城鄉(xiāng)居民大病保險運(yùn)行狀況及發(fā)展路徑

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摘要：經(jīng)過多年發(fā)展，城鄉(xiāng)居民大病保險覆蓋范圍日益擴(kuò)大，保障水平也不斷提高。雖然大病保險制度能夠減輕參保者的醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)，但其在發(fā)展過程中存在著諸多問題，暴露出制度設(shè)計方面的不合理，可以采取大病保險制度重新定位、創(chuàng)新籌資機(jī)制等方式加以解決。

關(guān)鍵詞：大病保險；城鄉(xiāng)居民；風(fēng)險共擔(dān)；脫貧攻堅

引言

基于地方有益的探索與實踐，城鄉(xiāng)居民大病保險制度已經(jīng)由地區(qū)試點(diǎn)推廣至全國，覆蓋我國80％的人口，實現(xiàn)了廣覆蓋、高保障的制度目標(biāo)。然而在實際運(yùn)行過程中，存在著政府與商保機(jī)構(gòu)關(guān)系不協(xié)調(diào)、投資渠道單一的現(xiàn)象。本文通過對大病保險制度的發(fā)展過程及運(yùn)行狀況進(jìn)行研究，并介紹了日本和新加坡大病保險制度的運(yùn)行機(jī)制和實施效果，為我國大病保險制度的發(fā)展提供思路及建議。

1制度緣起

學(xué)界對于大病保險的研究源于家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出理論，世衛(wèi)組織將家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出定義為：家庭中的醫(yī)療開銷占家庭可支付能力的比重大于等于40％。由此，我國依據(jù)地方建立大病補(bǔ)貼機(jī)制的實踐經(jīng)驗，針對“因病致貧、因病返貧”問題提出了大病保險體系構(gòu)想，將其作為我國重大疾病保障體系的創(chuàng)新性制度安排。我國于2012年《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，標(biāo)志著大病保險制度開始“試點(diǎn)”。2015年又了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》，至此，大病保險已“全面推開”。2019年政府工作報告中強(qiáng)調(diào)要注重重大疾病的防治工作。2020年2月14日在中央全面深化改革委員會第十二次會議中，指出要健全重大疾病醫(yī)療保險和救助制度，完善應(yīng)急醫(yī)療救助機(jī)制。

2運(yùn)行成效

2．1運(yùn)行機(jī)制

從籌資方式來說，大病保險基金來自基本醫(yī)保的剩余部分基金，不同地區(qū)會結(jié)合當(dāng)?shù)厍闆r與現(xiàn)實需求制定籌資標(biāo)準(zhǔn)，并不斷做出調(diào)整。從補(bǔ)償機(jī)制來說，大多數(shù)地區(qū)將上年度農(nóng)村居民的人均純收入和城鎮(zhèn)居民的人均可支配收入的50％作為起付標(biāo)準(zhǔn)。從基金運(yùn)行情況來說，政府以招標(biāo)的形式確定大病保險承保機(jī)構(gòu)，商保機(jī)構(gòu)以“收支平衡，保本微利”為原則運(yùn)營，政府則需要對其盈虧率進(jìn)行控制。

2．2運(yùn)行現(xiàn)狀

2．2．1籌資水平不斷提高據(jù)統(tǒng)計，2015年我國大病保險的實際支付比例達(dá)到50％以上，2016年、2018年和2019年三次上調(diào)財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，其中2016年新增的財政補(bǔ)助中有四分之一被用于大病保險，到2018年這一比例上升至二分之一。

2．2．2保險待遇日益改善2019年醫(yī)保局規(guī)定，符合規(guī)定內(nèi)報銷比例提高至60％，并將更多病種納入大病醫(yī)保的范圍當(dāng)中。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2012年8月至2017年12月間，獲得大病保險賠付的人數(shù)超過1700萬，實際報銷比例在基本醫(yī)保基礎(chǔ)上提高了10％－15％，基本醫(yī)保與大病保險兩個制度的報銷水平總和已經(jīng)超過了80％。

2．2．3覆蓋范圍逐步擴(kuò)大2015年，我國所有省份均依據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r，建立了各具特色的大病保險制度，完成了地區(qū)全面啟動、人員全面覆蓋、待遇全面兌現(xiàn)“3個100％”，建成了囊括基本醫(yī)保制度所有參保人員的大病保險制度，具有覆蓋全體、有機(jī)銜接、政策統(tǒng)一的特點(diǎn)。到2020年，大病保險已經(jīng)惠及11．29億城鄉(xiāng)居民。

3現(xiàn)存問題

3．1籌資渠道單一

各地區(qū)大病保險的資金來源于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的基金結(jié)余，由于全國絕大多數(shù)地區(qū)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗罩胶獾碾y度較大，難以從中劃出資金交由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)營。僅靠單一渠道籌集大病保險資金，不利于維持大病保險資金的穩(wěn)定性，影響大病保險的高效運(yùn)行。3．2商保機(jī)構(gòu)承保效果不佳大病保險的經(jīng)辦期一般為3－5年，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在經(jīng)辦期內(nèi)能夠獲得的信息有限，因此其開展相關(guān)管理活動就受到了限制，實際上只能充當(dāng)信息中介的角色，大病保險經(jīng)辦期限的短期性與保險業(yè)務(wù)進(jìn)行的延續(xù)性之間存在矛盾。

3．3大病保險的不公平性凸顯

我國大病保險的報銷數(shù)額高低主要由患者入院治療產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用決定，二者呈現(xiàn)出同向變動的特點(diǎn)。由于經(jīng)濟(jì)條件相對較好的群體產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用較多，最終報銷的費(fèi)用也就更多；同理，經(jīng)濟(jì)困難群體能夠報銷的醫(yī)療費(fèi)用相對較少，而這類人群往往最需要得到醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。大病保險籌資時這一差距并不能體現(xiàn)，也就產(chǎn)生了所謂“窮幫富”的問題。

3．4統(tǒng)籌層次低

到目前，我國只有12個省份實現(xiàn)了省級統(tǒng)籌，大部分地區(qū)仍停留在實現(xiàn)市級統(tǒng)籌階段。統(tǒng)籌層次低使得保險特有的“大數(shù)法則”效應(yīng)無法展現(xiàn)出來，從而削弱了大病保險基金的抗風(fēng)險能力和共濟(jì)能力，同時還不利于醫(yī)療保險間的轉(zhuǎn)移接續(xù)，為群眾參保和報銷帶來不便。

4國際經(jīng)驗

國際上通常將大病保險等同于重疾險，更加強(qiáng)調(diào)其商業(yè)性。這一制度首先由南非提出，當(dāng)投保人診斷出不會危及生命的疾病時，保險公司會向其支付一筆補(bǔ)償金，旨在填補(bǔ)健康和殘疾保險政策覆蓋面的空白。

4．1整合型———以日本為代表

日本政府為了迎合國民對更高質(zhì)量的醫(yī)療保險服務(wù)的需求，于上世紀(jì)70年代提出高額療養(yǎng)制度構(gòu)想，到1984年，全體國民都被納入到高額療養(yǎng)制度中。該制度設(shè)立的初衷是為了避免患者因承擔(dān)高額的醫(yī)療費(fèi)用而無法維持基本生活水平。當(dāng)患者在接受治療所產(chǎn)生的費(fèi)用超過國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)線時，政府會對患者每月支出的合規(guī)費(fèi)用進(jìn)行報銷，避免了患者由于需要負(fù)擔(dān)超出其支付能力的醫(yī)療費(fèi)用而陷入貧困。日本的高額療養(yǎng)制度與其他醫(yī)保制度相掛鉤，醫(yī)療費(fèi)用首先由基本醫(yī)保進(jìn)行報銷，報銷后仍然超過限額的部分則由高額療養(yǎng)制度進(jìn)行二次報銷。

4．2補(bǔ)充型———以新加坡為例

新加坡面臨著人口老齡化、醫(yī)療費(fèi)用上漲速度過快等問題，由此政府著手對醫(yī)療保險體系進(jìn)行改革。1990年，新加坡政府出臺了帶有半商業(yè)保險性質(zhì)的健保雙全計劃，標(biāo)志著大病保險制度的建立。新加坡的健保雙全計劃并非強(qiáng)制參與，而是給予公民自主選擇的權(quán)利，在自愿的基礎(chǔ)上報名加入。與我國不同，健保雙全計劃由國家進(jìn)行管理和統(tǒng)籌，要求參加該計劃的人群必須是以前實施的保健儲蓄制度的參保者，且對于其健康、年齡等也有一定限制。保費(fèi)會隨著年齡的增加而增長，并由公積金管理局從參保者的儲蓄賬戶中扣除，70歲以上的參保人可以享受費(fèi)用減免。

5解決建議

5．1大病保險＋醫(yī)療救助，助力脫貧攻堅

2017年，民政部等六部委聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險有效銜接的通知》，指出要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險的銜接，充分發(fā)揮保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益的基礎(chǔ)性作用。2019年，國家醫(yī)保局等多部門聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于堅決完成醫(yī)療保障脫貧攻堅硬任務(wù)的指導(dǎo)意見》，提出要繼續(xù)加大深度貧困地區(qū)的醫(yī)療救助資金投放力度，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療救助托底保障能力。至此，建立大病醫(yī)保與醫(yī)療救助制度、脫貧工作的聯(lián)動機(jī)制正式成為下一階段的工作重點(diǎn)。

5．1．1科學(xué)有效界定大病保險覆蓋人群對于參保人群進(jìn)行精準(zhǔn)篩查，結(jié)合患者經(jīng)濟(jì)狀況和醫(yī)療費(fèi)用高低合理界定救助對象。著重構(gòu)建長效的申報核查和跟蹤管理機(jī)制，實現(xiàn)對目標(biāo)群體的動態(tài)管理。還要明確專門用于特困人群的醫(yī)療救助資金“從哪來”和“如何用”等問題，將預(yù)算管理常態(tài)化。

5．1．2大病保險支付方式“特殊化”對特困群體的支付方式給予一定寬限，可以允許貧困人群享受“先診療后付費(fèi)”的優(yōu)惠待遇。同時可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行單病種限價制度來控制醫(yī)療費(fèi)用。

5．2發(fā)揮商保機(jī)構(gòu)優(yōu)勢

其一，明確政府和商保機(jī)構(gòu)的關(guān)系。政府部門要建立有效的政商協(xié)作機(jī)制，還要逐步讓渡一部分權(quán)力給商保機(jī)構(gòu)，使其能夠揚(yáng)長避短，充分發(fā)揮在大病保險經(jīng)辦中的作用。其二，商保機(jī)構(gòu)獨(dú)立運(yùn)營。探索商業(yè)保險獨(dú)立化運(yùn)營的方法，使得商業(yè)保險可以在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上獨(dú)立經(jīng)辦大病保險，以“自主經(jīng)營、自擔(dān)風(fēng)險、自負(fù)盈虧”為原則，對大病保險基金收支平衡負(fù)責(zé)。其三，促進(jìn)保險業(yè)合作。商保機(jī)構(gòu)對于大病保險信息的獲取至關(guān)重要，要加強(qiáng)商保機(jī)構(gòu)間的資源共享，通過行業(yè)協(xié)調(diào)和再保險等途徑，減輕大病保險經(jīng)辦的短期性所帶來的不利效應(yīng)。

5．3明確大病保險范圍

大病保險的保障范圍不能局限于基本醫(yī)保目錄范圍，政府需要在深入研究疾病治療開銷的基礎(chǔ)上，選擇惠及面寬、費(fèi)用可控的病種及其治療手段、藥品，納入大病保險的保障范圍。同時，需要科學(xué)設(shè)置大病保險的起付線、封頂線等指標(biāo)，隨著段位升高，報銷比例應(yīng)同步提高。

5．4創(chuàng)新籌資機(jī)制

大病保險基金應(yīng)當(dāng)單獨(dú)籌資，由參保者自行繳費(fèi)，從而與基本醫(yī)?；饏^(qū)分開來?？梢栽诔青l(xiāng)居民保險籌資時將大病保險考慮進(jìn)去，將繳費(fèi)劃分為基本醫(yī)療保險繳費(fèi)和大病保險繳費(fèi)。此外，還可以探索使用醫(yī)保個人賬戶余額支付大病保險費(fèi)的方式。

6結(jié)論

城鄉(xiāng)居民大病保險制度在整個醫(yī)療保障體系中占據(jù)著重要地位，發(fā)展好大病保險，有利于健全我國多層次的醫(yī)療保險體系，進(jìn)一步降低參保者對于醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，為脫貧工作助力。大病保險制度接下來的工作重點(diǎn)應(yīng)放在提升保障水平、建立精簡高效的經(jīng)辦管理體制上。對于未來的發(fā)展路徑的選擇，可以采取地區(qū)試點(diǎn)先行，效果顯著則進(jìn)一步推廣；對于政府與商保機(jī)構(gòu)間的關(guān)系，則需要結(jié)合實際情況綜合決定?？梢灶A(yù)見的是，商保公司是未來主導(dǎo)大病保險發(fā)展的強(qiáng)有力主體，會更多涉足大病保險的管理與運(yùn)營。

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作者：趙嘉璇 單位：河北工業(yè)大學(xué)