的劃分標準，致使各地在農(nóng)民工大病醫(yī)療保險的參保對象問題上出現(xiàn)較大的差異，并呈現(xiàn)出如下三種不同的模式：
(一)完全將農(nóng)民工排斥在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險體系之外，而不管農(nóng)民工是否與用人單位存在穩(wěn)定的就業(yè)關系。該種模式以上海為代表，2002年上海市人民政府制定的《上海市外來從業(yè)人員綜合保險暫行辦法》規(guī)定，包括農(nóng)民工在內(nèi)的外來從業(yè)人員一律參加包括工傷(意外傷害)、住院醫(yī)療和老年補貼在內(nèi)的外來從業(yè)人員綜合保險，而不能參加上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。
(二)將選擇權交給用人單位，由用人單位決定其所使用的農(nóng)民工是參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，還是參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險。北京、重慶、深圳、珠海等地均采取此種模式。在這些地方，既建立起了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，又建立起了農(nóng)民工的大病醫(yī)療保險制度，農(nóng)民工參加何種醫(yī)療保險主要由用人單位作出選擇。
(三)明確規(guī)定“穩(wěn)定就業(yè)”的地方標準，但差異較大。如，《天津市農(nóng)民工醫(yī)療保險辦法》第3條規(guī)定：“用人單位與農(nóng)民工凡是建立一年以下期限勞動關系的，應當參加農(nóng)民工醫(yī)療保險，用人單位與農(nóng)民工凡是由一年以下期限勞動關系轉(zhuǎn)為穩(wěn)定就業(yè)勞動關系的，應當隨本單位城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保方式，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或大病統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險?！睆奶旖蚴械纳鲜鲆?guī)定可以看出，劃分農(nóng)民工穩(wěn)定就業(yè)與流動就業(yè)的標準以一年的勞動期限為準，具體而言，農(nóng)民工與用人單位的勞動期限在一年以下的屬于流動就業(yè)的農(nóng)民工，就應該參加農(nóng)民工醫(yī)療保險，農(nóng)民工與用人單位的勞動期限在一年以上的屬于穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工，就應該參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。與天津市的規(guī)定不同，《合肥市農(nóng)民工參加醫(yī)療保險試行辦法》第3條規(guī)定：“用人單位與農(nóng)民工建立勞動關系或形成事實勞動關系的期限在2年以內(nèi)的，可按本辦法選擇參加農(nóng)民工醫(yī)療保險，用人單位與農(nóng)民工建立勞動關系或形成事實勞動關系的期限在2年及2年以上的，應按照《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。”
由于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與農(nóng)民工大病醫(yī)療保險在籌資模式和保障水平等方面存在較大差異，農(nóng)民工參加何種醫(yī)療保險對農(nóng)民工本人、用人單位、經(jīng)辦機構甚至當?shù)卣加兄卮蟮挠绊懀瑸楸苊飧鞯卦诖藛栴}上的差異，有必要由勞動與社會保障部作出明確、統(tǒng)一的規(guī)定。
四、將部分農(nóng)民工以及農(nóng)民工的家屬排除在外
縱觀各地所建立的農(nóng)民工醫(yī)療保險制度，不難發(fā)現(xiàn)，有些地方往往根據(jù)職業(yè)特點對農(nóng)民工進行不同的分類，并將從事特定職業(yè)的農(nóng)民工排除在農(nóng)民工大病醫(yī)療保險制度之外。如，《上海市外來從業(yè)人員綜合保險暫行辦法》第3條規(guī)定：“下列外來從業(yè)人員不適用本辦法：(一)從事家政服務的人員；(二)從事農(nóng)業(yè)勞動的人員；(三)按照《引進人才實行<上海市居住證>制度暫行規(guī)定》引進的人員?！薄冻啥际蟹浅擎?zhèn)戶籍從業(yè)人員綜合社會保險暫行辦法》第2條規(guī)定：“前款所稱非城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員是指不具有城鎮(zhèn)戶籍，在本市行政區(qū)域內(nèi)被用人單位招用或個人在城鎮(zhèn)從事商品生產(chǎn)、商品流通或服務型活動等勞動者，但從事家政服務和農(nóng)業(yè)勞動的勞動者除外?！憋@然，從事家政服務和農(nóng)業(yè)勞動的農(nóng)民工與從事其他職業(yè)的農(nóng)民工除職業(yè)不同外，不存在其他任何區(qū)別，他們在務工期間與其他農(nóng)民工一樣面臨各種疾病風險。也許將從事農(nóng)業(yè)勞動的農(nóng)民工排除在外是因為他們可以通過參加務工所在地的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險來獲得必要的醫(yī)療保障，將從事家政服務的農(nóng)民工排除在外是因為家政服務具有臨時性和短期性的特點。但是，如果從事農(nóng)業(yè)勞動的農(nóng)民工不能或沒有參加當?shù)氐男滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療保險，而從事家政的農(nóng)民工將提供家政服務作為他們的長期職業(yè)，那么，將上述兩類農(nóng)民工排除在農(nóng)民工大病醫(yī)療保險之外，就是對他們的一種歧視和不公。
此外，各地在建立農(nóng)民工大病醫(yī)療保險時，基本上都將農(nóng)民工的家屬排除在外，這一做法也不盡合理。研究表明，新一代農(nóng)民工存在許多不同于老一代農(nóng)民工的特點，其中一個重要的特點就是農(nóng)民工常常攜妻帶子舉家外出，而不再是自己外出務工而讓家屬和孩子留守。然而，跟隨農(nóng)民工外出的家屬中有相當一部分并不從事任何有報酬的勞動，而主要是為了照顧丈夫和孩子。在現(xiàn)階段，這些人往往享受不到任何醫(yī)療保障。這是因為；第一，由于已經(jīng)舉家外出，這些人一般不愿意參加戶籍所在地的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險；第二，由于她們不具有城市戶籍，因而無法參加城市居民基本醫(yī)療保險；第三，由于她們沒有和用人單位形成任何勞動關系，無法參加農(nóng)民工的大病醫(yī)療保險；第四，由于家庭收入水平較低，她們又不可能參加任何商業(yè)性的醫(yī)療保險。然而，惡劣的居住條件、貧乏的衛(wèi)生知識、獨特的生理特征，使她們更容易受到各種疾病的侵害，而一旦患病，必將因為缺乏任何醫(yī)療保障而使本人和家庭面臨極大的風險。因此，各地在建立農(nóng)民工大病醫(yī)療保險時，應盡可能地擴大保障對象的范圍，將農(nóng)民工家屬納入進來，以解除她們的后顧之憂。
