農(nóng)村訂單定向臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)改革實(shí)踐

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【摘要】醫(yī)學(xué)化學(xué)是以全科醫(yī)學(xué)為方向的農(nóng)村訂單定向臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的重要的基礎(chǔ)課之一。它的教學(xué)應(yīng)主要強(qiáng)調(diào)其“醫(yī)學(xué)”屬性，注重化學(xué)對(duì)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)作用和實(shí)用性，精選教學(xué)內(nèi)容和實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目。同時(shí)，探索運(yùn)用建構(gòu)主義理論教學(xué)，讓以教師為中心的課堂教學(xué)變?yōu)橐詫W(xué)生為中心，讓學(xué)生真正成為學(xué)習(xí)的主人，從而有效提高醫(yī)學(xué)生運(yùn)用化學(xué)知識(shí)分析問題解決問題的能力，有效提高化學(xué)教育的教學(xué)質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】訂單定向；臨床醫(yī)學(xué)；醫(yī)學(xué)化學(xué)；教學(xué)改革

為了加強(qiáng)以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)，健全基層醫(yī)療服務(wù)體系，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)人人享有基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，貫徹落實(shí)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，國(guó)家發(fā)改委、教育部、衛(wèi)計(jì)委決定，從2010年起，在高等醫(yī)學(xué)院校開展免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)工作，重點(diǎn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)從事全科醫(yī)療的衛(wèi)生人才。作為全國(guó)唯一的民辦醫(yī)學(xué)本科院校長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院承擔(dān)了農(nóng)村訂單定向全科醫(yī)生培養(yǎng)任務(wù)，至今已累計(jì)培養(yǎng)了近500人。農(nóng)村訂單定向臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)是以全科醫(yī)學(xué)為方向，其課程設(shè)置不能簡(jiǎn)單照搬普通臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)。其中，化學(xué)課程是重要的基礎(chǔ)課之一。但普通的臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)化學(xué)設(shè)置分兩個(gè)學(xué)期，分別是第一學(xué)期的《基礎(chǔ)化學(xué)》和第二學(xué)期的《有機(jī)化學(xué)》，而農(nóng)村訂單定向臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)化學(xué)只有在第一學(xué)期開設(shè)的《醫(yī)學(xué)化學(xué)》，其內(nèi)容涵蓋了基礎(chǔ)化學(xué)和有機(jī)化學(xué)的大部分內(nèi)容。如何教好這門課程，近年來(lái)以培養(yǎng)全科醫(yī)生為己任的長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院圍繞這一應(yīng)用型人才培養(yǎng)目標(biāo)，積極開展了醫(yī)學(xué)化學(xué)基本理論與實(shí)驗(yàn)技能訓(xùn)練的教學(xué)改革與實(shí)踐[1]，并將這種改革與實(shí)踐不斷深化，取得了一些經(jīng)驗(yàn)。

一、明確醫(yī)學(xué)化學(xué)在全科醫(yī)學(xué)教育中的基礎(chǔ)地位，樹立正確的醫(yī)學(xué)化學(xué)教育理念

醫(yī)學(xué)是研究人體中生理、心理和病理現(xiàn)象的規(guī)律，從而尋求診斷、治療和預(yù)防疾病的有效方法，以保障人的健康[2]。而生命的孕育和誕生、人的生理、心理和病理現(xiàn)象歸根到底都可以用化學(xué)原理來(lái)描述和解釋，任何一個(gè)生命體征現(xiàn)象如消化、呼吸、水腫、發(fā)炎等都包含復(fù)雜的化學(xué)變化。同時(shí)化學(xué)要為醫(yī)治疾病提供藥物和某些手段，治療過程中藥物的配伍、合理用藥等，都離不開化學(xué)知識(shí)。美國(guó)醫(yī)學(xué)家、諾貝爾獎(jiǎng)獲得者科恩伯格認(rèn)為“人類的形態(tài)和行為，都是由一系列的各負(fù)其責(zé)的化學(xué)反應(yīng)來(lái)決定的”[3]。所以，化學(xué)教育是醫(yī)學(xué)教育的基礎(chǔ)，沒有化學(xué)就沒有醫(yī)學(xué)。國(guó)內(nèi)外的醫(yī)學(xué)教育都將化學(xué)教育列為重要的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育，醫(yī)學(xué)生最先學(xué)的課程是化學(xué)，最先做的實(shí)驗(yàn)之一是化學(xué)實(shí)驗(yàn)。全科醫(yī)生是面向社區(qū)與家庭，特別是農(nóng)村基層的全科醫(yī)生，要同時(shí)擔(dān)負(fù)起臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及常見病多發(fā)病的診療和健康管理，因此，對(duì)他們的綜合素質(zhì)可能比一般的臨床醫(yī)生要求更高。著名化學(xué)家戴安邦院士指出，化學(xué)人才的智力因素由動(dòng)手、觀測(cè)、查閱、記憶、思維、想象和表達(dá)七種能力所組成[4]。這七種能力也恰好應(yīng)該是一名優(yōu)秀全科醫(yī)生所應(yīng)具備的素質(zhì)。所以，化學(xué)教育不僅僅是作為醫(yī)學(xué)生的基礎(chǔ)課那么簡(jiǎn)單，它直接關(guān)系到醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量。農(nóng)村訂單定向臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)又有別于普通臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，學(xué)生一般本科畢業(yè)后即回所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（所）擔(dān)負(fù)臨床工作，即使想考研也是以后的事。所以他們的目的性更強(qiáng)，學(xué)習(xí)的科目雖一門不少但更加緊湊也更加實(shí)用。其中化學(xué)教育就是以合二為一的形式將兩學(xué)期的教學(xué)任務(wù)濃縮為一學(xué)期，這樣讓學(xué)生有更多的時(shí)間學(xué)習(xí)其他臨床專業(yè)知識(shí)和更早地接觸臨床。這就對(duì)化學(xué)教育提出了新的要求，一方面要明確它的重要性，另一方面也要擺正位置，在課時(shí)等方面不能與其他課程爭(zhēng)搶，在制定人才培養(yǎng)方案和課程計(jì)劃時(shí)，化學(xué)教育應(yīng)主動(dòng)為其他更重要的基礎(chǔ)和專業(yè)課“讓道”，以保證學(xué)生學(xué)到更多的臨床專業(yè)知識(shí)和足夠的時(shí)間深入臨床基地見習(xí)和實(shí)習(xí)。從醫(yī)學(xué)化學(xué)對(duì)生命科學(xué)的重要性而言，它無(wú)疑處于基礎(chǔ)性地位，但從整個(gè)醫(yī)學(xué)課程的權(quán)重而言，它又是相對(duì)比較“輕”的，這一點(diǎn)應(yīng)當(dāng)明確。只有這樣在教學(xué)中才能擺正位置把握好尺度，也才能讓醫(yī)學(xué)化學(xué)在全科醫(yī)學(xué)整個(gè)教學(xué)體系中發(fā)揮出應(yīng)有的效應(yīng)。

二、堅(jiān)持“實(shí)用夠用好用能用”的教學(xué)原則，優(yōu)化醫(yī)學(xué)化學(xué)教學(xué)內(nèi)容

首先要選好教材，這是教學(xué)的關(guān)鍵。我們?cè)诮鼛啄甑慕虒W(xué)實(shí)踐中，用過幾個(gè)版本的醫(yī)學(xué)化學(xué)或醫(yī)用化學(xué)，都發(fā)現(xiàn)或多或少有不盡如人意的地方。有的內(nèi)容過于淺顯，對(duì)于中學(xué)理化基礎(chǔ)比較好的學(xué)生來(lái)說，感覺深度不夠。有的內(nèi)容過于空泛，與醫(yī)學(xué)聯(lián)系不是很緊密，沒有突出“醫(yī)用”屬性，感覺實(shí)用性不強(qiáng)。今年，我們對(duì)2019級(jí)新生通過比較最后選用科學(xué)出版社最新出版的全國(guó)高等醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《醫(yī)用化學(xué)》。這本書由全國(guó)14家醫(yī)學(xué)本科院校共同編寫，按照教育部高等學(xué)校醫(yī)藥公共基礎(chǔ)課教學(xué)指導(dǎo)委員會(huì)的要求，緊扣本科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論和基本技能，注重培養(yǎng)學(xué)生分析問題解決問題和創(chuàng)新精神。在編寫上突出重點(diǎn)、條理清楚、內(nèi)容適當(dāng)，聯(lián)系醫(yī)學(xué)實(shí)際，方便學(xué)生自主學(xué)習(xí)。其次，精選教學(xué)內(nèi)容。這本教材共分三個(gè)部分：無(wú)機(jī)化學(xué)、有機(jī)化學(xué)和分析化學(xué)。但在教學(xué)中，我們是有取舍的，重點(diǎn)講解無(wú)機(jī)化學(xué)部分和有機(jī)化學(xué)部分，因分析化學(xué)與臨床專業(yè)關(guān)聯(lián)不大故不作講解。在無(wú)機(jī)和有機(jī)部分，又重點(diǎn)是有機(jī)。無(wú)機(jī)化學(xué)部分重點(diǎn)講解“溶液與膠體分散系”以及四大平衡（酸堿平衡、沉淀與溶解平衡、氧化還原平衡和配位平衡）原理和相關(guān)計(jì)算，重點(diǎn)聯(lián)系人體內(nèi)電解質(zhì)平衡、高滲等滲低滲溶液對(duì)紅細(xì)胞形態(tài)的影響、常用的幾種等滲溶液、人體血液的幾種緩沖系、各種溶液濃度的配制與換算、人體內(nèi)結(jié)石的形成等生理和醫(yī)學(xué)常識(shí)，給學(xué)生總的感覺是實(shí)用性強(qiáng)。而對(duì)于“化學(xué)反應(yīng)速率與化學(xué)平衡”、“原子結(jié)構(gòu)和分子結(jié)構(gòu)”等理論問題不做重點(diǎn)，但要求自主學(xué)習(xí)。有機(jī)化學(xué)與生命科學(xué)關(guān)聯(lián)更大，對(duì)生物化學(xué)等后續(xù)課程學(xué)習(xí)有直接的影響，因此是教學(xué)的重中之重。有機(jī)之于無(wú)機(jī)，在學(xué)習(xí)上應(yīng)有它的不同之處。首先是明了無(wú)機(jī)物和有機(jī)物在性能上的主要區(qū)別，其關(guān)鍵在于有機(jī)物的化學(xué)鍵主要是共價(jià)鍵。其次，有機(jī)物盡管組成元素很少，但種類卻比無(wú)機(jī)物多很多，主要原因是碳原子成鍵能力強(qiáng)和同分異構(gòu)現(xiàn)象特別普遍，因此書寫有機(jī)化合物不能像無(wú)機(jī)物那樣寫分子式而應(yīng)寫結(jié)構(gòu)式，否則不知為何物。三是有機(jī)反應(yīng)慢且副產(chǎn)物多，因此一般只要求寫出主要產(chǎn)物即可。象這些在學(xué)習(xí)上的異同必須讓學(xué)生明白，學(xué)生才會(huì)順利地從無(wú)機(jī)化學(xué)過渡到有機(jī)化學(xué)的學(xué)習(xí)。在有機(jī)化學(xué)部分，從烴到含氧含氮衍生物各章節(jié)均詳細(xì)講解，無(wú)論哪個(gè)章節(jié)，均抓住三個(gè)關(guān)鍵詞：結(jié)構(gòu)、性質(zhì)、應(yīng)用。這個(gè)應(yīng)用主要是針對(duì)生命科學(xué)而言，讓學(xué)生真正明白人體的組成除了水和無(wú)機(jī)鹽外，絕大部分是有機(jī)化合物，諸如蛋白石、糖原、脂肪，還有各種酶、激素和維生素等等，正是它們?cè)隗w內(nèi)進(jìn)行的一系列復(fù)雜而又協(xié)調(diào)的有機(jī)化學(xué)反應(yīng)，才能維持著生命活動(dòng)的正常進(jìn)行。學(xué)化學(xué)固然離不開實(shí)驗(yàn)。醫(yī)學(xué)化學(xué)實(shí)驗(yàn)的開設(shè)如何既與理論相銜接又自成體系，這是我們多年來(lái)一直在探索和實(shí)踐的課題，從最初的借鑒到現(xiàn)在已形成了比較完整的化學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)體系，編寫了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)改革系列教材之一《化學(xué)實(shí)驗(yàn)教程》（已出版了三版）。實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目按基礎(chǔ)性實(shí)驗(yàn)、綜合性實(shí)驗(yàn)和設(shè)計(jì)創(chuàng)新性實(shí)驗(yàn)三大板塊編寫，從中精選了8個(gè)實(shí)驗(yàn)作為農(nóng)村訂單定向班實(shí)驗(yàn)。如無(wú)機(jī)化學(xué)實(shí)驗(yàn)有“溶液的配制”“緩沖溶液的性質(zhì)、配制和pH測(cè)定”“藥用氯化鈉的制備”等，有機(jī)化學(xué)實(shí)驗(yàn)有“阿司匹林的制備”“無(wú)水乙醇的制備”“有機(jī)分子模型的建造”“糖的化學(xué)性質(zhì)”等，這些實(shí)驗(yàn)一是實(shí)用性強(qiáng)，與醫(yī)藥學(xué)關(guān)聯(lián)大，二是化學(xué)實(shí)驗(yàn)的基本操作都能訓(xùn)練到，三是綜合性實(shí)驗(yàn)比例較大，有利于提高學(xué)生動(dòng)手能力和科學(xué)素養(yǎng)等綜合素質(zhì)。

三、探索建構(gòu)主義理論教學(xué)，讓學(xué)生真正成為醫(yī)學(xué)化學(xué)的學(xué)習(xí)主人

醫(yī)學(xué)化學(xué)課程由于理論性強(qiáng)、內(nèi)容多而課時(shí)少等原因，教師以前主要采用的是以教師為中心的教授法，雖不乏某些方法和手段的改革，但基本是傳統(tǒng)教學(xué)模式，不重視學(xué)生參與，這樣培養(yǎng)的學(xué)生勢(shì)必只會(huì)死記硬背而缺乏獨(dú)立思考和分析問題解決問題的能力。要提高課堂教學(xué)質(zhì)量，必須讓學(xué)生參與課堂，使學(xué)生成為課堂的主人。為此，我們?cè)诮虒W(xué)方法和手段改革方面，積極探索運(yùn)用建構(gòu)主義理論。建構(gòu)主義理論作為教育教學(xué)中最重要的理論之一，其主要思想是強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)者的主動(dòng)性，強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)“以學(xué)生為中心”，學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)完成知識(shí)體系的構(gòu)建，教師起指導(dǎo)作用。為了支持學(xué)生的主動(dòng)探索和完成建構(gòu)，教師要設(shè)置學(xué)習(xí)目標(biāo)和問題，設(shè)計(jì)學(xué)習(xí)過程，提供學(xué)習(xí)資料，包括相關(guān)的化學(xué)和醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)等，這樣有助于學(xué)生構(gòu)建完整合理的知識(shí)體系，同時(shí)通過醫(yī)學(xué)關(guān)聯(lián)，提高化學(xué)知識(shí)的應(yīng)用性。通過基于建構(gòu)主義的支架式教學(xué)，問題情境設(shè)計(jì)，提高學(xué)生參與化學(xué)課堂的積極性，加深醫(yī)學(xué)生對(duì)化學(xué)知識(shí)的認(rèn)識(shí)理解，讓化學(xué)課程成為聯(lián)系醫(yī)學(xué)知識(shí)的橋梁、解釋醫(yī)學(xué)事實(shí)和理論的工具，為后續(xù)生物化學(xué)與分子生物學(xué)、病理學(xué)、生理學(xué)、藥理學(xué)等課程的學(xué)習(xí)打下更為堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，從而改善教學(xué)效果，提高教學(xué)質(zhì)量。我們選取有機(jī)化學(xué)章節(jié)中“立體異構(gòu)”作為建構(gòu)主義教學(xué)“試點(diǎn)”，積累經(jīng)驗(yàn)后再推廣到其他章節(jié)甚至其他課程。我們利用“有機(jī)分子模型的建造”實(shí)驗(yàn)，采用PBL教學(xué)模式，即“提出問題-實(shí)驗(yàn)操作-結(jié)果討論”的方式組織教學(xué)，讓每個(gè)學(xué)生帶著問題親自動(dòng)手制作有機(jī)分子模型，摸索有機(jī)分子結(jié)構(gòu)及立體異構(gòu)現(xiàn)象[5]。有機(jī)化學(xué)的立體異構(gòu)是同分異構(gòu)中最重要的一類，也是學(xué)生對(duì)有機(jī)分子空間概念感到比較虛幻的內(nèi)容。我們?cè)谵r(nóng)村訂單定向班采取先實(shí)踐后理論的辦法，即利用kekule球棍模型先做“有機(jī)分子模型的建造”實(shí)驗(yàn)，老師就三大立體異構(gòu)先提出問題“何為有機(jī)分子的構(gòu)象異構(gòu)、順反異構(gòu)和對(duì)映異構(gòu)？”“這些異構(gòu)各有什么特點(diǎn)？”“這些異構(gòu)分別在哪些分子中存在？”要求同學(xué)們通過用模型構(gòu)建、討論甲烷、環(huán)己烷、2-丁烯、乳酸、酒石酸等分子模型回答上述問題，并自己任意構(gòu)造某個(gè)有機(jī)分子。所以這樣的實(shí)驗(yàn)課堂氣氛是非?；钴S的，學(xué)生人人動(dòng)手人人有機(jī)會(huì)上臺(tái)發(fā)言。老師最后做總結(jié)，并要求同學(xué)們先自學(xué)教材相關(guān)章節(jié)，再將實(shí)驗(yàn)和討論情況寫出實(shí)驗(yàn)報(bào)告。因先做了實(shí)驗(yàn)，待上立體異構(gòu)理論課時(shí)，學(xué)生腦子里已經(jīng)有了有機(jī)分子的空間影像，再講典型構(gòu)象、手性分子中的一些概念時(shí)就會(huì)感到比較輕松，從而可以有更多的時(shí)間去講授和練習(xí)“次序規(guī)則”和“Z/E、R/S構(gòu)型命名”，以及聯(lián)系醫(yī)學(xué)實(shí)際，用手性藥物實(shí)例闡述對(duì)映異構(gòu)與醫(yī)藥學(xué)的關(guān)系，達(dá)到了事半功倍的教學(xué)效果。

【參考文獻(xiàn)】

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作者：曾明 王翠瓊 蔣銀燕 付薪菱 單位：長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院