傳染病醫(yī)院實習生管理培養(yǎng)

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一、崗位工作要求教育

學生進崗后，要求他們首先了解所在專業(yè)組開展什么項目，有什么儀器設(shè)備，項目的臨床意義是什么，采用何種方法學檢測等問題。工作中強調(diào)要尊重老師和愛護儀器設(shè)備，在征得老師的同意方能操作儀器設(shè)備，對手工操作的項目必須親自動手，務(wù)必熟練掌握，提倡多提問，讓他們知道提出問題要比解決問題更重要；要求學生規(guī)范操作，上機和操作前先閱覽各個項目和儀器的標準操作程序（SOP）文件再進行操作，發(fā)現(xiàn)問題要及時報告；要求學生不能擅自簽發(fā)報告，簽發(fā)報告必須征得老師同意并有老師蓋章簽字；要求學生做好日記和讀書筆記，以便自己懂得哪些是學了與未學、掌握與未掌握的內(nèi)容。除此之外，還要教會學生如何處理與醫(yī)護、患者的關(guān)系，如何避免醫(yī)療糾紛，溝通和服務(wù)的技巧等等，為將來走上工作崗位打下基礎(chǔ)。

二、艾滋病、結(jié)核病實驗室診斷能力的培養(yǎng)

1.全面掌握HIV抗體的工作流程

HIV抗體初篩試驗的目的歸根結(jié)底就是為了盡可能把所有受到HIV病毒感染的患者檢測出來，這要求實驗室對該篩查試驗必須具備高度的敏感性，以防發(fā)生一些不確定或假陽性的實驗結(jié)果。根據(jù)2009年衛(wèi)生部出臺的《全國艾滋病檢測技術(shù)規(guī)范》（以下簡稱規(guī)范）頒布了新的HIV抗體篩查工作流程[8-10]。規(guī)范要求首先用一種試劑對標本進行抗體篩查試驗，檢測結(jié)果為陰性者報告陰性；檢測結(jié)果為陽性者，重新采集一份新鮮標本使用之前的試劑和另外一種試劑進行復檢，若復檢結(jié)果均為陰性，則報告陰性；若結(jié)果均呈陽性或“一陰一陽”者則進一步做確證實驗，確證實驗主要采用免疫印跡法（WB）進行，是終裁實驗。

2.正確判讀HIV抗體初篩試驗結(jié)果

一般來說，HIV病毒感染人體后，HIV抗原的相關(guān)特異性抗體將會在1～3個月內(nèi)產(chǎn)生，而HIV病毒抗體產(chǎn)生之前的則稱為感染窗口期。值得說明的是，部分AIDS晚期的患者，由于其免疫功能極度缺陷導致HIV抗體濃度極低或缺失[11]，可能出現(xiàn)HIV抗體檢測發(fā)生陰性反應(yīng)。因此，對于這部分患者的異常結(jié)果需慎重報告。必須結(jié)合患者病史、T淋巴細胞亞群計數(shù)及功能、HIV病毒載量以及臨床表現(xiàn)等方面進行綜合分析來解釋陰性結(jié)果。對為可疑窗口期而HIV抗體篩查陰性結(jié)果的患者，建議在最后一次可能發(fā)生的暴露時間之后，3、6個月分別篩查1次，如6個月以后HIV抗體篩查結(jié)果仍為陰性的，HIV感染的可能性不大。對于HIV感染母親所生的新生兒血中檢測到的HIV抗體陽性并不能證明新生兒已受到HIV病毒感染，因為新生兒的IgG抗體是被動通過胎盤或乳汁獲得，新生兒的自身免疫性抗體只有到出生18個月后從自身免疫系統(tǒng)中產(chǎn)生[12-13]。

3.流式細胞儀和病毒載量儀檢測標本

T淋巴細胞亞群檢測采用2mL規(guī)格內(nèi)含ED-TA2K或EDTA3K的真空采血管采集靜脈血2mL，采血后立即握住試管兩端，垂直顛倒混勻數(shù)次，防止血液凝固。采血管上注明樣本編號、采集日期等信息。保存溫度要求在18～25℃，采集后48h內(nèi)檢測。溶血、凝血或結(jié)冰的樣品應(yīng)視為不合格樣品，超過檢測時限的樣品不可檢測；病毒載量檢測采用10mL規(guī)格內(nèi)含EDTA-2K或EDTA-3K的真空采血管采集靜脈血10mL，采血后的處理與T淋巴細胞亞群檢測標本一樣，但要求采血后6h之內(nèi)分離血細胞和血漿，因為HIV在全血中快速降解，6h之內(nèi)降解速率為9％（0.04log），最大的降解速率是在采血后的6～8h，采血30h后可能減少0.5log（約3倍）。分離好的血漿置于-70℃保存。如果無-70℃冰箱，可短時間保存于-20℃以下冰箱，保存期勿超過30d。

4.流式細胞技術(shù)的工作原理和臨床意義

流式細胞術(shù)是目前常用來評價T淋巴細胞功能的方法，利用熒光染色技術(shù)對淋巴細胞亞群CD3、CD4、CD8進行計數(shù)，測定各種T淋巴細胞亞群的絕對值，從而用于評價集體的免疫系統(tǒng)，正常情況下，CD4、CD8絕對數(shù)的和與CD3計數(shù)絕對值的水平相當，當CD4與CD8絕對數(shù)比值發(fā)生異常時，機體免疫力發(fā)生較大的變化，而CD4T淋巴細胞亞群在維持機體的細胞免疫及體液免疫中都發(fā)揮了重要的紐帶作用。通常情況下，HIV病毒主要以體內(nèi)CD4細胞作為感染的靶細胞。HIV病毒感染人體后，CD4細胞的數(shù)量逐漸受到破壞，其免疫功能的逐步下降，各種病毒、病原菌侵襲機體，進而導致機體免疫功能缺陷，發(fā)生免疫缺陷綜合癥。由此可知，CD4細胞的計數(shù)在疾病診斷、治療用藥、病情發(fā)展及預后判斷等均發(fā)揮了重要的作用，是HIV感染者疾病發(fā)生發(fā)展、療效觀察、轉(zhuǎn)歸判斷較為良好的檢測指標。

5.結(jié)核分枝桿菌

了解MTB的生物學特性，全面掌握結(jié)核菌的抗酸染色技術(shù)和原理、顯微鏡下觀察抗酸桿菌的形態(tài)學特性及常規(guī)結(jié)核桿菌的分離培養(yǎng)鑒定方法，熟悉MTB核酸及耐藥基因檢測的工作流程及判斷標準。MTB抗酸染色是實習生必須掌握的一門技術(shù)，把握好染色的技巧對染色質(zhì)量以致鑒別起很大作用，好的技巧需要反復練習。

6.結(jié)核分枝桿菌臨床意義及檢測結(jié)果的正確判讀

掌握結(jié)核病的診斷金標準即從臨床標本中分離培養(yǎng)出MTB[14]，結(jié)核病常規(guī)的固體培養(yǎng)大多需要8周才能得到培養(yǎng)出完整的菌落，而快速培養(yǎng)法即液體培養(yǎng)最早只需5d就能提示有MTB生長，在液體培養(yǎng)中生長的結(jié)核菌需轉(zhuǎn)種到固體培養(yǎng)基上進行分離鑒定。而痰液、肺泡灌洗液的核酸及耐藥基因檢測卻能準確快速鑒定MTB，前后僅需6h，但不能區(qū)分是否為活菌。

三、基礎(chǔ)理論和新知識教育

要求學生積極參加醫(yī)院或科室組織的各種專題講座、業(yè)務(wù)學習和三基培訓，同時按教學醫(yī)院要求，科室還專門安排業(yè)務(wù)骨干給實習生進行授課，使他們的基礎(chǔ)知識在實踐過程中進一步鞏固，很好地踐行了從理論到實踐，又在實踐中提升理論的過程。

四、總結(jié)

醫(yī)學檢驗實習生的培養(yǎng)是個系統(tǒng)工程，在學校的教育只是學習過程的一部分，單純理論學習無疑是枯燥的，理論和實踐必須有機結(jié)合。因此，實習階段是很重要的部分，理論在這里得到了體現(xiàn)并且升華。當前，中國的傳染病還沒有從根本上得到遏制，甚至結(jié)核病發(fā)病率還有所抬頭，新發(fā)傳染病時有出現(xiàn)[15]。由此可見，傳染病的防治仍然任重道遠。為此，我院通過以上教育和教學，實現(xiàn)了使臨床檢驗實習生在獲得基本知識的過程中，進一步學習感染性疾病的實驗室管理工作，掌握感染性疾病的臨床實驗室診斷技術(shù)，不斷地提升和拓展他們的綜合能力，增強了檢驗醫(yī)學實習生就業(yè)的競爭力，為培養(yǎng)公共衛(wèi)生高素質(zhì)后備人才作出了應(yīng)有的貢獻。

作者：梁娟英 許美蓉 謝寧 單位：廣西壯族自治區(qū)艾滋病臨床治療中心