內(nèi)科臨床教學(xué)辯證分析

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1如何準(zhǔn)確理解疾病的共性和個(gè)性

剛進(jìn)入臨床的實(shí)習(xí)醫(yī)師其醫(yī)學(xué)知識(shí)基本上局限于書(shū)本，而教科書(shū)上所列某病癥狀、體征多為臨床常見(jiàn)者，不可能將所有癥狀、體征一一列出。這就導(dǎo)致實(shí)習(xí)醫(yī)師容易對(duì)某病的診斷簡(jiǎn)單化、書(shū)本化、絕對(duì)化。殊不知有些疾病的表現(xiàn)常常異常復(fù)雜，變化多端。沒(méi)有長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐則難以把握。為此，在臨床教學(xué)中，我們常引導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師:醫(yī)生眼中只有病人，沒(méi)有疾病。也就是說(shuō)，每種病是以具體病人來(lái)體現(xiàn)的，沒(méi)有所謂抽象的“病”，每種疾病既有共性也有個(gè)性，在是與非之間有一系列中間狀態(tài)，有時(shí)是一個(gè)量變到質(zhì)變的過(guò)程，不能簡(jiǎn)單的說(shuō)成非黑即白。如胃潰瘍?cè)谂R床上是一種常見(jiàn)的胃部疾病，胃潰瘍這個(gè)病是通過(guò)千千萬(wàn)萬(wàn)個(gè)具體的胃潰瘍病人來(lái)體現(xiàn)的，其共性為多數(shù)患者有上腹痛，但對(duì)于每個(gè)患者來(lái)說(shuō)，有些人無(wú)疼痛，疼痛者其程度也有輕重之分。再比如在胃癌和非胃癌之間有一系列中間狀態(tài)，慢性胃炎→輕度不典型增生→中度不典型增生→重度不典型增生→胃癌。說(shuō)明癌的發(fā)生是一個(gè)漸進(jìn)、量變的過(guò)程。同時(shí)，這也為臨床診斷帶來(lái)復(fù)雜性。為加強(qiáng)學(xué)生對(duì)這方面的理解，我們對(duì)每個(gè)疾病如胃潰瘍或胃癌患者進(jìn)行分析，找出共同點(diǎn)和不同點(diǎn)，然后加以歸納，這樣學(xué)生對(duì)某個(gè)疾病就有了比較全面的認(rèn)識(shí)［2，3］。

2如何準(zhǔn)確、客觀地對(duì)診斷進(jìn)行描述

在某種疾病的確診和排除之間有一系列的中間狀態(tài)，而實(shí)習(xí)醫(yī)師往往在診斷術(shù)語(yǔ)上有絕對(duì)化傾向，如確診什么病，完全排除什么病。為此，我們結(jié)合具體病人，講解在臨床實(shí)際工作中如何辯證的看待所下的診斷以及常用的診斷術(shù)語(yǔ):(1)確診:如通過(guò)胃鏡檢查，結(jié)合病理，可以確診胃癌，一般來(lái)說(shuō)，這是可靠的，當(dāng)然，這也和內(nèi)鏡醫(yī)師、病理醫(yī)師的個(gè)人水平有關(guān)，也是相對(duì)的，如在某家醫(yī)院確診了某病而在另一家醫(yī)院又被否定。(2)診斷為某某病，如某人有腹水、脾大、食道靜脈曲張，有乙肝病史，B超檢查有肝硬化表現(xiàn)，臨床上可以診斷為肝硬化，但嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，這不是確診，因?yàn)楦斡不拇_診須靠病理檢查。(3)考慮為某某病:如某老年患者有大量腹水，無(wú)發(fā)熱、盜汗，B超檢查無(wú)肝硬化征象，亦未發(fā)現(xiàn)心腎病變，腹水檢查發(fā)現(xiàn)高度異型細(xì)胞，從臨床的角度來(lái)看，要考慮腹腔轉(zhuǎn)移癌，之所以說(shuō)是考慮某某病，亦即為診斷該病大致上符合或基本符合但不十分肯定。(4)疑似某某病:亦即懷疑某某病，如一個(gè)老年患者，既往無(wú)消化系統(tǒng)病變，現(xiàn)有消瘦、貧血、嘔血、黑便，在未作系統(tǒng)檢查之前，我們應(yīng)懷疑有上消化道腫瘤可能。懷疑某病，相對(duì)來(lái)說(shuō)，其診斷證據(jù)又較考慮為某病弱些。(5)排除某病:如某患者臨床診斷為肝硬化，但腹水治療效果差，不消退，要排除是否合并腫瘤。上述診斷術(shù)語(yǔ)，從確診到要排除某病，診斷的可靠性(肯定性)減弱，診斷把握性減弱。準(zhǔn)確的診斷術(shù)語(yǔ)要求我們客觀地反映某病目前的診斷情況，同時(shí)也為今后的診療提供方向，如對(duì)疑似某病的患者就要增加檢查以試圖確診。通過(guò)上述講解使實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)診斷疾病有一個(gè)辯證的看法，從而不落入絕對(duì)化。

3如何準(zhǔn)確理解功能性疾病和器質(zhì)性疾病

在臨床上，我們常常把疾病劃分為功能性疾病和器質(zhì)性疾病，如炎癥、腫瘤、畸形等我們稱之為器質(zhì)性疾病，而經(jīng)過(guò)一系列檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，而病人又有疾病癥狀，我們則稱之為功能性疾病，如功能性消化不良。在臨床教學(xué)中我們針對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)功能性疾病的理解簡(jiǎn)單化、絕對(duì)化，強(qiáng)調(diào)一定要以發(fā)展的、辯證的觀點(diǎn)來(lái)看待功能性疾病和器質(zhì)性疾病的劃分。首先，一定要作認(rèn)真、細(xì)致的檢查，排除了器質(zhì)性病變，才能考慮為功能性疾病，切不可一開(kāi)始就給病人下功能性疾病的診斷，或者未經(jīng)細(xì)致的檢查就給病人下功能性疾病的診斷，這往往易致誤診，如一個(gè)頭昏、失眠的病人，如果不細(xì)致檢查就診斷為神經(jīng)癥，就有可能誤診，因?yàn)楹芏嗥髻|(zhì)性病變可伴隨頭昏、失眠;其次，有些患者在診斷時(shí)考慮為功能性疾病，但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，一段時(shí)間后，出現(xiàn)了器質(zhì)性疾病征象，說(shuō)明當(dāng)初診斷時(shí)由于認(rèn)識(shí)、設(shè)備、技術(shù)所限，或疾病本身的“隱蔽性”，癥狀未充分暴露，使得我們未能診斷為器質(zhì)性病變。這就提醒我們:即使對(duì)某些患者診斷為功能性疾病，也要定期隨訪，隨時(shí)修正診斷。再者，疾病本身的表現(xiàn)、深層次的病理是非常復(fù)雜的，有些病現(xiàn)在認(rèn)為是功能性的，幾十年后，則有可能認(rèn)為是器質(zhì)性的。隨著循證醫(yī)學(xué)的興起，我們?cè)谂R床診治疾病的過(guò)程中，越來(lái)越強(qiáng)調(diào)證據(jù)的重要性，同時(shí)，循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)是不斷更新的［4］。因此，我們一定要以辯證的、發(fā)展的觀點(diǎn)來(lái)看待診斷，而不能以一成不變的觀點(diǎn)來(lái)對(duì)待［5］。

4如何看待診斷中的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)

消化系統(tǒng)疾病中，腫瘤較多，這也是危害很大的一類疾病，直接威脅到病人生命，也是患者最害怕的，而要查清腫瘤有時(shí)又不是一件簡(jiǎn)單的事，如要查出胃癌，往往要行鋇餐或胃鏡檢查，后者診斷的準(zhǔn)確性更高，但有一定的痛苦，并要花費(fèi)相對(duì)高的經(jīng)濟(jì)代價(jià)。要查出胰腺癌往往要行CT或磁共振檢查，這些檢查費(fèi)用較昂貴。從理論上講，我們選擇檢查手段時(shí)，最好是該檢查診斷價(jià)值高，無(wú)痛苦或痛苦小，價(jià)格低廉，但在臨床實(shí)際工作中，這幾點(diǎn)較難統(tǒng)一起來(lái)，有時(shí)診斷價(jià)值高的檢查有痛苦，患者不愿接受，如胃鏡和腸鏡檢查;診斷價(jià)值高、無(wú)痛苦的檢查如CT或磁共振檢查，價(jià)格相對(duì)較高。在臨床教學(xué)中，我們結(jié)合具體病人，通過(guò)分析每一種檢查的利與弊，讓學(xué)生懂得對(duì)每一種檢查都要辯證的看待，沒(méi)有哪一種檢查是萬(wàn)能的，最貴的檢查不一定都是最好的，只有最適合于具體病人的檢查才是最好的選擇。在選擇具體檢查時(shí)，我們引導(dǎo)學(xué)生除掌握必需的基本原則(如適應(yīng)證、禁忌證)外，應(yīng)結(jié)合當(dāng)時(shí)情況綜合判斷，如所處醫(yī)院的醫(yī)療條件(哪些是該院的強(qiáng)項(xiàng))、病人的病情、病人的經(jīng)濟(jì)狀況、病人的主觀愿望等。以最小的代價(jià)獲得最大的診斷價(jià)值是我們所追求的。如一個(gè)患者有大量腹水、消瘦、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，臨床上要考慮消化系統(tǒng)惡性腫瘤腹腔及左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但要尋找原發(fā)灶及腹腔轉(zhuǎn)移灶有時(shí)較困難，可以行各種影像學(xué)檢查，但代價(jià)較大，有些有一定痛苦，臨床上行腹腔穿刺或左鎖骨上淋巴結(jié)穿刺，則是代價(jià)小而診斷價(jià)值又較高的一種檢查。再如胃病的診斷，通過(guò)引導(dǎo)學(xué)生對(duì)不同國(guó)家發(fā)病率的分析，從而認(rèn)識(shí)到因?yàn)槲覈?guó)是胃癌高發(fā)區(qū)，無(wú)論從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度還是從診斷的陽(yáng)性率考慮，胃鏡檢查都應(yīng)是重點(diǎn)考慮的，相反，對(duì)某些胃癌發(fā)病率很低的西方國(guó)家則胃鏡不一定為首選。這就要求我們?cè)谶x擇檢查手段時(shí)既要考慮到診斷的準(zhǔn)確性，又要考慮到病人的依從性，還有衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)，要以人為本，而不是單一的僅考慮某一方面［6］。總之，在消化內(nèi)科臨床教學(xué)中，一方面我們要強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐，從而提高實(shí)習(xí)醫(yī)師的診斷水平。另一方面，我們也要強(qiáng)調(diào)啟發(fā)他們自主思考［7，8］、提高他們辯證思維能力，力爭(zhēng)做到思維和客觀實(shí)際相一致［9］。要自覺(jué)運(yùn)用有關(guān)哲學(xué)原理來(lái)分析我們臨床中遇到的問(wèn)題［9，10］，當(dāng)然，這種運(yùn)用是自然的、融會(huì)貫通的，而不是牽強(qiáng)附會(huì)、死搬硬套的。有了辯證思維能力，在臨床工作中，他們的診斷水平將會(huì)有更大的提高，筆者有感于此，今后愿在這方面作進(jìn)一步學(xué)習(xí)、探索。