血糖監(jiān)測系統(tǒng)對糖尿病患者的管理效果

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摘要：探討血糖監(jiān)測信息系統(tǒng)聯(lián)合協(xié)作性門診對出院糖尿病患者的管理效果。方法選擇2018年1月至2018年6月醫(yī)院收治的180例2型糖尿病患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和試驗組，每組90例。對照組接受常規(guī)電話隨訪式延續(xù)護理，試驗組采用血糖監(jiān)測信息系統(tǒng)聯(lián)合協(xié)作性門診管理為患者提供為期一年的健康管理措施。比較兩組患者1年再入院率、血糖水平及自我管理能力評分。結(jié)果試驗組的再入院率為4.88%，明顯低于對照組的17.72%（P<0.05）。試驗組出院后1年的糖化血紅蛋白、空腹血糖水平均低于對照組（P<0.05）。出院后1年，試驗組自我管理能力量表各維度評分及總分均顯著高于對照組（P<0.05）。結(jié)論血糖監(jiān)測信息系統(tǒng)及協(xié)作性門診的聯(lián)合應(yīng)用，能夠降低出院糖尿病患者的再入院率，有效鞏固治療效果、控制血糖，提高患者的自我管理能力。

關(guān)鍵詞：協(xié)作性門診；血糖監(jiān)測信息系統(tǒng)；糖尿病

隨著我國城市化進程加快、生活方式改變及人口老齡化，糖尿病的患病率呈快速上升趨勢，國際糖尿病聯(lián)盟的第八版全球糖尿病概覽顯示，2017年中國糖尿病患者人數(shù)（1.144億）位居全球第一[1]。糖尿病的治療是隨病情進展逐步調(diào)整的長期管理過程，而大部分患者出院后自我管理不足，導(dǎo)致病情控制差[2]。在已接受治療的糖尿病患者中，僅約39.7%的患者能夠完全控制血糖[3]，因此出院后的患者管理至關(guān)重要。為提高糖尿病患者的院外管理效率和質(zhì)量，減少再住院率，筆者所在科室決定利用智能血糖監(jiān)測信息系統(tǒng)及協(xié)作性門診的方式，對出院糖尿病患者進行系統(tǒng)、全面、持續(xù)地管理，具體方法報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2018年1月至2018年6月醫(yī)院收治的180例2型糖尿病患者作為研究對象。納入標(biāo)準：①明確糖尿病診斷，符合WHO1999年糖尿病診斷標(biāo)準[1]；②糖化血紅蛋白>7%；③無溝通和理解障礙；④會使用手機。排除標(biāo)準：①無法使用智能血糖儀者；②拒絕參與本研究者；③有威脅生命的嚴重合并癥，預(yù)期壽命短于1年者；④入組后再入院者。本研究已取得醫(yī)院倫理委員會批準；所有參與患者均簽署知情同意書。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和試驗組，每組90例。兩組患者的社會人口學(xué)資料（年齡、性別、受教育水平、醫(yī)療費用支付方式、病程等）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法

出院前1d，對照組患者接受常規(guī)的出院健康教育，出院1個月后，內(nèi)分泌科護士電話隨訪1次，詢問血糖情況，進行飲食及用藥等指導(dǎo)。其余時間應(yīng)用遠程微信平臺，建立微信群，將出院的患者加入微信群，進行群內(nèi)咨詢答疑。試驗組患者采用血糖監(jiān)測信息系統(tǒng)聯(lián)合協(xié)作性門診管理模式，具體內(nèi)容如下。①協(xié)作性門診組成。來自醫(yī)院多個學(xué)科的醫(yī)護人員———內(nèi)分泌科護士、心血管、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科醫(yī)師、骨科醫(yī)師、營養(yǎng)師、眼科醫(yī)師、康復(fù)師，每周六早晨共同上門診，為預(yù)約的患者進行診療，指導(dǎo)。②血糖監(jiān)測信息系統(tǒng)。血糖監(jiān)測信息系統(tǒng)由智能血糖儀、血糖管家APP及遠程信息分析系統(tǒng)三部分組成。患者出院時學(xué)會使用智能血糖儀，此血糖儀在患者測血糖后可自動上傳血糖數(shù)值至醫(yī)院的血糖信息系統(tǒng)、主管醫(yī)生、隨訪護士及患者或家屬手機端。信息系統(tǒng)可統(tǒng)計分析患者的血糖，主管醫(yī)生及隨訪護士可隨時查看患者血糖變化趨勢。對于過高或過低血糖進行報警，患者血糖儀手機端可顯示報警信息及低血糖和高血糖的處理措施。③干預(yù)流程。患者出院時，學(xué)會使用智能血糖儀，下載血糖管理APP，主管醫(yī)生及隨訪護士根據(jù)患者用藥種類及病情為患者制定血糖監(jiān)測計劃，進行出院指導(dǎo)?；颊叱鲈汉笫褂弥悄苎莾x監(jiān)測血糖，所測結(jié)果可自動上傳至血糖管家APP及遠程血糖信息系統(tǒng)，對于未按計劃監(jiān)測血糖的患者及血糖值過高或過低時，系統(tǒng)會提示隨訪護士進行關(guān)注，每周隨訪護士會對出現(xiàn)異常情況的患者進行電話隨訪，督促患者按時監(jiān)測血糖，對過高或過低血糖發(fā)生原因進行調(diào)查，并給予指導(dǎo)。對于血糖未出現(xiàn)報警信息的患者，系統(tǒng)常規(guī)設(shè)定每月一次隨訪提醒，隨訪護士在收到提醒后，對患者進行電話隨訪，直至滿12個月。隨訪內(nèi)容主要包括患者用藥、飲食、運動、自我監(jiān)測、血糖控制的情況、是否出現(xiàn)并發(fā)癥及用藥后的不良反應(yīng)等。遇到護士無法解決的問題時，可將患者轉(zhuǎn)給主管醫(yī)生，由醫(yī)生通過APP與患者或患者家屬進行聯(lián)系，進行答疑處理，情況嚴重的無法通過遠程解決的問題隨訪護士可為患者預(yù)約協(xié)作性門診。以內(nèi)分泌科?？浦髦吾t(yī)師和糖尿病?？谱o士為主導(dǎo)的協(xié)作門診，每周六早晨接診，患者均為在出院隨訪中預(yù)約而來的疑難復(fù)雜病例，或是?？崎T診無法獨立完成診療需多科合作診治的患者，通過多科協(xié)作門診可一次解決患者的多系統(tǒng)問題，以減少患者的就診次數(shù)。

1.3觀察指標(biāo)

①比較兩組患者出院1年內(nèi)再入院情況。以因血糖控制差或出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥而再入院情況作為評價指標(biāo)。②比較兩組患者出院前和出院后1年的糖化血紅蛋白、空腹血糖水平。③比較兩組患者出院前和出院后1年的自我管理能力評分。應(yīng)用《糖尿病患者自我管理行為量表》在患者出院前和出院后1年進行調(diào)查。此量表是1998年由學(xué)者王璟璇等[4]（中國臺灣）編制，專用于評價糖尿病患者的自我管理能力，內(nèi)容包括飲食管理、運動管理、用藥及血糖監(jiān)測依從性、足部管理以及高、低血糖處理等維度。每個小項采用Likert五級評分，“完全沒有做到”為1分，“很少做到”為2分，“有時做到”為3分，“經(jīng)常做到”為4分，“完全做到”為5分。此量表具有很好的信度及效度，其內(nèi)容效度為0.89，Cronbach's系數(shù)為0.86。1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用n/%表示，用χ2檢驗，計量資料用x軃±s表示，采用t檢驗和方差分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者出院1年內(nèi)再入院情況比較

研究結(jié)束時，共計失訪19例，總失訪率為10.56%，其中試驗組失訪率為8.89%（8/90），對照組失訪率為12.22%（11/90）。失訪病例中，因電話錯誤不能聯(lián)系者10例，中途退出9例。出院1年內(nèi)，兩組患者中因血糖控制差或出現(xiàn)并發(fā)癥再住院18例，其中試驗組4例，對照組14例；試驗組的再入院率為4.88%（4/82），明顯低于對照組的17.72%（14/79），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.684，P=0.0097）。

2.2兩組患者出院前和出院后1年的糖化血紅蛋白、空腹血糖水平比較

出院前，兩組患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；試驗組出院后1年的糖化血紅蛋白、空腹血糖水平均顯著低于對照組（P<0.05）。見表1。

2.3兩組患者出院前和出院后1年的自我管理能力評分比較

出院前，兩組患者自我管理能力量表各維度評分及總分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；出院后1年，試驗組自我管理能力量表各維度評分及總分均顯著高于對照組（P<0.05）。見表2。

3討論

隨著分級診療制度的推進，三級醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)診療資源主要用于急危重癥及疑難復(fù)雜病例的診治。糖尿病屬于慢性病，已不作為三級醫(yī)療機構(gòu)的診療重點，因此，臨床應(yīng)探索綜合管理服務(wù)模式，來減少慢性病的住院及復(fù)診率。為響應(yīng)國家醫(yī)改政策，筆者所在的三級醫(yī)院首先對糖尿病患者進行綜合試點管理。

3.1血糖監(jiān)測信息系統(tǒng)聯(lián)合協(xié)作性門診可降低患者1年內(nèi)的再住院率

糖尿病患者多次住院治療的原因主要為依從性差，不能按時監(jiān)測血糖，不能按時正確用藥，導(dǎo)致血糖長期過高或過低進而出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。應(yīng)用血糖監(jiān)測信息系統(tǒng)后，對于不能按計劃監(jiān)測血糖的患者，系統(tǒng)會每日自動發(fā)送監(jiān)測提醒至患者及其家屬手機端，督促患者按計劃頻率監(jiān)測血糖。隨訪護士的定期跟進可進一步提高患者在家庭中處理常見問題的能力，避免出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，減少患者到醫(yī)院的診治次數(shù)。遇到護士無法處理的問題時，?？漆t(yī)生的遠程指導(dǎo)也能有效解決患者的問題，若專科醫(yī)生無法解決患者問題，需要多科合作進行診療時，隨訪護士會為患者預(yù)約協(xié)作性門診，多科聯(lián)合門診的形式可高效、準確、全面地為患者進行診斷、治療，使患者的大部分問題都能在門診解決，極大減少了患者診療時間及住院次數(shù)。

3.2血糖監(jiān)測信息系統(tǒng)聯(lián)合協(xié)作性門診可改善患者出院后的血糖控制水平

本研究結(jié)果顯示，出院前，兩組患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明經(jīng)過正規(guī)的住院治療后，試驗組與對照組患者空腹血糖水平均達到接近正常的水平。試驗組出院后1年的空腹血糖水平與出院前比較無顯著性差異（P＞0.05），表明試驗組患者治療效果維持較好，而對照組患者出院后1年的空腹血糖水平較出院前升高（P<0.05），說明良好的治療效果未能持續(xù)。試驗組患者出院后1年的糖化血紅蛋白、空腹血糖水平均低于對照組（P<0.05），進一步表明聯(lián)合應(yīng)用血糖監(jiān)測管理系統(tǒng)及協(xié)作性門診管理出院糖尿病患者，能夠幫助患者較好地維持血糖水平，鞏固治療效果。分析原因如下。一方面，智能血糖監(jiān)測信息系統(tǒng)可及時督促患者監(jiān)測血糖，并對結(jié)果進行匯總分析，對高低血糖進行報警并提供處理措施，醫(yī)生和隨訪護士可通過系統(tǒng)與患者遠程互動，指導(dǎo)患者合理控制血糖，減少過高和過低血糖的出現(xiàn)頻率。另一方面，患者在協(xié)作性門診就診時，團隊成員能根據(jù)患者出院后血糖的實際波動情況，及時為患者調(diào)整飲食和治療方案，促進患者生活方式的改善，最終合理安全地控制血糖。

3.3血糖監(jiān)測信息系統(tǒng)聯(lián)合協(xié)作性門診可提高出院患者的自我管理能力

本研究中，出院后1年，試驗組自我管理能力量表各維度評分及總分均顯著高于對照組（P<0.05），表明糖尿病患者必須堅持長期用藥治療、改變生活方式、長期進行自我監(jiān)測[5]，但研究證實，出院后患者治療依從性呈現(xiàn)逐漸變差的趨勢[6]。血糖監(jiān)測是糖尿病管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，智能血糖監(jiān)測信息系統(tǒng)設(shè)置測血糖提醒，患者及家屬手機端能看到提醒，可及時督促患者按計劃監(jiān)測血糖，對于不能按時監(jiān)測血糖的患者，護士每周電話指導(dǎo)提醒。對長期依從性差、出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，隨訪護士會安排主管醫(yī)生跟進或為患者預(yù)約協(xié)作性門診。不同專業(yè)的醫(yī)護人員從不同角度為患者提供幫助，可使患者深刻認識到糖尿病的危害，認識到血糖控制對預(yù)后的重要性，意識到自我管理的重要性，從而糾正不良行為，提高管理依從性。綜上所述，采用血糖監(jiān)測信息系統(tǒng)聯(lián)合協(xié)作性門診模式對出院糖尿病患者進行管理，能夠降低患者的再入院率，有效鞏固治療效果、控制血糖，提高患者的自我管理能力。由于筆者所在醫(yī)院人力資源有限，基層醫(yī)療機構(gòu)未與上級醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)信息聯(lián)通與共享，故對出院1年以上的患者無法繼續(xù)隨訪管理，亦無法將患者數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)交基層衛(wèi)生服務(wù)部門管理，未來將探索與社區(qū)實現(xiàn)患者資源共享，實現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動的慢性病綜合管理模式。

參考文獻：

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作者：鄒湘君 袁艷琦 王琳 單位：陜西省第四人民醫(yī)院