社會(huì)保險(xiǎn)先行支付制度淺析

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［提要］我國社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付制度保障勞動(dòng)者在不能及時(shí)獲得費(fèi)用補(bǔ)償時(shí)的合法權(quán)益，是一項(xiàng)大膽的制度創(chuàng)新。但目前我國社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付制度立法工作尚不完善，存在較大的進(jìn)步空間。本文從保護(hù)勞動(dòng)者合法權(quán)益和完善社會(huì)保險(xiǎn)立法體系兩個(gè)方面分析制度的必要性，指出目前存在的問題，并提出對(duì)策建議。

關(guān)鍵詞：社會(huì)保險(xiǎn)基金；先行支付；費(fèi)用追償

引言

2011年5月10日，在重慶遠(yuǎn)潤建筑勞務(wù)公司工作的匡中明不慎從鋼管架上墜落，依法認(rèn)定為工傷，但此前雙方并未簽訂勞動(dòng)合同，匡中明也未參加工傷保險(xiǎn)。2012年，重慶市江津區(qū)人民法院判決遠(yuǎn)潤建筑公司支付匡中明各項(xiàng)費(fèi)用共201，442.38元。申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行生效過程中，江津法院裁定中止執(zhí)行。2013年6月21日，匡中明向江津區(qū)醫(yī)保中心提交《社?；鹣刃兄Ц渡暾?qǐng)書》，醫(yī)保中心以此前匡中明并未參加工傷保險(xiǎn)且不屬于江津區(qū)醫(yī)保中心服務(wù)對(duì)象為由不予支付，后經(jīng)人民法院判決，撤銷醫(yī)保中心做出的《關(guān)于匡中明同志申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)基金先行支付的回復(fù)》，判令其審核并發(fā)放工傷保險(xiǎn)待遇?！吨腥A人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條和第四十二條規(guī)定，醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金或工傷保險(xiǎn)基金先行支付，再向第三人追償。本案例涉及的便是我國社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付制度。建立先行支付制度的目的是確保參保人員或未曾繳納工傷保險(xiǎn)的單位職工能夠及時(shí)獲得醫(yī)療救治，避免受害人在第三人不能及時(shí)支付補(bǔ)償費(fèi)用時(shí)無法保障基本生活的問題。但正如本案中醫(yī)保中心最初拒絕先行支付，我國先行支付制度在實(shí)際執(zhí)行過程中仍面臨許多困境，多依賴于行政訴訟的手段以保證執(zhí)行，制度落地情況有待進(jìn)一步加強(qiáng)。此外，由于《社會(huì)保險(xiǎn)法》中并未就先行支付的具體流程和方式加以規(guī)定，各地多依照《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》，再加以地方具體規(guī)定，制度的一致性有所欠缺，因此人民法院在執(zhí)行判決時(shí)尚未形成統(tǒng)一的意見，判決結(jié)果也多有不同。本文對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付制度進(jìn)行淺要分析，指出該制度目前存在的問題，并就其立法推進(jìn)路徑進(jìn)行探討，以期助力《社會(huì)保險(xiǎn)法》的進(jìn)一步完善。

一、文獻(xiàn)綜述

當(dāng)前，學(xué)術(shù)界對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付制度進(jìn)行了多樣化的探討，主要集中為對(duì)工傷保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)兩個(gè)方面的探討。在工傷保險(xiǎn)方面，諸多學(xué)者對(duì)工傷保險(xiǎn)先行支付的內(nèi)涵概念進(jìn)行了界定分析。有學(xué)者分析了先行支付制度“追償困難”的難題，并從主客觀兩方面提出了“彈性追償”的政策建議；有研究分析了先行支付的經(jīng)辦管理風(fēng)險(xiǎn)，并提出從事前控制和事后追償兩個(gè)方面完善先行支付制度；詹通認(rèn)為，工傷保險(xiǎn)先行支付的前置性條件存在不正當(dāng)性，可能會(huì)加劇受害者的不利處境，應(yīng)當(dāng)予以取消。在醫(yī)療保險(xiǎn)方面，蔣曉燕以云南省的實(shí)踐為例，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)先行支付的經(jīng)辦管理進(jìn)行了分析；有學(xué)者就醫(yī)療保險(xiǎn)先行支付制度中第三人的無力支付及追償問題進(jìn)行了研究；此外，有學(xué)者就醫(yī)療保險(xiǎn)先行支付的風(fēng)險(xiǎn)性進(jìn)行了探討，從法理上對(duì)《社會(huì)保險(xiǎn)法》進(jìn)行了解析。綜上所述，當(dāng)前國內(nèi)學(xué)者主要基于《社會(huì)保險(xiǎn)法》的法律文本及地方具體實(shí)踐，從醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)兩個(gè)方面對(duì)先行支付制度進(jìn)行了分析和探討，在社會(huì)保險(xiǎn)先行支付制度存在實(shí)踐上的困難這一觀點(diǎn)上達(dá)成了共識(shí)。當(dāng)前學(xué)界研究主要存在的不足是缺少從理論層面對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)先行支付制度合理性的論證，對(duì)其在實(shí)踐中存在的問題和不足缺乏統(tǒng)一的歸納，不利于《社會(huì)保險(xiǎn)法》的進(jìn)一步修改和完善。因此，本文對(duì)建立先行支付制度的必要性進(jìn)行了論證，總結(jié)歸納了先行支付制度存在的主要不足，并進(jìn)一步提出了政策建議。

二、建立先行支付制度的必要性

社會(huì)保障的救濟(jì)功能是以參保人的需要為基礎(chǔ)，為符合條件的參保人員支付醫(yī)療費(fèi)用，而本不存在因致害原因所導(dǎo)致的先行支付問題。然而，在第三人存在的情況下，參保人員與社?；鹬g的關(guān)系被分割，阻礙了受害人獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)漠?dāng)然權(quán)利。我國的先行支付制度屬于創(chuàng)新性的探索設(shè)計(jì)，雖然目前尚存在理論與實(shí)踐層面的缺陷，但與我國國情相符合，應(yīng)當(dāng)肯定其制度價(jià)值。

（一）保護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益。先行支付制度綜合了我國當(dāng)前的勞資關(guān)系和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展特點(diǎn)，是偏向于勞動(dòng)者的一項(xiàng)制度設(shè)計(jì)。在勞動(dòng)者發(fā)生工傷或急需醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償時(shí)，對(duì)于勞動(dòng)者來說，最重要的便是保障其生命安全的“救命錢”。先行支付制度的設(shè)立可以為無法及時(shí)獲得醫(yī)療費(fèi)用的勞動(dòng)者帶來幫助，解決其“討錢難”的困境。因此，先行支付政策體現(xiàn)了“以人為本”的人道主義精神，有利于平衡勞資關(guān)系，解決勞動(dòng)者的后顧之憂，維護(hù)社會(huì)的穩(wěn)定和諧。

（二）完善社會(huì)保險(xiǎn)立法體系。目前，我國的社會(huì)保險(xiǎn)制度已經(jīng)取得了長足的進(jìn)步，但還沒有實(shí)現(xiàn)真正的全覆蓋。例如，工傷保險(xiǎn)，部分企業(yè)并未依法繳納，或者第三人不能及時(shí)支付補(bǔ)償費(fèi)用，導(dǎo)致勞動(dòng)者不能第一時(shí)間得到救助。將先行支付制度納入社會(huì)保險(xiǎn)立法，既是社會(huì)保險(xiǎn)制度的創(chuàng)新和完善，也是法律人性化的體現(xiàn)。先行支付制度主要包含醫(yī)療保險(xiǎn)基金和工傷保險(xiǎn)基金，既是對(duì)弱勢群體的傾斜保護(hù)，體現(xiàn)了公平的價(jià)值取向，也是強(qiáng)調(diào)社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在法律規(guī)定的情形下進(jìn)行先行支付，提高工作效率，保證勞動(dòng)者可以及時(shí)獲得補(bǔ)償費(fèi)用，體現(xiàn)了效率的價(jià)值取向。因此，先行支付制度也是社會(huì)保險(xiǎn)立法體系對(duì)公平與效率相統(tǒng)一的不斷追求。

三、先行支付制度存在的不足

（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。第三人不支付是我國社保基金先行支付制度建立的基礎(chǔ)。目前，雖然我國《社會(huì)保險(xiǎn)法》與《暫行辦法》對(duì)第三人不支付的情形做出了部分規(guī)定，但在認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)流程方面仍存在很大的空缺。例如，所謂“不支付”是指對(duì)費(fèi)用的完全不支付還是部分不支付，法律對(duì)此沒有做出明確的規(guī)定。由于法律存在一定的空缺，導(dǎo)致司法實(shí)踐存在操作困難。在實(shí)際過程中，社保機(jī)構(gòu)執(zhí)行先行支付的主動(dòng)性不強(qiáng)，通常要求被保險(xiǎn)人窮盡對(duì)第三人的追索，即被保險(xiǎn)人提起仲裁訴訟，并且第三人經(jīng)法律強(qiáng)制執(zhí)行仍沒有支付補(bǔ)償費(fèi)用的，才進(jìn)入社保機(jī)構(gòu)先行支付的環(huán)節(jié)。因此，勞動(dòng)者想要獲得先行支付，往往需要面對(duì)苛刻的條件限制以及復(fù)雜的流程手續(xù)，極大地阻礙了勞動(dòng)者獲得醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用的權(quán)利。

（二）易引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)問題。社保基金先行支付制度建立的目的是在第三人不支付的情況下，避免勞動(dòng)者發(fā)生工傷或其他情況下出現(xiàn)無法得到救助的問題。但這有可能造成用人單位產(chǎn)生故意不支付醫(yī)療保險(xiǎn)或工傷保險(xiǎn)的心理，甚至與勞動(dòng)者沆瀣一氣。若用人單位有未繳納社會(huì)保險(xiǎn)的違法行為，當(dāng)勞動(dòng)者需要獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償時(shí)，便需要由社會(huì)保險(xiǎn)基金進(jìn)行先行支付，而社會(huì)保險(xiǎn)基金隨后的追償卻需要花費(fèi)大量的成本，這就導(dǎo)致了道德風(fēng)險(xiǎn)問題的產(chǎn)生，違背了制度設(shè)立的初衷。另外，我國目前缺乏與先行支付制度相匹配的事后懲戒機(jī)制，因此對(duì)用人單位的懲戒力度不足，這是社?；鹣刃兄Ц吨贫攘⒎ǚ矫娲嬖诘牟蛔悖瑢?dǎo)致用人單位不用承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，助長了道德風(fēng)險(xiǎn)問題的產(chǎn)生。

（三）相關(guān)配套制度缺乏。2011年7月1日，《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》正式實(shí)施，至今已有10年的時(shí)間，雖然時(shí)間較長，但我國目前仍然缺少與該文件相匹配的具體實(shí)施細(xì)則和詳細(xì)流程規(guī)定，規(guī)定大多偏向宏觀層面，較為籠統(tǒng)，缺少可操作性。對(duì)于實(shí)際操作中的具體問題，例如如何界定第三人不支付、如何對(duì)第三人進(jìn)行追償、基金安全如何保障等，缺乏具體的政策指導(dǎo)，導(dǎo)致各地政府部門各行其是，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前，關(guān)于先行支付制度，地方層面立法效率較低，甚至出現(xiàn)變通執(zhí)法的情況，使得法律的強(qiáng)制性不足。這說明我國需要完善《社會(huì)保險(xiǎn)法》，并出臺(tái)相關(guān)的法律和政策配套實(shí)施，建立良性的先行支付法治環(huán)境。

四、先行支付制度立法完善路徑

（一）保證先行支付的及時(shí)性。在第三人不支付相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償時(shí)，保證勞動(dòng)者能夠獲得救助，是社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付制度的價(jià)值所在，因此應(yīng)當(dāng)確保先行支付的及時(shí)性。例如，當(dāng)勞動(dòng)者申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)基金先行支付時(shí)，通常需要先進(jìn)行工傷認(rèn)定，而工傷認(rèn)定又往往以認(rèn)定勞動(dòng)關(guān)系為前提，這會(huì)耗費(fèi)勞動(dòng)者大量的時(shí)間。此外，相對(duì)模糊的法律規(guī)定也使得司法程序不能達(dá)成一致。因此，在立法方面，首先應(yīng)當(dāng)具體化先行支付的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和操作流程；其次設(shè)立專門部門負(fù)責(zé)社?；鹣刃兄Ц兜暮瞬椤⒔o付、監(jiān)督等工作；最后法律文本應(yīng)對(duì)于第三人不支付的情形作出明細(xì)規(guī)定，兼顧可操作性，避免各地對(duì)法律政策的不同解讀導(dǎo)致執(zhí)法不一，有損勞動(dòng)者的合法權(quán)益。

（二）加強(qiáng)懲處力度。當(dāng)前，我國對(duì)未依法參加社會(huì)保險(xiǎn)繳納的企業(yè)懲處力度不足，僅要求在規(guī)定期限內(nèi)補(bǔ)繳，并繳納一定數(shù)額的滯納金，換言之，用人單位不繳納工傷保險(xiǎn)或醫(yī)療保險(xiǎn)給企業(yè)所帶來的危害要遠(yuǎn)小于給勞動(dòng)者帶來的危害。用人單位所要承擔(dān)的法律后果也僅限于行政責(zé)任，上升不到刑事責(zé)任。法律的懲處力度過小，導(dǎo)致先行支付制度存在道德風(fēng)險(xiǎn)等不良問題。因此，法律條文應(yīng)加大對(duì)用人單位未依法繳納社會(huì)保險(xiǎn)的懲處力度，甚至追究其刑事責(zé)任。

（三）完善追償機(jī)制。社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付制度能夠正常運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵是有完善、合理、嚴(yán)格的追償機(jī)制。一方面我國應(yīng)當(dāng)建立詳細(xì)明確的追償程序。社保機(jī)構(gòu)可以適當(dāng)培養(yǎng)、引入先行支付領(lǐng)域的專業(yè)人才，設(shè)立專門部門負(fù)責(zé)追償?shù)南嚓P(guān)流程以及懲處等職責(zé)，同時(shí)法律應(yīng)當(dāng)對(duì)追償?shù)木唧w時(shí)限作出具體規(guī)定。另一方面法律文本應(yīng)對(duì)先行支付追償過程中各方主體的責(zé)任進(jìn)行明確規(guī)定，例如對(duì)于不積極配合追償流程的第三人執(zhí)行罰款等措施，各方主體的有序配合是社保機(jī)構(gòu)順利完成追償?shù)年P(guān)鍵。

作者:韓柏洵 單位:武漢大學(xué)社會(huì)保障研究中心