羅哌卡因在婦產(chǎn)科麻醉中的應(yīng)用

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［摘要］目的:對(duì)羅哌卡因在婦產(chǎn)科麻醉中的應(yīng)用效果進(jìn)行分析。方法:將收治的86例手術(shù)患者隨機(jī)分為對(duì)照組與研究組，每組43例，均行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，對(duì)照組采用重比重羅哌卡因麻醉，研究組采用等比重羅哌卡因麻醉，分析比較不同麻醉藥物在婦產(chǎn)科麻醉中的應(yīng)用效果。結(jié)果:兩組的麻醉平面均能滿足手術(shù)要求，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);但麻醉后5min、15min、30min時(shí)間段研究組患者HR、SBP、DBP等指標(biāo)穩(wěn)定程度要優(yōu)于對(duì)照組，運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間、感覺(jué)阻滯恢復(fù)時(shí)間等指標(biāo)明顯低于對(duì)照組，且研究組麻醉后不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，組間相比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論:羅哌卡因應(yīng)用于婦產(chǎn)科手術(shù)中時(shí)可起到較為理想的麻醉效果，但若選擇等比重羅哌卡因麻醉，在滿足手術(shù)對(duì)麻醉平面需求的同時(shí)還可減小麻醉對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，降低麻醉不良反應(yīng)，可以優(yōu)先選擇。

［關(guān)鍵詞］羅哌卡因;婦產(chǎn)科;麻醉;應(yīng)用效果

羅哌卡因作為一種長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥物，在我院婦產(chǎn)科手術(shù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉中的應(yīng)用較為廣泛，通過(guò)長(zhǎng)期的實(shí)踐觀察發(fā)現(xiàn)，將羅哌卡因應(yīng)用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉中時(shí)，可增加蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉的阻滯時(shí)間，改善患者的麻醉舒適度［1］。但目前臨床上對(duì)于羅哌卡因的應(yīng)用比重尚沒(méi)有統(tǒng)一的認(rèn)知，一些研究認(rèn)為采用重比重羅哌卡因麻醉的效果更加顯著，但還有一些研究認(rèn)為等比重羅哌卡因在保證肌松、鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)還能降低麻醉不良反應(yīng)，因此應(yīng)該優(yōu)先選擇。本課題對(duì)等比重與重比重羅哌卡因在婦產(chǎn)科手術(shù)中的應(yīng)用效果作一比較，以分析在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉中應(yīng)用羅哌卡因的最適宜比重，為婦產(chǎn)科麻醉的合理用藥提供理論依據(jù)，現(xiàn)詳細(xì)作如下報(bào)道。

1資料與方法

1.1一般資料:

選擇醫(yī)院婦產(chǎn)科2014年1月～2015年4月收治行手術(shù)的患者86例，手術(shù)麻醉方式均采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，手術(shù)時(shí)間≤1h。根據(jù)患者所用麻醉藥物濃度的不同分為兩組，每組43例。對(duì)照組患者年齡22～47歲，平均(31±4.85)歲;體重43～86kg，平均(62±10.52)kg;行剖宮產(chǎn)術(shù)23例，附件切除術(shù)12例，子宮切除術(shù)8例，該組患者均采用重比重羅哌卡因麻醉。研究組患者年齡20～48歲，平均(33±5.18)歲;體重41～85kg，平均(59±10.14)kg;行剖宮產(chǎn)術(shù)19例，附件切除術(shù)15例，子宮切除術(shù)9例，該組患者均采用等比重羅哌卡因麻醉。兩組患者一般資料間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，有可比性。

1.2方法:

兩組患者均于入室后以監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)患者ECG(心電圖)、MAP(平均動(dòng)脈壓)、BP(血壓)、HR(心率)、SpO2(脈搏血氧飽和度)等生命體征指標(biāo)。常規(guī)開(kāi)放靜脈輸液通路，持續(xù)輸注乳酸鈉林格液。接著使患者取右側(cè)臥位，經(jīng)L2～3間隙蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，穿刺成功后，對(duì)照組(重比重羅哌卡因組)采用1%羅哌卡因2ml+10%葡萄糖液1ml，以0.1ml/s的速度朝蛛網(wǎng)膜下腔注入2.5ml;研究組(等比重羅哌卡因組)采用1%羅哌卡因2ml+0.9%氯化鈉溶液1ml，以0.1ml/s的速度向蛛網(wǎng)膜下腔注入2.5ml。接著兩組均置入硬膜外導(dǎo)管，協(xié)助患者變換體位為平臥位，每隔2min以針尖測(cè)試麻醉平面，對(duì)麻醉平面不足T6的患者，10min后硬膜外腔注入2%利多卡因3ml，注入后再隔5min測(cè)試麻醉平面，針對(duì)還不足T6的患者，再次注入2%利多卡因5～8ml，直至麻醉平面到T6為止［2］。麻醉后實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者各體征指標(biāo)變化情況，若發(fā)現(xiàn)患者血壓低于90/60mmHg(1mmHg=0.1333kPa)，或是血壓低于麻醉前血壓的25%，表明患者由于麻醉導(dǎo)致低血壓發(fā)生，需及時(shí)采用右側(cè)抬高15°～30°體位與靜脈注射麻黃堿10～15mg等有效措施進(jìn)行血壓糾正;若患者心率低于60次/min，則需給予吸氧、阿托品干預(yù)，使SpO2維持在0.97以上［3］。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo):

對(duì)兩組患者的麻醉效果、術(shù)中各時(shí)間段［T0(麻醉前)、T1(麻醉后5min)、T2(麻醉后15min)、T3(麻醉后30min)］HR、SBP、DBP以及麻醉后不良反應(yīng)發(fā)生率等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、觀察與比較。兩組麻醉效果評(píng)價(jià)主要有如下幾方面內(nèi)容:①感覺(jué)阻滯平面。在行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后，記錄兩組患者感覺(jué)阻滯(針刺無(wú)痛)起效時(shí)間;②運(yùn)動(dòng)阻滯。采用改良Bromage評(píng)分法記錄兩組患者的運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間(注藥后至Bromage標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到3分，即部分阻滯，則代表患者的運(yùn)動(dòng)阻滯起效);③阻滯恢復(fù)時(shí)間。感覺(jué)阻滯恢復(fù)時(shí)間為最高針刺無(wú)痛平面下降2個(gè)節(jié)段，而運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間為注藥后改良Bro-mage標(biāo)準(zhǔn)≥5分;④鎮(zhèn)痛質(zhì)量評(píng)價(jià)。優(yōu):術(shù)中無(wú)任何不良;良:術(shù)中有輕微不適或牽拉反應(yīng);可:術(shù)中有疼痛感，需要輔助用藥;差:患者在術(shù)中由于疼痛劇烈，需要大量輔助用藥或改為全身麻醉［4－5］。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:

所用數(shù)據(jù)資料采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，將P＜0.05作為差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組麻醉后情況比較:

①兩組麻醉效果比較。比較兩組患者的麻醉平面，對(duì)照組麻醉平面達(dá)到T6～7節(jié)段者41例(95.35%)，研究組麻醉平面達(dá)到T6～7節(jié)段者40例(93.02%)，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);對(duì)照組感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間較優(yōu)于研究組，但比較差異不大(P＞0.05);而感覺(jué)阻滯恢復(fù)時(shí)間以及運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間，研究組要明顯短于對(duì)照組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。②兩組麻醉鎮(zhèn)痛等級(jí)比較。評(píng)價(jià)兩組患者麻醉鎮(zhèn)痛效果，對(duì)照組鎮(zhèn)痛優(yōu)良率為93.02%，研究組鎮(zhèn)痛優(yōu)良率為88.37%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2兩組麻醉各時(shí)間段HR、SBP與DBP指標(biāo)比較:

對(duì)兩組麻醉后5min(T1)、10min(T2)、30min(T3)的HR、SBP、DBP變化情況進(jìn)行觀察比較，研究組麻醉后各時(shí)間段的HR、SBP、DBP指標(biāo)均比較穩(wěn)定，明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較:

兩組婦產(chǎn)科手術(shù)患者在羅哌卡因麻醉后均有不良反應(yīng)發(fā)生，對(duì)照組不良反應(yīng)23例(包括低血壓18例，惡心、嘔吐4例，寒戰(zhàn)1例)，不良反應(yīng)發(fā)生率53.49%;研究組不良反應(yīng)11例(包括低血壓9例，惡心、嘔吐2例)，不良反應(yīng)發(fā)生率25.58%;研究組患者麻醉后不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組患者，組間差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3討論

羅哌卡因作為一種單一對(duì)映結(jié)構(gòu)體(“S”形)長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥，是通過(guò)抑制神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道，阻斷神經(jīng)興奮與傳導(dǎo)，從而起到麻醉的作用。大量臨床實(shí)踐資料認(rèn)為，羅哌卡因的低脂溶性向神經(jīng)髓鞘滲透緩慢，對(duì)神經(jīng)纖維的阻滯起效較慢，因此完善的麻醉作用出現(xiàn)遲，這樣一來(lái)便有利于循環(huán)系統(tǒng)代償［6］。因此，羅哌卡因?qū)颊哐h(huán)干擾較小，對(duì)患者生理干擾較小，且麻醉恢復(fù)較快，在婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉中的應(yīng)用十分廣泛。但同時(shí)也有大量研究資料證明，羅哌卡因?qū)颊咝难芟到y(tǒng)具有一定的毒性作用，若用藥比重或劑量不合理，很有可能影響血流動(dòng)力學(xué)，并造成血壓過(guò)低等現(xiàn)象，從而影響手術(shù)操作的順利性，并給患者的身體健康及生命安全造成威脅［7－8］。基于這一因素，婦產(chǎn)科蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉操作時(shí)，尤其注意羅哌卡因劑量與比重的選擇。在臨床婦產(chǎn)科手術(shù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉時(shí)，通常認(rèn)為比重是影響局部麻醉在蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)散的主要原因。若是1婦產(chǎn)科手術(shù)患者采用重比重羅哌卡因注入，雖然重比重液沿脊柱生理彎曲向胸椎擴(kuò)散，具有較廣的平面，但同時(shí)也容易導(dǎo)致麻醉平面過(guò)高，超出手術(shù)麻醉的實(shí)際需要，并容易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化較大、運(yùn)動(dòng)阻滯程度較重、不良反應(yīng)多等缺點(diǎn)，從而影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量?；谥乇戎亓_哌卡因存在的一些缺點(diǎn)，臨床開(kāi)始逐漸重視起等比重羅哌卡因在婦產(chǎn)科手術(shù)腰麻中的應(yīng)用［9－10］。與重比重羅哌卡因麻醉相比，等比重羅哌卡因麻醉具有如下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì):①等比重麻醉藥液不受地心引力與患者體會(huì)變化的影響，使得蛛網(wǎng)膜下腔注藥更加靈活，若出現(xiàn)硬膜外腔置管困難或置管回血患者，便可以重新行硬膜外穿刺，不用像重比重羅哌卡因腰麻那般顧及到患者可能出現(xiàn)單側(cè)腰麻現(xiàn)象，從而有效保證了術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的正常使用;②等比重麻醉的運(yùn)動(dòng)阻滯程度比較輕，但也能完全滿足婦產(chǎn)科手術(shù)的需要，尤其針對(duì)手術(shù)時(shí)間≤1h的手術(shù)，更不用擔(dān)心等比重麻醉效果不佳的問(wèn)題;③采用等比重麻醉時(shí)，其阻滯程度較輕，因此小動(dòng)脈擴(kuò)張及外周循環(huán)阻力下降不明顯，血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)幅度也比較小，因此能有效減少低血壓等不良反應(yīng)的發(fā)生率。通過(guò)本次研究也認(rèn)為，羅哌卡因經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉在婦產(chǎn)科手術(shù)中應(yīng)用時(shí)，不論是等比重與重比重，均能起到較為理想的麻醉效果，患者均未發(fā)生明顯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)毒性作用，由此證明了羅哌卡因在婦產(chǎn)科麻醉中應(yīng)用的安全性與有效性。但為能進(jìn)一步保證羅哌卡因的麻醉效果，降低不良反應(yīng)，促進(jìn)手術(shù)順利，建議還是優(yōu)先選擇等比重羅哌卡因麻醉。

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作者：張理春 單位：四川省宜賓市翠屏區(qū)婦幼保健院