銀翹散在兒科臨床應(yīng)用

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中醫(yī)治病倡導(dǎo)辨證論治，治病求本，實質(zhì)上也包括體質(zhì)上的求本［1］。故在了解小兒體質(zhì)特點的基礎(chǔ)上，研究分析小兒體質(zhì)的個體差異，對做好兒童保育、防病治病、指導(dǎo)臨床用藥具有重要意義。溫州樂清地處浙南丘陵地區(qū)沿海小平原，南方屬火，火性炎上，以往多認(rèn)為是熱盛體質(zhì)較多。而筆者在長期的臨床實踐中，應(yīng)用溫病大家吳鞠通所創(chuàng)銀翹散方加減化裁，采用湯劑水煎內(nèi)服，醫(yī)治多種小兒常見疾病，獲得比較滿意的效果。清代葉天士在《臨證指南醫(yī)案•幼科要略》中記載:“小兒感冒，熱病最多者，以體屬純陽，六氣著人，氣血皆化為熱也?！币蚨鴶M方用藥多屬寒涼，正合銀翹散辛涼之旨:“然其臟腑薄，藩籬疏，易于傳變;肌膚嫩，神氣怯，易于感觸;其用藥也，稍呆則滯，稍重則傷，稍不對證，則莫知其鄉(xiāng);惟較之成人，外不過六淫，內(nèi)不過飲食胎毒而已。”小兒“稚陽未充”，故切不可用苦寒，正合銀翹散之“純?nèi)磺迕C上焦，不犯中下，無開門揖盜之弊”。銀翹散通過加減化裁可具有祛除衛(wèi)、氣、營、血之邪熱的作用，涼而不寒，切中小兒的生理病理特點和病因病機。銀翹散源于清代吳鞠通《溫病條辨•卷一上焦篇》，銀翹散一方謹(jǐn)遵《內(nèi)經(jīng)》“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘;熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦”之訓(xùn)［2］。其藥物組成為:金銀花、連翹、苦桔梗、薄荷、淡竹葉、生甘草、荊芥穗、淡豆豉、牛蒡子、蘆根。銀翹散重用金銀花、連翹為君藥，既能疏散風(fēng)熱、清熱解毒，又可辟穢祛濁。薄荷、牛蒡子疏散風(fēng)熱、清利頭目、解毒利咽;荊芥穗、淡豆豉雖辛溫發(fā)散，且溫而不燥，既可加強本方辛散透表之功，又無溫燥傷津之弊。四藥共助君藥以加強解表散邪之力，為臣藥。淡竹葉、鮮蘆根清熱生津除煩;桔梗開宣肺氣、止咳利咽，皆為佐藥。甘草清熱解毒、護胃安中、調(diào)和藥性，為佐使藥。合而用之，共奏辛涼透表、清熱解毒之功。臨床上使用本方的基本指征為發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，無汗或有汗不暢，頭痛、口渴，咳嗽咽痛，舌紅、苔白或黃，脈數(shù)者［3］。筆者在臨床上用銀翅散治療感冒、咳嗽、乳蛾、嬰兒急疹、嬰兒濕疹、肺炎喘嗽、哮喘、手足口病等疾病，隨證加減，取得良效，現(xiàn)舉例如下。

1臨床應(yīng)用

1．1感冒患兒

蔡某，男，3歲2月，2015年2月23日初診?；純阂粤魈?、咳嗽5d余就診?；純?d前受涼后出現(xiàn)流涕，量多、質(zhì)稠、色黃綠，咳嗽頻繁，痰少難咳，無發(fā)熱，胃納一般，夜寐尚安，小便短黃，大便如常，舌質(zhì)紅、苔白膩。心、肺(－)。診斷為感冒(風(fēng)熱襲表證)，治以銀翹散加減。藥方:金銀花6g、連翹6g、淡竹葉6g、荊芥6g、防風(fēng)6g、蟬蛻3g、薄荷(后下)3g、苦杏仁6g、瓜蔞皮6g、炒牛蒡子3g、桔梗3g、生甘草2g、炒雞內(nèi)金6g、炙枇杷葉6g。3劑，水煎服，1日1劑。3d后復(fù)診，患兒服藥后流涕已無，咳嗽明顯好轉(zhuǎn)。繼續(xù)服用2劑，感冒已愈。按語:感冒是小兒時期最常見的外感疾病，主要由于感受外邪所致，臨床以發(fā)熱惡寒、頭痛、鼻塞流涕、打噴嚏、咳嗽等為主要癥狀。小兒為“純陽之體”“稚陰未長”，家長喜給小兒穿戴過厚，一旦感受外邪，往往易從熱化，故最宜用銀翹散辛涼解表。其中金銀花、連翹又可防止熱入營血，即起到已病防傳之功。金銀花、連翹、淡竹葉、荊芥、防風(fēng)、蟬蛻、薄荷諸藥多數(shù)屬于葉、莖、殼，質(zhì)地輕靈，且用量輕，正合“治上焦如羽，非輕不舉”。加之上藥多是辛香開散之品，味薄氣厚，藥性升浮，最善祛邪達表，如《本草備要》所述:“氣濃味薄者浮而升，味濃氣薄者沉而降，氣味俱濃者能浮能沉，氣味俱薄者可升可降。”咳嗽、咳痰明顯者，加苦杏仁、瓜蔞皮宣肺止咳、肅肺化痰;咽喉紅腫者加炒牛蒡子利咽消腫散邪;脘腹脹滿、胃納欠佳者，筆者常加炒雞內(nèi)金或炒谷芽、炒麥芽消食化滯;便秘者可加瓜蔞仁、炒枳殼潤腸通便、行氣導(dǎo)滯。凡符合上述癥狀者，一般服用銀翹散3～5劑，即愈。

1．2肺炎喘嗽患兒

李某，女，3歲6月，2015年3月2日初診?；純阂蚩人园榘l(fā)熱4d就診?；純?d前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，量多，質(zhì)稠，色黃，無咳喘，呼吸平穩(wěn)，發(fā)熱，T38．7℃(肛溫)，胃納欠佳，夜寐欠安，小便黃，大便1日1次，偏干，舌質(zhì)紅、苔白膩。心(－)，兩肺呼吸音粗，右肺底可聞及少許水泡音。血常規(guī)示:白細(xì)胞12．3×109/L，C－反應(yīng)蛋白(CRP)8．7mg/L。胸片:右肺感染性病變。以銀翹散合麻杏石甘湯加減治療。藥用:金銀花6g、連翹6g、黃芩6g、生石膏(先煎)20g、炙麻黃5g、苦杏仁6g、炙甘草3g、炒紫蘇子6g、炒葶藶子(包煎)6g、炒萊菔子6g、炙款冬花6g、炙枇杷葉6g、僵蠶6g。5劑。水煎服，1日1劑。3月8日二診。服上方后，發(fā)熱已退，咳嗽較前稍減，咳痰，色淡黃，二便無殊，舌苔同前，心(－)，右肺底少許水泡音。原方去生石膏、黃芩，5劑，水煎服，1日1劑。3月15日三診:患兒服藥后，咳嗽明顯減輕，咳嗽時可聞及喉間痰音，未見咳出，胃納一般，夜寐安，二便無殊，舌紅、苔薄白。兩肺呼吸音粗，未聞及明顯水泡音。二診處方去炒葶藶子、炒萊菔子，加浙貝母6g、炒雞內(nèi)金6g，5劑，水煎服，1日1劑。3月22日四診:患兒已無咳嗽癥狀，聽診兩肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。予胸片復(fù)查，顯示兩肺未見異常。按語:肺炎喘嗽是臨床小兒肺部疾患中的常見病證，近年來隨著經(jīng)濟環(huán)境的影響，發(fā)病呈上升趨勢。小兒形氣未充，肺為嬌臟，一旦感受外邪，抵抗力差，肺臟最易受累，又因小兒為“純陽之體”，外邪侵襲后易從陽化熱，出現(xiàn)肺衛(wèi)同病，在我科臨床中熱證者占大多數(shù)，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱無汗或汗出不暢、咳嗽氣喘、口渴喜飲等風(fēng)熱閉肺、宣降失調(diào)之證。治宜辛涼解表、宣肺降氣、化痰止咳平喘，選用銀翹散合麻杏石甘湯化裁。在麻杏石甘湯的基礎(chǔ)上加金銀花、連翹是取清熱透表之意;肺炎喘嗽邪氣入里，閉遏肺氣，荊芥、薄荷開宣不足而散氣有余，故去之，改用麻黃;淡竹葉清心利尿，入心經(jīng)而不入肺，故去之，改用石膏清瀉肺熱，另麻黃配苦杏仁，一宣一降，以開肺氣之閉。

1．3哮喘患兒

田某，女，5歲6月，2015年1月12日初診?；純阂粤魈?、咳嗽、咳喘3d就診?；純?d前出現(xiàn)流涕，量少，質(zhì)稠，色黃，噴嚏，咳嗽，咳黃痰，喉間痰鳴有聲，咳喘，呼吸急促，無發(fā)熱，胃納尚可，夜寐尚安，二便無殊，舌紅、苔黃。心(－)，兩肺布滿哮鳴音。診斷為哮喘(熱性哮喘)，治以定喘湯合銀翹散加減。處方:金銀花6g、連翹6g、淡竹葉6g、荊芥6g、防風(fēng)6g、蟬蛻3g、白果5g、炙麻黃5g、苦杏仁6g、炙甘草3g、炒紫蘇子6g、炒葶藶子(包煎)6g、炒萊菔子6g、炙款冬花6g、炙枇杷葉6g、酒地龍6g。5劑，水煎服，1日1劑。1月15日二診:患兒藥后流涕量少，質(zhì)稠，色淡黃，咳嗽，痰淡黃，喉間可聞及痰鳴聲，但較前減輕，呼吸尚平穩(wěn)，胃納尚可，夜寐尚安，二便無殊，舌苔如前。兩肺少許哮鳴音。原方去防風(fēng)，5劑，水煎服，1日1劑。2月20日三診:流涕已無，咳嗽較前明顯減輕，喉間未聞及痰鳴聲，未見咳痰，呼吸平穩(wěn)，胃納尚可，夜寐尚安，二便無殊，舌苔如前。兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干、濕性啰音。處方:初診方去炒葶藶子、炒萊菔子，加浙貝母6g、炒雞內(nèi)金6g，5劑，水煎服，1日1劑。后復(fù)診，予以清肺化痰運脾調(diào)理，患兒已無咳嗽、咳痰、咳喘癥狀。按語:熱哮在小兒哮喘中最為常見，即使感受風(fēng)寒，由于小兒陰虛火旺體質(zhì)為多，也易成寒包火證，仍屬于熱哮范圍［4］。哮病的病理因素以痰為主，武維屏認(rèn)為哮病發(fā)作的病機為風(fēng)痰之邪阻遏于肺［5］，因此祛風(fēng)化痰、解痙平喘為治療之本。筆者用定喘湯合銀翹散加減治療哮喘正合此法。以定喘湯化痰降氣平喘而不傷肺氣，以銀翹散配地龍解表止痙。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為哮喘是由過敏物質(zhì)如花粉、灰塵、牛奶、魚蝦等異性蛋白的攝入引起變態(tài)反應(yīng)而發(fā)。其特點是哮喘發(fā)作來去無蹤，兼有鼻塞、噴嚏、皮膚瘙癢等，與中醫(yī)學(xué)的“風(fēng)”邪之性極為相似，而中藥祛風(fēng)藥中荊芥、防風(fēng)、蟬蛻具有祛風(fēng)脫敏的作用，所以在治療哮喘時，筆者在定喘湯的基礎(chǔ)上常加此三味祛風(fēng)藥配合金銀花、連翹清熱祛風(fēng)透邪。

1．4濕疹患兒

劉某，男，11月，2015年1月6日因濕疹1月余就診?；純?月前添加輔食小黃魚后出現(xiàn)濕疹，以臉面部為主，紅色，無滲透液，患兒喜抓撓，哭鬧不安，胃納可，夜寐欠安，二便無殊，舌紅、苔白，指紋淺紫。診斷為濕疹(濕邪絡(luò)肺)，治以銀翹散合自擬方白鮮二子湯加減。處方:金銀花3g、連翹3g、淡竹葉3g、荊芥3g、防風(fēng)3g、蟬蛻2g、赤芍3g、生白芍3g、牡丹皮3g、茯苓5g、澤瀉3g、白鮮皮3g、地膚子3g、蛇床子3g、炙甘草1g，7劑，水煎服，1日1劑。1月14日二診:臉面部濕疹較前明顯減輕，無明顯抓撓，情緒安穩(wěn)，胃納可，夜寐尚安，二便無殊，舌紅、苔白，指紋淺紫。原方去澤瀉，加炒白術(shù)5g，7劑，水煎服，1日1劑。1月21日三診:患兒濕疹漸愈，偶有復(fù)發(fā)，散在少發(fā)，予上方加減以鞏固療效。按語:樂清地處沿海，居民喜食海鮮。濕疹是小兒常見皮膚病之一，濕疹病高發(fā)且多屬風(fēng)、濕、熱三邪夾雜，病機多以素體過食咸味而內(nèi)生濕熱，傷及血分，加之外感風(fēng)熱引動，血氣不行，內(nèi)風(fēng)生而不息，夾濕熱侵及肌膚腠理，與外感之風(fēng)熱相合而發(fā)?！端貑?#8226;五臟生成篇》有云:“多食咸，則脈凝泣而變色……咸走血，血病無多食咸。”此云咸傷血也。治以銀翹散加減清熱祛風(fēng)，散在表之風(fēng)熱，使外風(fēng)得散。白鮮二子湯(白鮮皮、地膚子、蛇床子、赤芍、生白芍、牡丹皮、茯苓、澤瀉)利濕止癢，除內(nèi)生之濕邪，赤芍、生白芍、牡丹皮養(yǎng)血活血，使血行而風(fēng)息，內(nèi)風(fēng)得平，濕熱無風(fēng)鼓動而不復(fù)上侵。二方合用，內(nèi)外同治，使表里之邪互不相感，則病向愈。

1．5手足口病患兒

程某，女，2歲3月，2015年4月12日初診?；純阂蚴?、足皰疹伴發(fā)熱2d就診?；純?d前無明顯誘因出現(xiàn)手、足、指(趾)部米粒大小水皰，圓形，皰壁薄，質(zhì)澄清，周圍有紅暈，發(fā)熱，肛溫38．6℃，無流涕、咳嗽，胃納一般，夜寐安，大便每日1次、偏干，小便無殊，咽紅腫，咽峽部散在米粒大小水皰，舌紅、苔黃，指紋淺紫。心肺(－)。處方:金銀花5g、連翹5g、淡竹葉5g、荊芥5g、防風(fēng)5g、蟬蛻3g、薄荷(后下)3g、葛根5g、柴胡5g、炒牛蒡子3g、桔梗3g、生甘草3g、茯苓5g、澤瀉3g、車前子(包煎)6g、炒神曲6g。3劑，水煎服，1日1劑。3d后復(fù)診，發(fā)熱已退，手、足、指(趾)部水皰干燥結(jié)痂，周圍紅暈消退，胃納欠佳，夜寐安，大、小便無殊，咽紅腫，咽峽部水皰潰瘍愈合，舌、苔、指紋如前。處方:上方去柴胡、炒神曲，加炒雞內(nèi)金5g，3劑，水煎服，1日1劑。4月20日三診:手、足、指(趾)未見水皰，胃納欠佳，夜寐安，大、小便無殊，咽稍紅，繼續(xù)予以5劑中藥調(diào)理治療。按語:樂清地處浙南丘陵地區(qū)，南方屬火，火性炎上，氣候炎熱且受東南暖濕氣流的影響，濕因火熱而蒸騰散發(fā)，四季濕氣彌漫，然此病濕由內(nèi)生而非外感也，故治療手足口病時除清熱解表外，還應(yīng)注重祛濕。然祛濕之法有燥濕、化濕、利濕、勝濕之別:燥濕之品過于苦燥，性多偏溫，易傷陰助熱，故不宜選用，化濕之品性多辛香芳化，善祛表里經(jīng)絡(luò)之黏滯不化之濕，使?jié)駨暮菇?，此病濕在里在下，不在表，故選利濕之法最為妥當(dāng)。筆者在銀翹散的基礎(chǔ)上加茯苓、澤瀉、車前子等化濕藥，以滲利水濕，使?jié)駨男”憬狻?/p>

2結(jié)語

筆者用銀翹散加減化裁治療以上諸種疾病，屢試屢驗，除因地制宜、辨證得當(dāng)外，在臨床診療過程中，每每囑咐家長煎藥方法，不宜過煎。吳鞠通在《溫病條辨》中曾言:“鮮葦根湯煎，香氣大出，即取服，勿過煎。肺藥取輕清，過煎則味厚入中焦矣?！便y翹散與一般的散劑和湯劑都有所不同，它的劑型是“煮散”。吳鞠通之所以強調(diào)“勿過煎”，是因為人們一般都認(rèn)為煎湯藥的時間越長效果越好，但是這個劑型是“煮散”“散者散也”，有發(fā)散在表之風(fēng)熱邪氣的作用，取藥物的辛味，辛味最易揮發(fā)，所以不能過煎。吳氏分析“勿過煎”的原因是:“肺藥取輕清，過煎則味厚而入中焦矣。”病在上焦手太陰肺系，只有辛散、涼清、輕宣、味薄的藥物才能入肺系。過煎的結(jié)果是使能入上焦肺系的味薄辛散的作用消失了。辛味沒有了，那就只剩味厚的苦味和甘味，藥的作用就不入上焦而入中焦。病在肺，而治于胃，則藥效不佳。由此可見銀翹散的煎法尤為重要，醫(yī)者在臨床中應(yīng)重視煎藥方法以取得最佳療效。而在銀翹散合他方共同治療疾病時，應(yīng)特別注意第1次煎藥時間，勿過煎。如銀翹散合定喘湯治療哮喘時，囑家長首次煎藥時間宜短，以煮沸后文火煎10min為宜，首次將藥汁倒出后，二次煎時可煮沸后文火煎20min。這樣兩方合用，才能獲得最佳療效。

作者：王建敏 楊雨蒙 單位：樂清市中醫(yī)院兒科