腎內(nèi)科教學(xué)下案例教學(xué)法的應(yīng)用
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1案例教學(xué)法在腎內(nèi)科的應(yīng)用
1.1實(shí)施過(guò)程
教學(xué)實(shí)施過(guò)程中，首先對(duì)學(xué)生進(jìn)行傳統(tǒng)授課，講授相關(guān)腎內(nèi)科的基本知識(shí)，讓學(xué)生對(duì)所學(xué)章節(jié)的知識(shí)點(diǎn)有全面的了解，在學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)有所掌握之后，再引入一些典型案例，啟發(fā)學(xué)生利用所學(xué)基本知識(shí)對(duì)案例進(jìn)行分析，最終找出一種最佳的解決問(wèn)題的方案。最后，把預(yù)先編制的案例分發(fā)給各組同學(xué)，讓同學(xué)課后分組討論，且每個(gè)同學(xué)都參與到各自小組的討論中，在下次上課的時(shí)候抽取幾個(gè)組同學(xué)對(duì)這次案例教學(xué)中的經(jīng)典案例進(jìn)行總結(jié)和點(diǎn)評(píng)。
1.2教學(xué)案例
如在教學(xué)腎病綜合征相關(guān)診斷治療知識(shí)點(diǎn)時(shí)，教師舉出一案例在課堂中進(jìn)行認(rèn)論分析。具體為，在教授相關(guān)的理論知識(shí)之后，加入某一案例來(lái)進(jìn)行鞏固。相關(guān)病例:男性，52歲，因全身水腫自行入院就醫(yī)，入院后經(jīng)行血、尿等相關(guān)檢查臨床診斷為腎病綜合征，進(jìn)一步行腎活檢病理診斷為“狼瘡性腎炎Ⅳ級(jí)”。這時(shí)，教師提出第一個(gè)問(wèn)題:據(jù)以上資料，該名患者為原發(fā)性腎病綜合征還是繼發(fā)性腎病綜合征?學(xué)生作出討論回答:患者是由系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎所致的腎病綜合征，故判定為繼發(fā)性。這時(shí)，教師再對(duì)其進(jìn)行引導(dǎo)，就這一初步診斷作深入細(xì)致分析。第二個(gè)問(wèn)題提出:診斷依據(jù)是?學(xué)生根據(jù)病例資料討論，該名患者因全身水腫入院，經(jīng)過(guò)經(jīng)相關(guān)檢查及腎穿活檢最終確診。再到第三個(gè)問(wèn)題:該病例癥狀還與哪些病癥相似，需要對(duì)其進(jìn)行區(qū)分?學(xué)生再通過(guò)討論一一作答。以上問(wèn)題可分別連續(xù)提出，以保證教學(xué)活動(dòng)的連貫性，避免冷場(chǎng)。也可一次性提出，讓學(xué)生先行自由討論，后再一個(gè)個(gè)作出回答。最后，就初步診斷與治療方案進(jìn)行討論，學(xué)生們給出答案。各組匯報(bào)自己的見(jiàn)解及處理措施:①有的小組認(rèn)為該名患者此前可能即有系統(tǒng)性紅斑狼瘡性，在自感水腫不適后入院，此時(shí)應(yīng)采取血、尿及腎活檢等系列檢查方法確診病情(診斷);②有的小組認(rèn)為對(duì)該名患者在臨床診斷為腎病綜合征后即進(jìn)行治療而不行腎活檢進(jìn)一步確診是否合適?不做腎活檢能否應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或合并應(yīng)用免疫抑制劑治療等(治療方案);③有的小組討論如何規(guī)范應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或合并應(yīng)用免疫抑制劑治療?長(zhǎng)期應(yīng)用這些藥物的副作用如何解決?討論告一段落，這時(shí)教師給出正確答案:因該名患者有明顯的水腫，經(jīng)診斷后確認(rèn)其主要原因?yàn)槟I病綜合征，腎活檢明確為“狼瘡性腎炎Ⅳ級(jí)”，故可判定系統(tǒng)性紅斑狼瘡是引起腎病綜合征的病因。這時(shí)，我們需要就患者情況進(jìn)行系統(tǒng)分析，進(jìn)行進(jìn)一步的診斷。那么這個(gè)時(shí)候的診斷措施選擇至關(guān)重要，治療過(guò)程中還應(yīng)注意藥物的毒副作用。這時(shí)，學(xué)生可以再次對(duì)接下來(lái)的診斷措施進(jìn)行討論，并就此可以對(duì)診出病癥作出分析，以及對(duì)可能病癥提出相應(yīng)的治療措施。在此過(guò)程中，案例教學(xué)課堂的氛圍得以調(diào)動(dòng)起來(lái)，學(xué)生參與討論的積極性經(jīng)過(guò)引導(dǎo)變得更強(qiáng)，踴躍發(fā)表各自看法并互相討論。隨著案例病情討論的逐漸展開(kāi)，學(xué)生熱情得到激發(fā)，慢慢由受教師引導(dǎo)轉(zhuǎn)變成自行思考自行討論，其中不僅涉及到了內(nèi)科學(xué)與診斷學(xué)，還涵蓋到了影像學(xué)等多種學(xué)科知識(shí)。這種變被動(dòng)為主動(dòng)的教學(xué)轉(zhuǎn)變，將更能發(fā)揮出學(xué)生所長(zhǎng)，讓學(xué)生能自主學(xué)習(xí)，從而達(dá)到教學(xué)目的。最后，教師作出分析。當(dāng)該名患者臨床被診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎后，若患者自訴痛苦比之前更甚，有病情加重的懷疑，醫(yī)生可先就患者病因病情作出初步分析，選擇最適合的診斷方式———腎活檢。此時(shí)可詳細(xì)講解腎活檢在腎病診斷中的重要性，當(dāng)患者經(jīng)腎活檢確診為繼發(fā)性腎病綜合征之后，才可針對(duì)具體病情采用系統(tǒng)的治療措施。
2案例教學(xué)法在腎內(nèi)科教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)
2.1案例教學(xué)法可提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性
傳統(tǒng)的授課方式是老師在上面講授，學(xué)生在下面被動(dòng)接受，這種教學(xué)模式不能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，且有些同學(xué)容易在上課時(shí)注意力不集中，甚至有的同學(xué)出現(xiàn)厭學(xué)的情況，而案例教學(xué)法要求每個(gè)學(xué)生都參與其中，充分發(fā)揮學(xué)生的主體地位，增強(qiáng)了學(xué)生對(duì)腎內(nèi)科的學(xué)習(xí)興趣，提高了學(xué)生學(xué)習(xí)腎內(nèi)科的積極性。
2.2案例教學(xué)法可加深學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的掌握
在案例教學(xué)法的實(shí)施過(guò)程中，即使在教師講授環(huán)節(jié)學(xué)生也是帶著任務(wù)聽(tīng)課，聽(tīng)課效果較好，且在教師舉例、分組討論及教師點(diǎn)評(píng)等環(huán)節(jié)重要知識(shí)會(huì)反復(fù)重現(xiàn)不斷的被化。知識(shí)點(diǎn)通過(guò)案例強(qiáng)化在學(xué)生的頭腦里，既有利于學(xué)生的理解，也有利于學(xué)生將其應(yīng)用于實(shí)踐。
2.3案例教學(xué)法有利于學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)
案例教學(xué)法要求學(xué)生自主地運(yùn)用上課所學(xué)的知識(shí)來(lái)對(duì)教學(xué)病例進(jìn)行充分的討論及分析，不僅可以培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力，還能提高學(xué)生獨(dú)立分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，教師起到的作用是不但“授之以魚(yú)”，而且“授之以漁”。另外，學(xué)生在案例的討論及觀(guān)點(diǎn)呈現(xiàn)的過(guò)程中也鍛煉了語(yǔ)言表達(dá)能力、溝通能力及團(tuán)結(jié)協(xié)作的精神。
2.4案例教學(xué)法有利于學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)
案例教學(xué)法在應(yīng)用過(guò)程中，學(xué)生主動(dòng)思考、主動(dòng)分析、主動(dòng)表達(dá)、相互協(xié)助，既掌握了專(zhuān)業(yè)知識(shí)及相關(guān)技能，又進(jìn)一步鍛煉和提高了他們的表達(dá)能力、醫(yī)患溝通能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)助精神等。
2.5案例教學(xué)法有利于教學(xué)相長(zhǎng)
案例教學(xué)法的順利實(shí)施，要求教師所選案例難度適中，過(guò)難或過(guò)易，都不利于調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性。同時(shí)，隨著社會(huì)的發(fā)展，人類(lèi)生存環(huán)境的變化，疾病的臨床表現(xiàn)也在發(fā)生變化，而治愈的手段和方法也隨之更新，這就要求教師不斷地學(xué)習(xí)，不斷地更新已有的知識(shí)，從而成為一名優(yōu)秀的臨床教師，將最前沿的知識(shí)傳遞給學(xué)生。
3案例教學(xué)法在腎內(nèi)科教學(xué)應(yīng)用中的注意事項(xiàng)
首先，專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)和案例是前提。在實(shí)施案例教學(xué)法之前，教師必須先就理論知識(shí)進(jìn)行詳細(xì)的教導(dǎo)，讓學(xué)生在充分掌握和理解理論知識(shí)之后，再以案例教學(xué)法對(duì)知識(shí)進(jìn)行鞏固、應(yīng)用，并提前與學(xué)生進(jìn)行溝通，討論和預(yù)設(shè)案例教學(xué)法的實(shí)施。教師做好案例選擇、編排、提問(wèn)、解答、掌握等方面預(yù)設(shè)準(zhǔn)備，學(xué)生亦提前做好心理與理論方面的準(zhǔn)備，為案例教學(xué)法的成功開(kāi)展打好基礎(chǔ);其次，就我國(guó)學(xué)生而言，相較于海外學(xué)生較為靦腆，不愿或不敢在課堂上公開(kāi)發(fā)言討論，教師需要認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，為學(xué)生提前設(shè)置周到，建議可以分小組進(jìn)行討論。一來(lái)，學(xué)生個(gè)性不一，若統(tǒng)一一起討論，容易導(dǎo)致部分學(xué)生積極踴躍發(fā)言，而部分學(xué)生沉默，因此將這些學(xué)生打亂后進(jìn)行分組，可以讓不愿公開(kāi)發(fā)言的學(xué)生放松，在沒(méi)有心理壓力的情況下與同學(xué)進(jìn)行討論，再由小組內(nèi)推選出一位做最后的發(fā)言，可以有效避免較靦腆學(xué)生因此而不能參與到討論之中。二來(lái)分小組討論可以更好地發(fā)揮出每一位學(xué)生的長(zhǎng)處，鍛煉他們的團(tuán)隊(duì)合作能力，教師在這個(gè)過(guò)程中進(jìn)行觀(guān)察和引導(dǎo)時(shí)，目標(biāo)性更強(qiáng)，更容易掌握整個(gè)過(guò)程;最后，知識(shí)整合過(guò)程，目前基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)的分段式教育教學(xué)已經(jīng)將知識(shí)完全割裂，而臨床實(shí)際工作中需要掌握泌尿系統(tǒng)的解剖學(xué)、生理學(xué)、病理生理學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)等學(xué)科知識(shí)并且是系統(tǒng)化的整合知識(shí)，這在理論教學(xué)過(guò)程中是無(wú)法實(shí)現(xiàn)的。因此，案例教學(xué)法是以構(gòu)建醫(yī)學(xué)生臨床診療思維為基本框架的教學(xué)方法，也是一種十分有效的教學(xué)方式，教師如何在案例討論過(guò)程中引導(dǎo)學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)、臨床知識(shí)進(jìn)行復(fù)習(xí)、掌握、整合、應(yīng)用，不斷提高醫(yī)學(xué)生的崗位勝任力，需要案例編寫(xiě)者和指導(dǎo)教師認(rèn)真思考。
4結(jié)束語(yǔ)
病案教學(xué)體現(xiàn)了現(xiàn)代教育的主張，由應(yīng)試教育模式逐漸向素質(zhì)教育模式轉(zhuǎn)換。案例教學(xué)法在培養(yǎng)學(xué)生綜合素質(zhì)方面較傳統(tǒng)教學(xué)法具有明顯優(yōu)勢(shì)，是一種新的教學(xué)理念，它為培養(yǎng)具有創(chuàng)造力和創(chuàng)新精神及良好整體素質(zhì)的復(fù)合型高級(jí)醫(yī)學(xué)人才提供了一個(gè)平臺(tái)，為臨床課堂教學(xué)改革開(kāi)辟了一條新思路。案例教學(xué)法有助于激發(fā)學(xué)生的主觀(guān)能動(dòng)性，提高學(xué)生綜合素質(zhì)，有助于教師和學(xué)生“教”“學(xué)”相長(zhǎng)，有利于促進(jìn)基礎(chǔ)與臨床教學(xué)的有機(jī)整合。案例教學(xué)法能激發(fā)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣與熱情，培養(yǎng)其自主學(xué)習(xí)能力并鍛煉臨床思維能力，能夠在面對(duì)臨床資料時(shí)進(jìn)行分析、判斷、整理、鑒別，初步制定完善的治療方案，實(shí)施治療計(jì)劃等，為今后更好地完成臨床工作打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。綜上所述，案例教學(xué)法是適用于腎內(nèi)科的一種良好的教學(xué)方法，應(yīng)大力推廣應(yīng)用。
作者：陳衛(wèi)東 高涌 張燕 劉磊 張繼強(qiáng) 陳輝 單位：蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附院醫(yī)院腎內(nèi)科 蚌埠醫(yī)學(xué)院臨床教學(xué)部