談危重癥醫(yī)學(xué)本科生教學(xué)模式

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【摘要】探討LPC教學(xué)模式在危重癥醫(yī)學(xué)本科教學(xué)中的可行性及其在危重癥醫(yī)學(xué)本科教學(xué)中改善教學(xué)效率，提高學(xué)生課堂轉(zhuǎn)化度的作用。選取中南大學(xué)麻醉系本科生采取群體理論教學(xué)+小組臨床見(jiàn)習(xí)的LPC教學(xué)模式即LBL+PBL+CBL教學(xué)模式，課后利用閉卷考試、滿(mǎn)意度調(diào)查，開(kāi)展座談會(huì)等方式評(píng)估教學(xué)效果。LPC教學(xué)模式在危重癥醫(yī)學(xué)本科教學(xué)中貼合實(shí)際，可行性高，有助于教學(xué)質(zhì)量的提高。這種教學(xué)模式提供了扎實(shí)的理論教學(xué)，同時(shí)提高醫(yī)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題及解決問(wèn)題的能力，充分發(fā)揮了醫(yī)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，使醫(yī)學(xué)生理論知識(shí)同臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合。LPC教學(xué)模式在危重癥醫(yī)學(xué)本科教學(xué)中貼合實(shí)際，可行性高，有助于教學(xué)質(zhì)量的提高。

【關(guān)鍵詞】危重癥醫(yī)學(xué)、本科教育、LBL教學(xué)模式、PBL教學(xué)模式、CBL教學(xué)模式

目前我國(guó)的危重癥醫(yī)學(xué)教育相較于其他傳統(tǒng)臨床學(xué)科教學(xué)起步較晚，教學(xué)改革的學(xué)員主體多數(shù)為臨床實(shí)習(xí)生[1]、規(guī)培生、研究生甚至更高學(xué)歷人群。目前關(guān)于醫(yī)學(xué)本科生在危重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的改革創(chuàng)新卻無(wú)此先例。因此，我們擬在中南大學(xué)麻醉系本科生中開(kāi)展LPC教學(xué)模式的危重癥醫(yī)學(xué)新教學(xué)模式。

1LPC教學(xué)模式具體方案

1.1教研組成員

所有教學(xué)教師均為中南大學(xué)湘雅醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科在崗副教授級(jí)別以上資深I(lǐng)CU醫(yī)生。具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)及豐富的ICU臨床經(jīng)驗(yàn)。

1.2學(xué)生組成

中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院麻醉專(zhuān)業(yè)本科生。

1.3教學(xué)方式

本教學(xué)方式設(shè)置總課時(shí)數(shù)為50課時(shí)，其中25課時(shí)為多媒體臨床基礎(chǔ)知識(shí)教學(xué)，25課時(shí)為病房見(jiàn)習(xí)。

1.3.1理論課。在前25節(jié)理論課時(shí)中，我們將以幻燈片模式為學(xué)生系統(tǒng)講述危重癥醫(yī)學(xué)緒論、創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)、危重病人營(yíng)養(yǎng)、氧療及急性呼吸衰竭、輸血、急性左心衰、急性肺水腫、休克、危重病人感染與急性腎損傷、MODS等理論知識(shí)。

1.3.2臨床見(jiàn)習(xí)。在見(jiàn)習(xí)過(guò)程中，首先向?qū)W員分配教學(xué)任務(wù)，根據(jù)教學(xué)計(jì)劃選取典型臨床病例，并提出相關(guān)問(wèn)題，將病例與問(wèn)題提前1周左右告知學(xué)生去自行查閱教材和資料。以休克為例，我們?cè)O(shè)計(jì)了如下病例?；颊咄跄?，男，72歲，有既往“高血壓”病史，因“結(jié)腸癌術(shù)后3天，腹脹腹痛1天，低血壓6小時(shí)”轉(zhuǎn)入ICU，入ICU時(shí)查體：T：39℃，P：120次/分，R：30次/分，BP：85/56mmHg，患者神志淡漠，雙側(cè)瞳孔直徑分別為3mm，對(duì)光反射靈敏，雙肺呼吸音粗。心率：120次/分，律齊，心瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢無(wú)水腫，病理征陰性。針對(duì)此病例，我們?cè)O(shè)計(jì)提出如下問(wèn)題：1）患者為擇期手術(shù)的病人，目前是否存在危及生命的情況？如何評(píng)估？我們希望學(xué)生能夠?qū)W習(xí)到危重病人的識(shí)別、休克的診斷以及休克的分類(lèi)、休克的階段等相關(guān)基礎(chǔ)理論，并能夠結(jié)合病例提出病人最可能的休克類(lèi)型診斷以及鑒別診斷；2）患者的休克怎樣治療？如果液體復(fù)蘇治療效果欠佳需要怎樣進(jìn)一步監(jiān)測(cè)？這個(gè)問(wèn)題的目的在于需要學(xué)生了解血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與管理，休克是需要緊急處理的臨床綜合征，需要一邊治療一邊檢查評(píng)估，治療過(guò)程中可以通過(guò)CVC、GAP值、補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)等了解容量狀態(tài)和容量反應(yīng)性，使用PICCO評(píng)估心輸出量以及外周循環(huán)阻力，應(yīng)用床旁超聲評(píng)估心臟功能和容量情況[2]。讓學(xué)生了解不同的監(jiān)測(cè)方法和參數(shù)能夠怎樣指導(dǎo)我們的治療；3）病人發(fā)生病情變化的可能的病因是什么？如何鑒別診斷。ICU在對(duì)癥支持治療的同時(shí)病因的查找十分重要，在維持生命體征的同時(shí)積極地查找病因。這個(gè)問(wèn)題的目的在于幫助學(xué)生形成良好的診斷思維習(xí)慣，學(xué)生可以結(jié)合病人的病史，通過(guò)休克的分類(lèi)，再進(jìn)一步提出各種輔助的檢查來(lái)查找病人休克是源于出血？感染？過(guò)敏？心衰？還是其它少見(jiàn)的病因。臨床見(jiàn)習(xí)時(shí)，帶教老師會(huì)首先收集學(xué)生們對(duì)于課前病例問(wèn)題的回答，然后會(huì)提出在目前診療常規(guī)以及指南指導(dǎo)下的常用的診斷治療策略，針對(duì)學(xué)生遺漏、不理解的知識(shí)點(diǎn)再次進(jìn)行簡(jiǎn)要的理論回顧，鞏固加深教學(xué)效果。同時(shí)，在簡(jiǎn)要的復(fù)習(xí)回顧理論基礎(chǔ)之后，將學(xué)生分為四組，每組大約15～20名學(xué)員，每組學(xué)員進(jìn)入臨床至病房床旁了解ICU現(xiàn)有監(jiān)護(hù)設(shè)備，了解其使用方法及參數(shù)解讀。

2教學(xué)評(píng)估

利用閉卷考試、滿(mǎn)意度調(diào)查，開(kāi)展座談會(huì)等方式評(píng)估教學(xué)效果。

3討論

危重癥醫(yī)學(xué)是一門(mén)以病理生理學(xué)為基礎(chǔ)的綜合性學(xué)科。自上世紀(jì)80年代北京協(xié)和醫(yī)院最先開(kāi)始在我國(guó)創(chuàng)立重癥醫(yī)學(xué)科[3]，2008年國(guó)家正式批準(zhǔn)重癥醫(yī)學(xué)科為臨床醫(yī)學(xué)下屬二級(jí)學(xué)科（學(xué)科代碼320.58）[4]。我國(guó)人口基數(shù)大，醫(yī)患比例差距大，醫(yī)療資源分配不均衡，危重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生短缺。相當(dāng)多的重癥醫(yī)學(xué)科成員都是非專(zhuān)業(yè)出生，由其他專(zhuān)業(yè)拼湊。許多剛步入臨床的小生們進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)時(shí)沒(méi)有基礎(chǔ)的重癥醫(yī)學(xué)教育，學(xué)科內(nèi)高年資帶教對(duì)重癥醫(yī)學(xué)也是一知半解。缺乏規(guī)范的危重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)。此外，目前我國(guó)危重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)改革始終著重于碩士、博士層次，大部分重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)研究停留在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[5]。本文旨在提出一種新型教學(xué)模式來(lái)填補(bǔ)目前我國(guó)重癥在在校本科生教學(xué)領(lǐng)域的空白。重癥醫(yī)學(xué)科起源于麻醉科術(shù)后監(jiān)護(hù)病房，絕大部分重癥領(lǐng)域人才出自麻醉科，現(xiàn)代麻醉的發(fā)展與危重癥醫(yī)學(xué)息息相關(guān)[6]。因此，在此次教學(xué)探索中，我們以中南大學(xué)麻醉系本科生為施教主體。目前我國(guó)的教學(xué)模式主要是以教材為中心、教輔為參考的“LBL”教學(xué)為主。學(xué)生習(xí)慣了教師劃重點(diǎn)及題海式教學(xué)，缺乏主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、翻閱資料、解決問(wèn)題的能力。危重癥患者集復(fù)雜化與多樣化及異質(zhì)性、差異性于一身，單純的LBL教學(xué)無(wú)法解決臨床問(wèn)題。許多專(zhuān)業(yè)率先開(kāi)展“PBL”教學(xué)[7-9]以及CBL教學(xué)[10-12]。PBL教學(xué)及CBL教學(xué)的優(yōu)勢(shì)在于能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性。學(xué)生在主動(dòng)學(xué)習(xí)的過(guò)程中，獲得學(xué)習(xí)的樂(lè)趣，享受征服在知識(shí)海洋的快樂(lè)。從而更有興趣及信心開(kāi)始下一步的學(xué)習(xí)，形成良性循環(huán)。然而，危重癥醫(yī)學(xué)是一門(mén)以病理生理學(xué)為基礎(chǔ)的臨床醫(yī)學(xué)。學(xué)生的病理生理學(xué)及危重癥醫(yī)學(xué)理論知識(shí)相對(duì)較薄弱。盲目的問(wèn)題引導(dǎo)與毫無(wú)基礎(chǔ)的病例討論可能會(huì)加重學(xué)生的學(xué)習(xí)壓力及挫敗感。所以單純的PBL及CBL教學(xué)，對(duì)本科生尤其是學(xué)習(xí)危重癥醫(yī)學(xué)的臨床本科生來(lái)說(shuō)，不符合實(shí)際。我們所倡導(dǎo)的LPC模式教學(xué)，是在強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心，理論教學(xué)基礎(chǔ)上，增加臨床實(shí)踐教學(xué)，多樣化重復(fù)教學(xué)內(nèi)容展示強(qiáng)化理論知識(shí)，并激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。實(shí)戰(zhàn)分析操作中調(diào)動(dòng)積極性加深理解。本科生理論薄弱、臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺，LPC模式教學(xué)貼合實(shí)際，推廣可行性高。有利于提高臨床在校本科生危重癥教學(xué)質(zhì)量與教學(xué)效率。

4結(jié)論

在校本科生重癥醫(yī)學(xué)LPC教學(xué)模式的應(yīng)用，營(yíng)造了積極活潑主動(dòng)創(chuàng)新的教學(xué)氛圍，提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力。改善了傳統(tǒng)教學(xué)脫離臨床的方式，使教學(xué)更為落地。更有助于臨床本科生危重癥教學(xué)質(zhì)量與教學(xué)效率的提高。

作者：黃立 艾宇航 張麗娜 劉志勇 劉薇 單位：中南大學(xué)湘雅醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科