談醫(yī)用耗材精細化管理實踐
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摘要：醫(yī)用耗材管理難度大、問題多，如何提高管理水平，借鑒一些先進的管理理念和模式，利用信息化、現(xiàn)代化的管理手段，扎實推進精細化管理進程，是醫(yī)院管理者必須面臨的問題。目前國家正在開展“公立醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟管理年”活動，無論從醫(yī)用耗材所占資源比重，還是從醫(yī)用耗材使用對患者經(jīng)濟負擔、對醫(yī)保基金的影響程度，以及醫(yī)用耗材本身所具有的管理風險和難度看，加強醫(yī)用耗材精細化管理，既是外部環(huán)境要求，也是醫(yī)院內(nèi)部提高治理水平所需，本文就醫(yī)院醫(yī)用耗材管控實踐進行探索并提出解決方案。
關(guān)鍵詞：醫(yī)用耗材；精細化管理；實踐探索
加強醫(yī)用耗材管控，對于促進醫(yī)院的精細化管理至關(guān)重要。目前我國公立醫(yī)院耗占比逐年增高、使用不合理、管理體系不完善不規(guī)范、高值醫(yī)用耗材價格虛高、使用混亂等問題比較普遍和突出，造成了資源的浪費，增加了醫(yī)患矛盾和管理風險。為了實現(xiàn)醫(yī)院精細化管理，必須突破醫(yī)用耗材管理的難點，在實踐中不斷研究、總結(jié)、探索，發(fā)現(xiàn)、借鑒、創(chuàng)新管理思路和模式。
一、醫(yī)用耗材管控當中存在的常見問題
（一）供應(yīng)商準入管理有待加強供應(yīng)商是醫(yī)用耗材管理的起點。不同的供應(yīng)商在資質(zhì)、社會信譽、所提供的產(chǎn)品質(zhì)量規(guī)格型號等方面存在著一定差異，醫(yī)院應(yīng)提高擇優(yōu)選擇的能力，加強采購環(huán)節(jié)的風險管控。但是由于缺乏科學(xué)合理的評價機制，沒有充分利用對大數(shù)據(jù)的分析來對供應(yīng)商進行有效評估，同時也沒有有效的激勵機制來調(diào)動供應(yīng)商在對產(chǎn)品質(zhì)量、價格、服務(wù)上主動作為的積極性，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)為了避免廉政風險和省事，在選擇供應(yīng)商時，要么采取全部推倒重來，要么維持既有供應(yīng)商的合作，新人一律不準進入，這兩種方式都是比較消極的做法。同時在與既有供應(yīng)商的合作中，也存在諸多問題，如欠缺有效的信息交流，信息不能共享??；與供應(yīng)商的合作關(guān)系既短暫又不緊密，產(chǎn)品質(zhì)量難以保證、耗材價格難以做到最優(yōu)。
（二）醫(yī)用耗材管理及收費存在的問題目前醫(yī)院的可收費耗材已達到了上千種，但是規(guī)范收費一直是醫(yī)院價格管理的一個難點。目前大部分醫(yī)院對醫(yī)用耗材的收費，依然是醫(yī)生或護士通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)直接拼音碼錄入醫(yī)囑的人工收費方式，錯收、多收、漏收的情況較為普遍。比如縫線很多科室都會使用，規(guī)格型號價格多，但在錄入醫(yī)囑時，因產(chǎn)品信息相似，醫(yī)囑錄入者難以辨認，往往憑經(jīng)驗或主觀認識從HIS系統(tǒng)界面中的多個條目中隨意選擇一個進行錄入，準確性差，通過監(jiān)管發(fā)現(xiàn)，我院大部分縫線的“進銷存”數(shù)量都與實際不符。未建立基于二級庫管理平臺上的“實耗實銷”成本核算模式。目前大多數(shù)醫(yī)院對醫(yī)用耗材的成本核算方式還是“以領(lǐng)代銷”，即只要使用科室從一級倉庫進行了領(lǐng)用，不管有沒有實際使用都作為支出，違背了權(quán)責發(fā)生制的核算原則，導(dǎo)致醫(yī)院、科室成本和經(jīng)營成果信息失真。目前大部分醫(yī)院的耗材管理已經(jīng)實現(xiàn)了信息化，但普遍情況是只設(shè)立了一級倉庫，大部分使用科室未建立二級庫，這些科室的耗材管理成為了真空，使用科室的耗材使用和庫存情況無法通過信息系統(tǒng)真實反映，無法通過盤點等手段進行監(jiān)控，不僅“實耗實銷”的成本核算體系不能建立，也造成了管理上的漏洞。
（三）高值醫(yī)用耗材管理常見問題首先是采購管理方面，高值醫(yī)用耗材具有價值高、品種多、專用性強、醫(yī)生選擇面寬、供貨需求時限短、產(chǎn)品更新?lián)Q代快等特點，醫(yī)院要制定一套統(tǒng)一的準入標準和具有可行性的管理制度比較困難，即使有標準制度，也因為不具有可操作性，使采購管理部門難以作為，又由于高值醫(yī)用耗材價差高，供應(yīng)商在營銷過程中不排除有違法行為，在目前管理層對采購管理實行嚴管政策環(huán)境下，采購管理部門為了自身安全，對醫(yī)生自主選擇會采取默認的態(tài)度，實質(zhì)上把選擇權(quán)讓予了臨床醫(yī)生，因而過度使用、超范圍、超標準使用情況普遍存在，加重了患者的經(jīng)濟負擔，也損害了國家和醫(yī)院的利益。其次是在臨床使用上沒有制定統(tǒng)一的適應(yīng)性標準，大多數(shù)高值醫(yī)用耗材說明書的適應(yīng)癥差異小，適用范圍寬泛，對評判醫(yī)生是否合理使用造成困難。最后是高值醫(yī)用耗材保管不嚴，造成質(zhì)變、外流、一次性高值耗材重復(fù)使用、過期使用等問題。同時，不同管理部門、不同地區(qū)出臺的高值醫(yī)用耗材目錄及編碼沒有統(tǒng)一。相同產(chǎn)品在不同的管理體系中有不同的名稱和編碼，使行政主管部門對高值醫(yī)用耗材的監(jiān)管非常困難，也對醫(yī)院在做采購市場分析、數(shù)據(jù)統(tǒng)計、比較分析、結(jié)果評價方面造成障礙。
二、醫(yī)用耗材精細化管理實踐探索
（一）加強供應(yīng)商準入管理，健全醫(yī)用耗材使用目錄健全醫(yī)用耗材管理組織機構(gòu)，成立醫(yī)用耗材管理委員會，對耗材準入進行集體決策，提高決策科學(xué)性，防范廉政風險。該委員會的職能主要是論證耗材準入資格和審查供應(yīng)商資質(zhì)。對使用科室提交的新購耗材申請，首先要從患者需求、使用療效、必要性、可性行、物價收費、醫(yī)保報銷等方面進行需求論證，其次要求采購部門提供擬采購耗材的市場價格調(diào)查表，最后對供應(yīng)商提供的資質(zhì)材料進行審核，審核合格后與供應(yīng)商簽訂耗材試用合同，對在試用期出現(xiàn)的不良事件及時進行追蹤分析，通過以上環(huán)節(jié)的控制，管理委員會對耗材是否允許進入醫(yī)院進行綜合評估，最后形成統(tǒng)一意見。建立醫(yī)用耗材使用目錄管理機制。醫(yī)用耗材目錄管理一方面要遵循公開、公平、公正的原則，另一方面要向市場占有率高、信譽度高的品牌傾斜。相同品種、相同價格，確有對醫(yī)院的公益事業(yè)發(fā)展提供了支持的供應(yīng)商和品牌，可優(yōu)先選擇。對應(yīng)急醫(yī)用耗材的采購，可走綠色通道，醫(yī)院制定應(yīng)急物資采購管理辦法，簡化事前評估論證程序，提高應(yīng)急物資采購效率，同時完善采購后期管理，對符合準入條件的耗材補錄入項目庫。
（二）基于供應(yīng)鏈的醫(yī)療耗材管理及智能收費模式探索建立供應(yīng)鏈服務(wù)體系的一體化管理模式，實現(xiàn)醫(yī)用耗材管理標準化。首先是網(wǎng)絡(luò)一體化，把供應(yīng)商融入醫(yī)院的供應(yīng)璉網(wǎng)絡(luò)管理體系，建立統(tǒng)一的耗材基礎(chǔ)信息、供應(yīng)商基礎(chǔ)信息、部門基礎(chǔ)信息、人員基礎(chǔ)信息庫，把對耗材和供應(yīng)商信息的維護工作交給供應(yīng)商，確保信息實時共享、準確、一以貫之，提高工作時效和質(zhì)量；其次是管理環(huán)節(jié)一體化，醫(yī)院內(nèi)部要加強對物流各環(huán)節(jié)從入庫、申領(lǐng)、審核、備貨、出庫、退庫、退貨、庫存、付款等的過程控制，把管理流程嵌入醫(yī)院綜合運營管理系統(tǒng)，實現(xiàn)精細、高效的管理。在二級庫管理基礎(chǔ)上，整合各信息系統(tǒng)，利用掃碼收費，實現(xiàn)“實耗實銷”的成本核算模式。打通物流系統(tǒng)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)、財務(wù)核算系統(tǒng)的數(shù)據(jù)接口，借助條形碼技術(shù)，對所有可收費耗材進行掃碼收費，實現(xiàn)耗材使用情況、醫(yī)囑信息、醫(yī)囑時間、收費價格等信息的實時可查。因物流系統(tǒng)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)實現(xiàn)了對接，可以實現(xiàn)收費完成的同時耗材從系數(shù)自動出庫，耗材出庫財務(wù)系統(tǒng)即自動生成支出憑證，符合“實耗實銷”的核算要求，掃碼收費與醫(yī)用耗材實際消耗相關(guān)聯(lián)，達到了所收費的耗材與實際出庫的耗材完全對應(yīng)，避免了人工錄入醫(yī)囑的易錯，為規(guī)范二級庫管理提供了基礎(chǔ)保障。耗材使用科室實行二級庫管理，在物流系統(tǒng)中健全各使用科室的二級庫，使用科室從一級倉庫完成領(lǐng)用后，耗材即從一級倉庫出庫進入二級庫，使用科室通過掃碼完成收費的同時，系統(tǒng)二級庫顯示相關(guān)產(chǎn)品出庫，二級庫庫存情況實時可核，同時出庫信息傳遞到財務(wù)系統(tǒng)自動生成支出憑證，保證了賬賬相符。與之對應(yīng)各科室必須具備固定的二級庫管理物理空間，財務(wù)部門、耗材管理部門定期開展盤點，通過盤點督導(dǎo)各科室加強耗材管理，查明跑冒滴漏的原因，達到賬實相符。
（三）高值醫(yī)用耗材綜合管理措施探索試行目錄模式和價格封頂模式加強高值耗材準入管理。所謂目錄模式，即醫(yī)生只能在目錄內(nèi)選用產(chǎn)品，超目錄使用必須經(jīng)過嚴格的申請論證；價格封頂模式即只要是在一個價格限額下的同類產(chǎn)品，醫(yī)生都可使用。醫(yī)用耗材管理委員會對哪種耗材適用哪種管理模式進行評估。借鑒國際先進經(jīng)驗，采用應(yīng)用衛(wèi)生技術(shù)評估法加強對高值醫(yī)用耗材的臨床應(yīng)用管理。如海外已經(jīng)有一些評估的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在心臟支架植入手術(shù)中，其實有不少患者沒有必要使用藥物洗脫支架，通過加強應(yīng)用技術(shù)評估，可以減少了其使用量，避免造成浪費，增加患者負擔。根據(jù)病種制定臨床使用路徑，建立統(tǒng)一的高值耗材臨床使用評價體系。醫(yī)院內(nèi)部完善醫(yī)用高值耗材使用績效考核制度，通過信息化的措施來監(jiān)控科室和醫(yī)生的耗材使用情況，定期進行使用量和金額排名公示，對出現(xiàn)異常使用情況并經(jīng)調(diào)查核實確有違規(guī)使用的及時進行通報和誡勉談話，同時給予必要的經(jīng)濟處罰。建立統(tǒng)一的高值醫(yī)用耗材目錄和編碼。實現(xiàn)不同部門、不同地區(qū)高值耗材目錄和編碼的統(tǒng)一，統(tǒng)一維護和修訂，從而使對高值耗材的管理從國家到地方，從各行政管理部門到醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)可控，能夠出具客觀真實的評價結(jié)果，醫(yī)療機構(gòu)之間能夠?qū)崿F(xiàn)橫向比較。
三、結(jié)語
醫(yī)用耗材精細化管理，是提高醫(yī)院治理能力和運營效率的關(guān)鍵。高質(zhì)量的耗材管控，能夠有效地壓縮醫(yī)院的運營成本，防范管理風險。近期，主管部門對公立醫(yī)院加強經(jīng)濟管理進行了一系列的部署和要求，為公立醫(yī)院進一步提高醫(yī)用耗材精細化管理水平增加了壓力和動力，提供了管理思路和實現(xiàn)路徑，隨著醫(yī)院信息化水平逐年提升，管理理念更加先進，經(jīng)驗更加豐富，為精細化管理創(chuàng)造了更為有利的條件，因此，管理者要勇于探索，勇于實踐，醫(yī)用耗材管理精細化永遠在路上。
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作者：藍海 單位：四川省第四人民醫(yī)院
