城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員滿意度研究

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［摘要］2016年國(guó)務(wù)院正式了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》，提出要建立整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療這兩項(xiàng)制度，建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度。文章對(duì)湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障制度的運(yùn)行現(xiàn)狀進(jìn)行了分析，由于這些政策法規(guī)出臺(tái)時(shí)間短，在實(shí)際運(yùn)行中還存在發(fā)展不平衡、制度不健全、服務(wù)不完善等問(wèn)題。文章通過(guò)參考國(guó)內(nèi)外參保人員滿意度調(diào)查的相關(guān)學(xué)術(shù)文獻(xiàn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障制度的相關(guān)研究成果，并結(jié)合湖南省近年來(lái)的具體情況，在此基礎(chǔ)上建立起了參保人員滿意度綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，旨在進(jìn)一步研究參保人員對(duì)我國(guó)當(dāng)前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的滿意度水平。

［關(guān)鍵詞］城鄉(xiāng)居民;基本醫(yī)療保險(xiǎn);參保人員;滿意度

近年來(lái)，我國(guó)不斷推進(jìn)城鄉(xiāng)社會(huì)保障體系的建設(shè)，為更快建成一個(gè)覆蓋全國(guó)城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，2016年國(guó)務(wù)院正式了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì)，居民醫(yī)療保障制度體系基本覆蓋率已經(jīng)達(dá)到90%以上，我國(guó)基本已經(jīng)實(shí)現(xiàn)對(duì)普通居民的醫(yī)療保障，使其充分享受基本居民醫(yī)療保險(xiǎn)保障制度的便利。文章將通過(guò)分析湖南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題，從而總結(jié)出影響城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度滿意度的主要因素。

1湖南省城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度現(xiàn)狀分析

1.1覆蓋范圍

目前，湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要覆蓋了所有應(yīng)征除參保人員以外的其他所有的城鄉(xiāng)居民。包括城鎮(zhèn)農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校的大學(xué)生、在國(guó)家統(tǒng)籌規(guī)劃地區(qū)且已取得城鎮(zhèn)居住證的城鎮(zhèn)常住人口。其中，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)從2014年的1490.6萬(wàn)人增加到2018的6833.3萬(wàn)人，增加了534.7萬(wàn)人;城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)從2014年的807.8萬(wàn)人到2018年的898.5萬(wàn)人，增加了90.7萬(wàn)人。由圖1可知，湖南省城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)逐年增加，當(dāng)前基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍越來(lái)越大。

1.2醫(yī)保待遇

各市州要結(jié)合每個(gè)不同病種的臨床診療費(fèi)用規(guī)范和不同門診床位醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付需求，合理研究制定每個(gè)不同病種的保險(xiǎn)年度最高保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)限額，并及時(shí)報(bào)省醫(yī)保局審核備案。在年度最高費(fèi)用支付補(bǔ)償限額以內(nèi)，遵循普通門診服務(wù)規(guī)范和門診用藥服務(wù)范圍的規(guī)定前提下，特殊診療病種住院醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用不得增設(shè)起付線，支付補(bǔ)償比例70%，患者在不同服務(wù)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院的醫(yī)療補(bǔ)償比例及具體起付線請(qǐng)?jiān)斠?jiàn)表1。根據(jù)表中所列數(shù)據(jù)，醫(yī)院級(jí)別越高，起付線也越高。鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院起付線僅為100元，補(bǔ)償比例高達(dá)90%，而省級(jí)醫(yī)院起付線為1500，補(bǔ)償比例為55%。

1.3醫(yī)療服務(wù)

管理完善現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)住院醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)合作協(xié)議管理辦法，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)合作協(xié)議監(jiān)督管理，建立健全服務(wù)考核績(jī)效評(píng)價(jià)工作機(jī)制和健全動(dòng)態(tài)的服務(wù)準(zhǔn)入期和退出管理機(jī)制。參保城鎮(zhèn)居民在城鄉(xiāng)定點(diǎn)診療醫(yī)藥管理機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)由有關(guān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金直接支付的部分，由有關(guān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸾?jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)與城鄉(xiāng)定點(diǎn)診療醫(yī)藥管理機(jī)構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行結(jié)算。

2湖南省城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在問(wèn)題

經(jīng)過(guò)不斷科學(xué)發(fā)展改革與完善，湖南省城鄉(xiāng)基本居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度在醫(yī)保覆蓋范圍、醫(yī)保政策待遇、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)等各個(gè)方面已經(jīng)取得一定新的成就，與此同時(shí)，一些待解決的突出問(wèn)題也已經(jīng)出現(xiàn)。

2.1醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展不平衡

在許多農(nóng)村，盡管以大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌醫(yī)療為主的新型農(nóng)村合作基本醫(yī)療，擴(kuò)大了新型農(nóng)村基本醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)覆蓋范圍，提高了醫(yī)療保障服務(wù)水平，但是設(shè)在農(nóng)村的新型合作居民醫(yī)療保險(xiǎn)仍與城市合作醫(yī)療保險(xiǎn)水平存有較大程度差距。在城鎮(zhèn)，醫(yī)療保險(xiǎn)保障體系目前建立的已經(jīng)比較完備，保險(xiǎn)服務(wù)水平也比較高，保障程度較高。而農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)保障體系則不健全，保險(xiǎn)水平較低，保障覆蓋程度相對(duì)較低。另外，由于各地區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，各地之間基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)貼政策和基金管理實(shí)施辦法也不盡相同。

2.2醫(yī)療保險(xiǎn)制度不健全

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不健全主要原因體現(xiàn)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象的門診醫(yī)療費(fèi)用足額保障和各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資管理機(jī)制及基金支付方式標(biāo)準(zhǔn)尚未形成保障機(jī)制上?，F(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和其他新型農(nóng)村合作居民醫(yī)療保險(xiǎn)保障制度主要還是以居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)制度為主，門診醫(yī)療保障相對(duì)明顯不足。門診醫(yī)療保障資源不足或缺乏，一方面直接導(dǎo)致了體弱多病、門診住院就醫(yī)頻繁的廣大參保者的各種個(gè)人巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);另一方面，門診醫(yī)療保障能力不足或資源缺乏也可能會(huì)促使部分住院參保人員為了確保能夠及時(shí)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用而選擇放棄醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較低的門診治療，而只是選擇醫(yī)療費(fèi)用較高的方式入院治療，這也直接造成了基本醫(yī)療保險(xiǎn)資源的嚴(yán)重浪費(fèi)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

2.3醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)不完善

盡管我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)在不斷取得改善，但是還是仍然存在一系列突出問(wèn)題且還亟待徹底解決。如大多數(shù)醫(yī)院醫(yī)生掛號(hào)門診排隊(duì)等候時(shí)間長(zhǎng)、看病門診等候排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)、檢查門診排隊(duì)等候時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)生問(wèn)診存在“三長(zhǎng)一短”的問(wèn)題;存在不合理住院檢查、不合理用藥治療、不合理醫(yī)囑用藥“三個(gè)不合理”等加重住院患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的問(wèn)題;一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)收費(fèi)不透明，患者經(jīng)?？床欢膯?wèn)題;入、出院就診程序煩瑣的常見(jiàn)問(wèn)題;大型醫(yī)院門口候診室病區(qū)門口等公共服務(wù)區(qū)域配套醫(yī)療設(shè)施不全的常見(jiàn)問(wèn)題;大多數(shù)醫(yī)院門口停車不方便的常見(jiàn)問(wèn)題;一些疑難復(fù)雜危重疾病住院患者四處奔走、求醫(yī)無(wú)門等常見(jiàn)問(wèn)題。明確改革存在的難點(diǎn)問(wèn)題，列出存在問(wèn)題原因清單，有利于湖南省有一定目標(biāo)、有步驟地加快推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平持續(xù)改善，確保改革取得良好實(shí)效，從而著力提高全體參保人員滿意度。

3城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度滿意度影響因素

通過(guò)對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的查閱借鑒，影響城鄉(xiāng)居民對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度滿意度的主要因素羅列如下，見(jiàn)表2。通過(guò)歸納總結(jié)相關(guān)文獻(xiàn)，報(bào)銷比例是參保人員最為關(guān)注的因素，成為最受關(guān)注的選項(xiàng)，可見(jiàn)在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，對(duì)于待遇水平政策的制定關(guān)乎居民的最大利益;對(duì)居民滿意度影響最大的因素是定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療條件，由于醫(yī)院在醫(yī)患關(guān)系中居于主導(dǎo)地位，病人的治療和健康都要仰賴于醫(yī)院的服務(wù)，因此醫(yī)院的醫(yī)療條件和服務(wù)質(zhì)量對(duì)居民的影響非常大。

4城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員滿意度評(píng)價(jià)體系構(gòu)建

近年來(lái)，湖南省緊跟醫(yī)改步伐，積極響應(yīng)群眾訴求，將醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展放在民生事業(yè)的重要位置。文章以湖南省的城鄉(xiāng)參保居民為研究對(duì)象，在有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)理論和公共服務(wù)滿意度測(cè)評(píng)理論指導(dǎo)下，結(jié)合湖南省具體情況及分析的其存在的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，構(gòu)建起了參保人員滿意度三級(jí)指標(biāo)體系，并對(duì)于每項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行打分測(cè)評(píng)。如表3所示，參保人員滿意度為一級(jí)指標(biāo)，公眾信息、感知價(jià)值、感知質(zhì)量、公眾抱怨、公眾信任為二級(jí)指標(biāo)，二級(jí)指標(biāo)之下分別還有若干個(gè)三級(jí)指標(biāo)，對(duì)各三級(jí)指標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)分來(lái)反映參保人員的真實(shí)感受，對(duì)某一項(xiàng)具體指標(biāo)評(píng)價(jià)越好，得分也就越高。比如就醫(yī)便利度這一指標(biāo)，如果公眾表示比較滿意，則可以獲得4分，不太滿意，則獲得2分。

5結(jié)束語(yǔ)

文章立足于我國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，結(jié)合湖南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行現(xiàn)狀、取得的成就及目前存在的問(wèn)題，分析參保人員對(duì)我國(guó)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的滿意度水平，探討影響滿意度的因素，并在此基礎(chǔ)上制定出參保人員滿意度評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，希望能為我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展盡微薄之力。

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作者：吳婷輝 謝鐘蕓 單位：懷化學(xué)院