四手操作和六手操作口腔診療論文
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1醫(yī)護(hù)人員對四手、六手操作的認(rèn)知度
四手操作在口腔治療的應(yīng)用過程中，仍然表現(xiàn)出了一定缺陷，例如：對患者的人性化服務(wù)依然不夠到位；醫(yī)生的專業(yè)操作技術(shù)還未得到充分發(fā)揮，診療所需的時間還未達(dá)到最理想狀態(tài)。隨著時代的發(fā)展，怎樣使患者獲得更專業(yè)、更人性化的服務(wù)受到廣泛的關(guān)注，六手操作也因此應(yīng)運(yùn)而生。該操作是更現(xiàn)代、更高效的口腔診療模式，在整個治療過程中，由1名醫(yī)生、1名醫(yī)生助理、1名護(hù)士共同為1例患者服務(wù)。這主要是借鑒了手術(shù)室里“巡回護(hù)士”的概念，通過增加的一雙手在清潔區(qū)與污染區(qū)之間建立起一座橋梁，稱為“六手操作”。該模式將成為中國今后口腔診療技術(shù)的主要發(fā)展趨勢。對于六手操作的認(rèn)知度調(diào)查，目前尚少見相關(guān)報道。但是國內(nèi)已有多家診療機(jī)構(gòu)逐漸開始開展此類診療模式，據(jù)黃曉虹等、陳愛云等、顏琳等報道，廣東省口腔醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院特診中心、常州市口腔醫(yī)院口腔外科、同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院口腔科的各個科室已經(jīng)展開六手操作的護(hù)理配合模式，并且取得了很好的臨床效果。
2四手及六手操作的優(yōu)勢
2.1提高醫(yī)生的滿意度
口腔醫(yī)生在整個診療過程中由于需要保持單一的操作姿勢，極易導(dǎo)致疲勞。Marshall等通過問卷調(diào)查的形式考察了355名牙科醫(yī)生，結(jié)果顯示，82%以上的牙科醫(yī)生具有骨骼、肌肉等不適癥狀，64%以上的牙科醫(yī)生有背痛癥狀。而且在傳統(tǒng)診療模式中，從患者體位調(diào)節(jié)到燈光調(diào)節(jié)、器械的選擇，以及吸唾、止血等均由醫(yī)生獨立完成，占用了寶貴的診療時間，使得醫(yī)生在工作中獲得的成就感降低。李虹霞等通過對30名口腔醫(yī)生四手操作前、后進(jìn)行的問卷調(diào)查顯示，醫(yī)生認(rèn)為口腔四手操作過程中的醫(yī)患溝通明顯增強(qiáng)；患者滿意度和忠誠度明顯提高；非技術(shù)性醫(yī)療糾紛明顯降低。通過四手操作使醫(yī)生發(fā)揮更高的操作水平，從而使得單位時間的利用率有效提升。李藝芳等進(jìn)行了四手操作和非四手操作醫(yī)生滿意度調(diào)查，結(jié)果顯示，四手操作可使醫(yī)生滿意度提高1.84倍。此研究與張瓊芳等的研究結(jié)果一致。
2.2提高護(hù)士的滿意度
在傳統(tǒng)診療模式中，由于護(hù)士人數(shù)太少，只能被動執(zhí)行醫(yī)囑，在各個椅位之間來回穿梭，工作量大、繁瑣、重復(fù)，不僅會使人高度疲勞，在實際工作中還會由于缺少人手，而使任務(wù)更加繁重，甚至難以完成，這會使護(hù)士在工作中經(jīng)常不能獲得足夠的成就感，從而產(chǎn)生壓力。鄒新春等的報道顯示，昆明醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院2006年護(hù)士離職率為44.4%，護(hù)士對工作狀態(tài)的滿意度降低是造成離職的重要原因，院方通過多種改革措施努力提高護(hù)士的滿意度，這其中就包括了采用四手、六手操作護(hù)理模式；通過多年努力，2012年該院的離職率下降到1.3%。因此，可以認(rèn)為，采用四手、六手操作護(hù)理模式后，口腔操作流程得到規(guī)范，護(hù)理人力資源能夠得到有效配置，這有助于緩解護(hù)士工作壓力。四手操作不僅使護(hù)士的自身價值得到更加充分的體現(xiàn)與尊重，而且能提高護(hù)士對工作狀態(tài)的滿意度，進(jìn)而穩(wěn)定護(hù)理隊伍。
2.3提高患者的滿意度
現(xiàn)代口腔診療護(hù)理模式的重要目的之一是為患者提供多元化、深層次的護(hù)理服務(wù)，增加患者在治療中的舒適度和安全感。因此，四手、六手操作的逐步開展與普及將會對患者滿意度的提升起到促進(jìn)作用。劉東艷等采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)操作相比，四手操作對于患者滿意度具有明顯的提升作用，其中滿意人數(shù)是傳統(tǒng)操作的1.88倍；采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析患者滿意度評分，傳統(tǒng)操作得分為9.5分，而四手操作得分為13.65分。六手操作在提升患者滿意度方面更具優(yōu)勢。黃小虹等通過問卷調(diào)查方式對比研究了80例采用四手操作和80例采用六手操作完成牙種植手術(shù)的患者，運(yùn)用視覺模擬評分法（VisualAnalogScale，VAS）進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，采取六手操作后患者的舒適度提升15.5%。由于六手操作可進(jìn)一步縮短診療時間，使得患者綜合滿意度更進(jìn)一步提升。
2.4提高工作效率
在口腔診治過程中會遇到很多預(yù)先沒有考慮到的因素，因此會臨時變更治療方法，隨之醫(yī)療器械和材料也要變更，此時如果沒有巡回護(hù)士協(xié)助，即使是四手操作人員也需要反復(fù)脫戴手套、頻繁起身離開診療區(qū)去更換器材，這樣一來，不但會影響治療的進(jìn)程與效率，而且會降低醫(yī)護(hù)人員及患者對診療過程的滿意度，而配備有巡回護(hù)士的六手操作，在縮短椅旁時間、提升患者滿意度的優(yōu)勢就得以顯現(xiàn)。George的研究結(jié)果顯示，四手操作使傳統(tǒng)操作的工作效率提高了30%，而六手操作會使工作效率提高78%。據(jù)黃小虹等統(tǒng)計，六手操作后醫(yī)生日均業(yè)務(wù)量上升164%，診治患者總數(shù)上升13.1%，種植修復(fù)量上升170.9%，為醫(yī)院贏得了良好的社會效益及經(jīng)濟(jì)效益。
2.5有利于感染控制措施的落實
口腔操作屬于侵入式治療模式，患者的唾液、齦溝液、血液等能夠直接污染醫(yī)務(wù)人員的手和器械，因此，被污染的手和器械便成為了主要的傳染媒介，增大了感染控制難度；傳染源不確定、銳器種類多、傳染源接觸時間長、手污染、物品污染、空氣及環(huán)境污染等是口腔科感染的特點，也是質(zhì)控管理中的難點。藍(lán)偉紅等的報道中指出，口腔診療區(qū)域的燈柄、操作臺把手及水龍頭的污染率分別為18%、16%、20%，醫(yī)生接觸這些區(qū)域而污染了的手便成為了主要的傳播媒介，而進(jìn)行四手操作的醫(yī)生由于只需對患者進(jìn)行治療操作，手只接觸患者口腔和治療盤里的器械，其余事項由護(hù)士完成，就可避免醫(yī)生的手污染其他物品。而且，由護(hù)士或助手進(jìn)行吸唾操作，降低了患者起身吐水次數(shù)，可有效控制治療臺的污染；另外，護(hù)士或助手可以利用強(qiáng)力吸引器吸取水霧，降低氣溶膠對空氣的污染；助手還可協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)區(qū)域的有效隔濕，從而減少了唾液的污染；護(hù)士合理地放置和傳遞器械，降低了針頭等銳器刺傷的發(fā)生率，保護(hù)了醫(yī)務(wù)人員的健康。因此，可以認(rèn)為四手或六手操作護(hù)理模式能夠使醫(yī)院感染控制措施得到充分落實。
3國內(nèi)四手、六手操作的應(yīng)用現(xiàn)狀及阻礙該模式發(fā)展的原因探討
3.1國內(nèi)四手、六手操作的應(yīng)用現(xiàn)狀
雖然四手、六手操作與傳統(tǒng)的操作模式相比具有巨大的優(yōu)勢，但目前國內(nèi)口腔護(hù)理大多仍然采用多對一的傳統(tǒng)模式，只在一些省、市級口腔醫(yī)院的特診科及一些高檔次的牙科診所開展四手操作。馬紅飛等在對重慶市498名口腔醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行問卷調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生、護(hù)士四手操作率分別為14.16%和25.28%，占現(xiàn)行口腔診療模式的34.72%。進(jìn)行過四手操作培訓(xùn)的口腔護(hù)士比率為55.09%，而進(jìn)行過完整的口腔專業(yè)理論知識系統(tǒng)培訓(xùn)的僅占23.02%。鄒新春等在對云南省口腔診療護(hù)理現(xiàn)狀的調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，有72%沒有配備護(hù)士，87%的護(hù)醫(yī)比小于0.5，能夠有效開展四手、六手操作的口腔診療機(jī)構(gòu)數(shù)量非常有限，更有甚者，清洗器械、消毒滅菌、調(diào)拌材料均由口腔醫(yī)生獨立完成。因此，與國際標(biāo)準(zhǔn)化牙科操作模式相比，我國在該領(lǐng)域存在很大差距。那么是什么原因?qū)е滤氖?、六手操作未被口腔診療機(jī)構(gòu)普及和推廣呢？
3.2阻礙四手、六手操作模式發(fā)展的原因探討
3.2.1管理層重視不夠、人員配置不足
目前，四手操作在我國并未得到普及，六手操作尚在起步階段。主要原因之一是：該類診療模式要求醫(yī)護(hù)比例達(dá)到1∶1甚至護(hù)士比例更高，給醫(yī)院的行政管理、技術(shù)培訓(xùn)和薪資分配帶來壓力。宋莉輝以問卷方式調(diào)查了128名鄭州市二級以上綜合醫(yī)院口腔科及?？漆t(yī)院的醫(yī)護(hù)人員，在關(guān)于“四手操作開展中存在哪些問題”的調(diào)查中顯示，有3%認(rèn)為四手操作技術(shù)還沒有得到足夠的行政支持，例如缺乏人員的培訓(xùn)、設(shè)備的改造，有14%認(rèn)為醫(yī)院重視不夠。因此，建議醫(yī)院管理層應(yīng)著眼于長遠(yuǎn)，克服短暫的困難，在人力資源方面進(jìn)行改革和有效配置，提高工作質(zhì)量和效率，從而為醫(yī)院帶來更大的投資回報效益。李少蘭等統(tǒng)計了牙髓病治療中四手操作組與傳統(tǒng)操作組6個月的效益項目，包括：治療收入、治療例數(shù)、治療牙次、每牙收入、每人收入、醫(yī)生績效工資等，共計2856例患者，結(jié)果顯示，四手操作組工作效益提高了68.8%，因此認(rèn)為四手操作能夠明顯提高工作效率和經(jīng)濟(jì)效益，推薦作為口腔科人力資源的優(yōu)化配置模式。因此，管理層首先要轉(zhuǎn)變經(jīng)營思路，在醫(yī)療技術(shù)日新月異的今天，醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)水平不斷提高的同時，能夠吸引患者特別是高端患者則是通過提供高效、優(yōu)質(zhì)的人性化服務(wù)，誰在這方面做得好，誰就會吸引更多的患者，隨之醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益就會增加，而四手、六手操作診療模式正是順應(yīng)了這種現(xiàn)代的醫(yī)院診療發(fā)展模式。
3.2.2人員培訓(xùn)不夠規(guī)范、培訓(xùn)力度不強(qiáng)
林金伏等通過向10名具有10年以上臨床經(jīng)驗的高年資口腔科醫(yī)生征詢，篩選出護(hù)士在四手操作中最易出現(xiàn)的9大問題，之后由54名主治醫(yī)師以上職稱的口腔科醫(yī)生將這9大問題進(jìn)行排序。結(jié)果顯示，排在首位的是“不了解治療步驟”，這一問題在低年資護(hù)士中占44%，這與她們專科知識欠缺、護(hù)理經(jīng)驗少有密切關(guān)系。而有些高年資護(hù)士也會出現(xiàn)“不了解治療步驟”的情況，這主要是由于牙科技術(shù)日新月異，高年資護(hù)士較少學(xué)習(xí)新技術(shù)、更新知識。排在第二位的是“器械準(zhǔn)備不合適”，這也與?？浦R欠缺有關(guān)?！皞鬟f器械不規(guī)范”和“吸唾技術(shù)水平不高”也排名較靠前，這兩項都是口腔醫(yī)生比較看重的護(hù)士操作技巧，會直接影響醫(yī)生診療過程的順利進(jìn)行。因此，要高效地完成四手、六手操作，就必須通過規(guī)范化培訓(xùn)，建立一支理論扎實、實踐技能嫻熟的護(hù)理人員隊伍。對于護(hù)理隊伍的建設(shè)，廣東省口腔醫(yī)院走在了前列，在劉金伏等的報道中，廣東省口腔醫(yī)院對每名新護(hù)士都要進(jìn)行系統(tǒng)性的崗前培訓(xùn)，包括：口腔專科基礎(chǔ)知識培訓(xùn)、?？破鞑牡淖R別和使用、無菌技術(shù)等口腔感染控制的規(guī)范培訓(xùn)、應(yīng)急搶救能力培訓(xùn)、人文關(guān)懷教育、醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險教育等，之后，再有計劃地安排她們到各口腔專業(yè)科室輪轉(zhuǎn)跟班實習(xí)，該培訓(xùn)系統(tǒng)的有效實施，取得了非常滿意的效果。
4小結(jié)
現(xiàn)代口腔診療中的四手、六手操作模式有著一定的優(yōu)越性、先進(jìn)性，在提高工作效率、醫(yī)護(hù)患三方滿意度、高效質(zhì)量控制管理、體現(xiàn)護(hù)士價值、穩(wěn)定護(hù)理隊伍中起著重要作用。隨著國內(nèi)口腔醫(yī)療水平的不斷提升、國際化程度越來越高，四手、六手操作中護(hù)理模式的應(yīng)用與推廣已成為必然趨勢。但口腔專科護(hù)理隊伍的建設(shè)是一個漫長而復(fù)雜的過程，不可能一蹴而就，這就要求醫(yī)院、科室各級領(lǐng)導(dǎo)及全體醫(yī)護(hù)工作人員在認(rèn)識到口腔診療護(hù)理模式發(fā)展現(xiàn)狀及阻礙該護(hù)理模式發(fā)展的主要原因的基礎(chǔ)上，營造良好氛圍、制訂相關(guān)對策、完善培訓(xùn)機(jī)制、嚴(yán)格組織實施，使四手、六手操作護(hù)理模式能夠良好、穩(wěn)定、快速地發(fā)展。
作者：鐘昌萍 張蕓 劉銳