質(zhì)量控制理論下的藥學(xué)服務(wù)核心

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摘要：以戴明環(huán)質(zhì)量控制理論為依據(jù)，綜述藥學(xué)服務(wù)的核心，即執(zhí)業(yè)藥師聯(lián)盟、患者安全、循證藥學(xué)和人才培養(yǎng)，探究藥學(xué)服務(wù)需要的知識(shí)和技能。

關(guān)鍵詞：戴明環(huán)質(zhì)量控制理論；藥學(xué)服務(wù)；核心分析

自20世紀(jì)90年代初美國(guó)首次提出藥學(xué)服務(wù)（pharmaceuticalcare）的概念以來(lái)，該概念一直備受關(guān)注[1]。藥學(xué)服務(wù)的重心從藥品調(diào)配和分發(fā)轉(zhuǎn)向以患者為中心的實(shí)踐理念，并最終有助于確保患者安全有效的藥物治療。1996年，Hepler將藥學(xué)服務(wù)描述為“一種以結(jié)果為導(dǎo)向的，通過(guò)合作的、系統(tǒng)的方法，提供藥物治療，以改善健康的各個(gè)方面”[2]。2013年，歐洲醫(yī)藥保健網(wǎng)絡(luò)將藥學(xué)服務(wù)定義為“藥劑師對(duì)個(gè)人護(hù)理的貢獻(xiàn)，以優(yōu)化藥物使用和改善健康結(jié)果”[3]。與藥學(xué)服務(wù)相關(guān)的活動(dòng)范圍從提供額外服務(wù)（如健康篩查和患者監(jiān)測(cè)）和藥房臨床數(shù)據(jù)庫(kù)的常規(guī)使用到參加多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會(huì)議和患者咨詢[4]。

1藥學(xué)服務(wù)流程

以戴明環(huán)質(zhì)量控制理論為依據(jù)，將藥學(xué)服務(wù)形象地描述為一個(gè)質(zhì)量不斷提升的流程，而其中的核心即執(zhí)業(yè)藥師聯(lián)盟、患者安全、循證藥學(xué)和人才培養(yǎng)，見(jiàn)圖1。

1.1執(zhí)業(yè)藥師聯(lián)盟的專業(yè)導(dǎo)向與協(xié)同

以北美為例，通過(guò)以知識(shí)轉(zhuǎn)化循環(huán)為基礎(chǔ)的藥學(xué)服務(wù)流程，執(zhí)業(yè)藥師聯(lián)盟的專業(yè)導(dǎo)向與協(xié)同旨在實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量、低成本和可獲得的衛(wèi)生保健的目標(biāo)。美國(guó)從2014年就對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)的內(nèi)涵進(jìn)行多元化解析，并根據(jù)現(xiàn)實(shí)條件進(jìn)行政策選擇，以尋求未來(lái)藥學(xué)發(fā)展和藥事服務(wù)策略，并增強(qiáng)藥師階梯鏈?zhǔn)娇沙掷m(xù)教育的效果。目前，美國(guó)大學(xué)藥學(xué)協(xié)會(huì)（AACP）、國(guó)際藥學(xué)聯(lián)合會(huì)（FIP）、美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會(huì)（ASHP）等15個(gè)專業(yè)協(xié)會(huì)和學(xué)會(huì)逐步形成藥師職業(yè)化發(fā)展專業(yè)體系支撐，重新對(duì)執(zhí)業(yè)藥師體系教育策略和藥學(xué)服務(wù)進(jìn)行定位，改變患者處方所有權(quán)和調(diào)劑選擇權(quán)被醫(yī)院壟斷的不良狀況，突出藥品零售業(yè)和互聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)藥領(lǐng)域的快速發(fā)展對(duì)患者用藥安全的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。運(yùn)用循證藥學(xué)的原則，對(duì)藥物的適宜性、有效性、安全性、患者依從性、藥物風(fēng)險(xiǎn)因素、健康數(shù)據(jù)、文化因素、健康素養(yǎng)和藥物獲取途徑或用藥護(hù)理等情況進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，藥劑師監(jiān)控和評(píng)估護(hù)理計(jì)劃的有效性。

1.2患者安全

Patel等[5]發(fā)現(xiàn)藥物事故中28%的急診科就診與藥品有關(guān)，其中24%導(dǎo)致住院，而70%是可預(yù)防的，應(yīng)用藥學(xué)服務(wù)可以確保安全有效的藥物治療[6]，并促進(jìn)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)內(nèi)部更好的溝通，以確保在提供藥物和加強(qiáng)患者護(hù)理方面的患者安全[7]。采用美國(guó)衛(wèi)生研究與質(zhì)量管理局（AHRQ）制定的患者安全文化藥學(xué)調(diào)查（PSOPSC）來(lái)收集數(shù)據(jù)，共收集科威特5個(gè)省253名的社區(qū)藥店工作的藥劑師的問(wèn)卷[8]。結(jié)果顯示：應(yīng)采取必要的措施，保證藥劑師適當(dāng)?shù)男菹?，支持社區(qū)配備足夠數(shù)量的工作人員，以便在不危及患者安全的情況下準(zhǔn)確地開(kāi)展工作。對(duì)內(nèi)布拉斯加州所有執(zhí)業(yè)藥劑師（n=2195）進(jìn)行了一項(xiàng)調(diào)查，研究13種不同的健康信息技術(shù)（HITS）對(duì)不同藥房實(shí)踐環(huán)境下患者安全的影響[9]。結(jié)果表明，藥劑師應(yīng)不斷提升他們的專業(yè)知識(shí)和技術(shù)水平，以確?；颊甙踩?。德國(guó)藥師委員會(huì)對(duì)482家社區(qū)藥房和36家醫(yī)院藥房調(diào)查顯示，88.6%的社區(qū)藥房和80.6%的醫(yī)院藥房證實(shí)，3個(gè)月內(nèi)由于藥物短缺替代品的分配超過(guò)15次，這對(duì)患者的健康產(chǎn)生（或可能產(chǎn)生）影響[10]。目前，許多國(guó)家正在解決供應(yīng)問(wèn)題，明確中斷原因，模擬決策，并反思最佳應(yīng)對(duì)做法。

1.3以循證藥學(xué)為基礎(chǔ)的藥學(xué)服務(wù)

循證藥學(xué)通過(guò)建立系統(tǒng)準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)指南來(lái)指導(dǎo)臨床用藥，最大限度地確保臨床用藥的安全、有效。藥學(xué)監(jiān)護(hù)中循證指南流程大致為：指南網(wǎng)站在線篩選，數(shù)據(jù)庫(kù)檢索結(jié)果，篩選結(jié)果進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。優(yōu)秀的循證指南內(nèi)容全面，清晰易懂，能夠保證臨床用藥安全有效。截止到2020年4月，以關(guān)鍵詞“藥學(xué)（Phar－macy）”“指南（guidelines）”模糊檢索PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)獲得研究文獻(xiàn)2015篇相關(guān)研究，循證藥學(xué)相關(guān)的指南研究出現(xiàn)年度急速增長(zhǎng)的趨勢(shì)，詳見(jiàn)圖2。

1.3.1心血管疾病患者的循證藥學(xué)服務(wù)2018年9月，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）了關(guān)于難治性高血壓的檢測(cè)、評(píng)估和管理聲明，聲明的重點(diǎn)內(nèi)容包括定義的更新、診斷方法和治療的建議[11]?？垢哐獕海≧H）的管理包括最大化生活方式干預(yù)，使用長(zhǎng)效噻嗪類利尿劑（氯沙利酮或吲達(dá)帕胺），添加鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（螺內(nèi)酯或依普利酮），如果血壓持續(xù)升高，逐步添加抗高血壓藥物。如果血壓不受控制，建議轉(zhuǎn)診到高血壓專家。2018年12月歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）、歐洲高血壓學(xué)會(huì)（ESH）頒布高血壓管理指南[12]，以幫助衛(wèi)生專業(yè)人員為特定條件下的單個(gè)患者選擇最佳管理策略。治療高血壓的方法包括生活方式的改變：鈉鹽的攝入控制、適度飲酒、減肥、定期體育運(yùn)動(dòng)；采取藥物治療策略：腎素阻滯劑-血管緊張素系統(tǒng)、鈣通道阻滯藥、噻嗪類/噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑、其他抗高血壓藥物。

1.3.2糖尿病患者的循證藥學(xué)服務(wù)2019年1月，美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)（AACE）聯(lián)合美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)院（ACE）了2型糖尿病綜合管理方案共識(shí)聲明[13]，主要用于2型糖尿?。═2D）患者的綜合管理，旨在為臨床醫(yī)生提供一個(gè)實(shí)用指南。除了提倡控制血糖以減少微血管并發(fā)癥外，還強(qiáng)調(diào)肥胖和糖尿病前期是發(fā)生T2D和相關(guān)大血管并發(fā)癥的潛在危險(xiǎn)因素。此外，還為血壓（BP）和血脂控制提供了建議。

1.3.3哮喘患者的循證藥學(xué)服務(wù)全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）更新是哮喘處理的一個(gè)綜合性計(jì)劃，主要是針對(duì)成人和5歲以上兒童的全球哮喘處理和預(yù)防策略，其目的在于減少慢性殘疾和早產(chǎn)兒死亡，同時(shí)，使哮喘患者過(guò)上滿意生活。增強(qiáng)對(duì)疾病藥物關(guān)系的認(rèn)識(shí)和理解，改進(jìn)吸入技術(shù)以及支持患者堅(jiān)持治療是哮喘疾病控制的重要因素[14]。波蘭借鑒英國(guó)、澳大利亞、加拿大的醫(yī)療體系經(jīng)驗(yàn)，已進(jìn)入藥房改革的新階段，創(chuàng)建在哮喘治療中運(yùn)用多維方法的藥學(xué)服務(wù)方案[15]。哮喘的藥學(xué)服務(wù)應(yīng)包括：正確使用吸入器的咨詢、使用驗(yàn)證測(cè)試評(píng)估哮喘控制概況、健康生活方式的教育、進(jìn)行醫(yī)學(xué)審查或咨詢哮喘中使用的藥物與無(wú)西藥處方的藥品之間的副作用或相互作用。支持藥劑師提供有效藥物服務(wù)的系統(tǒng)主要包括藥劑師基于移動(dòng)通信技術(shù)的哮喘管理：包括哮喘患者教育、基于短信服務(wù)（SMS）的依從性月度評(píng)估以及社區(qū)藥劑師對(duì)非依從性個(gè)體的隨訪（主要結(jié)果是依從于吸入的皮質(zhì)類固醇，由藥物持有率、給藥天數(shù)與給定時(shí)間間隔天數(shù)之比確定）、分析藥物治療的優(yōu)化與健康生活方式教育的結(jié)合、跨專業(yè)合作、創(chuàng)建一個(gè)交互式平臺(tái)。

1.4人才培養(yǎng)

大多數(shù)大學(xué)仍然專注于培養(yǎng)藥劑師的藥物開(kāi)發(fā)、合成和生產(chǎn)、藥物分析和配藥技能。目前，藥劑師的研究從基于實(shí)驗(yàn)室研究的科學(xué)轉(zhuǎn)向?qū)嵺`科學(xué)和臨床科學(xué)。隨著藥物治療管理（MTM）項(xiàng)目的出現(xiàn)，越來(lái)越需要對(duì)藥學(xué)學(xué)生和執(zhí)業(yè)藥劑師進(jìn)行高質(zhì)量MTM的培訓(xùn)[16]。針對(duì)藥劑師的有效培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)提供患者案例，教授如何使用治療指南，并演示如何計(jì)劃與患者進(jìn)行有效的MTM會(huì)議。有實(shí)驗(yàn)表明，在線虛擬案例培訓(xùn)方法有利于藥劑師的MTM培訓(xùn)，虛擬項(xiàng)目應(yīng)戰(zhàn)略性地納入藥學(xué)課程，以支持課堂學(xué)習(xí)，取得最佳效果。美國(guó)藥劑師協(xié)會(huì)（APHA）和AACP表明[17]，隨著越來(lái)越多符合MTM條件的患者進(jìn)入醫(yī)療保健系統(tǒng)，學(xué)生藥劑師不僅必須接觸MTM，而且必須能夠支持藥劑師提供高級(jí)服務(wù)。學(xué)生認(rèn)為，在完成MTM特定課程后，他們?cè)诟呒?jí)藥學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)（APES）上執(zhí)行MTM服務(wù)的準(zhǔn)備度、信心和能力顯著提高。

2藥學(xué)服務(wù)所需的知識(shí)與技能

在美國(guó)執(zhí)業(yè)護(hù)士自主執(zhí)業(yè)的14個(gè)州，藥劑師在審查本國(guó)的《藥學(xué)實(shí)踐法》后，藥劑師和執(zhí)業(yè)護(hù)士之間簽訂合作實(shí)踐協(xié)議，允許藥劑師實(shí)施藥物治療變化，并根據(jù)需要更新患者信息[18]。患者的就診是流線型的：藥劑師提供患者咨詢，優(yōu)化藥物治療方案，患者離開(kāi)時(shí)有一個(gè)明確的計(jì)劃。社區(qū)藥劑師不僅可以在當(dāng)?shù)氐某跫?jí)保健辦公室建立具有護(hù)士從業(yè)者的合作實(shí)踐協(xié)議，而且還應(yīng)考慮與診所執(zhí)業(yè)護(hù)士從業(yè)者一起建立合作實(shí)踐協(xié)議。藥學(xué)服務(wù)的核心即執(zhí)業(yè)藥師聯(lián)盟、患者安全、循證藥學(xué)和人才培養(yǎng)，要求藥劑師在臨床活動(dòng)中提升知識(shí)和技能的相關(guān)要求，需要的知識(shí)和技能見(jiàn)表1。我國(guó)的藥學(xué)服務(wù)從建立到蓬勃發(fā)展到發(fā)展成熟，需要一代又一代藥學(xué)工作者及全社會(huì)的參與和不懈努力。隨著國(guó)家藥學(xué)相關(guān)政策的不斷完善，如何更好地實(shí)行高質(zhì)量的“以患者為中心”的藥學(xué)服務(wù)，除了健全藥學(xué)服務(wù)評(píng)價(jià)體系、完善藥學(xué)服務(wù)的配套設(shè)施外，還有很多途徑值得我們?nèi)ヌ剿鳌?/p>

作者：董怡 馬菁菁 單位：天津醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校