治抑郁癥的中醫(yī)診治思路
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1診斷
1．1中醫(yī)診斷
診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：①郁郁悲悲，心常不樂(lè)，離群索居，常自欲死。②僵仆直視，狂言妄見(jiàn)，兀坐獨(dú)語(yǔ)，晝夜不眠。③認(rèn)知力損傷、扭曲、下降，自我評(píng)價(jià)過(guò)低。④形神失和之軀體障礙，睡眠、飲食紊亂，性欲低下。⑤病程遷延，反復(fù)發(fā)作，呈晨重暮輕之特點(diǎn)。⑥無(wú)器質(zhì)性中樞神經(jīng)病變，無(wú)精神活性物質(zhì)依賴。⑦女性發(fā)病多于男子。
1．2西醫(yī)診斷
診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：抑郁發(fā)作以心境低落為主，與其處境不相稱，可以從悶悶不樂(lè)到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僅。嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀。某些病例的焦慮與運(yùn)動(dòng)性激越很顯著。癥狀標(biāo)準(zhǔn)：以心境低落為主，并至少有下列4項(xiàng)：①興趣喪失、無(wú)愉快感。②精力減退或疲乏感。③精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越。④自我評(píng)價(jià)過(guò)低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感。⑤聯(lián)想困難或自覺(jué)思考能力下降。⑥反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為。⑦睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過(guò)多。⑧＾欲降低或體重明顯減輕。⑨欲減退。嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能受損，給本人造成痛苦或不良后果。病程標(biāo)準(zhǔn)：①符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)2周。②可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷。若同時(shí)符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少2周。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁。
1．3診斷思路
對(duì)于抑郁癥的臨床診斷，只要抓住情感、軀體、認(rèn)知三個(gè)方面的核心癥狀就能夠比較明確。在此基礎(chǔ)上，還需要結(jié)合以下幾方面因素加以考慮：
1．3．1發(fā)病原因
中醫(yī)對(duì)郁病的認(rèn)識(shí)有著悠久的歷史。歷代醫(yī)家對(duì)本病有著豐富的論述。《素問(wèn)？靈蘭秘典論》謂：“肝者將軍之官．謀慮出焉”；《素問(wèn)？本病論》說(shuō)“人或圭怒，氣逆上而不下，即傷肝也”，說(shuō)明在五臟中與思維情緒變化等精神活動(dòng)聯(lián)系密切的是肝。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝藏血，主疏泄，性窖條達(dá)而惡抑郁。肝主疏泄對(duì)全身臟腑氣機(jī)的升降出入、氣血的運(yùn)行有著決定性的影響。郁病恰是因?yàn)榍橹臼д{(diào)導(dǎo)致肝氣郁滯，疏泄失職出現(xiàn)的一系列證候，由此會(huì)導(dǎo)致五臟六腑一系列的病理變化。如肝郁日久而化火，肝火上炎，導(dǎo)致肝熱擾心或肝陽(yáng)上亢，或日久傷陰，可導(dǎo)致心肝腎的陰虧；肝氣郁結(jié)不能正常升發(fā)，橫逆犯脾，致肝郁脾虛；橫逆犯胃，致肝胃不和；氣機(jī)失調(diào)，影響肺的肅降，致肝火犯肺；氣機(jī)郁滯，影響血液運(yùn)行，致氣滯血瘀；肝郁日久，氣機(jī)被遏，陽(yáng)氣不得宣達(dá)，致肝郁腎（陽(yáng)）虛。由此可見(jiàn)，肝郁．不舒是郁病的核心病機(jī)，肝郁氣滯貫穿郁病的始終。
1．3．2癥狀綜述
（1）心情憂郁不暢，興趣減退：即情緒低落，內(nèi)心無(wú)任何快感，無(wú)活力，經(jīng)常感到胸悶氣短，周身乏力，對(duì)任何事情都沒(méi)有興趣。這些都是郁病的核心癥狀。（2）自我評(píng)價(jià)降低，自責(zé)自罪：感到自己沒(méi)有價(jià)值，與他人相比自己毫無(wú)長(zhǎng)處，認(rèn)為自己對(duì)不起別人，有罪惡感，感到前途黯淡無(wú)光，為此經(jīng)?？奁?。（3）語(yǔ)言思維動(dòng)作遲滯：與人交流時(shí)語(yǔ)言困難，感到腦子一片空白，不能正常思維，表情呆滯，動(dòng)作遲緩，甚至呆坐不動(dòng)，生活能力明顯下降。（4）自傷自殺：感到自己活著沒(méi)有意思，生不如死，有自殺的觀念甚至行為。這是郁病最嚴(yán)重的后果。（5）軀體不適：不適的主訴非常多見(jiàn)，甚至從頭到腳都有痛楚，而且過(guò)度關(guān)注自己的病痛，整天憂心忡忡，過(guò)度擔(dān)心，處于悲痛絕望之中。（6）睡眠障礙：失眠普遍存在，大多以睡眠不實(shí)，早醒為主，醺后再難以入睡，甚至徹夜不眠，為此感到非常痛苦。（7）欲望減退：包括食欲、性欲在內(nèi)的各種欲望都減退甚至消失，甚至沒(méi)有活著的欲望，導(dǎo)致自殺。
1．3．3量表評(píng)估
（1）漢密爾頓抑郁量表（Hamiltondepression8Cale，HAMD）：是目前使用最為廣泛的抑郁董表。HAMD屬于他評(píng)董表，它能較敏感地反映抑郁癥狀的變化，其總分能較好地反映抑郁癥的嚴(yán)重程度，病情越輕，總分越低。（2）抑郁自評(píng)董表（self－ratingdepressionscale，SDS）：是使用最廣泛的抑郁癥測(cè)量工具之一，簡(jiǎn)便易行，20條題目按照癥狀出現(xiàn)的嚴(yán)重程度分為4級(jí)，患者可根據(jù)自己的感覺(jué)做出相應(yīng)的回答，可作為臨床抑郁癥的初步篩查工具。（3）癥狀自評(píng)量表（symptomchecklist90，SCL－90）：此董表使用簡(jiǎn)便，測(cè)查角度全面，在臨床上常常作為診斷參考，也可以用作初級(jí)的篩查工具，尤其對(duì)焦慮、抑郁障礙、神經(jīng)質(zhì)的強(qiáng)烈程度以及精神分裂樣癥狀的客觀評(píng)價(jià)有很大幫助。
2中醫(yī)辨證思路
由于肝郁氣滯為本病的核心病機(jī)，肝是郁病的主要病位，整個(gè)臨床抑郁癥狀的表現(xiàn)可謂首由肝郁生，進(jìn)而影響五臟六腑的氣血陰陽(yáng)的失調(diào)，隨著疾病的進(jìn)展，出現(xiàn)不同的臨床證型，分述如下：
2．1常見(jiàn)中醫(yī)證型
2．1．1肝郁化火證為肝氣郁結(jié)，郁久化熱，熱擾心神所致。證見(jiàn)：情緒不穩(wěn)，胸悶氣短，善太息，時(shí)而心煩易怒，頭暈頭痛，目赤口苦，入睡困難，心悸不安，便秘尿黃。舌紅苔黃＇，脈弦數(shù)。
2．1．2肝郁脾虛證為肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)所致。證見(jiàn)：情緒低落，神疲乏力，形體消瘦，頭暈?zāi)垦?，脘痞肢脹，納食減少，大便溏薄，舌淡苔白，脈弦細(xì)。
2．1．3肝郁血疼證為肝氣郁結(jié)，氣血運(yùn)行不暢，致氣血瘀滯。證見(jiàn)：面色晦暗，頭痛，身痛，入睡困難，甚至徹夜不眠，肢體麻木，胸脅脹滿，婦女月經(jīng)不調(diào)，舌質(zhì)暗紅有瘀斑，脈弦細(xì)澀。
2．1．4肝郁痰阻證為肝郁乘脾，脾失健運(yùn)，水濕不化，痰濁內(nèi)生，閉阻清竅所致。證見(jiàn)：頭重頭沉，倦怠乏力，咽中如有物梗，痰多胸悶，吞酸惡心，困倦嗜睡，納呆，舌淡胖多齒痕，脈滑數(shù)。
2．1．5肝郁腎虛證肝郁脾虛日久，傷及賢精，又肝腎同源，腎精不足，肝失所養(yǎng)，進(jìn)一步導(dǎo)致肝腎虧虛。證見(jiàn)：精神憔悴，頭暈健忘，心煩少眠，腰膝酸軟，善恐不安，須發(fā)早白，汗出尿頻，甚至悲觀絕望，舌淡苔白，脈沉細(xì)尺弱。
2．2辨證思路
抑郁癥的辨證，主要依據(jù)望、聞、問(wèn)、切四診收集的資料，結(jié)合西醫(yī)診斷結(jié)果，參考量表測(cè)評(píng)內(nèi)容，共同完成。一般來(lái)說(shuō)，從患者就診時(shí)敘述的癥狀中，有一些最突出的癥狀，也就是主訴，往往也是患者最關(guān)注的，對(duì)這些主要癥狀的分析，可以作為辨證治療的主要依據(jù)。主要表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面：
2．2．1睡眠失眠是本病常見(jiàn)癥狀，常與患者的情緒心境互相影響。如以入睡困難為主，心煩易怒，多考慮是肝郁化火，熱擾心神；睡眠不實(shí)，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，頭昏頭沉，胸悶嘔惡，多為痰熱內(nèi)擾；睡眠不實(shí)，心悸心煩，五心煩熱，證屬陰虛火旺；入睡尚可，但易多夢(mèng)早醒，多為肝郁脾虛；睡眠減少，頭暈健忘，腰膝酸軟，倦怠乏力，多從肝郁腎虛考慮；若徹夜不眠，頭痛身痛，多為氣滯血瘀的可能。另外有的病人以嗜睡為主，表現(xiàn)為夜眠不實(shí)，白天困倦乏力，嗜睡、貪睡，多為氣滯痰阻，清陽(yáng)被遏，或陽(yáng)氣不足，清陽(yáng)失養(yǎng)。
2．2．2疼痛患者可出現(xiàn)全身不同部位的疼痛，辨證時(shí)要根據(jù)具體癥狀加以考慮。比如頭痛，肝陽(yáng)上亢多為巔頂痛；肝郁血虛多為偏頭痛；肝郁痰阻多為頭昏沉重或頭項(xiàng)強(qiáng)痛；頭部刺痛多為氣滯血痳；頭暈?zāi)垦？梢?jiàn)于肝腎陰虛等。其他部位常見(jiàn)的疼痛如胸痹、胸脅、胸背部疼痛，多從氣滯、血瘓、痰阻考慮；四肢痛、胃脘痛、腹痛多從肝郁脾虛、肝胃不和考慮；腰疼腿軟多為肝郁腎虛；手足痛或麻木多為肝郁血虛或氣滯血瘀。
2．2．3飲食常常是不思飲食，或伴有惡心、吞酸、呃逆、腹脹、腸鳴、腹瀉等癥，多為肝郁脾虛，或脾胃虛寒；曰久則消瘦、乏力，出現(xiàn)脾腎衰敗的證候。
2．2．4便秘便秘也是本病常見(jiàn)的癥狀，尤以老年人多見(jiàn)。常常是大便干燥，數(shù)日不下，患者感到非常痛苦。老年人便秘陽(yáng)明熱結(jié)者非常少見(jiàn)，而是以肝郁日久致脾氣虛或陰血虧虛，或腎精不足常見(jiàn)。
2．2．5煩躁不安若煩躁易怒，頭暈頭痛，多為肝火上擾；煩躁不安，失眠多夢(mèng)多為心肝血虛或腎陰虛；或因疼痛不已，晝夜不眠，煩躁難忍，多為氣滯血瘀。
2．2．6恐懼肝藏魂，肝臟本虛，魂魄不守，則善恐。遇事緊張害怕，心悸不安，多為心膽氣虛；善怕易驚，失眠多夢(mèng)多為心肝血虛。
2．2．7健忘短期內(nèi)遇事多忘，頭腦不清晰．，多為肝郁痰阻，痰火擾心；健忘失眠日久，頭暈?zāi)垦?，耳鳴耳聾，則考慮腎精虧虛，神明失養(yǎng)。
2．2．8舌脈各個(gè)證型會(huì)有相應(yīng)的舌脈，這是辨證必不可少的依據(jù)。詳見(jiàn)辨證證型。
3西醫(yī)辨病思路
抑郁癥患者除了出現(xiàn)上述主要癥狀之外，尚具有某些特定的臨床特征［4］，這些特征能夠反映出患者當(dāng)時(shí)所處的狀態(tài)，從而為后續(xù)的治療提供可靠依據(jù)。
3．1焦慮性抑郁同時(shí)伴有明顯的緊張，忐忑不安，擔(dān)心不必要的事件發(fā)生，恐懼害怕等。這一特征臨床上最為多見(jiàn)，可以占到抑郁癥門(mén)診的一半以上，可診斷為焦慮抑郁狀態(tài)。
3．2激越性抑郁同時(shí)伴有煩躁，容易沖動(dòng)，情緒時(shí)而高漲，易激惹，睡眠減少且無(wú)困意。
3．3非典型抑郁表現(xiàn)為極度疲勞和肢體沉重感，拒絕與人交往，明顯的焦慮，體重增加或食欲增多，以及貪睡，需要與雙相障礙作鑒別。
3．4精神病性抑郁同時(shí)伴有幻覺(jué)、妄想等猜神病性癥狀，需要合并抗精神病藥物治療。
3．5內(nèi)源性抑郁愉快感完全喪失，對(duì)任何事物缺乏反應(yīng)，明顯的厭食、失眠、體重下降，有明顯的自殺觀念或行為。這是抑郁癥的最嚴(yán)重階段。
3．6季節(jié)性抑郁以季節(jié)性發(fā)作為特征，常常在秋冬季出現(xiàn)抑郁發(fā)作，與季節(jié)性光照減少有關(guān)，隨著光照時(shí)間的季節(jié)性增加而緩解。
4治療
4．1治療思路
4．1．1從肝論治，選方用藥抑郁癥屬于情志疾病，其病位主要在肝，本病以肝郁氣滯為基本病機(jī)，治法上以疏肝解郁為基礎(chǔ)，若肝郁解除，肝氣調(diào)達(dá)，則氣機(jī)升降通暢，臟腑氣血調(diào)和，郁病自然消除。正如《素問(wèn)？六元正紀(jì)大論》曰“木郁達(dá)之”；《醫(yī)方論．越鞠丸》亦說(shuō)“凡郁病必先氣病，氣得流通，郁于何有？”常用方劑可選用柴胡疏肝散、四逆散、逍遙散等，基本方為：柴胡10g，白芍10g，枳殼10g，郁金10g，丹參15g，炙甘革6g。常用加減藥物以香附、佛手、川楝子、玫魂花、白梅花、生麥芽等加強(qiáng)疏肝理氣之功，以川芎、當(dāng)歸、首烏藤、何首烏、阿肢等養(yǎng)血柔肝，以丹皮、扼子、黃芩、夏枯草、龍膽草等清肝瀉火，以天麻、鉤藤、白蒺藜、菊花、石決明、羚羊角等平肝潛陽(yáng)，以生地、沙參、山萸肉、女貞子、枸杞子、菟絲子、巴戟天等滋補(bǔ)肝腎。臨床上可根據(jù)不同證型隨證選用。
4．1．2辨證分型，隨癥加減中醫(yī)對(duì)抑郁癥的治療，從肝論治是一個(gè)基本思路，但要符合整體觀念的原則，要考慮到肝對(duì)其他臟腑氣血陰陽(yáng)的影響，所以應(yīng)在調(diào)肝的基礎(chǔ)上，結(jié)合不同的臨床表現(xiàn)，辨清證候，隨癥加減。如證屬肝郁化火型，主方為丹楣逍遙散；證屬肝郁脾虛型，主方為柴胡疏肝散合逍遙散；證屬肝郁痰阻型，主方為溫膽湯合菖蒲郁金湯；證屬肝郁血瘀型，主方為血府逐瘀湯；證屬肝郁腎虛型，主方為滋水清肝飲合二至丸（腎陰虛）或右歸丸合二仙湯。
4．1．3結(jié)合辨病，分期施治抑郁癥在西醫(yī)診療中有＇輕中重度之分，實(shí)際上中醫(yī)對(duì)本病的辨證治療與西醫(yī)的分期是有一定相關(guān)性的。抑郁癥發(fā)病前往往有持久而嚴(yán)重的不良生活事件刺激存在，早期出現(xiàn)情緒的低落和情感的壓抑，即中醫(yī)所說(shuō)的肝郁氣滯，此階段病情尚輕，多數(shù)病人僅是一種抑郁狀態(tài)，尚不能確診為抑郁癥；隨著病情的進(jìn)展，抑郁癥的診斷明確，并且達(dá)到中重度抑郁的狀態(tài)，西醫(yī)多表現(xiàn)為焦慮性或激越性抑郁的特征，中醫(yī)多從肝郁脾虛、肝郁化火論治；還有表現(xiàn)出非典型抑郁或精神病性抑郁特征的，臨床表現(xiàn)變化多端，中醫(yī)多從肝郁痰阻、氣滯血振論治，在此階段尤其應(yīng)注重化痰的治療，因肝郁脾虛，日久則化熱生痰，痰熱內(nèi)滯，阻遏清陽(yáng)，必致郁病癥狀反復(fù)或加重。用藥可根據(jù)病情選用石菖蒲、遠(yuǎn)志化痰開(kāi)竅，陳皮、半夏、茯苓健脾燥濕，桔梗、枳売調(diào)氣化痰，竹茹、礞石清熱滌痰，萊菔子、大黃瀉下攻痰。重度抑郁癥多為內(nèi)源性抑郁，中醫(yī)多從氣滯血振和肝郁腎虛論治。這一階段往往氣滯、血疾、腎虛交相混雜，體現(xiàn)出虛實(shí)夾雜的病機(jī)特點(diǎn)，治療上則偏重于補(bǔ)腎、化振。補(bǔ)腎藥常用女貞子、旱蓮草、菟絲子、蛇床子、巴戟天、淫羊藿、肉蓯蓉等，尤其是巴戟天，補(bǔ)腎助陽(yáng)，能鼓舞一身之陽(yáng)氣，提高抑郁癥患者的活力，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究其有明確的抗抑郁作用［5］。
4．2療效不好時(shí)的思路
4．2．1由于情志失調(diào)是抑郁癥的主要病因，改善情緒應(yīng)該作為治療抑郁癥的關(guān)鍵所在，這就需要醫(yī)患之間建立起良好的關(guān)系，要讓患者感覺(jué)到醫(yī)生像對(duì)待親人一樣對(duì)待自己，要讓患者樹(shù)立信心，告知患者這是一個(gè)能夠治好的疾病，使患者對(duì)治療有良好的依從性，醫(yī)者對(duì)患者的關(guān)心和鼓勵(lì)是患者能夠得到康復(fù)的重要因柰。
4．2．2關(guān)于用藥（1）治法上雖說(shuō)以疏肝理氣作為基本方法，但要考慮到氣血運(yùn)行的關(guān)系，氣行則血行，氣滯則血凝，所以理氣的同時(shí)應(yīng)該加用養(yǎng)血活血的藥物如當(dāng)歸、丹參等，使氣血運(yùn)行通暢，起到增效的作用。（2）注意苦寒藥、重鎮(zhèn)安神藥以及活血化瘀藥對(duì)脾胃的影響，適當(dāng)加入健脾和胃藥如茯苓、焦白術(shù)、山藥或消導(dǎo)藥如雞內(nèi)金、神曲、砂仁等以顧護(hù)脾胃。（3）慎用補(bǔ)氣藥。郁病臨床上多以氣滯、血瘀、肝火、痰凝等實(shí)證為主，純屬氣虛的郁病患者較為少見(jiàn)［6］，晚期多見(jiàn)肝腎陰虛或陰陽(yáng)兩虛，治療多以調(diào)理氣血陰陽(yáng)為主，而“氣有余便是火”，因此，補(bǔ)氣藥的選擇應(yīng)該慎重，以防滯氣、留邪之弊。（4）老年患者及久病患者注重補(bǔ)腎養(yǎng)肝。腎氣不足宜選用仙靈脾、肉蓯蓉、巴戟天等補(bǔ)腎壯陽(yáng)之品，但要勿忘兼顧腎陰，應(yīng)加用地黃、山萸肉、枸杞子、女貞子等，以達(dá)到陰中求陽(yáng)。
4．2．3應(yīng)抓住幾個(gè)關(guān)健點(diǎn)失眠、疼痛、便秘許多郁病患者往往伴有明顯的軀體癥狀，其中尤以失眠、疼痛、便秘等較為突出，患者常過(guò)度關(guān)注這些不適的體驗(yàn)，并因此導(dǎo)致情緒低落進(jìn)一步加重，憂傷，悲觀，失望，甚至自殺。臨診時(shí)應(yīng)對(duì)這些癥狀加以重點(diǎn)關(guān)注和施治。如失眠患者應(yīng)在辨證的基礎(chǔ)上加用養(yǎng)血安神或鎮(zhèn)心安神之品，疼痛者應(yīng)加大理氣活血化瘀的力度，便秘曰久多為血虛腸燥，應(yīng)以潤(rùn)腸通便為主，慎用苦寒攻下之品。
4．2．4配合非藥物療法對(duì)于抑郁癥，藥物治療是必需，但非藥物治療在整個(gè)治療中仍起到很有價(jià)值的輔助作用。
4．2．4．1針灸中醫(yī)外治方法中，可首選針灸及電針［7］，尤其對(duì)伴發(fā)或繼發(fā)軀體疾病時(shí)療效確切，能夠迅速改善癥狀，沒(méi)有副作用，對(duì)五臟六腑的氣血有很好的調(diào)節(jié)作用。針灸配合藥物治療，能使療效明顯提高，一般情況下，一個(gè)療程（6周）后即可獲得顯著療效。目前臨床上最常用的穴位有百會(huì)、四神聰、印堂、內(nèi)關(guān)、合谷、足三里、三陰交、太沖等＜8〉。
4．2．4．2光照和運(yùn)動(dòng)大量研究表明，每天參加一些體育運(yùn)動(dòng)，比如快走、慢跑、體操、游泳等，堅(jiān)持1￣2小時(shí)，可以改善情緒，減輕焦慮，增進(jìn)食欲、睡眠、性興趣、性功能和自尊。同時(shí)，運(yùn)動(dòng)還能使大腦中與抑郁癥相關(guān)的化學(xué)物質(zhì)失衡轉(zhuǎn)向正常。多接受陽(yáng)光對(duì)抑郁癥病人有利，因?yàn)殛?yáng)光中的紫外線可或多或少改善一個(gè)人的心情。
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作者：杜捷 姜默琳 江琪 單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)科