膽汁反流性胃炎中醫(yī)研究

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膽汁反流性胃炎（Bilerefluxgastritis）是指胃大部切除胃空腸吻合術(shù)后或非手術(shù)因素（吸煙、膽道疾病、心理因素等）造成幽門解剖結(jié)構(gòu)異常和胃-幽門-十二指腸協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)失調(diào)，使堿性十二指腸內(nèi)容物異常過多地反流入胃，引起胃黏膜的損害。其約占胃炎的25.5%，是臨床上常見的較難治療的上消化道疾病。近年來，隨著臨床上消化道內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛開展應(yīng)用，膽汁反流性胃炎的檢出率明顯增高，受到了國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界越來越多的關(guān)注和重視。目前西醫(yī)主要以促胃動(dòng)力藥、抑酸藥聯(lián)合黏膜保護(hù)劑三聯(lián)治療。中醫(yī)藥則通過臨床辨證與辨病相結(jié)合的方法及進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，對(duì)本病的診斷和治療積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。以下對(duì)近5年中醫(yī)藥治療膽汁反流性胃炎的文獻(xiàn)做綜述。

1中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)并沒有與之對(duì)應(yīng)的明確病名，一般根據(jù)癥狀將它歸屬于“胃痛”“痞滿”“嘈雜”“吐（吞）酸”“嘔膽（苦）”“膽癉”等范疇。但是其多為該病發(fā)展過程中的癥狀，可為主癥，也可為兼次癥，可單一出現(xiàn)，也可兼雜出現(xiàn)，但同樣都可因膽腑郁熱，氣機(jī)逆亂而致。故臨床上對(duì)于膽汁反流性胃炎的中醫(yī)辨病診斷仍需具體認(rèn)識(shí)，整體分析，因人制宜，靈活診斷?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)膽汁反流性胃炎病因病機(jī)認(rèn)識(shí)側(cè)重點(diǎn)也各有不同。有研究認(rèn)為導(dǎo)致本病的主要病邪為濕、氣、瘀，強(qiáng)調(diào)以脾胃氣虛，升降失常為發(fā)病基礎(chǔ)，膽邪犯胃為基本病理變化，肝膽郁熱為其主要病機(jī)。姜樹民認(rèn)為，濕濁蘊(yùn)阻中焦，中焦氣機(jī)失常，濕熱毒邪逆于胃，胃絡(luò)灼傷是本病常見的主要病機(jī)。膽汁膽火隨胃氣上逆灼傷胃絡(luò)，故見胃脘灼熱疼痛，痞滿不舒，嘔惡酸苦等病癥。單兆偉教授認(rèn)為“邪非在膽，逆亦在胃”，其病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。脾胃虛弱可以導(dǎo)致痰濕，也可化熱而為濕熱，可以導(dǎo)致氣滯，久而或傷陰或?yàn)檠?，而這些病理產(chǎn)物亦可以反過來成為致病因素，相互影響，終致樞機(jī)不利，膽汁上逆。盡管現(xiàn)代各醫(yī)家的觀點(diǎn)不盡相同，但歸納起來病位主要在肝、膽、脾、胃4臟。病因主要為肝郁、濕熱、氣滯、血瘀、脾虛。病機(jī)為肝失疏泄，膽汁排泄失常，脾胃虛弱，升降失司，膽汁隨胃氣上逆，致氣機(jī)郁滯，化濕生火，郁于中焦，總屬“本虛標(biāo)實(shí)”。

2臨床研究

2.1臨床證候

1989年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì)制定的慢性胃炎診斷試行標(biāo)準(zhǔn)分為六型，分別為肝胃不和型、脾胃虛弱（包括虛寒）型、脾胃濕熱型、胃陰不足型、胃絡(luò)瘀阻型、脾虛氣滯型。邵榮世教授據(jù)經(jīng)驗(yàn)將膽汁反流性胃炎也分為六型，分別為胃火上炎，通降失司；肝氣郁結(jié)，膽胃失和；胃陰虧虛，虛火上逆；寒熱互結(jié)，中焦痞塞；脾陽虛損，飲停中焦；氣滯血瘀，胃絡(luò)受損。王燦暉教授認(rèn)為就臨床而言，本病以肝胃不和、肝胃郁熱、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、脾胃虛弱四型較為常見。單兆偉教授則認(rèn)為膽汁反流性胃炎患者初期以肝氣郁滯、濕熱中阻多見，隨病情發(fā)展陰陽漸耗出現(xiàn)脾胃虛弱，久病入絡(luò)、瘀血內(nèi)阻則形成瘀血停胃。

2.2臨床治療

2.2.1辨證施治目前中醫(yī)辨證分型的標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范，各家也是各持己見。鐘堅(jiān)據(jù)長期臨床實(shí)踐，將本病分為肝氣犯胃型、脾胃虛寒型、氣滯濕阻型、胃陰虧虛型、胃絡(luò)瘀阻型，分別治以疏肝和胃、溫中止痛、行氣化濕、養(yǎng)陰生津、化瘀通絡(luò)。強(qiáng)調(diào)應(yīng)補(bǔ)中有通，因人而異，均需加用理氣降逆和胃之品。金文忠［13］將本病辨證為肝胃不和型、脾胃濕熱型、脾胃虛寒型、胃陰虛型、氣滯血瘀型。其治療運(yùn)用疏肝和胃、清熱利濕，溫中散寒、養(yǎng)陰益胃、理氣活血等法。治療45例患者，結(jié)果痊愈27例，占60%；顯效10例，占22%；有效7例，占16%；無效1例，占2%。陸登輝治療本病99例，氣滯血瘀型選丹參飲合百合烏藥散加減，脾胃濕熱型選半夏瀉心湯，肝胃不和型選柴胡疏肝散，脾胃虛弱型選香砂六君子湯，胃陰虧損型選沙參麥冬湯，痰氣瘀阻型選半夏厚樸湯加減。隨機(jī)設(shè)西藥（莫沙比利、奧美拉唑、鋁碳酸鎂）對(duì)照組。結(jié)果總有效率分別為94.1%和87.1%（P＜0.05）。

2.2.2古方化裁劉增運(yùn)以旋覆代赭湯為主方治療本病36例，隨癥化裁，辨證用藥治療42天后，患者臨床癥狀明顯改善，胃鏡下膽汁反流減少，胃黏膜炎癥好轉(zhuǎn)，臨床治愈8例，顯效12例，有效14例，無效2例，總有效率達(dá)94.5%。楊光以黃連溫膽湯加味治療本病58例，56例西藥對(duì)照組采用多潘立酮、奧美拉唑治療，經(jīng)8周治療后結(jié)果顯示，2組總有效率比較有顯著差異（治療組為93.10%，對(duì)照組為67.86%），治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。毛靚瑤等用半夏瀉心湯治療本病35例，隨癥加減，與西藥對(duì)照組（鋁碳酸鎂咀嚼片聯(lián)合枸櫞酸莫沙必利分散片）療程均為4周，結(jié)果顯示中藥組總有效率92.1%，高于對(duì)照組的88.6%，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2.3自擬方藥現(xiàn)代許多醫(yī)家據(jù)長期臨床經(jīng)驗(yàn)，采用自擬經(jīng)驗(yàn)方治療膽汁反流性胃炎，亦取得了較好療效。劉啟全等自擬清濁方（蒲公英、連翹、冬凌草、葉下珠、黃連、白蔻仁、紫蔻等）治療本病89例，經(jīng)8周治療后，臨床證候總有效率92.13%，病理療效總有效率66.29%，HP根除率77.14%，均高于西藥對(duì)照組（奧美拉唑、嗎丁啉）的67.82%、49.43%、42.43%，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。宋金玲予疏肝和胃清熱方（合歡皮、厚樸、枳殼、降香、柴胡、枳實(shí)等）治療本病30例，設(shè)西藥對(duì)照組（鋁碳酸鎂片）30例。經(jīng)治療4周及3個(gè)月后隨訪結(jié)果示，2組患者癥狀療效比較，治療組有效率為90%，對(duì)照組為73.3%。2組內(nèi)鏡療效比較，治療組有效率為86.7%,對(duì)照組為73.3%。2組復(fù)發(fā)率比較，治療組復(fù)發(fā)13.3%，對(duì)照組復(fù)發(fā)33.3%。2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2.4成藥治療王文輝等運(yùn)用健胃消脹片（枳實(shí)、大腹皮、沉香、莪術(shù)、雞內(nèi)金、墨旱蓮、山藥等）治療本病61例，設(shè)對(duì)照組30例口服多潘立酮片和奧美拉唑膠囊治療。療程均為4周，結(jié)果示治療組與對(duì)照組的總有效率分別為93.44%、76.67%，差異有顯著性意義（P＜0.05）。魏卓紅［21］等以和胃調(diào)肝膠囊（柴胡、桂枝、法半夏、黃芩、白芍、黨參、厚樸等）治療本病40例，洛賽克、阿莫西林、克拉霉素作為對(duì)照藥物治療本病40例，治療8周后，總有效率治療組為87.5%，對(duì)照組為67.5%，2組比較，差異有顯著性意義（P＜0.05）。

2.2.5中西藥結(jié)合陶雙友等以半夏厚樸湯為基礎(chǔ)方，辨證化裁，臨證加減，同時(shí)口服鋁碳酸鎂、莫沙比利片治療本病41例。4周為1個(gè)療程，結(jié)果：治愈11例，顯效16例，有效11例，無效3例，總有效率92.6%。楊波［23］等以四逆散合左金丸為主方，辨證化裁，并口服克拉霉素、奧美拉唑、嗎丁啉聯(lián)合治療本病80例。6周后觀察療效，臨床治愈42例，顯效14例，有效18例，無效6例，總有效率92.5%。

2.2.6針?biāo)幉⒂酶吆Ｒ葬樉娜⊙ǎㄗ闳?、陽陵泉、中脘、脾俞、?nèi)關(guān)、公孫為主）配合服用補(bǔ)中益氣湯加減治療本病，30例中治愈2例，顯效10例，有效17例，無效1例，總有效率96.67%。潘宇等取足三里、膽囊穴、脾俞、胃俞、肝俞、膽俞為主穴，同時(shí)配合口服自擬清熱降逆方加減（蒲公英、黃連、連翹、柴胡、黃芩、枳實(shí)、三七粉、白芍、半夏等）。經(jīng)1個(gè)月治療后，痊愈18例，顯效6例，有效5例，無效1例，總有效率96.7%。

2.2.7其他治療王全權(quán)等采用穴位注射黃芪注射液（取背部肝、膽、脾、胃俞穴）結(jié)合推拿（取章門、京門、中脘、關(guān)元、天樞、足三里等，運(yùn)用點(diǎn)按、彈撥、運(yùn)三脘、摩腹揉按等手法）治療本病36例，設(shè)西藥治療組（鋁碳酸鎂片、莫沙比利）36例，治療28天后治療組治愈率為61.1%，明顯高于對(duì)照組的19.4%,具有顯著性差異（P＜0.01）。劉曉輝等采用埋線療法中的注線療法治療本病61例，穴取中脘、天樞、肝俞、膈俞、心俞、脾俞、下脘，左右側(cè)穴位交替注線，10天1次，連續(xù)治療5次，設(shè)西藥對(duì)照組（奧美拉唑膠囊）60例。結(jié)果顯示治療組總有效率95.1%，優(yōu)于對(duì)照組的80.0%，差異具有顯著意義（P＜0.05）。

3實(shí)驗(yàn)研究

綜觀近5年來中醫(yī)藥治療本病的實(shí)驗(yàn)研究，中醫(yī)藥多采取自擬中藥復(fù)方及單味藥物治療本病，通過保護(hù)胃黏膜、促進(jìn)胃和十二指腸運(yùn)動(dòng)及調(diào)節(jié)胃腸道分泌功能等多種機(jī)制發(fā)揮作用，并取得一定療效。楊牧祥等通過多年臨床觀察篩選效方胃炎飲（柴胡、香附、川楝子、延胡索、陳皮、茯苓、姜半夏、姜竹茹等），通過大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證明，該組方可明顯改善實(shí)驗(yàn)性膽汁反流性胃炎大鼠胃黏膜病理組織學(xué)，同時(shí)可升高模型大鼠血漿62酮2前列腺素F1A(62Keto2PGF1A)水平和降低血栓素B2(TXB2)水平，以提高胃黏膜血流量，加強(qiáng)胃黏膜的黏液-碳酸氫鹽屏障，減輕反流液對(duì)胃黏膜的損傷；可升高模型大鼠胃黏膜前列腺素E2（PGE2）含量，加強(qiáng)胃黏膜的黏液-碳酸氫鹽屏障，提高胃黏膜對(duì)攻擊因子的抵抗力；可降低模型大鼠胃黏膜腫瘤壞死因子A(TNF2A)、白細(xì)胞介素8(IL-8)含量，以減輕反流液對(duì)胃黏膜的炎性損害；可通過降低模型大鼠胃黏膜細(xì)胞間黏附分子1（ICAM-1）含量,減輕胃黏膜的炎癥損傷；可提高模型大鼠血漿胃動(dòng)素（MOT）含量，促進(jìn)消化間期胃排空和反流液的清除；可顯著升高模型大鼠血清胃泌素（GAS）含量,改善胃分泌和運(yùn)動(dòng),促進(jìn)胃黏膜修復(fù)。甘愛萍等研究黃竹欣胃湯（黃連、竹茹、全瓜蔞、郁金、浙貝母、茯苓、殺砂仁、香櫞皮等）對(duì)膽汁反流性胃炎的作用時(shí)發(fā)現(xiàn)，其可改善模型大鼠胃黏膜病理組織學(xué)損害，提高胃組織胃動(dòng)素（MTL）的含量，從而促進(jìn)胃排空。并可通過提高大鼠胃組織中前列腺素E2的含量，降低大鼠胃組織中內(nèi)皮素-1的含量，以增加黏膜血流，改善微循環(huán)。魚濤等對(duì)膽汁反流性胃炎大鼠予疏肝和胃膠囊（柴胡溫膽湯加蓽澄茄、金錢草）后觀察胃黏膜發(fā)現(xiàn)，其可減輕胃黏膜腺體增生，減輕炎細(xì)胞浸潤、腸上皮化生，并提高胃排空率。陸喜榮等研究胃炎片（柴胡、木香、枳殼、厚樸、蒲公英、黃芩等）對(duì)膽汁反流性胃炎的作用時(shí)發(fā)現(xiàn)，其具有提高胃黏膜P物質(zhì)（SP）含量，降低血清胃泌素（GAS）水平，增加胃黏膜保護(hù)及促進(jìn)胃動(dòng)力的作用。劉金里等通過觀察化濁降逆和胃湯（藿香、砂仁、佩蘭、白豆蔻、半夏、瓜蔞等）對(duì)膽汁反流性胃炎模型大鼠的治療，發(fā)現(xiàn)其可提高血清胃泌素（GAS）及胃竇黏膜前列腺素（PG）E2含量，通過促進(jìn)黏膜血液循環(huán)，營養(yǎng)胃黏膜，增強(qiáng)胃黏膜抵抗力，產(chǎn)生細(xì)胞保護(hù)作用。姚萍等探討蓽茇根提取物對(duì)膽汁反流性胃炎模型大鼠胃黏膜的保護(hù)作用，發(fā)現(xiàn)其作用機(jī)制與升高血清胃泌素（GAS）、胃黏膜前列腺素（PG）E2，降低胃黏膜TNF-α、IL-8炎性細(xì)胞因子有關(guān)。

4結(jié)語與展望

綜上所述，中醫(yī)在膽汁反流性胃炎的臨床治療中，常采用的治療方法為辨證施治、古方化裁、自擬方藥、成藥治療、結(jié)合西藥、針?biāo)幉⒂?、亦有配合穴位貼敷、耳穴壓豆、穴位注射、注線療法等，均取得了療效，展現(xiàn)了廣闊的前景。在辨證施治中，各家緊抓肝失疏泄，膽汁排泄失常，脾胃虛弱，升降失司，膽汁隨胃氣上逆之病機(jī)，以疏肝利膽、和胃降逆為大法，并臨證加減，療效顯著。專方加減治療多選用旋覆代赭湯、黃連溫膽湯、半夏瀉心湯、柴胡疏肝散、大柴胡湯、左金丸等古方，亦有自擬經(jīng)驗(yàn)方藥進(jìn)行加減的，藥物多選用柴胡、郁金、旋覆花、半夏、枳殼、陳皮、厚樸等疏肝理氣、和胃降逆之品，療效大多在90%以上。成藥治療多以臨床常用中藥顆粒劑、片劑、膠囊為主，亦以疏肝利膽、理氣和胃為原則，能有效緩解或減輕臨床癥狀，且臨床應(yīng)用不良反應(yīng)較少。結(jié)合西藥，通過中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合的方式，發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，共奏標(biāo)本兼顧之效，無論在癥狀改善還是治療總體效果上，均較單純運(yùn)用西藥療效顯著。其他中醫(yī)特色療法，在中藥治療基礎(chǔ)上輔助針刺，按摩、穴位貼敷、注射、埋線等治療，可彌補(bǔ)內(nèi)服藥物的某些不足，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，內(nèi)外協(xié)同，療效確切。但是,臨床上膽汁反流性胃炎的證候相兼錯(cuò)雜，對(duì)其分型各家判斷標(biāo)準(zhǔn)不一，不利于臨床的辨證施治。而且，臨床療效尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，療程長短不一，各家自擬失于嚴(yán)謹(jǐn)，且胃鏡檢查受臨床經(jīng)驗(yàn)和設(shè)備影響，檢查結(jié)果可信度欠缺，所以我們研究結(jié)果橫向比較滿意度較差。因此需要進(jìn)一步構(gòu)建系統(tǒng)的理論體系，建立客觀的診斷指標(biāo)，研究規(guī)范的辨證方法，完善療效的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，只有夯實(shí)中醫(yī)治療疾病的基礎(chǔ)，才能夠直接影響到中醫(yī)治療疾病的效果。實(shí)驗(yàn)研究中醫(yī)與西醫(yī)相互滲透，通過多種機(jī)制治療膽汁反流性胃炎，實(shí)驗(yàn)指標(biāo)主要選取胃泌素、前列腺素、血漿62酮2前列腺素F1A、血栓素B2、腫瘤壞死因子A、白細(xì)胞介素8、細(xì)胞間黏附分子1、胃動(dòng)素（MOT）等，研究層次較深，范圍較廣，有利于更深入地了解中藥的作用機(jī)制。中醫(yī)藥實(shí)驗(yàn)造模多采用自制反流液（牛黃膽酸鈉2.5g，胰酶1.5g，卵磷脂0.25g溶于蒸餾水100mL）灌胃，也有采取胃空腸吻合術(shù)法造模者。造模標(biāo)準(zhǔn)比較統(tǒng)一，較為符合膽汁反流性胃炎的病理機(jī)制，然而從研究結(jié)果的橫向比較中不難發(fā)現(xiàn)，各家采用不同的中藥方劑對(duì)某些已驗(yàn)證陽性結(jié)果的指標(biāo)進(jìn)行反復(fù)測(cè)試，意義不大。但值得關(guān)注的是陸喜榮等對(duì)胃炎片的研究結(jié)果顯示，其可通過降低血清胃泌素（GAS）水平，以減弱胃底舒張、胃竇收縮從而促進(jìn)胃排空，與其他各家升高胃泌素水平以促進(jìn)黏膜血液循環(huán)，營養(yǎng)胃黏膜等途徑減輕反流液對(duì)胃黏膜上皮的損害具有研究機(jī)制上的差異性，值得進(jìn)一步靶向研究以評(píng)測(cè)胃泌素含量對(duì)膽汁反流性胃炎的具體影響和療效差異。但是，中藥方劑之間的療效差異尚缺乏統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)某一方面的確切機(jī)制暫缺乏肯定的說服性，同時(shí)也很難確定其療效機(jī)制具體為某一方面還是綜合因素的影響。因此，我們需要更加科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、系統(tǒng)地設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)，深入探究實(shí)驗(yàn)的作用機(jī)制與明確發(fā)揮作用藥物的機(jī)理，通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)探討中醫(yī)藥的療效，反過來驗(yàn)證和發(fā)展中醫(yī)理論，推進(jìn)中醫(yī)藥的現(xiàn)代化發(fā)展。

作者：劉源 張立平 陳麗如 聶瑋 姚玉璞 單位：北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 北京中醫(yī)藥大學(xué)國際交流與合作處