社會(huì)保險(xiǎn)基金管理法律規(guī)制與實(shí)踐

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摘要：社會(huì)保險(xiǎn)基金管理的目的是為了保障社會(huì)保險(xiǎn)基金的安全運(yùn)行和參保人合法權(quán)益的有效維護(hù)，基金管理主要涉及基金的征繳、支付、管理運(yùn)營(yíng)及監(jiān)督等各環(huán)節(jié)。本文從基金管理安全運(yùn)行的角度對(duì)我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理的法律規(guī)制進(jìn)行了探討。社會(huì)保險(xiǎn)基金管理在運(yùn)行中主要存在法律規(guī)制不完善、管理體制不健全、基金監(jiān)督不到位等情況，嚴(yán)重影響了社會(huì)保險(xiǎn)的持續(xù)運(yùn)行和穩(wěn)定發(fā)展。本文提出了完善立法體系、健全管理體制、強(qiáng)化監(jiān)督機(jī)制的法律規(guī)制建議，切實(shí)維護(hù)參保人的合法權(quán)益。

關(guān)鍵詞：社會(huì)保險(xiǎn)基金；反欺詐；法律規(guī)制

一、社會(huì)保險(xiǎn)基金的特點(diǎn)

（一）強(qiáng)制性

社會(huì)保險(xiǎn)基金在我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法律制度的物質(zhì)保障地位，決定了強(qiáng)制性不僅是社會(huì)保險(xiǎn)制度的特點(diǎn)，同時(shí)也是社會(huì)保險(xiǎn)基金的突出特點(diǎn)。強(qiáng)制性意味著社會(huì)保險(xiǎn)基金從征繳到支付、管理運(yùn)行及監(jiān)督等全過(guò)程都是以國(guó)家強(qiáng)制力為后盾，嚴(yán)格按照法律的規(guī)定進(jìn)行。只有社會(huì)保險(xiǎn)基金的強(qiáng)制性得到有效保障，才能確保社會(huì)保險(xiǎn)資金來(lái)源的穩(wěn)定可靠，進(jìn)而保障社會(huì)保險(xiǎn)基金的安全、持續(xù)運(yùn)行，也使得作為基金管理人的保險(xiǎn)人具有了一定的生產(chǎn)資料，最終實(shí)現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)基金的保障目的。基金的強(qiáng)制性特點(diǎn)，在一定程度上擴(kuò)大了公權(quán)力適用的范圍，縮小了私權(quán)適用的自治空間，這也是社會(huì)法保障公民基本權(quán)益所要求的。有學(xué)者坦言：“今天，個(gè)人在經(jīng)濟(jì)上的保障，與其說(shuō)依靠自己的努力以及由他們自己采取的預(yù)防措施，更多地靠的是某個(gè)集體、國(guó)家或社會(huì)保險(xiǎn)公司所提供的給付。因此，對(duì)許多人來(lái)說(shuō)，私法規(guī)則的意義已沒(méi)有‘社會(huì)法’規(guī)則的意義大了?！雹?/p>

（二）專(zhuān)用性

我國(guó)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第64條第2款規(guī)定：“社會(huì)保險(xiǎn)基金專(zhuān)款專(zhuān)用，任何組織和個(gè)人不得侵占或者挪用?！鄙鐣?huì)保險(xiǎn)基金的關(guān)鍵用途在于支出的特定性，即專(zhuān)款專(zhuān)用，不得作他用。社會(huì)保險(xiǎn)基金管理的目的是為了應(yīng)對(duì)將來(lái)可能發(fā)生的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，其主要用途在于社會(huì)保險(xiǎn)待遇的及時(shí)、足額支付，保障社會(huì)保險(xiǎn)權(quán)利人的基本權(quán)益。社會(huì)保險(xiǎn)還具有其他應(yīng)對(duì)社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)的用途，比如，工傷保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)第三人侵權(quán)造成傷病的先行支付行為，工傷保險(xiǎn)基金還有用于工傷預(yù)防及康復(fù)治療的費(fèi)用支出。有些社會(huì)保險(xiǎn)基金的支出具有長(zhǎng)期性，如養(yǎng)老保險(xiǎn)需要參保人繳納較長(zhǎng)時(shí)間的費(fèi)用才能依法從社會(huì)保險(xiǎn)基金中領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)金，但該基金在將來(lái)是必須要支出的費(fèi)用。社會(huì)保險(xiǎn)基金在管理運(yùn)行中盡管基于保值增值的考量，需要進(jìn)行一定的投資運(yùn)營(yíng)，但其最終的目的是為了社會(huì)成員基本權(quán)益的有效保障及社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)的持續(xù)發(fā)展。社會(huì)保險(xiǎn)基金的專(zhuān)用性，對(duì)于受益人范圍的特定性及基金的安全運(yùn)行具有重要意義，也更為社會(huì)成員所信任和認(rèn)可。

（三）平衡性

社會(huì)保險(xiǎn)基金的收入來(lái)源相對(duì)固定，給付對(duì)象相對(duì)確定，盡管其不以盈利為目的，但仍需保持基金收支的自我平衡，如此才能保持社會(huì)保險(xiǎn)制度的持續(xù)運(yùn)行。社會(huì)保險(xiǎn)基金要實(shí)現(xiàn)收支的自我平衡，一般需要通過(guò)參保人繳納一定的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用以維持其支出，政府的兜底補(bǔ)貼通常只作為輔助資金保障。社會(huì)保險(xiǎn)基金實(shí)現(xiàn)自我平衡的意義在于：一是使得用人單位和勞動(dòng)者能夠通過(guò)繳費(fèi)認(rèn)識(shí)到費(fèi)用征繳和待遇支付間的關(guān)系，待遇支付的多少取決于費(fèi)用繳納的比例；二是對(duì)于已經(jīng)享受社會(huì)保險(xiǎn)待遇的勞動(dòng)者，鼓勵(lì)其更加負(fù)責(zé)的足額繳費(fèi)；三是鼓勵(lì)被選出的代表更加重視社會(huì)保險(xiǎn)制度的重要性；四是對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)制度的接受程度，不因其他不穩(wěn)定因素而受到影響。為保證基金收支的自我平衡，實(shí)現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)制度的穩(wěn)定性，通常需要利用一定的保險(xiǎn)技術(shù)計(jì)算方法，合理確定社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)率。

二、社會(huì)保險(xiǎn)基金管理實(shí)踐中存在的問(wèn)題

隨著社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋面的不斷擴(kuò)大，社會(huì)保險(xiǎn)基金所面臨的風(fēng)險(xiǎn)也逐步加大。實(shí)踐中，我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理運(yùn)行主要存在法律規(guī)制不完善、管理體制不健全、基金監(jiān)管不到位等問(wèn)題，導(dǎo)致騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金的違法事件屢禁不止，已對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)的管理秩序及參保人的合法權(quán)益造成了嚴(yán)重影響。

（一）法律規(guī)制不完善

1.專(zhuān)門(mén)規(guī)范少

一是立法層面尚未出臺(tái)專(zhuān)門(mén)的社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐規(guī)制?，F(xiàn)行立法關(guān)于社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐行為的法律規(guī)范主要存在《社會(huì)保險(xiǎn)法》第11章“法律責(zé)任”這一章節(jié)，無(wú)單獨(dú)的社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐立法規(guī)范，且相關(guān)責(zé)任僅為原則性的概括規(guī)定，并無(wú)具體明確的責(zé)任細(xì)化；對(duì)如何預(yù)防和處理欺詐行為沒(méi)有作出規(guī)定，缺少相應(yīng)的救濟(jì)機(jī)制，即使法條有規(guī)制，相關(guān)的保護(hù)力度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，不能形成一個(gè)完整的社會(huì)保險(xiǎn)基金管理保護(hù)機(jī)制。二是部門(mén)規(guī)章多為各險(xiǎn)種的單獨(dú)規(guī)定，缺乏專(zhuān)門(mén)的社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐規(guī)制。除2012年《關(guān)于開(kāi)展社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督試點(diǎn)的意見(jiàn)》及2013年《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)繳納管理規(guī)定》中涉及了社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐的部分內(nèi)容，其他規(guī)章多為單獨(dú)險(xiǎn)種的管理規(guī)范，且多為暫行規(guī)定?？傮w來(lái)說(shuō)，醫(yī)療保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)反欺詐規(guī)制占有較大的比重，這與兩者本身的險(xiǎn)種性質(zhì)有一定的關(guān)系。實(shí)踐中，社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為也多發(fā)生在醫(yī)療、養(yǎng)老保險(xiǎn)領(lǐng)域，在工傷保險(xiǎn)領(lǐng)域中的騙保行為也時(shí)有發(fā)生。

2.立法層次低

一方面，效力層級(jí)不高。我國(guó)現(xiàn)行社會(huì)保險(xiǎn)法律規(guī)范中除了《社會(huì)保險(xiǎn)法》關(guān)于反欺詐行為的相關(guān)規(guī)定外，其他多為部門(mén)規(guī)章、地方性法規(guī)以及內(nèi)部規(guī)范性文件，立法層次較低，對(duì)騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金的違法行為打擊力度有限，且只對(duì)本地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為有約束力。即使是地方規(guī)范性文件，立法層級(jí)也有所不同。如《河南省社會(huì)保險(xiǎn)基金管理規(guī)定》為河南省政府頒布實(shí)行，《江西省社會(huì)保險(xiǎn)基金行政監(jiān)督暫行辦法》為江西省人社廳制定實(shí)施，實(shí)踐中，大多數(shù)地方立法是以省人社廳名義進(jìn)行的效力規(guī)制，內(nèi)部約束力較強(qiáng)，不具有普遍的法律適用效果。另一方面，欺詐行為標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定不一。由于缺少上位法的統(tǒng)一規(guī)定，各地關(guān)于社會(huì)保險(xiǎn)基金欺詐行為的認(rèn)定也有所差異，重慶市2009年實(shí)行的《重慶市騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金處理辦法》、杭州市2011年實(shí)行的《杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法》，有的將欺詐行為稱(chēng)為“騙取”，有的稱(chēng)為“違規(guī)行為”，對(duì)于欺詐行為的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及欺詐情形的規(guī)定各不相同，影響社會(huì)保險(xiǎn)基金管理的一體化運(yùn)行。

3.統(tǒng)籌“碎片化”

一方面，風(fēng)險(xiǎn)“分散化”。目前，我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)各險(xiǎn)種除了職工養(yǎng)老保險(xiǎn)由省級(jí)統(tǒng)籌管理外，其他各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)基金基本上仍由市、縣級(jí)的社會(huì)保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌管理，且不同險(xiǎn)種間的基金管理實(shí)行“分別建賬、分賬核算、分別計(jì)息”的獨(dú)立核算方式。也就是說(shuō)，各統(tǒng)籌單位又會(huì)建立各自的社會(huì)保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)，這樣一來(lái)，我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)基金實(shí)際上是由成千上萬(wàn)個(gè)統(tǒng)籌單位分散管理的“碎片化”狀態(tài)。除了統(tǒng)籌層次不高外，如此繁多的基金管理機(jī)構(gòu)所形成的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)廣泛，也更易產(chǎn)生多種社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為。另一方面，管理“碎片化”。由于社會(huì)保險(xiǎn)基金被“碎片化”管理，每個(gè)統(tǒng)籌單位的基金規(guī)模有限，難以形成統(tǒng)籌運(yùn)作的合力，不利于對(duì)抗社會(huì)保險(xiǎn)基金管理的綜合性風(fēng)險(xiǎn)。加上社會(huì)保險(xiǎn)基金的管理既要受到上級(jí)主管部門(mén)的縱向約束，又要受到同級(jí)地方政府的橫向管理，交叉性的基金管理體制有時(shí)也造成了基金管理的混亂，不利于社會(huì)保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)化解。

（二）管理體制不健全

1.反欺詐機(jī)構(gòu)“不獨(dú)立”

《社會(huì)保險(xiǎn)法》及地方規(guī)范中涉及社會(huì)保險(xiǎn)基金管理的反欺詐機(jī)構(gòu)主要是社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)，我國(guó)目前尚未建立獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐機(jī)構(gòu)。社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)對(duì)下屬經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管通常屬于內(nèi)部管理，這種“自我監(jiān)管”模式不能很好地調(diào)動(dòng)工作人員監(jiān)管的積極性，容易造成“管辦不分”的尷尬情形，難以形成有效的監(jiān)管。部分工作人員基于分享不正當(dāng)利益的非法目的，在征繳、支付、管理運(yùn)行及監(jiān)督的過(guò)程中放松監(jiān)管，甚至參與到社會(huì)保險(xiǎn)基金的詐騙中去，嚴(yán)重危害我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)基金的安全運(yùn)行。另外，我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐機(jī)制缺少獨(dú)立的社會(huì)力量參與。對(duì)于一般大眾來(lái)講，面對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)的欺詐行為一般存在“事不關(guān)己”的放任心理，輿論監(jiān)督也沒(méi)有形成常態(tài)化機(jī)制，僅靠行政部門(mén)的監(jiān)督，力量會(huì)顯得薄弱很多。

2.各部門(mén)缺乏聯(lián)動(dòng)

一是部門(mén)間聯(lián)動(dòng)性不足?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》僅規(guī)定了縣級(jí)以上地方人民政府其他有關(guān)部門(mén)在各自的職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的社會(huì)保險(xiǎn)工作，缺少相關(guān)部門(mén)的聯(lián)動(dòng)協(xié)調(diào)機(jī)制。如各地對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用的征繳做法不一，有的由社保行政部門(mén)征收，有的由稅務(wù)部門(mén)征收，造成企業(yè)申報(bào)的社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)工資基數(shù)與職工工資標(biāo)準(zhǔn)不一，可能影響受益人權(quán)益的充分保護(hù)。二是部門(mén)內(nèi)部缺乏聯(lián)動(dòng)。人社部門(mén)內(nèi)部的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、勞動(dòng)監(jiān)察、仲裁機(jī)構(gòu)間的聯(lián)動(dòng)協(xié)調(diào)機(jī)制并不順暢，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)相互推諉或重復(fù)處理的情況。如近段時(shí)間大量出現(xiàn)的勞動(dòng)關(guān)系“證明”，即是社保部門(mén)對(duì)于可能涉及到的保險(xiǎn)“欺詐”行為要求“背書(shū)”的情況。不少地區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)于勞動(dòng)關(guān)系沒(méi)有爭(zhēng)議的社保費(fèi)用補(bǔ)繳，也要求勞動(dòng)者先到仲裁機(jī)構(gòu)進(jìn)行勞動(dòng)關(guān)系確認(rèn)的“證明”，這種將仲裁確認(rèn)作為社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用征繳階段反欺詐“背書(shū)”的前置程序，不僅造成了不必要的拖延，不利于勞動(dòng)者費(fèi)用繳納的及時(shí)和便利性，也不是社會(huì)保險(xiǎn)基金管理持續(xù)發(fā)展的長(zhǎng)遠(yuǎn)之計(jì)。

3.人員專(zhuān)業(yè)性不足

社會(huì)保險(xiǎn)基金管理的人員專(zhuān)業(yè)性不足，影響了基金管理的效率和行政部門(mén)的權(quán)威性。我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理主要由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)及內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)的行政監(jiān)管為主，但行政部門(mén)管理人員有限，且其他業(yè)務(wù)相對(duì)繁雜，影響了對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金的有效監(jiān)管。有些基金管理的工作人員缺乏專(zhuān)業(yè)的管理知識(shí)，加上社會(huì)保險(xiǎn)基金本身資金量大，涉及社會(huì)保險(xiǎn)多個(gè)相關(guān)部門(mén)，業(yè)務(wù)流程較為繁瑣，可能造成監(jiān)管失誤甚至監(jiān)管真空。截至2017年年末，我國(guó)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)存50202億元，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存13234億元，個(gè)人賬戶積累6152億元；失業(yè)保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余5552億元；工傷保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)存1607億元；生育保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)存564億元①。如此龐大的社會(huì)保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余，如果缺乏專(zhuān)業(yè)的管理人員進(jìn)行有效的監(jiān)管，加上現(xiàn)行的基金欺詐方式和技術(shù)手段不斷的變化，我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)基金因欺詐行為造成的損失將難以估計(jì)。

（三）基金監(jiān)管不到位

1.行政約束乏力

我國(guó)現(xiàn)行的法律規(guī)范中，對(duì)于損害社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管的違法行為，主要以行政懲戒為主，但行政懲戒的效果在實(shí)踐中差強(qiáng)人意，沒(méi)有真正起到教育、強(qiáng)制甚至震懾的目的。如對(duì)未辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記或繳費(fèi)不足的用人單位，責(zé)令限期改正或者繳納費(fèi)用；對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的失職行為，責(zé)令追繳或退回等處罰措施。但缺少處分、吊銷(xiāo)執(zhí)照等其他行政強(qiáng)制措施，約束性不強(qiáng)。事實(shí)上，行政懲戒只是在客觀上起到一定的警示、威懾作用，經(jīng)濟(jì)處罰也因其自身的局限性作用發(fā)揮不大。如作為醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)提供者的醫(yī)院，按照我國(guó)目前醫(yī)院及醫(yī)生主要由衛(wèi)生行政部門(mén)進(jìn)行評(píng)價(jià)的準(zhǔn)則，即使查處醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)存在欺詐行為，一般也不會(huì)影響到醫(yī)院的就業(yè)人數(shù)及經(jīng)濟(jì)效益，也不會(huì)因此降低醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)等級(jí)，如此就使得社會(huì)保險(xiǎn)欺詐的否定性評(píng)價(jià)大打折扣。

2.激勵(lì)機(jī)制缺位

我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理基本上遵循“重約束、輕激勵(lì)”的運(yùn)行機(jī)制。對(duì)于欺詐行為一般處以法律規(guī)制的否定性約束，如行政處罰、解除服務(wù)協(xié)議等事后的責(zé)任懲處，缺少事前或事中的激勵(lì)機(jī)制，不利于社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐主體主觀能動(dòng)性的有效提升，這也是我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理缺乏內(nèi)在動(dòng)力的重要原因。社會(huì)保險(xiǎn)基于其自身的復(fù)雜性、隱蔽性及信息不對(duì)稱(chēng)等特點(diǎn)，其詐騙形式多種多樣且不易發(fā)現(xiàn)，僅靠事后的行政懲戒不足以預(yù)防和減少層出不窮的社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為。近年來(lái)，各地區(qū)也出臺(tái)了社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐機(jī)制的獎(jiǎng)勵(lì)措施，主要包括舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)及監(jiān)督管理，但各地規(guī)定的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金額普遍較低，有的還設(shè)置了上限。如陜西省實(shí)行的《陜西省社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》規(guī)定,“對(duì)舉報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為的舉報(bào)人按欺詐金額的3%獎(jiǎng)勵(lì)，一般不超過(guò)3000元”。這與美國(guó)法律按照追回款項(xiàng)的15%～30%的數(shù)額獎(jiǎng)勵(lì)分享相比，不能激發(fā)公民積極參與到社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐機(jī)制中的內(nèi)在動(dòng)力，不利于欺詐行為的有效預(yù)防及及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

3.信息技術(shù)水平低

一是缺乏統(tǒng)一的信息監(jiān)控平臺(tái)。目前,我國(guó)尚未形成統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)信息管理數(shù)據(jù)平臺(tái)，各地對(duì)欺詐行為的預(yù)防和懲處措施各不相同，導(dǎo)致各地對(duì)反欺詐行為的認(rèn)定及處罰有所差異。二是社?；鹦畔⑾到y(tǒng)發(fā)展不均衡。各地由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不同，在社會(huì)保險(xiǎn)基金數(shù)據(jù)系統(tǒng)建設(shè)的監(jiān)控能力方面有所差異，導(dǎo)致數(shù)據(jù)交換的可用性及準(zhǔn)確度不高。通常來(lái)說(shuō)，地方政府重視、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高、社會(huì)管理化程度高的地區(qū)，社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)的程度相對(duì)較高，反之亦然。三是社保機(jī)構(gòu)內(nèi)部數(shù)據(jù)質(zhì)量良莠不齊。各社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及相關(guān)部門(mén)間缺乏相應(yīng)的數(shù)據(jù)信息共享機(jī)制，或者共享機(jī)制質(zhì)量不高，影響反欺詐機(jī)制的事前預(yù)防、事中監(jiān)督及事后懲處。由于各數(shù)據(jù)系統(tǒng)間系統(tǒng)模式差異，造成了互相之間兼容性不強(qiáng)，各自運(yùn)行，在一定程度上也為行為人實(shí)施欺詐行為提供了條件。

三、社會(huì)保險(xiǎn)基金管理規(guī)制提升路徑

強(qiáng)化社會(huì)保險(xiǎn)基金管理的法律規(guī)制，標(biāo)本兼治，疏堵結(jié)合，形成立法體系完善、管理體制健全、監(jiān)督機(jī)制強(qiáng)力有效的社會(huì)保險(xiǎn)基金管理體制，確保社會(huì)保險(xiǎn)基金管理的安全、有序運(yùn)行，有效維護(hù)參保人的合法權(quán)益。

（一）完善立法體系

1.建立專(zhuān)門(mén)規(guī)制

“法律的目的不在于馴化民眾成為制度的奴役，而是在最大限度內(nèi)確保每一個(gè)人的自由?！雹俜梢?guī)制明確、具體才能對(duì)公民、組織起到積極的指引、預(yù)測(cè)作用。保障社會(huì)保險(xiǎn)基金管理的安全運(yùn)行，需要國(guó)家出臺(tái)專(zhuān)門(mén)的社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐法律規(guī)范，以便更好地保證公民社會(huì)保險(xiǎn)權(quán)利的自由行使，將社會(huì)保險(xiǎn)基金管理的風(fēng)險(xiǎn)降低到最小限度，確保社會(huì)保險(xiǎn)基金的運(yùn)行能夠事前有效預(yù)防，事中有序管理以及事后監(jiān)督評(píng)價(jià)。從立法層面頒布實(shí)施《社會(huì)保險(xiǎn)基金反欺詐管理?xiàng)l例》，細(xì)化欺詐的種類(lèi)、情形，區(qū)分不同欺詐行為的法律后果等，同時(shí)，借鑒國(guó)外社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐機(jī)構(gòu)完善的程序和方法，建立起一套完整的社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐機(jī)制。將各險(xiǎn)種單獨(dú)的基金管理規(guī)制整合為全面的社會(huì)保險(xiǎn)基金管理規(guī)范，消除各類(lèi)社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種的欺詐風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)共同抵抗風(fēng)險(xiǎn)的能力，提升反欺詐機(jī)制工作水平。

2.統(tǒng)一立法體系

一方面，建立統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)基金管理法律規(guī)范。目前，各地結(jié)合實(shí)際，已建立了適用本地的社會(huì)保險(xiǎn)基金管理規(guī)范，可以在總結(jié)地方經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步修訂相應(yīng)法律法規(guī)，由人大、國(guó)務(wù)院統(tǒng)一制定一部社會(huì)保險(xiǎn)基金管理法律制度，從而避免各地“各自為政”而結(jié)果各異的尷尬局面，形成“自上而下”一體化的社會(huì)保險(xiǎn)基金管理立法體系?！胺傻纳谟趯?shí)行”,因此，各地在國(guó)家統(tǒng)一法律體制的基礎(chǔ)上，可修訂相應(yīng)的基金管理規(guī)范，以更好地保障社會(huì)保險(xiǎn)基金管理的持續(xù)運(yùn)行。另一方面，會(huì)同相關(guān)部門(mén)簽訂《社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐機(jī)制公約》，增強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理的社會(huì)化廣泛參與程度，筑起基金管理安全運(yùn)行的防護(hù)網(wǎng)。由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)出臺(tái)相應(yīng)的配套保障措施，其他相關(guān)部門(mén)提供相應(yīng)的人力、物力、財(cái)力等全面保障，積極保障社會(huì)保險(xiǎn)基金管理的健康發(fā)展。

3.統(tǒng)管疏堵結(jié)合

一方面，提升統(tǒng)籌層次，擴(kuò)大覆蓋范圍。逐步建立起全國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)一體化統(tǒng)籌的基金管理機(jī)制，解決社會(huì)保險(xiǎn)基金的碎片化管理，減少地方社會(huì)保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)的“分散化”。提升社會(huì)保險(xiǎn)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。擴(kuò)大社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋范圍，實(shí)現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)全覆蓋。利用“大數(shù)法則”拓寬社會(huì)保險(xiǎn)基金規(guī)模，提升社會(huì)保險(xiǎn)待遇支付水平，降低社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)率，充分發(fā)揮社會(huì)保險(xiǎn)的社會(huì)化管理水平。另一方面，建立社會(huì)保險(xiǎn)基金管理的內(nèi)部管理體系。規(guī)范經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的辦理流程，預(yù)防社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)，制定各項(xiàng)經(jīng)辦業(yè)務(wù)評(píng)價(jià)機(jī)制及責(zé)任追究機(jī)制，有效預(yù)防社會(huì)保險(xiǎn)基金內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，建立對(duì)第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)的評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)于可能涉及基金安全的違規(guī)行為，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，確保社會(huì)保險(xiǎn)基金的安全運(yùn)行。

（二）健全管理體制

1.反欺詐機(jī)構(gòu)獨(dú)立

一方面，構(gòu)建獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐機(jī)構(gòu)，以確保社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管的獨(dú)立性。結(jié)合我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)的實(shí)際，可以在各統(tǒng)籌地區(qū)建立由多部門(mén)合作的社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐機(jī)構(gòu)，并逐步建立起全國(guó)性的反欺詐組織機(jī)構(gòu)。將各地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)仍然作為反欺詐機(jī)構(gòu)的主要力量，加大公安、執(zhí)法等相關(guān)部門(mén)的參與力度，形成多部門(mén)協(xié)作的聯(lián)動(dòng)處理機(jī)制，共同預(yù)防和打擊社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐違法行為。同時(shí)，構(gòu)建一套完善的工作程序，英國(guó)是醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐機(jī)制比較完善的國(guó)家，其實(shí)行的七步驟程序可以很好地借鑒，即發(fā)展一種反欺詐文化—威懾—預(yù)防—檢測(cè)—調(diào)查—制裁—追償。另一方面，引入公共利益團(tuán)體加大對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為的監(jiān)管，積極落實(shí)公共利益團(tuán)體的監(jiān)督權(quán)限。根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第80條規(guī)定：“統(tǒng)籌地區(qū)人民政府成立由用人單位代表、參保人員代表，以及工會(huì)代表、專(zhuān)家等組成的社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)”，將利益相關(guān)方作為社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐機(jī)構(gòu)的參與方，相較社會(huì)團(tuán)體的監(jiān)督具有更強(qiáng)的監(jiān)督效果。

2.部門(mén)協(xié)作有力

一方面，建立部門(mén)聯(lián)動(dòng)協(xié)作機(jī)制。建立同公安、地稅、財(cái)政、審計(jì)等相關(guān)部門(mén)的聯(lián)動(dòng)協(xié)調(diào)機(jī)制，強(qiáng)化社會(huì)保險(xiǎn)從征繳、管理、待遇支付及監(jiān)督等全過(guò)程的聯(lián)動(dòng)，降低社會(huì)保險(xiǎn)基金運(yùn)行的欺詐風(fēng)險(xiǎn)，確保社會(huì)保險(xiǎn)基金管理的安全性。2019年1月1日實(shí)行的《國(guó)稅地稅征管體制改革方案》明確了將各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)交由稅務(wù)部門(mén)統(tǒng)一征收，降低了社會(huì)保險(xiǎn)征繳階段基數(shù)申報(bào)不統(tǒng)一的風(fēng)險(xiǎn)，有利于社會(huì)保險(xiǎn)基金管理“入口”的一致性。另一方面，部門(mén)內(nèi)部應(yīng)明確職責(zé)，強(qiáng)化聯(lián)動(dòng)。人社行政部門(mén)內(nèi)部各職能部門(mén)應(yīng)當(dāng)依照法律規(guī)定，明確各自職責(zé)，積極作為?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法實(shí)施細(xì)則》第27條規(guī)定：“職工和用人單位發(fā)生社會(huì)保險(xiǎn)爭(zhēng)議的，在處理過(guò)程中，用人單位對(duì)雙方的勞動(dòng)關(guān)系提出異議的，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)依法查明相關(guān)事實(shí)后繼續(xù)處理?！睂?duì)于無(wú)爭(zhēng)議的“勞動(dòng)關(guān)系確認(rèn)爭(zhēng)議”，社保行政部門(mén)應(yīng)積極作為，主動(dòng)作為，及時(shí)認(rèn)定。減少勞動(dòng)者不必要的訴累，節(jié)省司法和行政資源，避免重復(fù)處理。另外，《國(guó)稅地稅征管體制改革方案》的實(shí)行，也將大幅減少“欠費(fèi)”“補(bǔ)繳”等情況的發(fā)生，有利于提升社會(huì)保險(xiǎn)基金管理的規(guī)范化及待遇享受的可保障。

3.人員技能專(zhuān)業(yè)

反欺詐是一項(xiàng)職業(yè)性和專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)的工作，社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為的隱蔽性、手段多樣化等特點(diǎn)，要求反欺詐人員具有較高的專(zhuān)業(yè)技能和職業(yè)道德水平，以有效應(yīng)對(duì)實(shí)踐中不斷變化的欺詐行為。在預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、調(diào)查、處理等各階段，需要反欺詐人員具備專(zhuān)業(yè)處理的能力。在預(yù)防欺詐方面，反欺詐人員需要能夠有效宣傳并解讀反欺詐相關(guān)政策，深入理解反欺詐政策與現(xiàn)實(shí)環(huán)境及采取的反欺詐措施之間的平衡性，以最大限度地達(dá)到威懾欺詐發(fā)生的目的。在發(fā)現(xiàn)、調(diào)查欺詐行為方面，需要迅速了解該欺詐行為的相關(guān)信息來(lái)源并不斷開(kāi)發(fā)自身發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的能力；了解該信息來(lái)源與欺詐行為之間的關(guān)聯(lián)性；搜集證據(jù)并對(duì)證據(jù)依法進(jìn)行評(píng)估其制裁欺詐行為的能力。在處理制裁欺詐行為方面，需要具有充分論證證據(jù)支持與制裁欺詐方面的因果關(guān)系論證的能力，以及采用適當(dāng)?shù)姆绞綄?duì)欺詐行為進(jìn)行制裁的能力。

（三）強(qiáng)化監(jiān)督機(jī)制

1.落實(shí)監(jiān)管責(zé)任

一是履行行政責(zé)任。徒法不足以自行，全面落實(shí)《社會(huì)保險(xiǎn)法》及配套細(xì)則中法律責(zé)任的規(guī)定，維護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)基金的良性運(yùn)轉(zhuǎn)。除了罰款等經(jīng)濟(jì)處罰外，還可以采取創(chuàng)新措施對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為進(jìn)行約束，如將涉及社會(huì)保險(xiǎn)基金管理的違法違規(guī)行為，實(shí)行誠(chéng)信檢查的量化積分管理。對(duì)違法情形按規(guī)定進(jìn)行扣分管理，達(dá)到一定扣分上限后列入誠(chéng)信失信名單，嚴(yán)重的可按相應(yīng)的等級(jí)確認(rèn)責(zé)任，如警告、限期整改、通報(bào)、取消資格等。具體的量化標(biāo)準(zhǔn)同行政責(zé)任相結(jié)合，有利于相對(duì)人事先預(yù)期自己不當(dāng)行為的法律后果，減少甚至消除社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為的生存土壤，也有利于社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)的日常行政監(jiān)管。二是增設(shè)刑事責(zé)任罪名。設(shè)立“社會(huì)保險(xiǎn)基金欺詐罪”，在具體刑罰上高于通常的詐騙罪，以有效遏制社會(huì)保險(xiǎn)基金的欺詐行為。對(duì)于征繳階段的欺詐行為，可比照“危害稅收征管罪”，增設(shè)“危害社會(huì)保險(xiǎn)征管罪”。社會(huì)保險(xiǎn)同稅收一樣，具有強(qiáng)制性特點(diǎn)，預(yù)防并及時(shí)處理社會(huì)保險(xiǎn)在征繳階段的欺詐行為，有利于加強(qiáng)用人單位及勞動(dòng)者繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用的自覺(jué)性，維護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)受益人的合法權(quán)益。

2.關(guān)注激勵(lì)機(jī)制

為激發(fā)相關(guān)主體參與反欺詐工作的內(nèi)在動(dòng)力，有必要建立持續(xù)有效的激勵(lì)約束機(jī)制。在立法層面增加社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐激勵(lì)機(jī)制的相關(guān)內(nèi)容，明確對(duì)反欺詐行為付出成本的適度補(bǔ)償。相關(guān)行為主體的激勵(lì)方面，對(duì)于社會(huì)公眾，建立社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，可參考國(guó)外先進(jìn)做法給予舉報(bào)屬實(shí)的公民重獎(jiǎng)，同時(shí)設(shè)立舉報(bào)人人身保護(hù)和公示制度，消除舉報(bào)人懼怕打擊報(bào)復(fù)的后顧之憂，切實(shí)維護(hù)舉報(bào)人的舉報(bào)權(quán)利，增強(qiáng)其同反欺詐行為作斗爭(zhēng)的內(nèi)在動(dòng)力；對(duì)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，建立反欺詐行為業(yè)績(jī)考核評(píng)價(jià)體系，作為對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及工作人員的反欺詐行為績(jī)效考核指標(biāo)，定期通報(bào)統(tǒng)籌地區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反欺詐工作情況，通過(guò)橫向和縱向的比較評(píng)價(jià)，對(duì)積極參與反欺詐工作并有成效的機(jī)構(gòu)、人員給予較高等級(jí)的評(píng)價(jià)，將評(píng)價(jià)等級(jí)與物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)、精神獎(jiǎng)勵(lì)、職務(wù)晉升等相結(jié)合，還可以通過(guò)地方立法建立相應(yīng)的政策傾斜獎(jiǎng)勵(lì)制度，切實(shí)增強(qiáng)反欺詐行為的主觀能動(dòng)性。

3.提升共享水平

一是構(gòu)建信息共享平臺(tái)。利用互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)平臺(tái)建立社會(huì)保險(xiǎn)全覆蓋的信息監(jiān)控系統(tǒng)，將社會(huì)保險(xiǎn)各險(xiǎn)種的基本信息如參保人、基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)、社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)、工作人員、審計(jì)等實(shí)時(shí)共享，保證信息數(shù)據(jù)平臺(tái)的數(shù)據(jù)統(tǒng)一性，并定期進(jìn)行匯總更新。同時(shí)，建立社保、公安、工商、民政、財(cái)政、稅務(wù)等相關(guān)部門(mén)涉及社會(huì)保險(xiǎn)數(shù)據(jù)資源的共享機(jī)制，避免由于各部門(mén)信息不對(duì)稱(chēng)造成溝通不暢的情形發(fā)生。二是加強(qiáng)反欺詐信息管理。收集社會(huì)保險(xiǎn)欺詐案件并進(jìn)行數(shù)據(jù)的匯總整理，建立反欺詐信息數(shù)據(jù)庫(kù)。運(yùn)用反欺詐技術(shù)對(duì)欺詐行為進(jìn)行數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)分析和有效整合，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常征繳及異常索賠行為并進(jìn)行有效處理，按風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)別進(jìn)行后續(xù)的重點(diǎn)關(guān)注。通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的實(shí)時(shí)監(jiān)控和資源共享，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為并有效開(kāi)展反欺詐活動(dòng)。

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作者：劉文華 白寧 單位：湖南省人力資源和社會(huì)保障廳 河南省安陽(yáng)市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁院 中國(guó)人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院