社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)與費(fèi)用控制

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【關(guān)鍵詞】社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn);道德風(fēng)險(xiǎn);費(fèi)用控制

一、我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)概述

自從1998年開始我國就建立了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，逐步建立了醫(yī)療保險(xiǎn)體系的框架，改善了我國醫(yī)療保險(xiǎn)體制，但至今為止仍存在醫(yī)療保險(xiǎn)過度上漲和資源分配不均等問題，制定有效的保險(xiǎn)制度和保險(xiǎn)措施，導(dǎo)致我國醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展缺乏機(jī)動(dòng)性，備受外界因素的制約?，F(xiàn)代化社會(huì)民生工程中逐步推廣了醫(yī)療費(fèi)用的使用人群，對于醫(yī)療費(fèi)用增長過快的問題，也正在積極深入研究，目前導(dǎo)致社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增加的原因一共有兩個(gè)，一是道德風(fēng)險(xiǎn)，二是實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用增加，因?yàn)樯鐣?huì)保障制度從本質(zhì)上還是一種社會(huì)經(jīng)濟(jì)制度，具有社會(huì)性、非競爭性以及非排他性，道德風(fēng)險(xiǎn)引起的不良現(xiàn)象，進(jìn)一步明確實(shí)際發(fā)展情況制定相應(yīng)的改進(jìn)措施，才有利于解決各種道德風(fēng)險(xiǎn)行為引起導(dǎo)致的不合理價(jià)格增長，將醫(yī)療價(jià)格維持在穩(wěn)定范圍內(nèi)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障制度的重要組成部分，承擔(dān)著穩(wěn)定社會(huì)秩序的作用，我國在社會(huì)主義建設(shè)中，理想狀況下醫(yī)療保險(xiǎn)不應(yīng)該隨著發(fā)生概率和醫(yī)療費(fèi)用變化而改變，保險(xiǎn)人的行為不影響事件發(fā)生概率以及增加醫(yī)療費(fèi)用，但實(shí)際生活中醫(yī)療費(fèi)用不完全由個(gè)體決定，還取決于對醫(yī)生的選擇、就醫(yī)習(xí)慣和所提供的保險(xiǎn)服務(wù)，依據(jù)臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)所面臨的重要風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)一方面為患者醫(yī)療服務(wù)提供醫(yī)保動(dòng)機(jī)和激勵(lì)機(jī)制，另一方面也為醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度供給提供條件，因而引發(fā)出“道德風(fēng)險(xiǎn)”問題。醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)需要得到有效抑制，才能提高對醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，阻滯醫(yī)療衛(wèi)生資源的過渡消耗，達(dá)到資源的合理利用。

二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用控制問題

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)概念被應(yīng)用到各個(gè)經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域中，道德風(fēng)險(xiǎn)指的是一方為實(shí)現(xiàn)利益最大化下所導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)，在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域中道德風(fēng)險(xiǎn)普遍存在，醫(yī)療衛(wèi)生體制存在較多的影響，醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)具有較大影響力，做好道德風(fēng)險(xiǎn)的防范和約束，是控制好醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵。費(fèi)用控制既要順從價(jià)格的合理增長，又要規(guī)避不合理醫(yī)療費(fèi)用消耗，防范好道德風(fēng)險(xiǎn)是控制費(fèi)用的主要途徑，對于保險(xiǎn)體系而言，道德風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用控制是兩大研究主題。市場經(jīng)濟(jì)存在則道德風(fēng)險(xiǎn)不可避免，市場經(jīng)濟(jì)效應(yīng)和作用中必定會(huì)出現(xiàn)不作為行為，保險(xiǎn)本身也是經(jīng)濟(jì)制度之一，也會(huì)順應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)律，投保后人們對健康和醫(yī)療費(fèi)用支出控制明顯減少，所以道德風(fēng)險(xiǎn)是不可避免的，產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)的原因，有以下三點(diǎn):一是疾病的不確定。疾病不確定則治療也會(huì)不確定，診斷界限模糊，為醫(yī)療服務(wù)者的道德風(fēng)險(xiǎn)提供了依據(jù)，為增加治療的確定性，減少醫(yī)療技術(shù)事故，醫(yī)生會(huì)采用“高、精、尖”醫(yī)療設(shè)備，患者出于安全考慮也會(huì)同意，也因此從就診開始增加了費(fèi)用支出。二是醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集不合理。目前醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集標(biāo)準(zhǔn)越來越高，加之目前的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋問題頻繁出現(xiàn)，人們?yōu)闇p少費(fèi)用支出，就會(huì)用身邊人的處方，導(dǎo)致參保人在滿足自身利益需求的同時(shí)，還會(huì)出現(xiàn)不必要的資源浪費(fèi)，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡，導(dǎo)致社會(huì)整體利益受損。三是醫(yī)療服務(wù)需求不受重視。目前醫(yī)療資源以及醫(yī)療費(fèi)用都是直接由醫(yī)療服務(wù)供給方確定，服務(wù)需求方則不受重視，健康問題參保后，參保人認(rèn)為自己擁有保險(xiǎn)，則會(huì)放松對自身健康安全的要求，對于一些自己可以防范的問題不采取預(yù)防，慢性病的診斷也比較滯后，缺乏疾病的風(fēng)險(xiǎn)意識，需求方不珍惜國家的醫(yī)療保健事業(yè)優(yōu)惠，也會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)，難以將資源運(yùn)用到真正有需要的人身上，使用別人那份保險(xiǎn)利益且浪費(fèi)了自身的保險(xiǎn)利益，進(jìn)而制約了整個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展。

三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)與費(fèi)用控制策略

道德風(fēng)險(xiǎn)的防范要從醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)存在形式和實(shí)際情況入手，基于社會(huì)道德和法律法規(guī)，采取與醫(yī)療保障相關(guān)的措施，盡快促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革，積極提升醫(yī)療保險(xiǎn)資源和醫(yī)療資源的利用效率，從而更好地發(fā)揮醫(yī)療保障制度，建立起健全的市場監(jiān)督機(jī)制和提高醫(yī)療保險(xiǎn)隊(duì)伍綜合素質(zhì)和費(fèi)用審核機(jī)制，保障醫(yī)療費(fèi)用支出處于合理范圍之內(nèi)，更好地發(fā)揮醫(yī)療保障制度的作用。第一，健全市場監(jiān)督機(jī)制，將合理的競爭機(jī)制應(yīng)用到醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，進(jìn)一步完善依靠保障制度，構(gòu)建符合醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的醫(yī)療服務(wù)開放系統(tǒng)，衛(wèi)生和社會(huì)保障部門要定期對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)進(jìn)行審核，并對醫(yī)療結(jié)構(gòu)服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量的審核報(bào)告，并對價(jià)值信息質(zhì)量和藥品使用規(guī)范性進(jìn)行公布，保證醫(yī)療服務(wù)能讓更多地了解和使用，患者在就診和醫(yī)療服務(wù)選擇中，也具有更多的知情權(quán)和醫(yī)療常規(guī)知識。第二，要依據(jù)患者需求建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)評價(jià)機(jī)制，基于患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)、價(jià)格及行為的評價(jià)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核和考評，提高群眾對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督作用，發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)對象的監(jiān)督作用，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者消費(fèi)蒙騙，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)和價(jià)格的規(guī)范化。第三，要從基本藥物目錄入手，針對以藥養(yǎng)醫(yī)的行為進(jìn)行全方位的審批，對各種醫(yī)療處方藥以及費(fèi)用建立完善的文件審批機(jī)制，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)派藥都是在監(jiān)督下進(jìn)行。醫(yī)療保險(xiǎn)隊(duì)伍綜合素質(zhì)和治理能力的提升，需要加強(qiáng)對人員的監(jiān)管和培訓(xùn)，保證醫(yī)療人員處于完善的監(jiān)管和監(jiān)督體系之下，能得到有效的培訓(xùn)和鍛煉，達(dá)到優(yōu)良治理和全面監(jiān)管的目的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要依據(jù)自身實(shí)際情況開展多層次和多形式的學(xué)習(xí)活動(dòng)，組織專業(yè)能力和職業(yè)素養(yǎng)培訓(xùn)，以提高醫(yī)療保險(xiǎn)隊(duì)伍的專業(yè)水平，并借助風(fēng)險(xiǎn)教育活動(dòng)提高其風(fēng)險(xiǎn)意識和敬業(yè)精神。保證醫(yī)療保險(xiǎn)隊(duì)伍人員能夠在實(shí)際工作中將全民醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管事情辦好，激勵(lì)保險(xiǎn)人員提高自身的職業(yè)能力，積極應(yīng)對時(shí)代帶來的風(fēng)險(xiǎn)問題和保險(xiǎn)事業(yè)挑戰(zhàn)，承擔(dān)起醫(yī)療保險(xiǎn)資源合理配置的職責(zé)，全身心地投入到全民醫(yī)療保險(xiǎn)治理中，推動(dòng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。樹立大衛(wèi)生概念，依托社區(qū)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)和衛(wèi)生服務(wù)的宣傳。為提高群眾的衛(wèi)生保健意識，需要加強(qiáng)教育和宣傳力度，營造誠信文明的文化環(huán)境，做好醫(yī)療服務(wù)的規(guī)劃布局，深入結(jié)合醫(yī)療改革逐步推廣健康教育，做好健康預(yù)防工作?；谌罕姷闹鹄麆?dòng)機(jī)和醫(yī)療消費(fèi)趨高心理，需要針對參保人員的健康意識展開教育，從參保人員不合理就醫(yī)行為導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用增長案例和動(dòng)機(jī)展開教育，對群眾做好合理就業(yè)的指引與宣傳，抑制參?；颊咧鹄麆?dòng)機(jī)，減少參保人員的消費(fèi)趨高心理，宣傳教育中需格外強(qiáng)調(diào)健康和經(jīng)濟(jì)兩方面的內(nèi)容，從健康角度端正患者就醫(yī)態(tài)度，從經(jīng)濟(jì)不合理消費(fèi)提高群眾對自身利益的關(guān)注，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付機(jī)制的行為管理和風(fēng)險(xiǎn)控制兩大功能，激勵(lì)參?；颊咝〔?、常見病不出社區(qū)，實(shí)現(xiàn)合理就醫(yī)。

四、結(jié)語

綜上所述，基于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中存在的道德風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用支出現(xiàn)狀，為減少道德風(fēng)險(xiǎn)對我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的制約性，需要糾正群眾對社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的看法，從醫(yī)療服務(wù)供需雙方入手，建立健全的醫(yī)療保險(xiǎn)健康監(jiān)督和教育宣傳機(jī)制，消除群眾逐利心理下的不良行為，并監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)和價(jià)格，防范好道德風(fēng)險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)費(fèi)用控制。

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作者：董永 單位：汝南縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室