談公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算過(guò)程
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摘要：隨著藥品與耗材零加成，成本控制變得尤為重要。公立醫(yī)院逐漸從收入型的管理意識(shí)開(kāi)始向成本管理傾斜，如何指導(dǎo)臨床科室及醫(yī)療技術(shù)類(lèi)科室優(yōu)化資源配置、找準(zhǔn)成本控制點(diǎn)，已經(jīng)成為成本管理的關(guān)鍵問(wèn)題。而醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算結(jié)果對(duì)管理人員找準(zhǔn)成本管理控制方向可以起到重要的指導(dǎo)作用。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目；成本核算；資源配置
一、公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算的必要性
從社會(huì)層面分析，公立醫(yī)院作為公益事業(yè)單位，與其他行業(yè)相比，因其與公眾生命安全息息相關(guān)，是大家關(guān)注的焦點(diǎn)。特別是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的高低、醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌支付比例直接影響到公眾對(duì)整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的評(píng)價(jià)，而確定價(jià)格的直接依據(jù)就是醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本的核算結(jié)果，所以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療價(jià)格合理定價(jià)的必經(jīng)之路，也可為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)制定醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)政策及醫(yī)保單病種付費(fèi)提供參考依據(jù)。從醫(yī)院角度分析，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算是醫(yī)院進(jìn)行成本管理、實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理的關(guān)鍵。隨著醫(yī)療市場(chǎng)的不斷發(fā)展與擴(kuò)張，發(fā)展中的競(jìng)爭(zhēng)壓力、擴(kuò)張中的資金壓力是大部分醫(yī)院面對(duì)的共性問(wèn)題，醫(yī)療收入不再是醫(yī)院追求的唯一目標(biāo)，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，控制成本已成為醫(yī)院重點(diǎn)努力的方向。用最經(jīng)濟(jì)的資源配置向廣大患者提供最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益經(jīng)濟(jì)利益的重要策略。如何進(jìn)行合理資源配置使得成本得到有效控制需要醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本的數(shù)據(jù)支持。從醫(yī)務(wù)人員角度分析，醫(yī)院的成本構(gòu)成中除衛(wèi)生材料及藥品費(fèi)占比較大外，其次就是人員經(jīng)費(fèi)。目前，大部分醫(yī)院人力資源緊缺，在這種情況下，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的人員配備是否合理、自身價(jià)值是否被充分體現(xiàn)，關(guān)系到每位醫(yī)務(wù)工作者的切身利益，也直接關(guān)系到醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理效益的提升。通過(guò)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算可以對(duì)人員配備起到重要的指導(dǎo)意義。
二、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算方法
1.獲取科室全成本數(shù)據(jù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來(lái)自科室成本，因我院科室成本與項(xiàng)目成本均使用醫(yī)院綜合運(yùn)營(yíng)管理系統(tǒng)OES，只要保證科室成本數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，項(xiàng)目成本基礎(chǔ)數(shù)據(jù)提取就比較容易。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本獲取的是二級(jí)分?jǐn)偤笈R床服務(wù)類(lèi)科室及醫(yī)療技術(shù)類(lèi)科室的成本總和減去藥品費(fèi)、單收費(fèi)材料后的成本。公式如下：醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本=臨床服務(wù)類(lèi)科室成本、醫(yī)療技術(shù)類(lèi)科室成本（二級(jí)分?jǐn)偤蟪杀荆?藥品成本-單獨(dú)收費(fèi)材料成本。
2.項(xiàng)目成本作業(yè)數(shù)據(jù)填報(bào)項(xiàng)目成本填報(bào)工作屬于核算工作中的調(diào)研環(huán)節(jié)，為保證填報(bào)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，我們統(tǒng)一時(shí)間、統(tǒng)一地點(diǎn)，采取醫(yī)護(hù)協(xié)同、一對(duì)一輔導(dǎo)、共同填報(bào)的方式展開(kāi)。首先分別從外科、內(nèi)科、醫(yī)技科室中分別挑選具有代表的兩個(gè)科室進(jìn)行試填，主要是為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，并且聽(tīng)取試填科室的意見(jiàn)，對(duì)一些材料的用量單位做了統(tǒng)一規(guī)定，保證了后續(xù)其他科室填報(bào)工作的順利開(kāi)展。
3.項(xiàng)目成本計(jì)算與調(diào)整填報(bào)完畢后，進(jìn)行項(xiàng)目成本計(jì)算，所有計(jì)算過(guò)程全部由系統(tǒng)自動(dòng)完成，但是因?yàn)樾枰鶕?jù)計(jì)算結(jié)果進(jìn)行多次調(diào)整，所以即使是系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算，但也應(yīng)該掌握計(jì)算原理。調(diào)整時(shí)的基本思路是：查看CV值大于100%的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，對(duì)同一醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目單位成本偏差比較大的，進(jìn)行分析并調(diào)整。
三、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算存在的問(wèn)題
1.人員配備核算方面醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的人員配備，以每個(gè)作業(yè)消耗的人工工時(shí)為核算對(duì)象，其中作業(yè)參與者是以職稱(chēng)劃分，大部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的每個(gè)作業(yè)都會(huì)涉及多個(gè)職稱(chēng)，每個(gè)職稱(chēng)對(duì)同一項(xiàng)目下同一作業(yè)的參與比重是以工作量系數(shù)進(jìn)行分配。對(duì)某一個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行參與職稱(chēng)選取時(shí)，會(huì)遇到各種問(wèn)題，比如：A科室在填報(bào)過(guò)程中，有B項(xiàng)目在實(shí)際操作中需要主任醫(yī)師及護(hù)師的參與，但在人員設(shè)置中卻找不到該職稱(chēng)。一方面原因是該科室的主任醫(yī)師于本期剛被聘為主任醫(yī)師，人力資源系統(tǒng)職稱(chēng)維護(hù)比較滯后，所以項(xiàng)目成本系統(tǒng)提取的A科室人員職稱(chēng)信息中就沒(méi)有該職稱(chēng)，那么填報(bào)數(shù)據(jù)與真實(shí)情況出現(xiàn)偏差，最終核算的人力成本準(zhǔn)確性較差。另一方面，特別是門(mén)診科室，若護(hù)理人員由門(mén)診部統(tǒng)一管理，其人員關(guān)系在門(mén)診部，所以在該科室的人員配置中找不到該職稱(chēng)，那么這部分護(hù)師的人力成本就以間接成本的形式分?jǐn)偟皆撫t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中，而在分?jǐn)傞g接成本時(shí)的成本動(dòng)因是人員或者工時(shí)，最終分?jǐn)偟皆擁?xiàng)目上的成本與直接選取該職稱(chēng)相比，準(zhǔn)確性相對(duì)稍差。
2.材料配備核算方面醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本中材料配備，全部為不收費(fèi)耗材，包括衛(wèi)生材料、辦公用品、低值易耗品等。由于大部分科室領(lǐng)用的辦公用品幾乎全部用于收費(fèi)項(xiàng)目，所以填報(bào)時(shí)均未選取，最終以項(xiàng)目的間接成本分?jǐn)偟矫總€(gè)收費(fèi)項(xiàng)目中。目前，能作為直接成本的均為衛(wèi)生材料，山東省大部分醫(yī)院都還未實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生材料消耗后結(jié)算，如果為出庫(kù)結(jié)算，科室領(lǐng)用但未必會(huì)消耗，但無(wú)論是否消耗，在系統(tǒng)中都會(huì)計(jì)入科室成本，從而也會(huì)分?jǐn)偟礁飨嚓P(guān)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中，計(jì)算出的項(xiàng)目單位成本就會(huì)有偏高的情況；即使是消耗后結(jié)算，也不能完全保證項(xiàng)目成本的準(zhǔn)確性，比如衛(wèi)生材料中低值易耗品的消耗有時(shí)對(duì)項(xiàng)目成本產(chǎn)生影響，因?yàn)槟承┑椭狄缀钠芬坏┍皇褂?，就?huì)全額計(jì)入某一期的科室成本，產(chǎn)生的成本就會(huì)在該科室的相關(guān)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中進(jìn)行分?jǐn)偅摰椭狄缀钠吩谙乱黄诶^續(xù)被使用，由于不再產(chǎn)生科室成本，使用到它的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目計(jì)算出的最終單位成本就會(huì)較上一期偏低。
3.設(shè)備配備核算方面設(shè)備配備情況主要考慮的是醫(yī)療設(shè)備，特別是科室新開(kāi)設(shè)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，群眾知曉度不高，導(dǎo)致工作量小，但一般新項(xiàng)目會(huì)采購(gòu)新設(shè)備作為支撐，新設(shè)備的折舊成本會(huì)分?jǐn)偟皆撫t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中，因工作量小、工時(shí)少，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目單位成本偏高。如果與其他醫(yī)院的同類(lèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目相比，差距可能會(huì)比較大。有些醫(yī)療設(shè)備在每個(gè)科室里有配置，比如用于搶救的除顫儀，除顫儀一般用于搶救項(xiàng)目。以我院大搶救項(xiàng)目為例，在重癥醫(yī)學(xué)科與急診科，該項(xiàng)目成本與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)價(jià)格基本一致，但是其他科室的大搶救項(xiàng)目成本與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)價(jià)格偏離較大，原因是普通科室的搶救工作量少，但除顫儀的折舊成本每天都會(huì)產(chǎn)生，分?jǐn)偟皆擁?xiàng)目的單位成本就會(huì)比重癥及急診科高，但醫(yī)院根據(jù)物價(jià)政策規(guī)定統(tǒng)一定價(jià)，所以該項(xiàng)目在不同科室的營(yíng)利情況差距較大。類(lèi)似項(xiàng)目是否有科學(xué)性的解決措施，能將項(xiàng)目成本虧損額降到最低，應(yīng)該是醫(yī)院后續(xù)需要重點(diǎn)考慮的問(wèn)題。
四、提高醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算結(jié)果準(zhǔn)確性的措施
1.加強(qiáng)人力資源管理醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)人力資源信息化建設(shè)，人員變動(dòng)、轉(zhuǎn)移及職稱(chēng)的改變能在系統(tǒng)內(nèi)及時(shí)維護(hù)，保證成本核算系統(tǒng)提取人力成本數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。輪崗頻次比較大的崗位需由同一職稱(chēng)擔(dān)任。建立科室人員直管制度，服務(wù)于本科室，受本科室管理，人員也歸屬于該科室。一個(gè)醫(yī)療科室配備一個(gè)護(hù)理單元，盡量避免不同醫(yī)療科室共用同一護(hù)理單元。
2.完善耗材結(jié)算方式從成本角度分析，耗材最有效的管理方式是消耗后結(jié)算，無(wú)論科室從倉(cāng)庫(kù)領(lǐng)用多少，只要不消耗，就不計(jì)入科室成本。所以應(yīng)實(shí)現(xiàn)所有科室衛(wèi)生材料消耗后結(jié)算模式，一方面可以保證成本數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，另一方面減少了耗材擠壓的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于價(jià)值較高、使用時(shí)間較長(zhǎng)的低值易耗品，其成本可以分期攤銷(xiāo)，系統(tǒng)獲取某科室領(lǐng)用的低值易耗品明細(xì)時(shí)，也可自動(dòng)識(shí)別，然后分期導(dǎo)入，按醫(yī)療項(xiàng)目的工作量分?jǐn)偟礁黜?xiàng)目中，提高項(xiàng)目單位成本的準(zhǔn)確性。
3.加強(qiáng)科室成本核算能力項(xiàng)目成本核算的前提是科室成本，科室成本數(shù)據(jù)決定項(xiàng)目成本數(shù)據(jù)，一旦在項(xiàng)目成本核算過(guò)程中發(fā)現(xiàn)科室成本問(wèn)題，就要返回到科室成本，重新調(diào)整后，再做項(xiàng)目成本核算工作。分?jǐn)傇O(shè)置中選擇不同的參數(shù)，就會(huì)產(chǎn)生不同的核算結(jié)果，所以科室成本核算中的每一步都需要反復(fù)思考。特別是參數(shù)設(shè)置中人員、面積、實(shí)際開(kāi)放床日數(shù)、收支配比、開(kāi)單收入等，需要成本核算人員反復(fù)斟酌，甚至是反復(fù)測(cè)驗(yàn)，最終才能確定。反而到項(xiàng)目成本階段，只需要系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算，成本核算員只需作異常數(shù)據(jù)調(diào)整即可。所以加強(qiáng)科室成本核算能力是做好項(xiàng)目成本核算工作的基礎(chǔ)。
五、結(jié)語(yǔ)
現(xiàn)階段，藥品及醫(yī)院耗材全都實(shí)現(xiàn)零加成，公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)橐约拣B(yǎng)醫(yī)模式，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本正體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員用技實(shí)施醫(yī)療服務(wù)所付出的成本高低。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本構(gòu)成也可以指導(dǎo)醫(yī)院在實(shí)施相同的醫(yī)療項(xiàng)目情況下，怎樣用同樣的技付出更少的成本，從而獲得更多的結(jié)余支持醫(yī)院發(fā)展事業(yè)，為廣大患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。
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作者：劉棋 單位：山東省立第三醫(yī)院