蛇傷防治三級(jí)管理體系建設(shè)分析

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［摘要］隨著生態(tài)環(huán)境的改善、蛇類資源需求增加以及養(yǎng)蛇業(yè)的發(fā)展等，蛇傷發(fā)生率逐年增高。目前，我國仍沒有形成完善的蛇傷防治管理體系。作為一個(gè)系統(tǒng)性的工程，蛇傷防治管理需包含幾個(gè)部分:蛇傷質(zhì)控管理體系、蛇傷救治體系、蛇傷預(yù)防體系。本文將從以上幾方面進(jìn)行展開探討，為推進(jìn)蛇傷防治管理體系的建設(shè)提出建設(shè)性的意見。

［關(guān)鍵詞］蛇咬傷;預(yù)防和治療;蛇傷管理;體系建設(shè)

1蛇傷防治管理體系建設(shè)目的

全世界約有蛇類3300種，我國有210多種，其中毒蛇類57種，劇毒蛇類10種。在各種有毒動(dòng)物導(dǎo)致的人類中毒病例中，蛇類占首要地位。全世界約有1/3人口受到毒蛇咬傷的威脅。泰國、印度等國家的部分地區(qū)蛇傷發(fā)病率可達(dá)3%。中國蛇傷發(fā)病率一般為0．3%，個(gè)別高發(fā)區(qū)可達(dá)3．3%，每年被毒蛇咬傷的患者多達(dá)10萬人以上［1-2］。隨著生態(tài)環(huán)境的改善、蛇制品需求量的升高、養(yǎng)蛇業(yè)的發(fā)展等，蛇傷發(fā)病率逐年增高［3-4］。目前，我國仍沒有形成完善的蛇傷防治體系。因此，全面提高我國蛇傷防治能力，推進(jìn)基于中國國情和需求的蛇傷防治管理體系建設(shè)至關(guān)重要［5］。

2蛇傷防治質(zhì)控管理體系建設(shè)

完善的蛇傷防治質(zhì)控管理體系在蛇傷醫(yī)療體系建設(shè)中不可或缺［6-7］，但實(shí)現(xiàn)體系的良好運(yùn)行，離不開組織機(jī)構(gòu)的統(tǒng)籌規(guī)劃，包括制定管理制度、明確分工分責(zé)、優(yōu)化救治流程、強(qiáng)化質(zhì)量評(píng)估、現(xiàn)代醫(yī)療信息化建設(shè)等［8］。

2．1成立省級(jí)質(zhì)控管理中心

(1)牽頭制定救治方案:2018年12月，中國蛇傷救治專家共識(shí)專家組共同制定了《2018年中國蛇傷救治專家共識(shí)》，這份適合我國國情的蛇傷救治指導(dǎo)性文件，較好的幫助臨床醫(yī)生確立了蛇傷救治的標(biāo)準(zhǔn)治療方案［9］。因此，省級(jí)質(zhì)控管理中心應(yīng)承擔(dān)制定救治方案的重任，使各救治分中心、救治點(diǎn)獲得標(biāo)準(zhǔn)化的救治策略。(2)保障標(biāo)準(zhǔn)救治方案的實(shí)施:質(zhì)控中心應(yīng)隨時(shí)實(shí)地考察，了解各分中心的人員培訓(xùn)、標(biāo)準(zhǔn)救治方案的實(shí)施情況。(3)強(qiáng)化質(zhì)量評(píng)估:省級(jí)質(zhì)控管理中心負(fù)責(zé)對(duì)區(qū)域質(zhì)控管理中心提交的匯總審核結(jié)果進(jìn)行督查，并提出改進(jìn)意見，對(duì)現(xiàn)有模式進(jìn)行優(yōu)化整改［10］。(4)完善醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng):增加醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍，尤其是針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)、高風(fēng)險(xiǎn)從業(yè)人群的商業(yè)保險(xiǎn)，以此緩解蛇傷患者及其家屬的經(jīng)濟(jì)壓力，消除后顧之憂［11］。

2．2成立區(qū)域質(zhì)控管理站

對(duì)各蛇傷救治分中心及蛇傷救治點(diǎn)進(jìn)行定期考核，考察醫(yī)護(hù)人員救治水平、救治流程實(shí)施效果、病例整改情況，并提出改進(jìn)意見。

2．3成立院內(nèi)蛇傷救治委員會(huì)

各分中心及救治點(diǎn)應(yīng)在院內(nèi)成立自己的蛇傷救治委員會(huì)，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量定期考核，提出持續(xù)改進(jìn)意見，制定規(guī)劃并提出發(fā)展建議;每月對(duì)接診患者進(jìn)行匯總討論，針對(duì)中心運(yùn)轉(zhuǎn)的每個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行討論并加以改進(jìn)［12］。

2．4加強(qiáng)體系信息化管理

(1)各級(jí)部門要重視信息化建設(shè)［7，13］，包括網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的防治宣傳、將病人診療信息電子化(填寫病人基本信息以及診療要點(diǎn)，并提交至管控中心)、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)醫(yī)護(hù)人員反饋界面管理、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)患者反饋界面管理［14-15］。(2)相關(guān)科研單位及實(shí)驗(yàn)室一同加入信息化管理建設(shè)中，將最新的流行病學(xué)調(diào)查、基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)結(jié)果及時(shí)信息分享，為制定管理制度、優(yōu)化救治流程提供參考。

3蛇傷救治體系建設(shè)

目前，我國各省市縣已建立多個(gè)蛇傷救治中心、蛇傷救治點(diǎn)，但仍然存在覆蓋率不高，運(yùn)作模式、管理機(jī)制、實(shí)際效果差別較大等不足，蛇傷救治體系建設(shè)仍需要進(jìn)一步落實(shí)［10-16］。

3．1省級(jí)救治中心建設(shè)

(1)對(duì)本省蛇傷特點(diǎn)及流行病學(xué)深入研究，制定有針對(duì)性的救治方案。(2)定期開展蛇傷學(xué)習(xí)班，強(qiáng)化專業(yè)培訓(xùn)，并與區(qū)域蛇傷救治中心及縣級(jí)救治點(diǎn)醫(yī)護(hù)人員共同學(xué)習(xí)蛇傷防治前沿指南，分享防治經(jīng)驗(yàn)［6］。(3)接受來自各區(qū)域救治中心及縣級(jí)救治點(diǎn)醫(yī)護(hù)人員的進(jìn)修學(xué)習(xí)工作。

3．2區(qū)域救治分中心建設(shè)

(1)區(qū)域救治分中心為救治中心建設(shè)的重要環(huán)節(jié)，承擔(dān)救治中心的橋梁作用［11］。完善區(qū)域救治分中心首先要強(qiáng)化自身的建設(shè)，定期更新前沿方法、積極開展中心人員專業(yè)技能培訓(xùn)。(2)與救治點(diǎn)建立蛇傷救治醫(yī)聯(lián)體，實(shí)現(xiàn)蛇傷病人的正確分流與流暢轉(zhuǎn)送，接診來自各救治點(diǎn)的危重患者。(3)定期對(duì)各救治點(diǎn)進(jìn)行工作指導(dǎo)，包括為救治點(diǎn)制定簡化的救治流程圖、強(qiáng)化訓(xùn)練專業(yè)技能、協(xié)助開展蛇傷防治宣教工作。(4)接受來自各救治點(diǎn)醫(yī)護(hù)人員的進(jìn)修學(xué)習(xí)工作。

3．3縣級(jí)救治點(diǎn)建設(shè)

基于目前蛇傷流行病學(xué)調(diào)查，縣級(jí)救治點(diǎn)往往是蛇傷救治的“守門人”，大部分農(nóng)民群眾被蛇咬傷后，因缺乏蛇傷防治意識(shí)，不能及時(shí)就醫(yī)，容易延誤最佳治療時(shí)間。因此，完善縣級(jí)救治點(diǎn)建設(shè)，保證救治點(diǎn)救治水平，才能更好守住蛇傷救治的黃金時(shí)間窗。(1)提高縣級(jí)救治點(diǎn)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療水平，根據(jù)簡化救治流程圖，做到快速診斷、迅速反應(yīng)、對(duì)癥“下藥”［17］。(2)救治點(diǎn)醫(yī)護(hù)人員定期前往區(qū)域救治分中心進(jìn)修學(xué)習(xí)。(3)目前許多縣份仍存在醫(yī)療設(shè)備落后的情況［16］，因此，完善相應(yīng)的救治設(shè)備，并對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，才能提高搶救能力。

3．4加強(qiáng)醫(yī)院與民間蛇傷救治團(tuán)體的溝通

我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)博大精深，在我國蛇傷高發(fā)地區(qū)有不少民間蛇傷救治團(tuán)體，在蛇傷領(lǐng)域積累了豐厚的經(jīng)驗(yàn)，部分蛇傷患者被蛇咬傷后可能會(huì)第一時(shí)間選擇去尋找他們的幫助。因此，加強(qiáng)與民間蛇傷救治團(tuán)體的溝通與合作極為重要，對(duì)于提高蛇傷診治水平有很大的幫助。

4蛇傷預(yù)防體系建設(shè)

近年來，蛇傷事件頻繁發(fā)生，被致命性毒蛇咬傷后，守住“黃金救助時(shí)間”尤為重要。“第一反應(yīng)人”及時(shí)有效的施救，往往可最大限度降低傷殘率［18-19］。因此，重視“第一反應(yīng)人”在蛇傷救治時(shí)的地位和作用，加強(qiáng)對(duì)“第一反應(yīng)人”的蛇傷救治知識(shí)的科學(xué)普及，為后續(xù)高質(zhì)量救治效果提供了保障［20］。

4．1科學(xué)普及蛇傷防治相關(guān)知識(shí)

蛇傷防治工作是一場全民參與、不斷改善、持續(xù)發(fā)展的活動(dòng)。通過開展公益醫(yī)療技術(shù)輸出形式的教育合作項(xiàng)目，使全民增強(qiáng)蛇傷防治意識(shí)、提高蛇傷應(yīng)急救治技能［21］。(1)定期開展講座:由蛇傷救治分中心掛牌醫(yī)院推選優(yōu)秀講師，定期到各個(gè)救治點(diǎn)開展講座［6］，并在救治點(diǎn)醫(yī)生的配合下，將講座深入到校園、鄉(xiāng)村，爭取做到講座普及最大化［22］。(2)志愿者活動(dòng):從醫(yī)學(xué)類高校及醫(yī)院選出優(yōu)秀志愿者，協(xié)助開展志愿者活動(dòng)，分發(fā)蛇傷防治專題宣傳冊(cè)，通過圖文并茂的宣傳冊(cè)加深民眾對(duì)蛇傷防治概念的了解。(3)新媒體宣傳:當(dāng)代社會(huì)信息技術(shù)飛速發(fā)展，在無法集中講座的偏遠(yuǎn)地區(qū)，新媒體成為向社會(huì)群眾宣傳、普及蛇傷防治知識(shí)的一種更有效的方式［13］，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”技術(shù)是補(bǔ)短板、提升服務(wù)效能的有效解決方案［23］。通過自媒體，開展蛇傷防治網(wǎng)絡(luò)小課堂、蛇傷病例推文，利用新媒體方便、快捷、實(shí)用的特點(diǎn)，使蛇傷防治更為普及［14，24］。

4．2重視高風(fēng)險(xiǎn)人群的強(qiáng)化宣傳

根據(jù)多項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示，目前蛇傷人群占比最高的職業(yè)人群為農(nóng)民和蛇類作業(yè)者［3，25］，因蛇易出沒在山間、田林，增加了農(nóng)民受傷機(jī)率;隨著科技和醫(yī)療水平的發(fā)展，目前人們對(duì)蛇毒和蛇制品的需求量大大增加，養(yǎng)蛇帶來的利潤使得我國養(yǎng)蛇人員逐年增加，與此同時(shí)也增加了養(yǎng)蛇人員被咬傷或被毒液傷害的機(jī)率，養(yǎng)蛇戶也成為了蛇傷的高風(fēng)險(xiǎn)人群［26］。為了加速開展蛇傷防治工作的進(jìn)展，重視高風(fēng)險(xiǎn)人群的強(qiáng)化宣傳也就至關(guān)重要。除上述講座、志愿者活動(dòng)、新媒體宣傳等形式外，還應(yīng)與蛇作業(yè)者建立緊密聯(lián)系，深入了解他們的工作，并提出針對(duì)性的應(yīng)對(duì)策略，捐贈(zèng)相應(yīng)的急救設(shè)備，邀請(qǐng)蛇類作業(yè)代表前往醫(yī)院參觀救治工作，充分學(xué)習(xí)急救應(yīng)急措施。

4．3提高基層一線蛇傷防治水平

為守住黃金救助時(shí)間，“第一反應(yīng)人”正確的處理措施成為了第一道防線;為最快得到正規(guī)治療，患者往往被送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，因此基層一線醫(yī)院的防治水平便成了第二道防線。增強(qiáng)基層醫(yī)院蛇傷防治意識(shí)、完善基層醫(yī)院蛇傷防治體系、提高一線醫(yī)護(hù)人員的防治水平，都為成功守住第二道防線做了保障［17，21，27］。(1)上級(jí)醫(yī)院協(xié)助制定規(guī)范的防護(hù)、救治流程，并定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行講解培訓(xùn)［28-29］。(2)定期選派醫(yī)護(hù)人員到上級(jí)救治中心掛牌醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。(3)積極參加蛇傷防治的相關(guān)會(huì)議，學(xué)習(xí)前沿理論知識(shí)，通過他人大會(huì)病例分享獲取更多蛇傷防治經(jīng)驗(yàn)。

作者：林起慶 宋麗 王威 李其斌 單位：右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科