血液透析患者時機適用型護理策略應(yīng)用

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血液透析是終末期腎病者最常見的有效替代治療技術(shù)，科學(xué)良好的護理是提高血液透析者長期健康管理質(zhì)量、降低血液透析對患者治療效益外不良影響的重要方式[1,2]。時機適用型護理指以時機理論為基礎(chǔ)，結(jié)合某一病種患者治療康復(fù)進程中各階段照顧體驗與護理需求特征所設(shè)計的適用型護理方案[3,4]。本次研究嘗試采用時機適用型護理對維持性血液透析者施以干預(yù)，效果較好。現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2020年1月至2020年4月期間在臺州市立醫(yī)院接受時機適用型護理模式干預(yù)的終末期腎病者40例設(shè)為試驗組，其中男性23例、女性17例；平均年齡（51.60±7.15）歲；初中及以下23例、高中及以上17例；腎小球腎炎18例、高血壓腎病13例、糖尿病腎病9例。選擇2020年1月至2020年4月本院接受常規(guī)血液透析護理的終末期腎病者40例為對照組，其中男性24例、女性16例；平均年齡（51.55±7.26）歲；初中及以下22例、高中及以上18例；腎小球腎炎17例、高血壓腎病14例、糖尿病腎病者9例。兩組納入標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡≥18歲；②首次入院獲終末期腎病診斷，擬行維持性血液透析；③既往未接受過血液透析治療；④認(rèn)知溝通正常，知情同意。并剔除合并惡性腫瘤、心力衰竭、拒絕配合者。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

1.2方法

對照組患者給予維持性血液透析常規(guī)護理，于入院后開展疾病知識、血液透析原理與步驟、作息飲食要求等宣教，住院期接受血管通路構(gòu)建術(shù)前準(zhǔn)備、血液透析上機護理、傷口與管路照護、心理輔導(dǎo)與并發(fā)癥管理等，出院前接受血液透析治療計劃、復(fù)診計劃及居家康養(yǎng)指導(dǎo)，出院后接受每月一次電話護理隨訪以獲取專業(yè)指導(dǎo)。試驗組給予時機適用型護理干預(yù)，整個護理過程劃歸為診斷期、住院治療期、出院準(zhǔn)備期、調(diào)整期與適應(yīng)期五個時間段，據(jù)各段護理特點與需求提供適用的護理干預(yù)，前三個時間階段于住院期實施，各階段行2～3次干預(yù)，每次持續(xù)20～30min；后續(xù)二個時間階段于院外期實施，前3個月每月3次電話、1次家庭訪視，后3個月每月電訪與家訪各1次。同時維持微信無時間縫隙性互動干預(yù)，具體實施方式如下：

1.2.1診斷期（入院后1～2d）：自患者入院后確定擬行維持性血液透析治療開始，以主動護患溝通構(gòu)建互信良好關(guān)系，就病情現(xiàn)狀與透析治療方案做詳細(xì)交流，助力患者盡快對其患者角色與疾控方案形成心理接受，以口頭指導(dǎo)+健康指南手冊+健康宣教視頻的方式，向患者傳遞疾病成因、血液透析治療適用性與價值、預(yù)后等知識信息，構(gòu)建血液透析治療初步認(rèn)知體系，就日常運動作息與飲食管理等做語言宣講與床旁示范，考慮到該期患者本人多處于病情不穩(wěn)狀態(tài)，故可先以親屬、照顧者為主要教育對象，待患者心身狀態(tài)趨穩(wěn)后再行相應(yīng)干預(yù)。

1.2.2住院治療期（首次血液透析治療）：自患者行首次血液透析準(zhǔn)備手術(shù)至病情相對趨穩(wěn)，強化內(nèi)瘺或管道構(gòu)建意義及具體構(gòu)建方式、構(gòu)建與應(yīng)用風(fēng)險、患方準(zhǔn)備等知識的傳授，術(shù)后集中護理力量于傷口觀察、管路良好固定與有效性維護、預(yù)防感染、功能鍛煉等照護內(nèi)容，注意傳遞正性心理信息，調(diào)動家庭社會心身支持力量，引領(lǐng)患者發(fā)現(xiàn)治療后益處，堅定治療信心。

1.2.3出院準(zhǔn)備期（出院前1～2d）：自病情平穩(wěn)至患者出院，發(fā)放項目專制維持性血液透析健康管理指南手冊、管理示范視頻并結(jié)合口頭施教，進行復(fù)診計劃安排、后續(xù)血液透析治療安排計劃、預(yù)約方式、傷口管路居家管理、病情進展應(yīng)急處置、飲食運動作息計劃等知識技能傳授，對親屬、照顧者的努力與成績表示肯定，鼓勵家庭社會支持者繼續(xù)高度參與院外疾控管理。

1.2.4調(diào)整期（出院后1～3個月）：以電話+家訪+微信途徑維持高度密切護患互動，了解患者飲食、傷口/管路管理、容量監(jiān)測、情緒調(diào)適現(xiàn)狀，及時捕捉居家健康管理亮點加以陽性強化，明確指出居家健康管理偏差與短板給予糾正督導(dǎo)，引領(lǐng)親屬與照顧者充分履行居家健康管理協(xié)助者、督導(dǎo)者角色職責(zé)，護患家屬三方協(xié)力做好良好生活方式維持與規(guī)律血液透析工作。1.2.5適應(yīng)期（出院后4～6個月）：專項傳授疾病加重的識別與應(yīng)對指導(dǎo)，協(xié)助患者對工作與生活做出有助于疾控的適應(yīng)性改變調(diào)整，引領(lǐng)患者對其周邊慢病管理資源進行了解與應(yīng)用，創(chuàng)設(shè)機會（組織腎友交流會）、鼓勵參與社區(qū)及單位的合適社會活動，促成順利社會回歸。

1.3評價指標(biāo)

①比較兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后（出院6個月）的自我管理行為評分。自我管理行為問卷[5]包括飲食管理、軀體活動、心理社會活動、一般狀態(tài)管理、液體與離子限制、社會心理行為六大維度，合計25個條目，均為1～4分，總分值在25～100分，分值愈高提示該維持性血液透析者自我管理行為能力愈佳。②比較兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后（出院6個月）的生活質(zhì)量評分。采用中文版腎臟病生活質(zhì)量簡明量表[6]，腎病癥狀、包括腎病負(fù)擔(dān)、心理狀態(tài)、軀體活動與腎病影響五個方面，合計條目36個，采用標(biāo)準(zhǔn)計分法，分值愈高提示該維持性血液透析者該維度的生活質(zhì)量愈佳。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)前后自我管理行為評分比較

見表1由表1可見，兩組干預(yù)前自我管理行為評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.19，P＞0.05）。干預(yù)后，試驗組在出院時和出院6個月的自我管理行為評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=1.06、14.02，P均＜0.05）。

2.2兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較

結(jié)果見表2由表2可見，兩組干預(yù)前生活質(zhì)量評分的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=0.00、-0.26、-1.19、-0.15、0.27，P均＞0.05）。試驗組干預(yù)后生活質(zhì)量評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=14.80、27.42、32.06、31.72、56.15，P均＜0.05）。

3討論

自我管理指人類個體以自身疾病認(rèn)知、社會支持等因素對疾病與疾控做出評估與適應(yīng)，并實施有助于健康恢復(fù)與維護的疾病應(yīng)對過程[7]，自我管理水準(zhǔn)愈高，說明患者醫(yī)療資源整合能力愈高，相應(yīng)地疾控康復(fù)效果亦愈佳，維持性血液透析做為一項長期周期性治療過程，對治療者的自我管理水準(zhǔn)要求頗高。本次研究結(jié)果顯示，試驗組出院前及出院6月時維持性血液透析自我管理評分明顯高于對照組（P均＜0.05），提示時機適用型護理模式有助于提升維持性血液透析者自我管理水準(zhǔn)，與齊鴻飛[8]、張俊霞等[9]的研究意見存在一致性。究其原因，人類個體健康管理能力與其健康管理認(rèn)知及醫(yī)護人員專業(yè)支持兩個要素密切相關(guān)，時機適用型護理模式的應(yīng)用，充分考量初次血液透析者自入院診斷期至出院治療適應(yīng)期五個不同疾病管理進展階段的差異化護理需求與疾控特點，注重于適宜的時間段向維持性血液透析者輸出有助于促成其健康管理意識、提升其健康管理知識能力、充分有效應(yīng)用其家庭社會健康管理支持資源的照護管理，確保其在疾病各期獲得適宜的認(rèn)知干預(yù)、匹配的技能種植、強有力的家庭社會協(xié)助督導(dǎo)，成功構(gòu)建良好實用型健康管理行為模式，提高自我管理水準(zhǔn)。本次研究結(jié)果顯示，試驗組患者干預(yù)后生活質(zhì)量五個評定維度的評分均明顯高于對照組（P均＜0.05），證實了時機適用型護理模式在改善維持性血液透析者生活質(zhì)量中的積極效應(yīng)，與梁燕娟等[10]取得了近似的研究結(jié)論。體內(nèi)代謝物質(zhì)持續(xù)性蓄積、營養(yǎng)物質(zhì)的相對攝取不足等，導(dǎo)致維持性血液透析者多處于慢性衰弱困擾境地，生活質(zhì)量不容樂觀。時機適用型護理模式管理不同時期差異化的知識輸出、態(tài)度賦予、技能授予與資源利用引導(dǎo)，及時解除維持性血液透析者各期疾控困惑，堅定正向疾控信念與態(tài)度，提高各期治療配合度與健康管理有效性，實現(xiàn)疲乏與衰弱狀態(tài)的改善[10]；疾病本身與漫長的持續(xù)治療期對于維持性血液透析者而言是一種強烈持久性心理應(yīng)激源，可置其于強烈焦慮抑郁情感障礙困擾之下，形成心身間互促惡化效應(yīng)，時機適用型護理模式高度關(guān)注隨疾病進展與治療狀態(tài)的不同而出現(xiàn)的各類心理癥結(jié)問題，并提供個體化、針對性心理癥結(jié)紓解支持，助力患者在維持性血液透析全程處于心理資源整合利用有效狀態(tài)，維持積極的疾控心理傾向；良好的疾病應(yīng)對行為與治療依從行為是推升治療效果及改善生活質(zhì)量的重要依憑，時機適用型護理針對各期健康管理意識與行為類型的差異化，以最優(yōu)化護理方式進行強有力健康管理知信行偏差糾正扭轉(zhuǎn)與正向行為促成固化督導(dǎo)，促使患者可于不同治療階段采取相應(yīng)正確的疾病應(yīng)對行為、高度遵從當(dāng)下治療護理方案，提高維持性血液透析治療受益度，使腎病相關(guān)癥狀、負(fù)擔(dān)及影響等得以有效改善。綜上所述，采用時機適用型護理對維持性血液透析者施以干預(yù)，可明顯提升患者的自我管理水準(zhǔn)與生活質(zhì)量，具備一定臨床推廣意義。但本次研究也并存一些不足，如未行雙盲法、納入標(biāo)準(zhǔn)量較少等，今后將考慮于更大樣本量研究中進一步探討本次研究的有效性。

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作者：陳震 崔映竹 王旖旎 單位：臺州市立醫(yī)院血透室