衛(wèi)生管理的病案信息管理問題探析

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【摘要】目的探討衛(wèi)生管理中病案信息管理存在的問題。方法對2016年12月—2017年6月來我院就診的200例患者的病例檔案進(jìn)行回顧分析，總結(jié)200例患者病例檔案信息管理中存在的問題，并探討解決措施。結(jié)果本研究收集的200份病例檔案中，共110份病例檔案的信息管理存在問題，所占比例為55.0%，其中65.5%的病例檔案存在內(nèi)容質(zhì)量問題，34.5%的病例檔案存在管理質(zhì)量問題。結(jié)論衛(wèi)生管理中，醫(yī)院病案信息管理存在的問題較多，醫(yī)院應(yīng)及時采取有效管理措施進(jìn)行控制，以免造成無法挽回的嚴(yán)重后果。

【關(guān)鍵詞】衛(wèi)生管理；病案信息管理；問題；解決措施

病案是一種記錄患者疾病表現(xiàn)、診治情況的檔案，其中詳細(xì)的記錄了醫(yī)護(hù)人員對疾病進(jìn)行治療的過程，能夠客觀的表現(xiàn)出患者的病情變化、治療經(jīng)過和最終治療效果，不僅是患者了解自身健康狀況的重要憑證，還能夠為醫(yī)療事業(yè)的進(jìn)步與發(fā)展提供充足的參考，是重要的醫(yī)學(xué)科學(xué)原始檔案材料[1]。近幾年來，人們對于醫(yī)療保險制度的重視程度在不斷提高，這就對醫(yī)院中的病案管理提出了新的要求[2-3]。本研究采用回顧性分析法對在我院進(jìn)行就診的200例案例中所存在的管理問題進(jìn)行分析，并探討解決對策，現(xiàn)將研究內(nèi)容及結(jié)果匯報如下。

1資料和方法

1.1基本資料

本研究對2016年12月—2017年6月來我院就診的200例患者的病例檔案進(jìn)行回顧分析。200份病案中包括兒科病案37份，婦科病案49份，外科病案41份，內(nèi)科病案73份。

1.2方法

采用回顧性分析法對200例病案進(jìn)行分析，歸納總結(jié)其所存在的管理缺陷問題，并制定相應(yīng)的解決方案。

1.3觀察指標(biāo)

對比病案存在的各類型信息管理問題的構(gòu)成比。

2結(jié)果

經(jīng)回顧分析發(fā)現(xiàn)，200份病案中，共110份病案存在信息管理問題，所占比例為55.0%，存在的問題可以劃分為內(nèi)容質(zhì)量問題和管理質(zhì)量問題兩大類，其中存在管理質(zhì)量問題的病案所占比例為65.5%（72/110），明顯高于存在內(nèi)容質(zhì)量問題的病案的34.5%（38/110）。內(nèi)容質(zhì)量問題主要為內(nèi)容書寫邏輯混亂、診療過程記錄不規(guī)范、護(hù)理記錄不規(guī)范、書寫潦草、涂抹較多，所占比例分別為7.8%（3/38）、28.9%（11/38）、23.6%（9/38）、23.6%（9/38）、5.2%（2/38），其他問題所占比例為10.5%（4/38）。管理質(zhì)量問題主要為病案歸檔不及時、病案保管不嚴(yán)格、病案借閱不規(guī)范、病案深加工不合格，所占比例分別為26.4%（19/72）、43.1%（31/72）、20.8%（15/72）、5.6%（4/72），其他問題所占比例為4.1%（3/72）。

3討論

病案作為醫(yī)護(hù)人員用于記錄患者診斷結(jié)果、治療過程和相關(guān)護(hù)理措施的載體，對于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供了不可估量的作用，大量的疾病通過醫(yī)生對病案的研究而得出了相應(yīng)的治療方法，不僅挽救了無數(shù)的生命，更是為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展提供了大量的參考依據(jù)[4]。病案管理是指在法律的要求范圍之內(nèi)，對記錄所有患者病情變化情況和治療方案的檔案進(jìn)行分類、整理和保存的過程[5]。病案信息管理是一種針對病案管理混亂現(xiàn)狀，所衍生出的新型病案管理模式，其是指在保存病案安全可靠的前提下，將新型信息化技術(shù)應(yīng)用到醫(yī)學(xué)病案管理中的模式，其不僅顯著提升了病案保存、查詢和尋找的方便性和速度，還是體現(xiàn)醫(yī)院信息管理水平的重要指標(biāo)[6]。但是，通過調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)今各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案管理都存在嚴(yán)重的問題，造成了大量病案的丟失，這不僅嚴(yán)重泄露了患者的隱私，還為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展創(chuàng)造了阻礙[7]。因此，本研究通過對我院病案進(jìn)行分析，以小窺大，發(fā)現(xiàn)了病案管理中所存在的部分問題，并提出解決方法，希望能夠?qū)ξ覈牟“腹芾砉ぷ魈峁┮欢ǖ膸椭?。本研究?00例患者的200份病案資料進(jìn)行回顧分析發(fā)現(xiàn)，共55.0%的病案資料存在信息管理問題，具體為內(nèi)容質(zhì)量問題和管理質(zhì)量問題，其中存在管理質(zhì)量問題的病案所占比例明顯大于存在內(nèi)容質(zhì)量問題的病案所占比例，管理質(zhì)量問題主要表現(xiàn)為病案保管不嚴(yán)格，內(nèi)容質(zhì)量問題主要表現(xiàn)為診療過程記錄不規(guī)范。分析得出上述結(jié)果的原因在于，首先，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于病案管理的重視程度不足，這就導(dǎo)致了病案管理人員配置不足，且工作人員忽視病案的重要性，往往出現(xiàn)工作人員在進(jìn)行病案記錄時不用心，影響病案質(zhì)量；其次，病案管理制度不健全，在很多時候醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于一份不合格病案只是予以少量的獎金扣除處分，甚至只是口頭批評，缺乏威懾性，造成工作人員不重視；最后，病案借閱制度不健全，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)常常出現(xiàn)借閱病案遺失的現(xiàn)象，管理人員往往也不予以追究，從而影響了病案的規(guī)范管理[8]。針對病案存在的上述信息管理問題，應(yīng)加強(qiáng)對病案管理工作人員職業(yè)技能的培訓(xùn)，不斷強(qiáng)化醫(yī)院病案管理工作人員的病案管理意識，并建立或完善現(xiàn)有的病案管理制度。在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，應(yīng)加大對病案管理硬件設(shè)備的投入?？傊?，應(yīng)綜合考慮多種因素制定解決措施，以最大程度的減輕病案管理失誤給患者和醫(yī)院雙方造成的不良影響。

參考文獻(xiàn)

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[7]鄭桂華，周旭文，鄭烈輝，等.強(qiáng)化病案管理在大型綜合醫(yī)院信息管理中的作用[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，26（24）：176-177.

[8]趙麗娜.病案管理中的問題與質(zhì)控方式分析[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2016，13（31）：91-93.

作者:張昕 單位:山東省沂水縣人民醫(yī)院醫(yī)院辦公室