寒凝經(jīng)脈型高血壓病態(tài)靶辨證的應(yīng)用
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摘要:傳統(tǒng)高血壓病的中醫(yī)辨治，常常從風(fēng)、火、痰、瘀上擾，或髓海不足、臟腑虧虛等入手。然而在臨床實際中，往往能見到以畏寒、怕風(fēng)、頸項僵硬等為主要臨床表現(xiàn)的高血壓病患者。針對此類患者，仝小林院士從“態(tài)靶因果”中醫(yī)辨治策略入手，創(chuàng)造性地提出了“寒凝經(jīng)脈”型高血壓理論，指出其基本病機(jī)為風(fēng)寒濕邪侵襲機(jī)體，脈管拘攣不舒而導(dǎo)致血壓的升高，其治療靶方為葛根湯，靶藥為葛根、川桂枝、牛膝、天麻。文章全面解析了葛根湯治療寒凝經(jīng)脈型高血壓的臨床診療策略，以期為高血壓的辨治提供新的思路。
關(guān)鍵詞:葛根湯;高血壓;寒凝經(jīng)脈;態(tài)靶辨證
高血壓病是臨床常見的慢性復(fù)雜性疾病，近年來，其發(fā)病率居心血管系統(tǒng)疾病的首位，是心腦血管事件的最主要獨立危險因素，中醫(yī)藥治療高血壓病，有著快速降壓、安全平穩(wěn)、無不良反應(yīng)的特點，在臨床中占有重要的地位。通常中醫(yī)認(rèn)為，高血壓病的主要病機(jī)不外乎虛實兩端。虛者髓海不足，或臟腑虧虛，清竅失養(yǎng)，實者風(fēng)、火、痰、瘀上擾。然而，在臨床實際中，常常能夠見到高血壓病患者熱象、濕象、虛象均不明顯，也不見火邪、痰邪、內(nèi)風(fēng)之邪上擾，反而表現(xiàn)出畏寒、怕風(fēng)、頸項強(qiáng)痛僵硬、腰酸肢冷，舌淡胖苔白，脈弦、緊、沉等寒凝經(jīng)脈之象，與傳統(tǒng)的辨證存在著一定的出入，因此在治療中，產(chǎn)生了一些困惑。根據(jù)此類高血壓病的特殊臨床表現(xiàn)，仝小林院士以“態(tài)靶因果”理論為基礎(chǔ)，創(chuàng)造性地提出了寒凝經(jīng)脈型高血壓的概念，治療上以散寒解肌，通陽舒筋為法，在臨床上取得了滿意的療效?，F(xiàn)將仝小林院士辨治寒凝經(jīng)脈型高血壓病的要點總結(jié)如下，以饗讀者。
1“態(tài)靶因果”辨治策略的科學(xué)內(nèi)涵
高血壓病的臨床診療，是仝小林教授“態(tài)靶因果”辨治理論的示范性實踐。借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對高血壓病的診斷，按照中醫(yī)思維，審視高血壓發(fā)病的全過程，厘清其發(fā)展的各個階段，歸納核心病機(jī)，以確定治療的理、法、方、藥和量，并大力尋找治病的靶方靶藥，關(guān)注疾病之前的“因態(tài)”和疾病預(yù)后的“果態(tài)”，實現(xiàn)對疾病的全方位掌握［1］，是仝師“態(tài)靶因果”理論的核心內(nèi)涵。仝小林院士依據(jù)數(shù)十年臨證經(jīng)驗，在“態(tài)靶因果”中醫(yī)辨治策略的基礎(chǔ)上總結(jié)出了“三期六態(tài)”辨治高血壓病的中醫(yī)診療體系［2］，三期即高血壓病的早期、中晚期及并發(fā)癥期，早期病氣血，中晚期病脈絡(luò)，晚期病臟腑，隨著疾病的發(fā)展，病情逐漸加重，病位依次加深，六態(tài)即壅、寒、郁、水、虛、革六個基本形態(tài)。其中“寒”態(tài)即寒凝經(jīng)脈型高血壓，通常來說，大多數(shù)寒凝經(jīng)脈型高血壓病處于三期中的早期，病位在氣血。如此，既在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下進(jìn)行了準(zhǔn)確辨證和動態(tài)把控，又充分借鑒了現(xiàn)代藥理學(xué)成果，使宏觀調(diào)態(tài)與微觀定靶有機(jī)結(jié)合，實現(xiàn)了中藥藥理研究的現(xiàn)代回歸［3］。
2“態(tài)靶結(jié)合”在寒凝經(jīng)脈型高血壓病中的示范性實踐
把握本病的因態(tài)，是正確辨證以及治療的關(guān)鍵。本病由風(fēng)寒濕邪侵襲機(jī)體所致，背部脊柱兩側(cè)膀胱經(jīng)主一身之表，督脈總一身之陽，為陽脈之海，風(fēng)寒濕邪侵襲，督脈及膀胱經(jīng)最先受之，體內(nèi)陰平陽秘的狀態(tài)被打破，轉(zhuǎn)變?yōu)橐院疄橹鞯摹捌珣B(tài)”，寒主凝滯收引，寒邪外束肌表，營衛(wèi)不調(diào)，血液凝滯不暢，脈管受寒拘攣，管壁壓力增加，進(jìn)而引起血壓的升高。例如在我國東北、西北地區(qū)冬季多發(fā)的難治性高血壓，便是由于天氣寒冷，寒邪侵襲經(jīng)絡(luò)，體表溫度降低，導(dǎo)致肌肉緊張、僵硬，進(jìn)而血管拘攣，因此血壓較天氣溫暖時明顯升高，辨治失當(dāng)則藥石罔效。此病以項背僵硬、肩背酸冷、肌肉緊張、畏寒、便溏、畏風(fēng)等寒象為主要癥狀，其中項背僵硬、肌肉拘急為其辨證要點。寒主凝滯收引，一方面使肌肉收緊，刺激血管壁收縮，另一方面使循環(huán)減慢，血行不暢，進(jìn)一步加重了對血管壁的壓力，兩者共同構(gòu)成了高血壓的發(fā)生機(jī)理。脈管拘攣是現(xiàn)階段導(dǎo)致血壓升高的直接因素，解除頸項的僵硬和筋脈的拘攣，使血管收緊的狀態(tài)得到松解，是治療的重點。故從“三期”的角度來劃分，這種由于脈管拘攣導(dǎo)致的血壓升高，往往屬于高血壓病的早期，尚未形成病理性的動脈硬化，高血壓的病因無外乎外脈內(nèi)氣血的膨脹和脈外氣血的收縮［4］，乃“病氣血”的階段，治以調(diào)暢氣血，“和”法為主。除審因論治外，動態(tài)把握本病的發(fā)展方向也至關(guān)重要，提前預(yù)知“果態(tài)”，做到未病先防，既病防變。在寒凝經(jīng)脈之初，血管受寒常表現(xiàn)出一種攣急的狀態(tài)，主要以氣滯血瘀，氣血運(yùn)行不暢為主，血管壁彈性尚可，治療以散寒理氣調(diào)血為主;隨著寒凝的持續(xù)，管壁由緊張逐漸發(fā)展為僵硬，此時血管壁彈性差，舒縮不能，故血壓進(jìn)一步升高，治療以溫陽驅(qū)寒、軟脈活血為主;到了疾病的晚期，脈管由于長期處于高壓狀態(tài)，產(chǎn)生損傷，加之血液運(yùn)行緩慢，濁陳堆積，此時血管會發(fā)生閉鎖(腦卒中、心肌梗死等)，此階段的治療以通脈化瘀為主。因此治療上應(yīng)具有前瞻性，仝小林院士提出早期治絡(luò)、全程通絡(luò)的原則，在解肌散寒的基礎(chǔ)上，根據(jù)所處的不同階段，加用相應(yīng)藥物。除了在把握“態(tài)”的基礎(chǔ)上辨證降壓之外，也應(yīng)針對相應(yīng)的癥狀進(jìn)行治療，即尋找治療的“靶方靶藥”。首先是疾病靶，此類靶標(biāo)為具體的某一疾病或證候群，方中藥物及配伍，針對疾病的病因病機(jī)特點、中醫(yī)辨證以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制均有明確的治療作用，一般情況下，因需要面對復(fù)雜的疾病或證候群，故疾病靶以靶方為多。如本文所述的葛根湯，即是寒凝經(jīng)脈型高血壓病的靶方，葛根為解肌之要藥，也為葛根湯中的君藥，能升陽舒筋，條達(dá)督脈，使拘攣得解，氣機(jī)得暢。同時針對“因態(tài)”散寒，寒邪入侵是造成本病的始動因素，因此祛除寒邪為治療的關(guān)鍵，葛根湯乃桂枝湯加葛根、麻黃而成，桂枝湯原方辛溫，能解表散寒，調(diào)和營衛(wèi)，其中桂枝辛甘而溫，透達(dá)營衛(wèi)，驅(qū)散表寒，又兼能解肌發(fā)表，白芍能化陰斂營，柔肝緩急，助葛根解肌舒筋，生姜助桂枝升陽散寒，大棗甘平，合生姜升騰胃氣而助陽達(dá)表，甘草甘溫，合桂枝以辛甘化陽，助力寒邪外出，同時加用麻黃開腠理，越陽氣，使寒邪有路可出。其二為癥狀靶，具體而言，是針對某一癥狀具有治療作用的藥物，如本文中之牛膝，功能引熱(火)下行、引血(氣)下行，具有疏通筋脈、下血降氣的作用，被譽(yù)為“諸藥下行之先導(dǎo)”，對脈壓差大、伴有頭暈等癥狀具有良好的治療作用，同時，如高血壓患者合并水腫，用澤瀉、茺蔚子等;合并腹瀉、便溏、納呆，用六君子湯、白術(shù)等;合并頭痛用羌活、獨活、川芎等;合并身冷肢冷的患者，用附子、淫羊藿等;合并腰酸背痛者，用杜仲、桑寄生等，都是針對其癥狀應(yīng)用相應(yīng)靶藥的例證。其三為指標(biāo)靶，得益于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，許多藥物對于某些特定的理化指標(biāo)明顯的治療作用被發(fā)現(xiàn)或證實，這為指標(biāo)靶的發(fā)掘提供了大量的證據(jù)。如本文中，天麻性平，味甘，歸肝經(jīng)，具有息風(fēng)止痙，平抑肝陽，祛風(fēng)通絡(luò)等功效，現(xiàn)代藥理研究證實其具有顯著的降壓作用，被用作降血壓的靶藥［5］，又如合并2型糖尿病的患者，以黃連、知母等為降糖的靶藥，合并血脂異常的患者，紅曲是其降脂的靶藥等［6］。但應(yīng)注意的是，指標(biāo)靶的應(yīng)用，不應(yīng)僅僅是中藥西用，而是在現(xiàn)代藥理學(xué)研究的成果上，與疾病的核心病機(jī)有機(jī)結(jié)合，進(jìn)而做到更加精準(zhǔn)地打靶，直搗疾病核心，一矢中的，實現(xiàn)現(xiàn)代藥理學(xué)的臨床回歸。
3病案舉例
患者陳某，男，62歲，2017年11月就診。血壓升高11年余?？诜i沙坦80mg1次/d控制血壓，日常血壓控制在130～140/80～90mmHg。近1個月來因天氣轉(zhuǎn)涼，血壓控制較差，以收縮壓升高更明顯，脈壓差增大。平素易汗出，畏寒怕風(fēng)，頸項部尤甚，乏力，易外感，腰酸腿軟，胃納不佳，喜溫?zé)崾澄?，冷食后易噯氣，眠可，大便稍溏，?～2次，小便稍有泡沫?？滔伦杂X頸項僵硬不舒，自汗、時有盜汗，怕風(fēng)，時有心慌、眩暈，近日降溫，受風(fēng)受寒后血壓更難控制。既往2型糖尿病史8年，輕至中度脂肪肝7年。脈弦細(xì)，舌苔白膩，舌質(zhì)黯有齒痕，底滯。BP:150/80mmHg，HbA1c6.4%，尿MA49mg/L。處方:葛根湯加減。藥用:葛根45g，桂枝30g，白芍30g，炙甘草15g，川牛膝15g，懷牛膝15g，黃芪30g，炒白術(shù)30g，陳皮15g，山楂9g，神曲9g，麥芽9g，丹參15g，水蛭粉分沖3g，生姜15g(后下)，大棗9g。二診:服上方1個月后復(fù)診，頸項僵硬、怕風(fēng)基本緩解，盜汗、乏力減輕50%，怕冷緩解30%，睡眠稍差，仍心慌、眩暈，胃納稍好轉(zhuǎn)，胃口仍欠佳，腰膝發(fā)酸、不發(fā)冷，大便日1次，質(zhì)稍溏，舌邊有齒痕，脈沉略弦細(xì)。BP:134/76mmHg。處方:上方加天麻30g，炒棗仁30g。三診:服上方1個月后復(fù)診，怕冷、乏力消失，盜汗減輕80%，納可，睡眠好轉(zhuǎn)70%，心慌、頭暈好轉(zhuǎn)50%，大便日1次，質(zhì)可。BP:128/80mmHg。處方:葛根減為30g，桂枝減為15g，天麻減為15g，去陳皮、焦山楂、神曲、麥芽。后隨診，以葛根湯加減守法守方治療，癥狀逐漸消失，病情平穩(wěn)，血壓控制平穩(wěn)。按本例患者自覺頸項部不舒，畏風(fēng)寒，受風(fēng)受寒后血壓難控，故以風(fēng)寒濕邪侵襲經(jīng)絡(luò)為該病的“因”態(tài)，風(fēng)寒襲表，背部膀胱經(jīng)及督脈先受之，表現(xiàn)為項背不舒，肌肉僵硬，繼而引起一身血管拘攣，血壓遽升。審因用藥，葛根湯解肌升陽，柔筋舒經(jīng)，外散表寒，內(nèi)通經(jīng)絡(luò)，故本病非葛根湯不能治也，為靶方。方中葛根為解肌之要藥，白芍與甘草合芍藥甘草湯之意，重在緩急，三藥合用，完解一身之拘急，脈管不再緊張，血循阻力變小，血壓自然下降;桂枝通陽，散經(jīng)絡(luò)之寒，病因既去，則高血壓難以復(fù)來。患者高血壓病程較長，難免脈絡(luò)瘀滯之虞，提前審其“果”態(tài)，故以丹參早期治絡(luò)、全程治絡(luò)。靶方靶藥的應(yīng)用，在本案中亦有鮮明的體現(xiàn)，患者胃納欠佳，喜溫惡涼，乃陽氣不足所致，以芪術(shù)陳三味合小補(bǔ)中之意，益氣溫陽，散中焦之寒，生氣血之源，為疾病靶;患者自汗盜汗，故用黃芪固表止汗，睡眠欠安，以炒棗仁入藥，養(yǎng)心安神，針對其脈壓差大，牛膝通調(diào)一身氣血，是壓差大的靶藥，以上諸藥均為癥狀靶;患者久病，腎絡(luò)受損，故加用蟲類藥水蛭粉通絡(luò)以消蛋白，為指標(biāo)靶。全方從“態(tài)－靶－因－果”的辨治方法入手，精煉簡潔，統(tǒng)顧全局，取得了良好的臨床療效。
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作者：王涵 何莉莎 顧成娟 單位：中國中醫(yī)科學(xué)院