康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肩手臨床研究

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［摘要］目的：觀察針灸推拿聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肩手綜合征的臨床療效。方法：選取120例腦卒中后肩手綜合征患者作為研究對(duì)象，使用隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組與對(duì)照組各60例。對(duì)照組使用康復(fù)訓(xùn)練治療，觀察組使用康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合針灸推拿治療，比較2組治療效果。結(jié)果：觀察組總有效率為95.00%，高于對(duì)照組的80.00%（P＜0.05）。與同組治療前比較，2組治療后視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、上肢功能評(píng)定表（DASH）評(píng)分均降低（P＜0.05），F(xiàn)ugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表（FMA）評(píng)分、改良Barthel指數(shù)（MBI）量表評(píng)分均升高（P＜0.05）；與對(duì)照組治療后比較，觀察組治療后VAS評(píng)分、DASH評(píng)分較低（P＜0.05），F(xiàn)MA評(píng)分、MBI評(píng)分較高（P＜0.05）。結(jié)論：針灸推拿聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肩手綜合征療效顯著，可有效減輕患者上肢疼痛情況，恢復(fù)其日常生活能力。

［關(guān)鍵詞］腦卒中；肩手綜合征；針灸推拿；康復(fù)訓(xùn)練

肩手綜合征（SHS）為腦卒中后偏癱常見(jiàn)并發(fā)癥之一，是一種反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良綜合征。患者手掌指關(guān)節(jié)及手指等部位水腫情況明顯，關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯受限，若未能在早期給予有效治療，則會(huì)導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化，引起手部固定畸形，且關(guān)節(jié)活動(dòng)度會(huì)永久性喪失[1]。SHS多于腦卒中后1～3個(gè)月內(nèi)發(fā)生，且發(fā)生率極高，嚴(yán)重干擾了患者的身體健康及日常生活?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療SHS以改善血液循環(huán)、減輕疼痛及水腫、恢復(fù)肩部肌力為主，康復(fù)訓(xùn)練為常用治療方法之一[2]。針灸推拿有益氣活血、通絡(luò)止痛的功效，可用于SHS的治療，但缺乏充足的研究論證[3]。因此，筆者觀察針灸推拿聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后SHS的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)腦卒中中醫(yī)診斷參考

《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中中風(fēng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：半身不遂，口舌歪斜，神識(shí)不清，偏身麻木，屬急性起病。SHS參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中中風(fēng)后肩痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)：偏身或一側(cè)手部麻木，肢體力弱，并口舌歪斜。腦卒中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》[5]：腦血栓發(fā)病前存在肢體麻木、無(wú)力等癥狀，患者意識(shí)清醒但偏癱等癥狀明顯，腦梗死患者癥狀表現(xiàn)為突然偏癱，伴有意識(shí)障礙、抽搐發(fā)作等癥狀。SHS西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《腦卒中的臨床康復(fù)》[6]：?jiǎn)蝹?cè)肩手疼痛，皮膚溫度升高，手指彎曲明顯受限，局部無(wú)外傷與感染。1.2納入標(biāo)準(zhǔn)①符合以上中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者家屬知情并簽署同意書(shū)；③無(wú)針灸推拿治療禁忌證者。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

①存在嚴(yán)重精神障礙；②存在急性脊髓損傷癥狀；③存在嚴(yán)重心、肺、肝功能衰竭；④存在各種急性傳染病、急性腹膜炎；⑤存在骨折、骨關(guān)節(jié)結(jié)核、骨髓炎及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。1.4一般資料選取2018年5月—2020年7月于南陽(yáng)市中心醫(yī)院接受治療的腦卒中后SHS患者120例為研究對(duì)象，使用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各60例。觀察組男36例，女24例；年齡54～72歲，平均（62.43±7.14）歲；病程34～56d，平均（45.29±10.74）d。對(duì)照組男33例，女27例；年齡56～75歲，平均（63.27±7.31）歲；病程32～57d，平均（46.03±10.14）d。2組患者基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），有可比性。本研究經(jīng)南陽(yáng)市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

2治療方法

2.1對(duì)照組

使用康復(fù)訓(xùn)練治療，包含肢位擺放訓(xùn)練與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等。肢位擺放：囑咐患者于坐姿中將患肢放置于身體前擱板上以防止肩部受壓，于仰臥位中使用枕頭支撐患肩及上肢，保持肩胛骨牽伸、上肢外展，手掌掌心向上并活動(dòng)手指，于健側(cè)臥位中將患肩牽伸，伸展肘部、手指等關(guān)節(jié)，將手部放置于胸前枕頭上，于患側(cè)臥位中保持肩胛骨與上肢牽伸，避免受壓。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：在不會(huì)造成痛感前提下，鼓勵(lì)患者活動(dòng)關(guān)節(jié)，在旁協(xié)助患者進(jìn)行動(dòng)作訓(xùn)練，包括抓握訓(xùn)練、聳肩運(yùn)動(dòng)等，訓(xùn)練時(shí)間每次45min，每天1次，連續(xù)治療6d后休息1d，共治療1個(gè)月。

2.2觀察組

在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用針灸推拿治療。針灸：首先使用3寸針于肩髃、合谷分別向極泉、后溪刺入，并針刺臂臑、曲池、外關(guān)、手三里、中渚等穴位，以得氣為度，留針30min；使用英迪KWD-808脈沖針灸治療儀刺激肩髃、曲池、臂臑、合谷等穴位，持續(xù)15min，刺激強(qiáng)度以引起患者肌肉輕微顫動(dòng)為準(zhǔn)。推拿：將患者以仰臥位防止肩部受壓，推拿師首先使用點(diǎn)揉法，用拇指對(duì)患側(cè)肩髃、臂臑、曲池等穴位進(jìn)行點(diǎn)揉，隨后使用捏法，輕捏并活動(dòng)肘、肩等部位關(guān)節(jié)，最后輕緩地拍打患肢。每次20min，每天2次，連續(xù)治療5d休息2d，共治療1個(gè)月。

3觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1觀察指標(biāo)

①比較2組臨床療效。②比較2組治療前后上肩疼痛情況及運(yùn)動(dòng)功能。使用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分評(píng)價(jià)患者上肩疼痛情況，VAS評(píng)分分?jǐn)?shù)在0～10分之間，分?jǐn)?shù)越高則疼痛情況越嚴(yán)重，反之則越輕。使用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表（FMA）評(píng)價(jià)患者上肩運(yùn)動(dòng)功能情況，包含有無(wú)反射活動(dòng)（2個(gè)項(xiàng)目）、屈肌協(xié)同活動(dòng)（8個(gè)項(xiàng)目）、伸肌協(xié)同活動(dòng)（3個(gè)項(xiàng)目）、伴有協(xié)同運(yùn)動(dòng)活動(dòng)（3個(gè)項(xiàng)目）、脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)活動(dòng)（3個(gè)項(xiàng)目）、反射亢進(jìn)（1個(gè)項(xiàng)目）、腕穩(wěn)定性（2個(gè)項(xiàng)目）、肘伸直與肩前屈30°（3個(gè)項(xiàng)目）、手指（6個(gè)項(xiàng)目）、協(xié)調(diào)能力與速度（3個(gè)項(xiàng)目）10個(gè)維度，每個(gè)項(xiàng)目均為0～2分，總分68分，分?jǐn)?shù)越高則表示患者運(yùn)動(dòng)功能越強(qiáng)，反之則越弱。③比較2組治療前后日常生活能力。使用上肢功能評(píng)定表（DASH）比較患者上肢從事日?；顒?dòng)能力，包含日常生活活動(dòng)能力（23個(gè)條目）、癥狀嚴(yán)重程度（7個(gè)條目），每項(xiàng)均為1～5分，換算為百分制計(jì)算，分?jǐn)?shù)越高則上肢功能越差，反之則越強(qiáng)。使用改良Barthel指數(shù)（MBI）評(píng)分比較2組患者日常生活能力，包含進(jìn)食、洗澡、個(gè)人衛(wèi)生、穿衣、如廁、大便控制、小便控制、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯10個(gè)維度，每個(gè)項(xiàng)目均為0～10分，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高則生活自理能力越強(qiáng)，反之則生活依賴明顯。

3.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS21.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，采取χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1療效標(biāo)準(zhǔn)

參考《腦卒中的康復(fù)評(píng)定和治療》[7]擬定。顯效：肩痛等癥狀完全消失，日常肢體活動(dòng)無(wú)受限感；有效：肩痛等癥狀明顯減輕，日常肢體活動(dòng)受限感顯著改善；無(wú)效：癥狀無(wú)明顯改善，甚至出現(xiàn)肌肉萎縮情況?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.22組臨床療效比較

見(jiàn)表1。觀察組總有效率為95.00%，高于對(duì)照組80.00%（P＜0.05）。

4.32組治療前后VAS、FMA評(píng)分比較

見(jiàn)表2。與同組治療前比較，2組治療后VAS評(píng)分均降低（P＜0.05），F(xiàn)MA評(píng)分均升高（P＜0.05）；與對(duì)照組治療后比較，觀察組治療后VAS評(píng)分較低（P＜0.05），F(xiàn)MA評(píng)分較高（P＜0.05）。

4.42組治療前后DASH、MBI評(píng)分比較

見(jiàn)表3。與同組治療前比較，2組治療后DASH評(píng)分均降低（P＜0.05），MBI評(píng)分均升高（P＜0.05）；與對(duì)照組治療后比較，觀察組治療后DASH評(píng)分較低（P＜0.05），MBI評(píng)分較高（P＜0.05）。

5討論

SHS的發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜，當(dāng)前認(rèn)為不論其病因如何，SHS均與自律交感神經(jīng)受影響，導(dǎo)致末梢神經(jīng)血管障礙有關(guān)，在腦卒中后SHS中，其通常是因腦血管所引起的交感神經(jīng)興奮使血管痙攣所致[8]。如何在早期治療SHS是整個(gè)治療過(guò)程的關(guān)鍵所在，而治療的主要方式則是減輕手部疼痛，恢復(fù)手部功能。康復(fù)訓(xùn)練為治療腦卒中后SHS的傳統(tǒng)方法之一，其可通過(guò)糾正患者的錯(cuò)誤姿勢(shì)、持續(xù)的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)鍛煉改善關(guān)節(jié)活動(dòng)情況，幫助患側(cè)肩手功能恢復(fù)正常[9]。探究中醫(yī)治療腦卒中后SHS的方法也是當(dāng)前SHS治療的主要方向之一。在傳統(tǒng)中醫(yī)治療方法中，針灸可疏通經(jīng)絡(luò)，使人體內(nèi)瘀阻的經(jīng)絡(luò)得到暢通，使其發(fā)揮正常生理作用，推拿則可通過(guò)于特定穴位或受傷部位實(shí)施推、拿、捏、揉等手法以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、推行氣血的目的[10]。腦卒中后SHS屬于中醫(yī)痹證的范疇，針灸推拿可行氣活血，有效緩解患側(cè)疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限情況，改善血液循環(huán)，因此能用于腦卒中后SHS的治療[11]。本次研究所取穴位中，臂臑可通經(jīng)活絡(luò)、理氣消瘀，主治肩臂疼痛；曲池可消腫止痛、舒筋通絡(luò)、調(diào)和氣血，可治肩痛、手臂紅腫；外關(guān)可聯(lián)絡(luò)氣血、補(bǔ)陽(yáng)益氣，治療上身萎痹不遂；手三里可舒經(jīng)通絡(luò)、消腫止痛，治療手臂無(wú)力、上肢不遂；中渚可清熱疏風(fēng)、舒筋活絡(luò)，治療五官疾患；合谷可取清走衰、升清降濁，治療面腫、肩痛等，針灸按摩以上穴位疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血，從而改善患肢疼痛及活動(dòng)受限情況，并改善局部血液循環(huán)，使患者臨床癥狀得到有效改善。腦卒中后SHS的肢體疼痛通常是由于體內(nèi)炎性物質(zhì)及膠原蛋白的增多，使得上肢關(guān)節(jié)粘連所致，針灸則有通絡(luò)止痛、消腫止痛的功效，推拿能夠消除患肢的肌肉痙攣狀態(tài)，松解肌肉粘連，因此針灸推拿改善患者上肢疼痛效果顯著，通過(guò)對(duì)穴位的刺激，可疏通經(jīng)絡(luò)，有效改善關(guān)節(jié)受限情況，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度。SHS因?yàn)闅庋茏瑁\(yùn)行不暢，靜脈受阻，不通則痛，氣血受阻難以濡養(yǎng)肢體關(guān)節(jié)，抑制關(guān)節(jié)攣縮，活動(dòng)受限。本次研究中所選穴位，以通經(jīng)活絡(luò)為主，再輔以益氣活血，能快速疏通經(jīng)絡(luò)，從而改善患者腫痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限情況，減弱關(guān)節(jié)肩手腫痛、關(guān)節(jié)受限對(duì)日常生活的限制，提升患者日常生活能力。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組，VAS評(píng)分、DASH評(píng)分低于對(duì)照組，F(xiàn)MA評(píng)分、MBI評(píng)分高于對(duì)照組，提示針灸推拿聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后SHS可有效緩解患者疼痛，恢復(fù)其關(guān)節(jié)活動(dòng)能力，提高其生活質(zhì)量，幫助患者早日回歸正常生活。

作者:胡科 張保朝 樊書(shū)領(lǐng) 白方會(huì) 劉冠雄 單位:南陽(yáng)市中心醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科