村衛(wèi)生室的作用研究
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十一屆三中全會(huì)以后，在當(dāng)時(shí)的政治背景下，我國(guó)政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)行了定位，確定為具有生產(chǎn)性的福利事業(yè)。到1996年又進(jìn)一步將“衛(wèi)生事業(yè)是社會(huì)福利事業(yè)”修改為“實(shí)行一定社會(huì)福利的社會(huì)公益事業(yè)”。這一修改直接導(dǎo)致政府對(duì)公立醫(yī)院撥款額度的變化，使其財(cái)政補(bǔ)助逐漸下降，甚至連醫(yī)院總收入的10%都不到，從而促使衛(wèi)生服務(wù)的補(bǔ)償渠道發(fā)生變化，由以國(guó)家補(bǔ)償為主直接轉(zhuǎn)為通過提供服務(wù)獲得補(bǔ)償為主，使得個(gè)人承擔(dān)的衛(wèi)生費(fèi)用出現(xiàn)大幅度增長(zhǎng)。在農(nóng)村，體現(xiàn)為進(jìn)入20世紀(jì)80年代后，曾經(jīng)轟轟烈烈的農(nóng)村合作醫(yī)療制度在多數(shù)農(nóng)村地區(qū)迅速走向瓦解（舊式農(nóng)村合作醫(yī)療體系特點(diǎn)是醫(yī)療水平比較低而醫(yī)療成本負(fù)擔(dān)的公平性比較高、覆蓋面比較廣）[2]。這也是為什么在改革開放之前，我國(guó)雖然經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)薄弱，但卻被世界銀行和WHO稱為“發(fā)展中國(guó)家解決衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)問題的唯一典范”。然而在改革開放的20多年間，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的提高，WHO在2000年對(duì)191個(gè)成員國(guó)進(jìn)行的衛(wèi)生負(fù)擔(dān)公平性評(píng)估中，中國(guó)卻名列188位，為倒數(shù)第4位，其根本原因就是對(duì)公平與效率關(guān)系認(rèn)識(shí)的不同。我國(guó)在衛(wèi)生投入總量不足的同時(shí),還存在衛(wèi)生投入重醫(yī)療服務(wù)、輕公共衛(wèi)生,重城市、輕農(nóng)村的問題[3]。
作為農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)基石———村衛(wèi)生室的地位和作用
衡量農(nóng)村合作醫(yī)療衛(wèi)生政策合理與否的重要指標(biāo)主要有兩項(xiàng)，即農(nóng)村合作醫(yī)療中投入與產(chǎn)出以及成本和收益的比例關(guān)系。這源于衛(wèi)生資源的有限。如何使有限的衛(wèi)生資源能夠產(chǎn)出最佳的衛(wèi)生服務(wù)，同時(shí)獲得良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，才是衛(wèi)生政治學(xué)追求的終極目標(biāo)，當(dāng)然，同時(shí)也是新農(nóng)合運(yùn)行追求的終極目標(biāo)。自2000年之后，由于新農(nóng)合制度的推廣，村衛(wèi)生室在相對(duì)比例和絕對(duì)量上都開始有較大幅度的提高[4]。而這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)村醫(yī)的存在起到了非常重要的作用。源于赤腳醫(yī)生的村醫(yī)，既是國(guó)家新農(nóng)合制度的最終擔(dān)當(dāng)者，同時(shí)又具有處在農(nóng)村血緣社會(huì)關(guān)系中的農(nóng)民身份，具有“鄉(xiāng)里鄉(xiāng)親”的地緣優(yōu)勢(shì)。村醫(yī)以自己的醫(yī)術(shù)診治村民的常見病、多發(fā)病，并且實(shí)施國(guó)家的藥品零差價(jià)制度，這對(duì)于落實(shí)農(nóng)民的醫(yī)療保障以及維護(hù)農(nóng)村的公共衛(wèi)生起到非?；A(chǔ)的作用[5]。例如，在對(duì)農(nóng)村高血壓患者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村患者文化程度偏低，醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)缺乏，至少有一半的高血壓患者不知道高血壓的存在和危害[6]。因此，村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍可對(duì)村醫(yī)職能進(jìn)行充分利用，使公平與效率的政策理念落到實(shí)處。
自新中國(guó)成立以來，在中共中央、國(guó)務(wù)院的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生工作成績(jī)斐然，承擔(dān)了大量的基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)的村醫(yī)成為農(nóng)村衛(wèi)生工作的主力軍，而村級(jí)衛(wèi)生室作為農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的“網(wǎng)底”，是保障新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度健康發(fā)展，實(shí)現(xiàn)“人人享有健康生活”目標(biāo)的核心所在[7]。為深入了解北京市農(nóng)村合作醫(yī)療政策匹配運(yùn)行過程中村醫(yī)的作用，本課題組采用目的抽樣方法，將北京市五區(qū)縣作為調(diào)研現(xiàn)場(chǎng)，于2011年進(jìn)行了實(shí)地觀察和深入訪談。通過調(diào)研，結(jié)果表明，目前在北京市新農(nóng)合主導(dǎo)性政策的干預(yù)與引導(dǎo)下，村衛(wèi)生室及村醫(yī)的存在對(duì)農(nóng)村醫(yī)療的公平與效率性起到了較為積極的政策保障作用。在本次調(diào)查中，被抽調(diào)的309名村民在調(diào)查前2周內(nèi)患病或受傷并到醫(yī)院進(jìn)行診治的調(diào)查對(duì)象中，選擇最多的前3位就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)由高至低依次為村衛(wèi)生室、區(qū)縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，見表1。正因?yàn)槿绱耍?011年7月《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)村醫(yī)隊(duì)伍建設(shè)的指導(dǎo)意見》出臺(tái)，其中明確提出健全多渠道補(bǔ)償政策，根據(jù)村醫(yī)提供服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量多渠道予以補(bǔ)償；確保2011年底前每個(gè)應(yīng)設(shè)村衛(wèi)生室的行政村都有1所村衛(wèi)生室，每個(gè)村衛(wèi)生室都有村醫(yī)。此外，農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系具有成本低、效益好的優(yōu)點(diǎn)，所以優(yōu)先發(fā)展公共衛(wèi)生服務(wù)將成為我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的必然選擇[8]。由表1可見，村衛(wèi)生室的存在及村醫(yī)的作用在我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生工作中的重要性不言而喻，保障這支隊(duì)伍的可持續(xù)性以及穩(wěn)定性發(fā)展是政府必須要重視并盡快解決的問題，因此，建立村級(jí)衛(wèi)生體制公平性制度就顯得尤為重要，這也是解決村醫(yī)的生存與保障的必要步驟。
村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍可充分實(shí)現(xiàn)相關(guān)政策
的公平與效率性為了論證村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍后是否可充分實(shí)現(xiàn)相關(guān)政策的公平與效率性，本課題組2011年以北京市M縣G、T和X3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的實(shí)地觀察數(shù)據(jù)資料為基礎(chǔ)進(jìn)行了比較研究，側(cè)重點(diǎn)放在可以進(jìn)行新農(nóng)合報(bào)銷減免的政府購(gòu)買村衛(wèi)生室方面。M縣是山區(qū)縣，特點(diǎn)是自然村落比較分散、地廣人稀。原先按照全市統(tǒng)一的新農(nóng)合政策，農(nóng)民看病只有到縣城或鎮(zhèn)上指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，才能享受就地減免藥費(fèi)的優(yōu)惠待遇，但在M縣部分偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，很多村距離鎮(zhèn)衛(wèi)生院有十幾公里的路程，再加上交通不方便，來回一趟花半天時(shí)間，費(fèi)力又勞神。從2006年起，M縣逐步將村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這樣農(nóng)民在家門口看病也能享受新農(nóng)合報(bào)銷政策。2006年首批確定的9家試點(diǎn)單位效果不錯(cuò)，后來每年增加一批。減免手續(xù)也非常簡(jiǎn)單，農(nóng)民直接繳納藥費(fèi)的65%即可，另外35%由村醫(yī)先行墊付。按照所開的減免處方，村醫(yī)每月再到鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心報(bào)銷墊付資金。本次觀察的27所村衛(wèi)生室中，絕大多數(shù)村衛(wèi)生室2010年的新農(nóng)合報(bào)銷人次在1000人次以下，占74.1%；其次為1000～2000人次，占14.8%；有2所村衛(wèi)生室（均為X鎮(zhèn)2所村衛(wèi)生室）2010年的新農(nóng)合報(bào)銷人次較多，超過4000人次，見表2?！吨泄仓醒雵?guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（下稱《意見》）的主要目的，是要建立中國(guó)特色醫(yī)藥衛(wèi)生體制，并逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，從而提高全民健康水平。這四大體系、八大機(jī)制被形象地稱為新醫(yī)改的“四梁八柱”[9]。村衛(wèi)生室與村醫(yī)的作用其實(shí)與《意見》精神是完全一致的，就是更好地將政策中的效率與公平理念落到實(shí)處，村衛(wèi)生室逐步納入新農(nóng)合報(bào)銷機(jī)制就是一次很好的嘗試[10-11]?？傊?，在所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，就收費(fèi)與可及性而言，村衛(wèi)生室是最好的。所以，有必要通過加強(qiáng)村衛(wèi)生室服務(wù)能力建設(shè)，引導(dǎo)農(nóng)民較多地利用村衛(wèi)生室的服務(wù)，進(jìn)而減輕農(nóng)民的基本醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)[12]。
綜上所述，農(nóng)村衛(wèi)生政治學(xué)作為我國(guó)政治學(xué)中的一個(gè)分支，其始終應(yīng)該在我國(guó)政策發(fā)展的背景下進(jìn)行研究。通過本研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)，政策的制定對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)工作的效率與公平性起到導(dǎo)向作用。為了在我國(guó)農(nóng)村地區(qū)逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)并且人人享有健康生活的目標(biāo)，政府在具體政策的制定與實(shí)施上要實(shí)現(xiàn)最優(yōu)化配置，將效率與公平兼顧的理念貫徹始。（本文作者：張曉榮 單位：首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院）