語言訓(xùn)練對孤獨(dú)癥語言障礙改善效果

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摘要:目的探討針?biāo)幗Y(jié)合獎勵法語言訓(xùn)練對孤獨(dú)癥患兒語言障礙的改善效果。方法選擇2018年5月—2020年4月醫(yī)院收治的孤獨(dú)癥患兒106例，依據(jù)隨機(jī)法將患者分為研究組和對照組，每組53例。對照組應(yīng)用獎勵法語言訓(xùn)練干預(yù)，針對患兒的具體情況，在對視、注意力、手勢及動作模仿、口部肌肉等方面設(shè)計針對性的訓(xùn)練。1次訓(xùn)練控制在30min左右，2～3次/d。研究組在對照組治療的基礎(chǔ)上，采用針?biāo)幗Y(jié)合治療。30d為1個療程，兩組均治療2個療程。比較兩組治療療效，比較兩組治療前、治療后1個療程、治療后2個療程Gesell量表評分、CARS量表評分和S－S語言發(fā)育評分變化，比較兩組治療后運(yùn)動和語言表達(dá)能力改善時間。結(jié)果研究組治療總有效率高于對照組(P＜0.05);兩組治療后1個療程和2個療程后Gesell量表評分和S－S語言發(fā)育評分較治療前顯著提高，重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，Ge-sell量表評分和S－S語言發(fā)育評分時間效應(yīng)、分組效應(yīng)與交互效應(yīng)具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);而治療后1個療程和2個療程后CARS量表評分較治療前顯著降低，重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，CARS量表評分時間效應(yīng)、分組效應(yīng)與交互效應(yīng)具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);研究組治療后運(yùn)動和語言表達(dá)能力改善時間低于對照組(P＜0.05)。結(jié)論針?biāo)幗Y(jié)合獎勵法語言訓(xùn)練可有效的減輕孤獨(dú)癥患兒的孤獨(dú)癥狀，改善語言障礙，治療效果隨著治療時間的延長而逐漸明顯，有助于孤獨(dú)癥患兒的預(yù)后，值得深入研究。

關(guān)鍵詞:三黃地黃湯;獎勵法語言訓(xùn)練;孤獨(dú)癥;語言障礙;影響

孤獨(dú)癥又稱自閉癥，是一種以神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)引起的以社會溝通和社會交往能力障礙、局限的重復(fù)的行為、狹隘興趣為主要表現(xiàn)，并伴有不同程度智力低下的發(fā)育障礙性疾病，對兒童成長發(fā)育及生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響，給家庭和社會帶來了沉重負(fù)擔(dān)［1］。該病發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是遺傳因素、環(huán)境因素以及孕期理化因子刺激共同作用的結(jié)果，因此治療難度大，目前尚缺乏治療核心癥狀的特效藥物和方法［2］。盡管諸多醫(yī)學(xué)專家及學(xué)者積極探討該病的治療方法，如行為矯正、結(jié)構(gòu)化教育、游戲療法等在臨床已獲得廣泛應(yīng)用，雖取得了一定的治療效果，但無法改變患兒生理病理特點，預(yù)后不良［3］。臨床研究表明［4］，治療孤獨(dú)癥患兒的關(guān)鍵在于改善患兒的社交障礙，而改善語言障礙是重中之重。多數(shù)孤獨(dú)癥患兒語言發(fā)育遲緩，理解能力差，不僅影響患兒的認(rèn)知能力，還會導(dǎo)致社交障礙和情緒行為問題。隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展及對孤獨(dú)癥研究的深入，多種中醫(yī)療法慢慢進(jìn)入孤獨(dú)癥康復(fù)治療領(lǐng)域，并取得了較為顯著的臨床成效，為孤獨(dú)癥的診療找到了新的路徑［5－6］。本研究重在探討針?biāo)幗Y(jié)合獎勵法語言訓(xùn)練對孤獨(dú)癥患兒語言障礙的改善效果?，F(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1．1一般資料

選擇2018年5月—2020年4月我院收治的孤獨(dú)癥患兒106例，依據(jù)隨機(jī)法將患者分為研究組和對照組，每組53例。研究組患兒中男31例，女22例;年齡2～12歲，平均(5．83±0．74)歲;病情程度:輕度17例，中度21例，重度15例。對照組患兒中男34例，女19例;年齡4～12歲，平均(5．91±0．70)歲;病情程度:輕度15例，中度22例，重度16例。兩組患者性別比例、平均年齡和病情程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1．2中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1．2．1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(第5版)》［7］制定兒童孤獨(dú)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn):存在持續(xù)性的社交及溝通缺陷;出現(xiàn)限制性、重復(fù)性行為，興趣較為狹窄;以上癥狀在兒童早期出現(xiàn);日常功能受限或出現(xiàn)損害。1．2．2中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［8］中腎精虧虛證的辨證標(biāo)準(zhǔn):主癥:面色蒼白，身材矮小，精神倦怠，動作遲緩，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。1．2．3納入標(biāo)準(zhǔn)。符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);2歲≤年齡≤12歲;伴有不同程度的語言遲緩;患者監(jiān)護(hù)人對本研究方案知情同意，全程參與本次治療。1．2．4排除標(biāo)準(zhǔn)。腦器質(zhì)性疾病患兒;聽覺、視覺及構(gòu)音器官異常者;存在意識缺陷;合并其他神經(jīng)性疾病者;其他疾病導(dǎo)致智力低下的患兒;患者存在嚴(yán)重聽力障礙;就診前兩個月內(nèi)曾接受過中西醫(yī)及影響本研究結(jié)果治療者;患兒或患兒家屬對本研究方案不配合者;腦電圖存在異常者;精神分裂癥患兒。

1．3研究方法

對照組應(yīng)用獎勵法語言訓(xùn)練干預(yù)，針對患兒的具體情況，在對視、注意力、手勢及動作模仿、口部肌肉等方面設(shè)計針對性的訓(xùn)練，在患兒完成訓(xùn)練者的任務(wù)時，及時給予獎勵，隨著患兒的進(jìn)步，獎勵逐漸隱退。訓(xùn)練內(nèi)容應(yīng)遵循從單一到復(fù)雜，從簡單到困難的原則。1次訓(xùn)練控制在30min左右，2～3次/d。研究組在對照組治療的基礎(chǔ)上，采用針?biāo)幗Y(jié)合治療。針灸取穴:智三針、四神針、定神針、內(nèi)關(guān)、百會、四關(guān)穴、申脈、啞門、神門、照海、廉泉。具體操作:患兒取抱坐位，常規(guī)消毒后，選擇0．25mm×25mm華佗牌無菌針灸針，采用平刺法針刺百會、智三針等頭部穴位，進(jìn)針后，快速捻轉(zhuǎn)抽插。采用捻轉(zhuǎn)瀉法直刺內(nèi)關(guān)穴、四關(guān)穴;采用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法直刺神門穴;采用平補(bǔ)平瀉輕捻轉(zhuǎn)手法直刺申脈、照海穴;針刺啞門穴時，進(jìn)針方向選擇下頜方向，采用捻轉(zhuǎn)手法;針刺廉泉穴時，進(jìn)針方向向舌根斜刺，采用捻轉(zhuǎn)手法。頭部穴位留針60min，期間捻轉(zhuǎn)2～3次。肢體穴位留針30min左右。1次/d，20d為1個療效。療程期間休息10d。在針灸的同時口服六味地黃湯治療，組方如下:熟地黃5g，山萸肉5g，山藥5g，牡丹皮5g，澤瀉5g，茯苓5g。1日1劑，水煎后分早晚2次服用。30d為1個療程，兩組均治療2個療程。

1．4指標(biāo)監(jiān)測

1．4．1治療療效。依據(jù)治療前后CARS量表評分下降率制定。CARS下降≥30%以上為顯著改善;下降11%～29%為改善;下降不足10%為未改善。1．4．2評估標(biāo)準(zhǔn)。采用格塞爾嬰幼兒發(fā)展量表(Gesell)［9］、兒童孤獨(dú)癥評定量表(CARS)［10］以及S－S語言發(fā)育評分法［11］評估兩組治療效果。比較兩組治療后運(yùn)動和語言表達(dá)能力改善時間。

1．5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22．0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，平均年齡、平均病程、Gesell量表評分、CARS量表評分和S－S語言發(fā)育評分等計量資料采用(x珋±s)表示，采用t檢驗，性別比例和治療療效等計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，用來比較研究組和對照組的療效結(jié)果是否有統(tǒng)計學(xué)意義。檢驗標(biāo)準(zhǔn)a=0．05。

2結(jié)果

2．1兩組孤獨(dú)癥患兒療效比較由表1可知，研究組治療總有效率高于對照組(P＜0.05)。

2．2兩組孤獨(dú)癥患兒治療前后

Gesell量表評分比較由表2可知，兩組治療前Gesell量表評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后1個療程和2個療程后Gesell量表評分較治療前顯著提高(P＜0.05)，重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，Gesell量表評分時間效應(yīng)、分組效應(yīng)與交互效應(yīng)具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2．3兩組孤獨(dú)癥患兒治療前后

CARS量表評分比較由表3可知，兩組治療前CARS量表評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后1個療程和2個療程后CARS量表評分較治療前顯著降低(P＜0.05)，重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，CARS量表評分時間效應(yīng)、分組效應(yīng)與交互效應(yīng)具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2．4兩組孤獨(dú)癥患兒治療前后

S－S語言發(fā)育評分比較由表4可知，兩組治療前S－S語言發(fā)育評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后1個療程和2個療程后S－S語言發(fā)育評分較治療前顯著升高(P＜0.05)，重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，S－S語言發(fā)育評分時間效應(yīng)、分組效應(yīng)與交互效應(yīng)具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。2．5兩組孤獨(dú)癥患兒治療前后運(yùn)動和語言表達(dá)能力改善時間比較由表5可知，研究組治療后運(yùn)動和語言表達(dá)能力改善時間低于對照組(P＜0.05)。表5兩組治療前后運(yùn)動和語言表達(dá)能力改善時間比較(x珋±s)

3討論

孤獨(dú)癥是一種嚴(yán)重影響溝通和行為的發(fā)育障礙性疾病。多數(shù)患兒在2歲之前，監(jiān)護(hù)人就發(fā)現(xiàn)患兒在語言表達(dá)、對事物的理解以及社交方面與其他兒童存在諸多不同，尤其是語發(fā)育延遲、語言表達(dá)形式與內(nèi)容的異常是監(jiān)護(hù)人就診時的主訴內(nèi)容［12］。近年來，隨著其發(fā)病率的逐年升高，病因研究和藥物治療成為國內(nèi)外學(xué)者探討的熱門話題，該病具體發(fā)病機(jī)制仍需要積極研究［13］。在治療方面，仍缺乏治療核心癥狀的特異性方法，目前臨床采用的康復(fù)治療手段療效有效，尤其是在改善語言障礙方面。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)沒有關(guān)于孤獨(dú)癥的相關(guān)記載，但其臨床癥狀和“語遲”“五遲”“五軟”“癡呆”“視無情”相似，該病病位在腦，但與腎臟關(guān)系密切。孤獨(dú)癥患兒多由于先天稟賦不足、腎精不足，導(dǎo)致患兒先天腦髓不充，后天心神失養(yǎng)［14］。中醫(yī)認(rèn)為，頭部乃諸髓之精匯聚之地，為元神之府，依據(jù)“腎不生，則髓不能滿”的中醫(yī)理論，腎中元?dú)鉃樯?，腦髓的生成需要腎精源源不斷的滋養(yǎng)補(bǔ)充，若先天父精虧虛或母體羸弱，或后天喂養(yǎng)不當(dāng)導(dǎo)致患兒腎精虧虛、髓海不足，元神得不到滋養(yǎng)而心竅不通，舌體靈活度不夠，是故出現(xiàn)表情淡漠、語言表達(dá)不清、貌聰無慧等癥狀［15］?；诖?，本研究特給予患者六味地黃湯結(jié)合針灸治療。六味地黃湯組方中熟地黃可補(bǔ)血滋潤、益精填髓;山萸肉具有補(bǔ)益肝腎、收澀固脫的功效;山藥具有益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)脾肺腎、固精止帶的作用;牡丹皮具有清熱涼血、活血化瘀的功效;澤瀉可泄腎經(jīng)之虛火，發(fā)揮利水滲濕、泄熱通淋、養(yǎng)血滋陰的功效;茯苓利水滲濕、寧心健脾，全方發(fā)揮滋補(bǔ)肝腎、填精益髓的功效。針灸是治療孤獨(dú)癥的重要手段，本研究選穴依據(jù)孤獨(dú)癥兒童的具體情況而定，四神位于腦部之巔頂，周圍有督脈和膀胱經(jīng)，刺之可醒腦啟智;百會貫通諸陽，為諸經(jīng)脈匯聚之處，是治療各種神志之癥的常用穴位;針刺智三針有安神定志之效，可改善孤獨(dú)癥患兒的認(rèn)知理解水平;定神針位于前額及雙目之上，是大腦最高級的認(rèn)知活動所在區(qū)域，刺之可改善孤獨(dú)癥患兒的眼神交流障礙;內(nèi)關(guān)是醒神開竅的主穴，刺之具有寧心安神之效;四關(guān)穴能調(diào)節(jié)全身氣血運(yùn)行，醒腦開竅;申脈和照海穴均是八脈交會穴之一，刺之可益腎滋陰、利咽開音，促進(jìn)語言中樞的發(fā)育;啞門、廉泉是一組對穴，刺之具有熄風(fēng)止痙、通絡(luò)開竅、清神志、利咽開音之效，可有效改善患兒的語言功能;神門可治療各種神志疾病，刺之具有寧心安神、益氣養(yǎng)心之效。本研究采用調(diào)神針法，在治療時間和針刺手法上依據(jù)患兒的具體情況而定，靈活有效，起到安神、定神、藏神的功效，和中醫(yī)藥聯(lián)合應(yīng)用，可協(xié)同增效，促進(jìn)患者認(rèn)知障礙、語言障礙的康復(fù)。Gesell量表主要用于評價中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能，是兒童智力評估的經(jīng)典方法［16］。CARS量表是由15個項目組成，是國內(nèi)外使用較為廣泛的評估孤獨(dú)癥的量表之一，可信度和有效度較好［17］。S－S語言發(fā)育評分量表是專門用來評估兒童語言發(fā)育的量表［18］。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后1個療程和2個療程后Gesell量表評分和S－S語言發(fā)育評分較治療前顯著提高，重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，Gesell量表評分和S－S語言發(fā)育評分時間效應(yīng)、分組效應(yīng)與交互效應(yīng)具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而治療后1個療程和2個療程后CARS量表評分較治療前顯著降低，重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，CARS量表評分時間效應(yīng)、分組效應(yīng)與交互效應(yīng)具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，說明針?biāo)幗Y(jié)合獎勵法語言訓(xùn)練可有效改善孤獨(dú)癥患兒語言及言語理解力，提高語言交流的運(yùn)用能力和訓(xùn)練質(zhì)量，改善核心癥狀，療效隨著治療時間的延長而逐漸明顯。結(jié)果顯示，研究組治療總有效率高于對照組(P＜0.05)，研究組治療后運(yùn)動和語言表達(dá)能力改善時間低于對照組(P＜0.05)，表明針?biāo)幗Y(jié)合能縮短孤獨(dú)癥患兒運(yùn)動和語言表達(dá)能力改善時間，提高整體治療效果?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，六味地黃湯具有延緩衰老健腦益智的藥理活性，其作用機(jī)制可能加速Wnt3a的表達(dá)、激活Wnt信號通路、下調(diào)GSK－3β的表達(dá)有關(guān)［19］。一項Meta分析顯示［20］，六味地黃湯可有效改善阿爾茨海默病患者的臨床癥狀，改善日常生活能力。高姍［21］對106例腦癱患兒展開研究，結(jié)果顯示，頭針聯(lián)合六味地黃湯輔助治療小兒腦癱的效果更好，其機(jī)制可能和提高血清乙酰膽堿酯酶水平有關(guān)。針灸尤其是頭針可有效的疏通頭部經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)精填髓、醒腦啟智，現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，頭針可有效的改善腦部血流流量，有利于大腦障礙區(qū)的神經(jīng)功能重建。同時，可有效的促進(jìn)孤獨(dú)癥患兒大腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的平衡，促進(jìn)人體腦細(xì)胞發(fā)育，改善核心癥狀［22］。朱力立等［23］基于腸道菌群理論探討針灸治療孤獨(dú)癥的作用機(jī)制，探討了針灸治療孤獨(dú)癥的作用機(jī)制可能和調(diào)節(jié)腸道菌群有關(guān)。高峰等［24］研究表明，調(diào)神針法結(jié)合特殊教育和訓(xùn)練治療孤獨(dú)癥譜系障礙兒童言語障礙取得了較為顯著的臨床成效，有效的改善了患兒CARS、ATEC評分。郭智寬等［10］將頭針聯(lián)合六味地黃湯應(yīng)用于腦癱患兒的治療中并取得了較好的治療效果，其作用機(jī)制與降低患兒血清IL－6、TNF－α水平，提高血清IL－10水平有關(guān)。張婷婷等［25］研究顯示，益智醒腦針法聯(lián)合獎勵法語言訓(xùn)練治療孤獨(dú)癥能提高整體療效，和本研究結(jié)果具有一致性。綜上所述，針?biāo)幗Y(jié)合獎勵法語言訓(xùn)練可有效的減輕孤獨(dú)癥患兒的孤獨(dú)癥狀，改善語言障礙，治療效果隨著治療時間的延長而逐漸明顯，有助于孤獨(dú)癥患兒的預(yù)后，值得深入研究。

作者:朱俊麗 姜志梅 聶穎 郭嵐敏 楊秀明 劉洋 聶姣姣 李佳霞 單位:佳木斯大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院 臺州市婦女兒童醫(yī)院