PDCA循環(huán)在婦產(chǎn)科臨床教學中應用

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摘要：目的探討計劃-執(zhí)行-檢查-處理（pdca）循環(huán)在婦產(chǎn)科臨床教學中的應用效果。方法選擇120名參加婦產(chǎn)科臨床實踐的本科醫(yī)學生作為研究對象，根據(jù)自然班將學生劃分為PDCA組及對照組，每組60名。PDCA組及對照組分別采用PDCA循環(huán)法及傳統(tǒng)教學法開展臨床醫(yī)學生的婦產(chǎn)科學臨床帶教實習。比較兩組的臨床實踐能力評分及教學滿意度評分。結(jié)果PDCA組的門診病歷書寫能力、住院病歷書寫能力、醫(yī)患溝通能力評分及臨床實踐能力總分均顯著高于對照組（P<0.05）；兩組的婦產(chǎn)科查體技能評分無顯著差異（P＞0.05）。PDCA組對課程內(nèi)容設置、授課教師的滿意度評分及滿意度總分均高于對照組（P<0.05）。結(jié)論將PDCA循環(huán)應用于婦產(chǎn)科臨床教學中有助于提高醫(yī)學生的病歷書寫能力、醫(yī)患溝通能力、教學滿意度，值得進一步推廣和實踐。

關(guān)鍵詞：PDCA循環(huán)；婦產(chǎn)科學；臨床教學；醫(yī)學生

婦產(chǎn)科學是臨床醫(yī)學四大主要學科之一，主要研究女性生殖器官疾病的發(fā)病原因、診斷、防治方法；妊娠和分娩的生理、病理變化，難產(chǎn)與高危妊娠的預防；婦女保健及計劃生育等，在保證女性生殖健康與各種婦科疾病的防治中發(fā)揮著重要作用[1]。婦產(chǎn)科學是臨床醫(yī)學專業(yè)本科生的必修課程，涉及婦科學、產(chǎn)科學、婦女保健、計劃生育學等分支，專業(yè)性極強，對臨床技能要求較高[2]。婦產(chǎn)科學的臨床教學在醫(yī)學生技能的培養(yǎng)上發(fā)揮著極其重要的作用。婦產(chǎn)科臨床帶教老師都不是師范院校畢業(yè)的教師，而是婦產(chǎn)科的臨床醫(yī)生。這些臨床醫(yī)生個人的教學能力和受訓背景不統(tǒng)一，在轉(zhuǎn)變成教師的角色后，教學質(zhì)量參差不齊，難以保證醫(yī)學生均質(zhì)化、高質(zhì)量的臨床帶教。因此，如何不斷完善婦產(chǎn)科臨床教學設計及質(zhì)量管理、提高醫(yī)學生婦產(chǎn)科學實習參與積極性、改進醫(yī)學生婦產(chǎn)科學臨床技能、有效提高醫(yī)學生綜合素質(zhì)，是每一個醫(yī)學教育工作者都要面對的課題?！癙DCA（Plan-Do-Check-Act）循環(huán)”是美國質(zhì)量管理專家休哈特博士首先提出的，由戴明采納、宣傳并獲得普及，所以又稱戴明環(huán)，是全面質(zhì)量管理的管理學手段[3]。在一個PDCA循環(huán)中，管理工作被分為計劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、處理（Act）四個步驟，利用PDCA工作模式來實現(xiàn)質(zhì)量管理的不斷創(chuàng)新。PDCA循環(huán)將管理學的各個步驟實現(xiàn)標準化和科學化，并通過這種“發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、發(fā)現(xiàn)新問題，解決新問題”的不斷重復的閉環(huán)式管理，實現(xiàn)對管理質(zhì)量水平的螺旋化提升[4-5]。半個多世紀以來，PDCA循環(huán)作為一種有效的持續(xù)質(zhì)量改進手段，在管理學的諸多領(lǐng)域得到了廣泛應用[6]。這一理念同樣也適用于改進醫(yī)學教學設計、提高醫(yī)學教學質(zhì)量[7]。在醫(yī)學教育領(lǐng)域，已有多項應用PDCA循環(huán)的研究見諸報道，如應用于改進醫(yī)務人員手衛(wèi)生達標率[8]、提高患者預防性注射質(zhì)子泵抑制劑依從性[9]、應用PDCA循環(huán)方法提高口腔專業(yè)醫(yī)學生臨床技能的研究[10]等。本研究將探索PDCA循環(huán)在提高婦產(chǎn)科實踐教學質(zhì)量方面的作用。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究為回顧性研究，選擇西安交通大學第一附屬醫(yī)院2020年9月至2020年12月參加婦產(chǎn)科臨床實踐的120名五年制本科醫(yī)學生作為研究對象，根據(jù)自然班將學生劃分為PDCA組（1、2班，60名）及對照組（3、4班，60名）。PDCA組教學涵蓋PDCA循環(huán)的四個連續(xù)步驟（圖1）。對照組采用傳統(tǒng)的大班理論教學+小班實踐課教學方式。PDCA組平均年齡（21.86±0.38）歲；男女比例為34∶26。對照組平均年齡（21.69±0.42）歲；男女比例為35∶25。兩組醫(yī)學生的年齡、性別無顯著差異（P＞0.05）。

1.2方法

在學期開課之前，確定PDCA模式教學的主題為“改進現(xiàn)有本科生婦產(chǎn)科臨床教學、提高學生婦產(chǎn)科實習效果”；對于承擔PDCA組授課任務的老師進行培訓，使其了解PDCA的概念、流程；設定教學各環(huán)節(jié)目標及質(zhì)量標準；在具體教學過程中就發(fā)現(xiàn)的問題及時收集、匯總、分析、討論后形成解決方案并加以記錄；在學期結(jié)束時比較兩組醫(yī)學生的門診病歷及入院病歷書寫能力、醫(yī)患溝通能力、婦產(chǎn)科查體操作技能，學生對教學內(nèi)容設置、授課教師的滿意度等評價指標；并將學期過程中學生反饋及教師總結(jié)的改進措施不斷應用到教學過程中，使婦產(chǎn)科臨床教學效果得到持續(xù)改進。以門診見習為例，PDCA組同學的四個環(huán)節(jié)分別如下。①計劃階段：實習教學目標為通過門診臨床實習，讓醫(yī)學生掌握1～2種常見病的診斷標準和治療原則；了解婦產(chǎn)科查體（婦科雙合診和產(chǎn)科四步觸診法）的基本操作，并在帶教老師指導下對1～2名患者進行查體操作；掌握病史詢問、門診病歷書寫的基本標準和流程。②執(zhí)行階段：每批實習生來門診實習均進行入科教育，要求正確著裝、儀表得體。入科教育由教學秘書負責完成，主要介紹婦產(chǎn)科門診基本情況，門診常見病及多發(fā)病，并介紹帶教老師（均為臨床經(jīng)驗豐富的副高級職稱以上的醫(yī)師），要求實習醫(yī)學生參與當天臨床醫(yī)生工作的每一個環(huán)節(jié)，最后選擇一個相對配合且依從性較好的患者進行問診，并讓學生書寫門診病歷，由帶教老師進行修改。選擇一個有陽性體征且依從性好的患者，帶教老師查體后由實習醫(yī)學生進行查體，要求查體過程中與患者進行有必要的交流、安撫，并充分尊重及保護患者的隱私。將醫(yī)學人文實踐貫穿到醫(yī)學生實習過程中，以便提高患者的依從性以及醫(yī)學生的實習積極性。③檢查階段：帶教老師對實習醫(yī)學生書寫的門診病歷進行修改及點評，并在醫(yī)學生查體后對其操作進行點評及糾正，提出改進措施。醫(yī)學生在結(jié)束門診實習前完成自我評價及教學滿意度評價表，帶教老師完成對學生的評價，雙方考核納入評先評優(yōu)中。所有醫(yī)學生完成婦產(chǎn)科門診見習后，進行理論知識考核。④處理階段：通過分析醫(yī)學生門診實習中查體、病史詢問、書寫病歷的問題，及時調(diào)整教學方法，改進學生自我評價相對欠缺的問題，并在門診實習中開展“教師-學生一一對應”的手把手式教學和個性化指導，以便使學生對疾病的診治和患者的接診過程有最深刻的記憶和直觀的感受，這對于他們今后走向臨床，建立臨床思維模式有著重要意義。對學生評價的滿意度特別高的帶教老師給予一定獎勵；連續(xù)三次被學生給予差評者，取消半年帶教資格。對照組采用常規(guī)教學方法教學。

1.3觀察指標及評價標準

①臨床實踐能力考核：教學結(jié)束后，對兩組醫(yī)學生進行階段性考核，考核內(nèi)容包括門診病歷書寫能力、住院病歷書寫能力、醫(yī)患溝通能力、婦產(chǎn)科查體技能，各項滿分分值分別為20、20、30、30分，總計滿分為100分。②教學滿意度：教學結(jié)束后，由兩組醫(yī)學生分別對課程內(nèi)容設置及授課教師進行滿意度評價[11]，兩份問卷滿分均為50分，將每一個學生上述兩項得分匯總，得到滿意度總評分。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用n表示，用χ2檢驗，計量資料用x軃±s表示，用t檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組醫(yī)學生的臨床實踐能力評分比較

PDCA組的門診病歷書寫能力、住院病歷書寫能力、醫(yī)患溝通能力評分及臨床實踐能力總分均顯著高于對照組（P<0.05）；兩組的婦產(chǎn)科查體技能評分無顯著差異（P＞0.05）。見表1。

2.2兩組醫(yī)學生的教學滿意度評分比較

PDCA組對課程內(nèi)容設置、授課教師的滿意度評分及滿意度總分均高于對照組（P<0.05，表2）。

3討論

婦產(chǎn)科學是一門實踐技能極強的臨床課程，臨床教學在加深醫(yī)學生對理論知識的理解、培養(yǎng)臨床操作技能、建立臨床思維等方面發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。與其他臨床科室相比，婦產(chǎn)科臨床工作有其特殊性，如患者均為女性、就診時患者需要暴露其隱私部位等，這些均可能導致患者不愿配合實習生操作、醫(yī)學生參與實習的熱情度不高等問題[12]。如何提高醫(yī)學生的臨床實習參與積極性和參與程度，改進及充實教學內(nèi)容，使醫(yī)學生更多地參與到臨床實習工作中來，切實提高其對婦產(chǎn)科知識和技能的掌握，是現(xiàn)階段每一個婦產(chǎn)專業(yè)臨床教育工作者面臨的挑戰(zhàn)。以往醫(yī)學實習生在婦產(chǎn)科臨床實習中多采用傳統(tǒng)的“機械化”帶教模式，即從理論知識到實踐操作：根據(jù)實習大綱編排一套實習策略，以臨床帶教老師為中心，采取“老師講、學生做、老師糾正”這種被動灌輸式方法，遇見問題后只是為了解決問題而采取相應的對策，很多對策只是理論答案，而非從臨床思維出發(fā)為解決患者問題而采取[13]。雖然這種帶教模式在實習結(jié)束后也能取得不錯的實習成績，但是當醫(yī)學生走向臨床工作后，獨自面對類似臨床問題時又會覺得不知所措，難以給出正確的處置和解決方法[14-15]。因此，在醫(yī)學生臨床實習以及婦產(chǎn)科醫(yī)生的臨床帶教中，應結(jié)合臨床當前實際情況，采取正確而有效的教學模式，使婦產(chǎn)科學相關(guān)理論與實踐相結(jié)合，從而實現(xiàn)同時提高理論認知和相應臨床操作技能的目標[16]。PDCA作為一種管理模式，被應用在各種領(lǐng)域，如醫(yī)院管理、教學管理及醫(yī)學生實習管理等中。本研究中，通過對同年級本科醫(yī)學生進行分組教學，研究人員探討了PDCA循環(huán)在提高婦產(chǎn)科臨床教學質(zhì)量方面的作用。在實習過程中，與患者溝通詢問病史、對患者進行體格檢查，匯總信息后形成書面病歷的過程，就是將課本所學知識充分應用于臨床，幫助患者解決病痛的過程，是臨床能力的集中體現(xiàn)[17]。本研究結(jié)果顯示，PDCA組的門診病歷書寫能力、住院病歷書寫能力、醫(yī)患溝通能力評分及臨床實踐能力總分均顯著高于對照組（P<0.05）。這表明將PDCA循環(huán)應用于婦產(chǎn)科臨床教學中，能有效提高醫(yī)學生的臨床實踐能力，是提高婦產(chǎn)科臨床教學質(zhì)量的一個有效方法。需要注意的是，本研究中，兩組的婦產(chǎn)科查體技能評分無顯著差異（P＞0.05）。提示在后續(xù)的PDCA循環(huán)式教學中，需在“計劃-執(zhí)行-檢查-處理”這四個步驟中分別強化婦科查體教學內(nèi)容，適當增加對學生查體的訓練學時，且在臨床工作中，增加學生雙合診、四步觸診法、骨盆測量、后穹窿穿刺等基本操作的實踐機會，讓學生多動手、多操作、多體會、多反饋。收集學生對授課的意見，了解其對臨床教學的態(tài)度、具體建議和要求，從學生需求出發(fā)，有針對性地改進教學方案，制定詳細的教學計劃和步驟，對于不斷提高教學水平有重要意義。本研究結(jié)果還顯示，PDCA組對課程內(nèi)容設置、授課教師的滿意度評分及滿意度總分均高于對照組（P<0.05）。提示PDCA循環(huán)式教學能有效提高醫(yī)學生的教學滿意度，使其更好地接受學習內(nèi)容，另外這對帶教醫(yī)生也是一種正向激勵。具體原因分析如下。PDCA循環(huán)的實施能有效加強醫(yī)學生與教師之間的溝通，按需制訂不同的實習教學內(nèi)容，從而調(diào)動醫(yī)學生的學習和實習熱情，提高醫(yī)學生的婦產(chǎn)科臨床見習效果。PDCA循環(huán)中四個步驟組成一個閉環(huán)，而且這個閉環(huán)不是運行一次就結(jié)束，而是周而復始地進行，一個循環(huán)完了，解決一些問題，未解決的問題進入下一個循環(huán)，不斷提高，螺旋式上升，從而實現(xiàn)持續(xù)改進的目的。本研究也存在一定的局限性。首先，PDCA組和對照組的醫(yī)學生樣本量較小，這對組間統(tǒng)計學分析結(jié)果的可靠性有一定的影響。在未來進一步研究中，應將擴大醫(yī)學生樣本量，并培訓更多的帶教老師參與PDCA教學，以深入闡述并分析PDCA循環(huán)對于婦產(chǎn)科臨床教學的影響，為不斷改進婦產(chǎn)科臨床教學提供參考依據(jù)。其次，PDCA組和對照組的設置依自然班劃分，未對本年級所有醫(yī)學生進行隨機分配，結(jié)果存在一定偏差。綜上所述，將PDCA循環(huán)應用于婦產(chǎn)科臨床教學中能有效提高醫(yī)學生的病歷書寫能力、醫(yī)患溝通能力、教學滿意度，可使理論與實踐相結(jié)合，從而提高整體帶教水平，是目前提高婦產(chǎn)科臨床教學質(zhì)量的有效措施，值得進一步推廣和實踐。

作者:滕月 劉憲 王斐倩 劉丹 王慰敏 單位:西安交通大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科