以臨床為導(dǎo)向的全口義齒教學(xué)改革

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摘要:為提高全口義齒教學(xué)效果，使理論與實踐緊密結(jié)合，在2010級八年制中開展以臨床為導(dǎo)向的實習(xí)前全口義齒教學(xué)模式。結(jié)果證明該教學(xué)模式:能利用學(xué)生直接接觸患者的激動心情，充分調(diào)動其積極性和主動性，使其更加深刻具體地學(xué)習(xí)掌握全口義齒的相關(guān)理論和臨床操作技能;能夠最大程度地將理論與實踐相結(jié)合，為學(xué)生提供一個從感性認識到理性認識、適合成人學(xué)習(xí)邏輯的教學(xué)模式;為下一步臨床實習(xí)奠定基礎(chǔ)，起到良好的過渡作用，避免傳統(tǒng)教學(xué)中的理論與實習(xí)脫節(jié)現(xiàn)象。

關(guān)鍵詞:口腔醫(yī)學(xué);全口義齒;教學(xué)改革

以傳統(tǒng)授課為基礎(chǔ)的LBL(lecture-basedlearn-ing)全口義齒教學(xué)主要以幻燈、動畫、教具等手段講授相關(guān)理論知識，依靠標準模型在技工實習(xí)室實踐全口義齒制作［1－3］。但對于從未接觸過臨床的學(xué)生，全口義齒與患者口內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)之間是怎樣的關(guān)系、全口義齒是如何戴在患者口中并能發(fā)揮其作用等的確難以想象，只是從“課本、幻燈”中想象全口義齒的各種理論知識，這與人類對知識的學(xué)習(xí)邏輯是完全相反的。同時，多數(shù)院校還是先理論后臨床實習(xí)的教學(xué)模式，待學(xué)生實習(xí)、接觸患者時，往往會有一片空白的感覺，這是理論與實踐脫節(jié)的后果。在學(xué)習(xí)文獻并結(jié)合國際名校教學(xué)觀摩的基礎(chǔ)上，開展了以臨床為導(dǎo)向的全口義齒教學(xué)模式改革［4］。該教學(xué)模式采用分組授課，每組2－5人，由1名無牙頜患者為模特。理論授課時，預(yù)約1－2名模特，學(xué)生在學(xué)習(xí)相關(guān)理論知識時，邊觀摩實際患者邊接受理論知識，以最大程度地實現(xiàn)由感性認識到理性認識的升華。實踐授課前，學(xué)生須預(yù)習(xí)或復(fù)習(xí)相關(guān)理論知識，必要時，進行一定的操作培訓(xùn)。實踐授課時，學(xué)生按照分組在患者口內(nèi)操作，教員在椅旁監(jiān)督指導(dǎo)。在所有接觸患者的操作中，以保證患者安全為首要前提。每位學(xué)生經(jīng)圍模灌注都可獲得一副親自為患者制取的精細工作模型，并在該模型上制作合托、為患者進行頜位關(guān)系記錄與面弓轉(zhuǎn)移、排牙等一系列后繼內(nèi)容。整個教學(xué)過程按照臨床接診無牙頜患者步驟進行，將相關(guān)理論知識穿插在教學(xué)過程中，實現(xiàn)了理論與實踐的良好結(jié)合，并為學(xué)生進入實習(xí)起到良好的過渡作用。

1研究對象

我們于2014年秋季選取正在進行修復(fù)理論教學(xué)的2010級八年制口腔專業(yè)學(xué)生10人作為研究對象，分成5組，每組2人，每組有1位無牙頜志愿者為模特。

2研究方法

2．1無牙頜志愿者入選與征募

患者入選標準參照PDI(prosthodonticdiagnosticindexclassification)分類［5］，只選擇第1類患者(牙槽嵴豐滿，吸收較少;附著齦厚而充足;穩(wěn)定的頜位關(guān)系;患者配合度較高)5名為模特。其中，2位志愿者已經(jīng)完成全口義齒修復(fù)，1位為樹脂基托全口義齒修復(fù)，另1位為鈦基托全口義齒修復(fù)。由教員免費為其余3位志愿者完成樹脂基托全口義齒修復(fù)，并根據(jù)志愿者參與的課時給予一定酬謝。

2．2實施方案

按照臨床全口義齒修復(fù)程序安排相關(guān)理論與實踐操作課，體現(xiàn)為理論課與實踐課穿插進行，以確保在實踐操作前掌握了相關(guān)的理論知識。

2．2．1理論課采用教員講授與學(xué)生觀摩患者相結(jié)合的模式進行以衛(wèi)生部“十二五”普通高等教育本科生規(guī)劃教材為參考，全口義齒修復(fù)教學(xué)的理論課主要包括概述、無牙頜的解剖標志、全口義齒固位原理及印模、頜位記錄與轉(zhuǎn)移、全口義齒排牙與平衡合、全口義齒初戴與復(fù)診等。授課前均要求學(xué)生預(yù)習(xí)相關(guān)內(nèi)容，包括教材以及授課幻燈等，必須做到對相關(guān)內(nèi)容具有一定的了解。授課時，預(yù)約2位已完成全口義齒修復(fù)的志愿者全程參與，授課由1位主講教員、1位輔助教員進行(教員角色與職稱無關(guān))。學(xué)生自由組合分為2組。采用邊講解、邊觀摩患者的方式進行。理論講解由主講教員進行，涉及觀摩時，由2位教員各帶1組同時進行。以無牙頜的解剖標志的“系帶”為例，由主講教員講解完系帶來源及其臨床意義時，由2位教員完全結(jié)合志愿者為學(xué)生展示系帶位置、形態(tài)口頰活動時與義齒基托的關(guān)系。學(xué)生也可親自感受有關(guān)內(nèi)容。

2．2．2實踐課采用教員分組示教與學(xué)生親自為患者操作的模式進行全口義齒修復(fù)教學(xué)的實踐課主要包括初印模的制取及個別托盤制作、邊緣整塑、終印模制取及工作模型圍模灌注、合托制作、頜位關(guān)系記錄及面弓轉(zhuǎn)移、排牙、蠟型制作及試戴、全口義齒臨床初戴等。所有涉及為志愿者操作的內(nèi)容，均在學(xué)生間相互練習(xí)或在仿真頭顱上模擬練習(xí)，經(jīng)教員審核通過后，才允許為患者操作。如學(xué)生間相互制取印模練習(xí)、面弓轉(zhuǎn)移頜位關(guān)系聯(lián)系等。實踐課也由2位教員帶教。示教時，學(xué)生分為2組分別跟隨1位教員學(xué)習(xí)。操作時，每2位學(xué)生分配1位志愿者，該組合一直到課程結(jié)束。單純在模型上操作內(nèi)容，如個別托盤、合托制作等則不預(yù)約志愿者參與。

2．3教學(xué)效果評價

為了充分評估學(xué)生對于該教學(xué)模式的認可度及教學(xué)效果，我們采取了問卷調(diào)查與考試相結(jié)合的形式對教學(xué)效果進行評估。

2．3．1在課程結(jié)束時，采用不記名問卷調(diào)查的方式調(diào)查學(xué)生對于全口義齒學(xué)習(xí)以及該教學(xué)模式的感想和意見。

2．3．2使用2009級八年制學(xué)生(傳統(tǒng)LBL教學(xué))的同一份試卷對實驗組進行相關(guān)知識的理論考試，采用SPSS10．0統(tǒng)計軟件對考試成績進行分析比較，2009級八年制學(xué)生成績作為對照組。

3結(jié)果

3．1問卷調(diào)查

對實驗組10名學(xué)生進行不記名問卷調(diào)查，結(jié)果如下:認為志愿者加入對理論內(nèi)容的理解效果顯著為10人;認為志愿者加入對操作內(nèi)容的掌握效果顯著為9人，效果一般為1人;認為志愿者對調(diào)動學(xué)習(xí)積極主動性效果顯著為10人;認為志愿者能激發(fā)學(xué)習(xí)熱情為10人;認為志愿者加入能顯著提高學(xué)習(xí)效率為8人，1人認為效果一般，1人認為無效果;10人均認為接觸志愿者時心情緊張，激動;能否接診時對患者的修復(fù)效果進行準確預(yù)評估，8人認為效果顯著，1人認為效果一般，1人認為無效果;對全口義齒臨床診療程序掌握，9人認為效果顯著，1人認為無效果。

3．2理論考試成績

實驗組和對照組的理論成績比較分別為(89．43±1．03)分、(83．52±1．27)分。從結(jié)果來看，實驗組平均成績顯著高于對照組，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．01)。

4討論

4．1LBL教學(xué)模式分析

4．1．1無法充分調(diào)動學(xué)生的積極性和主動性LBL教學(xué)主要以幻燈、教具等手段講授相關(guān)理論知識，依靠在技工實習(xí)室以標準模型為中心的全口義齒制作完成。JohnM等調(diào)查后總結(jié)認為技工室教學(xué)是傳統(tǒng)教學(xué)體制的主要誤區(qū)，學(xué)生將大量的時間花費在技工室內(nèi)，幾乎未與患者接觸［6］。這種消極的教學(xué)模式不利于學(xué)生對理論內(nèi)容的掌握，同時，技工室的標準模型及仿真頭顱模擬訓(xùn)練非常缺乏逼真度。這種理論授課與技工室教學(xué)給學(xué)生的只是一種抽象的概念，學(xué)生不能深入理解，并留下深刻的印象。雖然有的院校已將仿真頭顱訓(xùn)練、授課幻燈及視頻教學(xué)等綜合應(yīng)用到全口義齒教學(xué)中，但這些遠遠不能代替活生生的患者給學(xué)生帶來的既緊張又激動的心情。因此，在授課過程中，存在打瞌睡、走神的現(xiàn)象。雖然這些現(xiàn)象與學(xué)生的求知欲和自制力有很大關(guān)系，但與現(xiàn)行的理論“天書”式授課模式存在著不可分割的必然關(guān)系，特別是對某些想象力較差的學(xué)生更為嚴重。

4．1．2實習(xí)前教學(xué)與臨床實習(xí)間隔時間太長以五年制醫(yī)學(xué)本科為例，很多院校直到本科教學(xué)的最后一至兩年才開始口腔專業(yè)課的教學(xué)。因此，全口義齒理論及實踐模擬授課結(jié)束后基本8－12個月才開始進入臨床實習(xí)，才開始接觸全口無牙頜患者。這與Diaz和Field的調(diào)查結(jié)果一致［7，8］。而這時，前期學(xué)習(xí)的理論知識和技能已大部分遺忘。這種現(xiàn)象除與學(xué)生本人有關(guān)外，現(xiàn)行的教學(xué)模式具有不可推卸的責(zé)任。因為學(xué)生為了應(yīng)對其他科目的學(xué)習(xí)與考試，不得不將全口義齒的有關(guān)內(nèi)容暫時拋下，導(dǎo)致在很長一段時間內(nèi)，本就只有一模糊印象的全口義齒內(nèi)容幾乎不在腦海中出現(xiàn)，遺忘在所難免。在接觸到患者時，幾乎需要完全重新。這無疑是對時間和精力的巨大浪費。所以，在不增加學(xué)時的前提下，能否早期開始口腔專業(yè)課的教學(xué)，將全口義齒的教學(xué)時間延長，并將理論授課、實踐訓(xùn)練和診治患者穿插進行，直至開始實習(xí)，使學(xué)生在整個學(xué)習(xí)過程中，從不間斷對全口義齒相關(guān)內(nèi)容的接觸，避免實習(xí)開始后完全重新翻閱書本造成的時間和精力浪費。

4．1．3不符合成年人學(xué)習(xí)新知識的邏輯規(guī)律為使全口義齒教學(xué)開展更為有效，必須對成年人的學(xué)習(xí)特點加以掌握和運用。Lindeman和Swanson等在本科學(xué)生中調(diào)查后總結(jié)出成年學(xué)生的學(xué)習(xí)特點［9－11］:①成年人愿意學(xué)習(xí)其實際工作需要的知識，通過學(xué)習(xí)該知識能夠滿足工作的需求;②成年人學(xué)習(xí)必須以具體經(jīng)驗為起點;③成人學(xué)習(xí)具有自我指導(dǎo)的需求;④成人學(xué)習(xí)具有明確的目的性和實用性;⑤自我評估是成年人的學(xué)結(jié)。結(jié)合LBL教學(xué)模式，不難看出這種模式嚴重違反了第1和第2條原則。學(xué)生根本未接觸患者，更無法認識到自己所學(xué)習(xí)的知識的有用性，難以激發(fā)其學(xué)習(xí)的熱情和主動性。特別是第2條原則，學(xué)生在未接觸患者和全口義齒的前提下，去聽相關(guān)理論知識，幾乎就是聽“天書”。所以，現(xiàn)行全口義齒教學(xué)模式與成年學(xué)生的學(xué)習(xí)特點是相違背的。

4．2以臨床為導(dǎo)向的全口義齒教學(xué)模式分析

4．2．1學(xué)生早期接觸患者，對全口義齒先有一感性認識Ryding等通過對已畢業(yè)學(xué)生的調(diào)查，表明學(xué)生愿意早期接觸患者，對患者口內(nèi)狀況及修復(fù)后的情況有一直觀、具體的感性認識［12］。所以，在該教學(xué)模式中建立一“實踐－理論－實踐”的學(xué)習(xí)過程。院校預(yù)先征募志愿者，為學(xué)生提供足夠的患者量。當然，在征募時需特別聲明兩點:①志愿者的治療費用由學(xué)校承擔(dān)，并按每小時固定酬勞感謝患者;②雖然由學(xué)生進行學(xué)習(xí)診治，但所有操作均在教員嚴格監(jiān)督下進行，絕對保證診治的質(zhì)量和患者的安全。教員先為志愿者制作一副全口義齒。在進行理論授課時，比如無牙頜解剖標志，則讓患者坐在教室內(nèi)，讓學(xué)生在口內(nèi)觀看相關(guān)解剖標志，并為學(xué)生講解全口義齒與解剖標志的關(guān)系。經(jīng)過這樣的學(xué)習(xí)，學(xué)生對全口義齒具有了很深刻的感性認識，知曉了其在患者口內(nèi)的狀況，在學(xué)習(xí)、理解理論知識時，就不需要憑空想象了。自然，其對知識的理解和掌握會更加透徹而深刻。

4．2．2學(xué)生親自為患者診治，最大程度地調(diào)動其積極性和主動性在該教學(xué)模式中，進行分組授課，每組2人，每組都有一名無牙頜模特。理論授課時，預(yù)約一名模特到場，學(xué)生在學(xué)習(xí)相關(guān)理論知識時，邊觀摩實際患者邊接受理論知識，以最大程度地實現(xiàn)由感性認識到理性認識的升華。實踐授課前，學(xué)生必須預(yù)習(xí)相關(guān)理論知識，并進行一定的操作培訓(xùn)。實踐授課時預(yù)約患者到場，每位學(xué)生都親自為實際患者做治療，他們急于知道自己為患者完成的全口義齒是否能達到最佳的修復(fù)效果。這種明確的目的驅(qū)使，能夠激發(fā)每位學(xué)生的熱情和積極主動性，在每一部分理論內(nèi)容上都會認真學(xué)習(xí)。這與成人學(xué)習(xí)的目的性原則完全吻合。同時，與LBL教學(xué)模式中，學(xué)生都在標準模型上操作，因制作好壞最后沒有體現(xiàn)形式也就失去了熱情，形成鮮明的對比。

4．2．3患者反饋存在問題，加深學(xué)生對知識的理解，并糾正其操作的錯誤在全口義齒授課結(jié)束后，患者將使用每位學(xué)生制作的全口義齒的感受反饋回教員和本人。由教員整理后，分出共性問題和個性問題，以討論的形式分別為學(xué)生集體和個人進行指導(dǎo)。總結(jié)其對理論知識、臨床操作技能理解和掌握的正確、不足甚至錯誤之處。目的是使每位學(xué)生對自己的理論和操作有一清晰的認識，牢記所理解掌握的正確內(nèi)容，彌補不足，糾正錯誤。這種反饋機制利于學(xué)生及時進行自我評估，這也是成年學(xué)習(xí)特點之一。綜上所述，以臨床為導(dǎo)向的全口義齒教學(xué)，絕不是只重視操作，不重視理論。因為，以往屆教學(xué)內(nèi)容為參照，沒有刪減任何理論知識，反而增加了與患者交流等內(nèi)容。無牙頜志愿者的加入，是通過實際觀摩、操作加深對理論的理解與掌握，能最大程度地激發(fā)學(xué)生的熱情，學(xué)生學(xué)起來有動力、有積極性。同時，切實地了解甚至掌握全口義齒患者的整個診治過程，收獲的是對相關(guān)知識的客觀真實的理解和掌握，為進入實習(xí)奠定了基礎(chǔ)。

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作者：馮志宏 張玉梅 吳國鋒 謝誠 田敏 白石柱 董巖 韓穎 張少鋒 趙銥民 單位：第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院修復(fù)科 軍事口腔醫(yī)學(xué)國家重點實驗室 陜西省口腔醫(yī)學(xué)重點實驗室