宮外孕急診醫(yī)學論文

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1、檔案資料

對去年就診的一百多例例宮外孕急診手術(shù)中的一百例拿來統(tǒng)計，孕婦年齡在25歲到35之間，體重在52到70公斤。左、右側(cè)輸卵管妊娠破裂出血分別為52例和40例，其中右側(cè)輸卵管間質(zhì)部妊娠破裂出血8例。統(tǒng)計資料表明：入手術(shù)室收縮壓（SBP）≤90mmHg64例；HR≥100次/min46例。手術(shù)方式為患側(cè)輸卵管切除術(shù)。

2、麻醉選擇及處理

采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉63例,局麻加硬膜外阻滯麻醉19例，局麻加靜脈麻醉12例，全麻6例，均以咪唑安定、芬太尼、依托咪酯、維庫溴銨誘導插管，接麻醉機，機控呼吸，以低濃度安氟醚吸入并間斷靜注芬太尼，維庫溴銨維持麻醉。手術(shù)處理中單純輸入濃縮紅細胞54例，單純輸入6%羥乙基淀粉（HES）28例，兩者均輸入19例。術(shù)中輸入晶體液（902±271）ml，以復方氯化鈉溶液為主，術(shù)畢尿量（208±70）ml。用麻黃素升壓27例。手術(shù)中凡收縮壓低于90mmHg者，先硬膜外備管，平臥后血壓未下降，則注入局麻藥3～5ml，視阻滯平面及血壓酌情追加。如初次注藥后,血壓下降至80mmHg以下，先在局麻下手術(shù)，待出血控制、血壓回升，再酌情向硬膜外注藥5～8ml，以滿足手術(shù)要求。對重癥休克患者經(jīng)快速補液5～7min，收縮壓仍未上升到80mmHg以上，則立即在局麻下開腹止血，待休克改善，不能耐受局麻時輔用氯胺酮完成手術(shù)。重癥休克伴有呼吸急促、煩燥不安,則選擇氣管內(nèi)插管全麻。

3、分析討論

（1）按照血壓變化，及時調(diào)整麻醉方式。宮外孕急診手術(shù)病人主要表現(xiàn)為失

血性休克。循環(huán)血量相對或絕對減少，因而麻醉前必須抓緊時間補充血容量，穩(wěn)定血壓，對病人安全渡過麻醉手術(shù)關(guān)極為重要。對病情輕、血壓無明顯下降者，宜邊補液邊麻醉，對血壓有明顯下降者宜先快速大量補液，血壓回升后再行麻醉。而對血壓下降顯著，休克體征明顯，,經(jīng)快速補液血壓回升不理想，應立即在局麻下開腹止血。切忌在未進行擴容措施的情況下盲目施行麻醉。以免造成循環(huán)進一步的抑制。

（2）規(guī)范操作又不失靈活

失血性休克分級為一級、二級時，應在充分輸液、輸血治療后低血容量已基本糾正的基礎(chǔ)上，選用硬膜外阻滯麻醉。實施硬膜外阻滯時應采用低濃度分次少量給藥，避免阻滯平面過高，引起呼吸抑制與血壓驟降，同時加強循環(huán)動力學指標監(jiān)測，面罩給氧，術(shù)中根據(jù)情況予以對癥處理；失血性休克分級為Ⅲ、Ⅳ級時，經(jīng)綜合治療無好轉(zhuǎn)者，繼續(xù)輸血、輸液，并做好循環(huán)、呼吸功能監(jiān)測和抗休克措施，選用氣管內(nèi)插管全麻。全麻誘導采用對循環(huán)抑制較輕的咪唑安定、芬太尼、依托咪酯，小劑量復合用藥，輔以肌松藥維庫溴銨行氣管內(nèi)插管，誘導時要嚴防嘔吐誤吸。低濃度吸入安氟醚，并復合芬太尼維持麻醉

（3）對失血過多病人要多管齊下

必要時可開放2～3條靜脈，同時注意糾正酸堿平衡失調(diào)。由于休克時外周靜脈萎陷，使穿刺困難，本組對此類病人，采用18G靜脈套管針作經(jīng)頸外靜脈緊急穿刺置管，快速輸血補液，均獲成功。此法簡便，在急診室即可施行，對重癥休克則作頸內(nèi)靜脈穿刺置管入上腔靜脈，這樣既能解決輸液又利于測定中心靜脈壓等搶救措施的進行。硬膜外麻醉由于阻滯了交感神經(jīng)節(jié)前纖維，致麻醉區(qū)域內(nèi)的血管擴張、血液淤積于血管內(nèi)造成機體有效血容量相對不足，若此作用發(fā)生在已有休克的病人身上，則可表現(xiàn)為血壓進一步下降，這是硬膜外麻醉方法應用于宮外孕手術(shù)的主要顧慮。但宮外孕患者多數(shù)年輕,器質(zhì)性病變少,機體代償能力強，有些失血已超過1000ml，但血壓仍可保持在正常范圍內(nèi)，再則宮外孕病人術(shù)前多數(shù)未禁食，甚至飽胃的情況下急診手術(shù)，而硬膜外麻醉不抑制咽喉部的保護性反射，不易引起誤吸，對呼吸道的管理較全麻安全方便。

（4）對失學過多重癥病人使用連續(xù)分次的麻醉方式

應用連續(xù)硬膜外麻醉方法，在硬膜外備管后,雖經(jīng)繼續(xù)擴容,但休克情況一時無改善,故先在局麻下手術(shù),經(jīng)輸液、輸血休克糾正后,在分次自預先置入的導管內(nèi)注藥。病人均安全地渡過了麻醉手術(shù)關(guān),在充分補液擴容的前提下,合理麻藥用量時機，連續(xù)硬膜外麻醉仍不失為可取的麻醉方法。由于宮外孕90%以上發(fā)生在輸卵管。局麻加靜脈氯胺酮麻醉簡便、安全、易行,本組有9例重癥患者選擇此方法,為盡早手術(shù)搶救休克贏得時間。

4/結(jié)語

綜上所述，準確評估失血量、積極擴容抗休克、合理選擇麻醉、術(shù)中嚴密監(jiān)測是宮外孕病人急診手術(shù)麻醉處理的關(guān)鍵。