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甘草干姜湯治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的經(jīng)驗

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甘草干姜湯治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的經(jīng)驗

摘要:口腔潰瘍歷代醫(yī)家均從“熱”論治,吾行醫(yī)十載,發(fā)現(xiàn)不乏陽虛之證,在臨床診治過程中,辨證屬“脾胃陽虛證”之陰證口瘡者,投之溫陽法,施以甘草姜湯加減,屢見奇功。本文總結(jié)臨證診療“陰證口瘡”治療心悟,探討“陰證口瘡”之機理,以臻完善“口瘡”治療之法,以求提高臨床治療口瘡之效。

關(guān)鍵詞:甘草干姜湯;復(fù)發(fā)性口腔潰瘍;脾胃陽虛證;陰證口瘡;經(jīng)驗探討

1脾胃陽虛證導(dǎo)致口瘡的機理

口瘡的病機,歷代醫(yī)家從熱論述者居多,或為實,或為虛,病位責于心脾,《諸病源候論》歸結(jié)口瘡病機為心脾火熱上攻,《太平圣惠方•卷三十六》亦云:“夫口者,脾脈之所通,舌者,心氣之所主。若經(jīng)絡(luò)否澀,氣血壅滯,則生于熱,熱毒之氣,在于臟腑,搏于心脾,蘊熱積蓄,日久不能消散,上攻于口舌,故生瘡久不瘦也”[5]。關(guān)于虛熱病機的論述,如《景岳全書》謂:“口瘡連年不愈者,此虛火也”,治宜六味之屬,壯水戀火。相較而言,從寒論治口瘡,恐多有令人不解之處,《古今醫(yī)統(tǒng)大全•口病門》載:“口瘡有虛實之熱,實熱口瘡新發(fā)者,用涼隔散、甘桔湯之類皆可愈……酒色過度之人服涼藥久而不愈者,乃中氣不足,虛火泛上無制,用理中湯反治之而愈甚者,加附子或用官桂噙之亦妙”[6],顯然,此處虛火并非陰虛火旺之火,實為陽虛之火,否則理中、附子之藥定難奏效,然陽虛如何發(fā)為口瘡?有云“陽虛陰寒則盛,逼迫虛陽上浮,發(fā)為口瘡”,此說雖還在理,但臨床中具膽識以干姜、肉桂、附子為主者,恐少之又少,非不敢也,實不明其理。余曾閱及“導(dǎo)龍入海法”治療口瘡,臨床運用確有良效,然用藥亦是六味為主,少加附子、肉桂、牛膝,顯與陽虛為主的病機不符,故長久以來,陽虛導(dǎo)致口瘡的機理,一直困擾于心,總覺“虛陽上浮”之說過于模糊,以致內(nèi)心不堅。古人云:“正氣存內(nèi),邪不可干……邪之所湊,其氣必虛”,人體五臟六腑功能發(fā)揮,邪氣侵襲人體而不致病,皆依賴于正氣周流全身,依賴于正氣奮起抗邪,正氣不足者,六淫、七情、飲食等因方可致病,故“邪之所湊,正氣必至,正不勝邪,方能致病,正氣衰微,邪氣獨盛,則亡于頃刻”?,F(xiàn)代醫(yī)學對正氣的這種功能稱為“機體的自我調(diào)節(jié)”或“機體的自我修復(fù)”,事實也證明,機體存在強大的自愈機制,古人雖無法微觀了解人體奧秘,但自愈思想源遠流長,于后世影響頗深,如《傷寒論》云:“凡病,若發(fā)汗、若吐、若下,若亡血、亡津液,陰陽自和者,必自愈”,又云“太陽病,脈浮緊,發(fā)熱,身無汗,自衄者,愈”。正氣充足者,病體易愈,機體感受邪氣,正氣必自我調(diào)節(jié)作解,有謂“藥物治病者,非藥之功,實正氣得藥助,遂病勢解也”,吾頗信此理!具體到脾胃陽虛病機而言,脾胃陽虛者,或兼陰寒內(nèi)盛,腐熟運化無權(quán),氣血化生乏源,日久正氣虧損益甚,然正氣雖微,亦必盡抗邪之能事,虛弱的脾陽代償司行運化之職,則易成無根之火,表現(xiàn)為疲倦乏力,甚者低熱,口干不多飲,口熱生瘡,欲食生冷,但食后胃脹,關(guān)脈雖數(shù),重按無根?!秱摗芳丛?“病人脈數(shù),數(shù)為熱,當消谷引食,而反吐者,此以發(fā)汗,令陽氣微,膈氣虛,脈乃數(shù)也。數(shù)為客熱,不能消谷。以胃中虛冷,故吐也”。條文中病人脈數(shù),反不能消谷,實非真熱,乃脾陽代償之勢也———即一般所謂“虛陽上浮”。若單純脾胃寒凝,氣血阻滯,正氣不虛,則正氣抗邪之力更甚,奮起欲通利氣血,日久成熱,即“寒凝久郁化熱”,熱者何來?實正氣抗邪之勢也,郁熱不能通利,上沖于口,發(fā)為口瘡。

2陰證口瘡的具體辨識

口瘡者,其標屬熱,本屬脾胃陽虛者,假熱也;屬脾胃寒凝者,郁熱也。寒熱之辨,即是陰陽之辨,《內(nèi)經(jīng)》云:“善診者,察色按脈,先別陰陽”,寒熱是中醫(yī)辨證的根本??诏彵緦俸?,雖口舌糜爛,但瘡口色淡,紅不鮮紅,甚則瘡口紫滯,口不渴飲,即渴而喜熱飲,手足厥冷,惡寒喜熱。脾胃寒凝者,患者常腹部拘痛,得熱則緩,舌質(zhì)紫暗,僅舌尖稍紅,脈弦緊有力;脾胃陽虛者,患者精神不振,疲倦乏力,蜷臥嗜睡,身無大熱,舌質(zhì)淡胖大,舌體潤滑有津,脈浮微數(shù),重按則空。欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌份d“用藥金針”,可謂寒熱辨證的經(jīng)典,其云:“余考究多年,用藥有一點真機與眾不同。無論一切上、中、下部諸病,不問男、婦、老、幼,但見舌青,滿口津液,脈息無神,其人安靜,唇口淡白,口不渴,即渴而喜熱飲,二便自利者,即外現(xiàn)大熱、身疼、頭痛、目腫、口瘡,一切諸癥,一概不究,用藥專在這先天立極真種子上治之,百發(fā)百中”[7]。虛陽上浮者,患者多有目腫、口瘡等癥,欽安獨具慧眼,于假熱之中尋得陰證真象,不可不謂醫(yī)之圣手也。云南扶陽大家吳佩衡善于通過“口氣”辨寒熱真假,凡陰陽難辨之時,必用手感受其口氣,若聲高息粗,呼出之氣灼手,即為真熱,倘聲低息短,氣不灼手,實假熱也,誠為至妙之法。故此,吾等臨證見口瘡之癥,萬不可輕言為熱,當仔細辨識,分清寒熱虛實之主次。若寒而冷之,熱而溫之,盈而益之,虛而損之,是重加其疾,欲望其生,反見其死矣。

3陰證口瘡的治法方藥

口瘡屬陰證者,吾習以“甘草干姜湯”法進行加味?!案什莞山獪笔滓娪谥倬啊秱摗?,本治“手足厥、吐逆”之癥,服后即“厥愈足溫”,方中甘草四兩重補脾胃之氣,干姜二兩溫土守中,兼散脾胃寒氣,甘草味甘,干姜味辛,辛甘化陽,是補脾散寒的基本方??诏弻倨⑽戈柼撜?,甘草用量宜大,炙甘草12~15g,干姜10g。若陽虛較甚,可用理中湯進行加減,脾陽虛損及腎者,宜理中湯加附子、肉桂,陰陽兩虛者,干姜炮后使用,即易干姜為炮姜,加五味子、山萸肉等??诏弻俸澳郎?,陽虛不甚,則干姜用量宜大于甘草,炙甘草10g,干姜15g,可合左金丸使用(吳茱萸劑量大于黃連),方中干姜、吳茱萸暖脾散寒,稍佐黃連兼顧其標??诏弻俸疅徨e雜者,臨證亦較為多見,患者口糜齦腫,口干欲飲,同時胃寒喜溫,遇涼則瀉,舌質(zhì)暗淡,舌邊尖紅,脈輕取滑數(shù),重按亦乏,此時,甘草瀉心湯加減可作為首選方藥。甘草是瘡瘍的圣藥,性味甘平,寒熱性瘡瘍皆可使用,《本經(jīng)》載:“甘草味甘平無毒,主五臟六腑寒熱邪氣……金創(chuàng)腫,解毒”。黃連、黃芩清胃火,亦可治瘡瘍,甘草干姜湯加人參、大棗健脾暖胃,補氣養(yǎng)血,全方寒熱并用,補瀉兼施,煎法更取汁濃縮,是性味調(diào)和,各行其道??诏弻傩钠⒒馃嵴?,導(dǎo)赤散、瀉黃散加減主之;屬陰虛火旺者,六味加味主之。至此,陰陽之道兼?zhèn)洌a瀉之法俱全!故臨證不可拘泥于死方,當實事求是,隨證而治之。

4醫(yī)案分享

王某,女,35歲,江蘇丹陽人,就診時值春分(2018年3月),主訴:口中灼熱感伴反復(fù)口舌生瘡半年?;颊咭蚋赣H半年前病逝,從此情緒低落,夜夜成泣,漸至口中灼熱,口舌生瘡,初以西瓜霜、錫類散噴之能緩,后病勢加重,諸藥乏效,求之于當?shù)刂嗅t(yī),謂“慢性咽炎”,遂投麥冬、玉竹、木蝴蝶、玄參之品,病未見輕,復(fù)轉(zhuǎn)南京鼓樓醫(yī)院就診,各項檢查均未見異常,醫(yī)生稱此為“神經(jīng)官能癥”,因情緒所致,患者益感焦慮,終致夜不成寐,食欲日差,吾心生憐憫,故細細診之,口中灼熱,口舌生瘡,但不思飲水,夜不成寐,心煩焦慮,但夜尿偏頻,平素手腳冰冷,食生冷易腹瀉,舌質(zhì)暗淡,僅舌尖紅,脈輕取即得,浮數(shù)之象顯露無疑,稍按則空,再問患者心悸氣短,精神不振。吾拍案即曰:實非陰虛火旺之證,乃虛陽上浮也,必父親去世,過勞心力所致,氣血大虧,已現(xiàn)代償之勢,必挽危于頃刻,不可延宕!遂竟以甘草干姜湯合交泰丸加減,處方如下:炙甘草15g,炮姜12g,茯苓15g,山萸肉15g,五味子12g,炒麥芽15g,黃連8g,肉桂8g,生龍牡各15g,7劑,1000mL水煎至400mL,午后3點一服,晚9點一服。一周后患者前來復(fù)診,謂病勢皆愈,面色大喜,余再切其脈:浮數(shù)之象已去,重按仍不足,故前方去黃連,續(xù)服7劑,將息同前法,后患者無音訊亦,兩月后電話問其情況,訴一切如常,余心得安。自按:患者反復(fù)口瘡,前醫(yī)以清熱滋陰之品投之不效,切其脈雖浮數(shù),但稍按則空,顯與陰虛火旺之機不符?;颊呖谥凶茻?,口舌生瘡,心煩難寐,但不思飲水,夜尿頻數(shù),加之手腳冰冷,時有腹瀉,實屬虛陽上浮也,虛陽游蕩,隨人之虛處便發(fā),發(fā)于心脾,則口舌生瘡,夜不能寐,故以甘草干姜湯補脾散寒,合交泰丸清上浮之火治其標,溫下焦之水治其本。茯苓健脾安神,五味子、山萸肉益腎滋陰,收斂上游之火,更加龍骨、牡蠣潛陽安神,全方用藥雖簡,但配伍思路嚴謹,故取效甚捷。二診患者脈浮數(shù)已去,標熱已緩,故去黃連,直指其本。現(xiàn)吾治口瘡,必仔細辨證,發(fā)現(xiàn)屬心脾實火者實少,十難見一二,多為寒熱錯雜之勢,亦有虛陽上浮者,故處方中多合甘草干姜湯加減,病愈有增,療效持久,遂付此心得于同道,實吾至誠之心也。

參考文獻:

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作者:楊進 趙新鮮 單位:南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科

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