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【關(guān)鍵詞】 糖尿病足；護(hù)理；干預(yù)
糖尿病足是因糖尿病血管病變、神經(jīng)病變、循環(huán)障礙和感染等因素，導(dǎo)致糖尿病患者足部或下肢組織破壞的一種病變，是糖尿病最嚴(yán)重的血管并發(fā)癥之一。其臨床主要表現(xiàn)為足部疼痛、皮膚潰爛及肢端壞疽等癥狀[1]。糖尿病屬于一種慢性疾病，尤其是糖尿病足的出現(xiàn)，使患者普遍存在焦慮、恐懼等心理。所以，糖尿病足的護(hù)理及干預(yù)對(duì)患者的綜合治療起著非常重要的作用。
1 臨床資料
2006年3月至2010年5月，本院共收治糖尿病足患者50例，其中男39例，女11例，年齡46～82歲，平均64歲；糖尿病史6～28年，平均17年。50例均符合WHO糖尿病足的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)糖尿病Wagner分級(jí)法[2]，50例患者中：0級(jí)6例，Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)27例，Ⅲ級(jí)5例。
2 護(hù)理干預(yù)
2.1 健康教育 糖尿病是一種慢性終身疾病，要對(duì)糖尿病足患者開展健康教育，讓患者知曉糖尿病足的基本知識(shí)和基礎(chǔ)護(hù)理技能，指導(dǎo)患者掌握足部自我護(hù)理和保護(hù)措施，合理飲食及用藥，適當(dāng)體育鍛煉，定期進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)。黃丹妮等[3]在對(duì)糖尿病足壞疽實(shí)施健康教育的體會(huì)中指出，糖尿病患者在健康教育后比健康教育前，懂得糖尿病足護(hù)理的患者增加了70.7%。周瑩霞[4]在糖尿病足的防治及護(hù)理研究緊張中總結(jié)指出，通過積極的健康教育及合理的預(yù)防措施能降低40%～80%的糖尿病所致的足部潰瘍截肢的發(fā)生率。因此，加強(qiáng)糖尿病足知識(shí)的健康宣傳，是患者從思想上高度重視糖尿病足的危害是至關(guān)重要。
2.2 飲食護(hù)理 飲食治療是糖尿病的基礎(chǔ)治療。根據(jù)患者的年齡、身高、性別、體重、病情等制定個(gè)體化的飲食方案，保證低糖、低脂、低鹽、按時(shí)、按量，使患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，科學(xué)飲食，改善全身的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，將血糖控制在正常或接近正常水平，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[5]。
2.3 心理治療 糖尿病足的病程長(zhǎng)，并發(fā)癥多，費(fèi)用高等使患者及家屬的心理壓力大、緊張、焦慮等。醫(yī)生及護(hù)士要全面了解患者的病情及心理狀況，針對(duì)性的做好心理指導(dǎo)，多安慰及鼓勵(lì)患者，使其消除恐懼緊張等情緒，積極主動(dòng)配合治療。
2.4 足部護(hù)理及治療 護(hù)理：保持足部清潔干燥，每晚用溫水泡腳20～30 min，水溫不要超過40℃，洗后擦干腳趾，同時(shí)對(duì)足底進(jìn)行按摩，輕拍足背，并可適當(dāng)作小腿和足部運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)。若感覺足部麻木，足部皮膚變白或發(fā)紅、疼痛、腫脹、磨傷、甲溝炎等情況，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，并給予正確處理，防止感染擴(kuò)散。平時(shí)穿寬松柔軟合適的鞋襪，每日換洗襪子，保持干爽、清潔。寒冷時(shí)注意肢端保暖，但忌用熱水袋熱敷保暖，以防燙傷。
2.5 治療：潰瘍患者局部用0.9%的生理鹽水進(jìn)行清洗，雙氧水或碘伏進(jìn)行消毒，少量多次的方法進(jìn)行壞死組織的清除，以不傷及正常組織不出血為度。根據(jù)患者情況局部選用敏感抗生素，如慶大霉素、雙黃連等進(jìn)行濕敷。每天對(duì)足部進(jìn)行檢查，觀察并記錄足部皮膚組織的代謝情況，如皮膚顏色、溫度、濕度，局部皮損面積、感覺、血管搏動(dòng)及是否有分泌物等情況。根據(jù)創(chuàng)面的生長(zhǎng)情況進(jìn)行調(diào)整換藥間隔時(shí)間及方法。同時(shí)，對(duì)足部進(jìn)行紅外線照射，距離﹤50 cm，每天照射1～2次，每次20～30 min，以減少滲出，促進(jìn)血液循環(huán)和肉芽生長(zhǎng)，加快潰瘍面的愈合。
2.6 全身藥物的治療護(hù)理 依據(jù)患者具體情況合理應(yīng)用抗凝、抗感染及改善微循環(huán)等藥物的治療，促進(jìn)肢體血管擴(kuò)張，改善下肢缺血缺氧等癥狀，促進(jìn)創(chuàng)傷面的愈合。在口服降糖藥或注射胰島素時(shí)，指導(dǎo)患者掌握用藥的方法、時(shí)間以及其他注意事項(xiàng)，檢測(cè)血糖，盡可能使血糖達(dá)到正常水平。
3 結(jié)果
通過臨床治療和積極的護(hù)理干預(yù)，38例糖尿病足患者完全痊愈，10例患者潰瘍面明顯縮小，2例因足壞疽轉(zhuǎn)入外科截趾。
4 結(jié)論
糖尿病足是不同于普通足部潰瘍、壞疽的疾病，其治療難度大，并發(fā)癥多，致殘率較高。要求護(hù)理人員具備糖尿病和糖尿病足的相關(guān)知識(shí)以外，還須具備良好的品質(zhì)，如耐心的指導(dǎo)、細(xì)心和持之以恒的護(hù)理等。糖尿病足需要多層次、多方位的進(jìn)行合理調(diào)護(hù)，使飲食、心理、健康教育及藥物等多方面協(xié)同合作治療。通過有效及合理的護(hù)理干預(yù)，早發(fā)現(xiàn)，早治療，控制好血糖水平，提高患者的皮膚抵抗能力，促進(jìn)傷口愈合。因此，重視預(yù)防、治療和護(hù)理糖尿病足可以提高糖尿病足的治愈率，降低致殘率，提高患者的生活質(zhì)量。
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糖尿病足是由于糖尿病血管、神經(jīng)病變引起下肢異常改變的總稱，是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一。據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，我國(guó)糖尿病足患病率為0.9%～14.5%［1］。糖尿病足的傳統(tǒng)治療方法是截肢，不僅影響患者的生活質(zhì)量，而且給社會(huì)和家庭增加負(fù)擔(dān)。做好糖尿病足的護(hù)理可以明顯減緩病變的進(jìn)展，避免截肢。如何有效地減少和預(yù)防糖尿病足的發(fā)生及降低截肢率，是糖尿病足護(hù)理亟需解決的問題。筆者將糖尿病足的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理及健康教育近況綜述如下。
1 預(yù)防方法［2-4］
1.1 保持足部的清潔和滋潤(rùn) 必須堅(jiān)持每日洗腳，水溫38～40℃，若要泡腳，不能超過10 min，用肥皂涂抹后輕輕揉搓，用溫水沖洗干凈。洗完畢，用柔軟的毛巾擦拭，可涂抹潤(rùn)膚膏，以保持皮膚滋潤(rùn)。
1.2 注重足部的常規(guī)檢查 檢查雙腳及足底有無(wú)雞眼或水皰，腳趾間有無(wú)裂痕感染、水皰或皮膚變色，足部皮膚是否干燥。若患者自己不能檢查可由家人代替檢查。
此外，修剪指甲時(shí)，要用指甲刀，勿用剪刀。修剪之前應(yīng)用溫水浸泡，并小心修剪，避免剪的過深損傷甲床或肌肉。隨時(shí)觀察患足創(chuàng)面情況，并向醫(yī)師匯報(bào)以協(xié)助醫(yī)師治療。嵌入性指甲或鷹爪指甲切勿自行處理，應(yīng)找整形外科醫(yī)生處理。氣溫低時(shí)要格外注意保暖。
2 足部護(hù)理
2.1 按摩 按摩足部可改善微循環(huán)并可經(jīng)常觀察足背動(dòng)脈的搏動(dòng)、彈性及皮膚溫度。足部按摩每日早、中、晚各1次，每次30 min，動(dòng)作輕柔，從趾尖開始向上按摩，可使血液循環(huán)明顯改善，有利于糖尿病足的恢復(fù)［5］，患者行動(dòng)不便時(shí)可讓家屬協(xié)助按摩。
2.2 運(yùn)動(dòng)療法 對(duì)血管原因引起的糖尿病足采用畢格爾運(yùn)動(dòng)法［6］可有效地促進(jìn)下肢血液循環(huán)。該方法分3個(gè)部分：①躺在床上雙腿上舉，與床面呈60～90°，停留至腳尖發(fā)白或局部缺血約0.5～2 min，再將腿放下；②將腳垂至床沿下，直到腳底發(fā)熱或充血2～5 min，然后腳踝部分向上下左右活動(dòng)約3 min，至腳部顏色紅潤(rùn)；③平躺床上，用毛巾包裹熱水袋溫暖腳部5 min。
2.3 中藥治療［7］ 根據(jù)糖尿病足的不同病變程度，在嚴(yán)格控制血糖的基礎(chǔ)上，配合中藥內(nèi)服、外敷治療。若無(wú)開放性病灶，表現(xiàn)為肢端供血不足，顏色紫紺或蒼白，肢端麻木、發(fā)涼，感覺遲鈍或喪失，可選用丹參、川芎、金銀花、連翹等活血化瘀、清熱解毒中藥內(nèi)服。若局部紅腫，可用黃連、馬齒莧、大黃煎液濕敷，以消炎祛腫。已形成膿腫者，應(yīng)切開排膿引流，保持引流通暢。若形成口小腔大的壞疽應(yīng)擴(kuò)大切口，保持引流通暢；對(duì)局灶性或少數(shù)足趾干性壞疽，應(yīng)與健康組織分離清楚后手術(shù)清除。局部創(chuàng)面比較清潔紅潤(rùn)者，可用生肌玉紅膏，局部用0.9%氯化鈉注射液10 mL、慶大霉素4萬(wàn)單位及胰島素4單位浸濕的無(wú)菌紗布濕敷，隨時(shí)更換保持濕潤(rùn)狀態(tài)。
3 健康教育
3.1 強(qiáng)化足部保健措施，減少足部皮膚損傷因素 當(dāng)糖尿病足部病變出現(xiàn)時(shí)，血管壁的結(jié)構(gòu)損傷已不可逆［8］，治療困難。穿鞋不當(dāng)是導(dǎo)致糖尿病足潰瘍的主要原因之一［9］。研究顯示，近半數(shù)糖尿病患者對(duì)選擇合適的鞋子和襪子了解不足，2/3糖尿病患者未能掌握正確的修剪趾甲的方法［10］。腳損傷的原因以穿著不合適的鞋子、修剪趾甲不當(dāng)為最多見，其次是足部疾病自行處理不當(dāng)、足部意外損傷（如燙傷等）和甲溝炎、足癬等足部疾病［11］。
可見，糖尿病足部的預(yù)防應(yīng)通過多次、反復(fù)對(duì)患者實(shí)施強(qiáng)化足部護(hù)理保健教育，促進(jìn)患者從日常生活中易被忽視的每一個(gè)細(xì)節(jié)做好預(yù)防，如囑其每晚洗腳防止浸泡過久，保持皮膚的正常功能；每日檢查足部皮膚，及時(shí)發(fā)現(xiàn)細(xì)微變化；穿合適鞋襪，襪口寬松，以棉質(zhì)、透氣性的面料為佳；選擇下午購(gòu)買鞋子，雙足試穿；穿新鞋時(shí)，要逐漸延長(zhǎng)試穿時(shí)間；每次穿鞋前，均要檢查鞋內(nèi)有無(wú)雜物，不要穿有破損的鞋子［12］；建議患者使用有保護(hù)功能的舒適鞋及有壓力緩解作用的鞋墊，解除體質(zhì)量對(duì)足部的負(fù)荷，減少足部損傷；禁止赤足走路，養(yǎng)成穿襪的習(xí)慣，襪子應(yīng)每日換洗，保持清潔［12］；有腳氣者應(yīng)該積極治療；修剪趾甲宜在洗腳后，平剪，磨平；足部的胼胝或雞眼禁止自行修剪處理，要接受正規(guī)治療；走路不宜過久等。糖尿病教育者要進(jìn)行示教，給患者以正確指導(dǎo)［7］。建立正確合理的足部保健護(hù)理行為，才能預(yù)防和減少糖尿病足的發(fā)生。
3.2 提高患者對(duì)糖尿病足的認(rèn)識(shí) 甘俊麗等［13］對(duì)158例糖尿病患者進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查糖尿病患者對(duì)糖尿病足健康教育知識(shí)的需求。結(jié)果：30.4%患者懂得足部護(hù)理，而堅(jiān)持足部主動(dòng)護(hù)理的患者僅占13.3%；81.0%～89.9%患者希望了解糖尿病足的表現(xiàn)、治療及自我護(hù)理技術(shù)。劉曉明等［14］對(duì)108例糖尿病患者預(yù)防糖尿病足的知識(shí)與行為的調(diào)查結(jié)果顯示，不知道什么是糖尿病足者占81%；不知道其嚴(yán)重危害者占83%；有半數(shù)以上患者不懂得糖尿病足的預(yù)防知識(shí)，如不知如何選擇鞋襪，不知慎用熱水袋、電爐取暖及不懂得日常足部保健知識(shí)，所占比例分別為74%、72%、67%；只有29%患者經(jīng)常檢查足部；雖有49%患者經(jīng)常按摩足部，但目的不明確、手法也不正確；其中5例發(fā)生潰瘍，有4例為熱水袋或電爐取暖或理療燙傷，1例為足癬感染所致；1例發(fā)生全足壞死的直接誘因是穿鞋不當(dāng)致足感染擴(kuò)散。提示提高患者對(duì)糖尿病足的認(rèn)識(shí)在預(yù)防糖尿病發(fā)生和發(fā)展中具有重要意義。
3.3 加大糖尿病足知識(shí)宣傳力度 加強(qiáng)糖尿病足各方面的健康指導(dǎo)以提高患者自我護(hù)理能力。調(diào)查顯示，85.5%患者表示需要接受糖尿病足防護(hù)知識(shí)指導(dǎo)，但只有24.1%患者曾接受過此方面的詳細(xì)指導(dǎo)［15］。大部分患者認(rèn)為醫(yī)護(hù)健康教育重點(diǎn)在于藥物治療、飲食、血糖及尿糖監(jiān)測(cè)，而對(duì)糖尿病足的防護(hù)知識(shí)欠具體，不足以引起患者對(duì)足部護(hù)理的重視。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，在健康教育前，30.5%患者了解糖尿病足的臨床表現(xiàn)，29.2%患者懂得糖尿病足的護(hù)理，而只有13.4%患者對(duì)足部進(jìn)行足部護(hù)理；在健康教育后，85.3%患者了解糖尿病足的臨床表現(xiàn)，84.1%患者懂得糖尿病足的護(hù)理，81.7%患者能堅(jiān)持對(duì)足部進(jìn)行主動(dòng)護(hù)理［16］。吳丹［17］對(duì)127例糖尿病患者進(jìn)行糖尿病足健康教育調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，因教育程度不夠，雖然患者接受了糖尿病的有關(guān)教育，但部分患者對(duì)糖尿病足部保護(hù)知識(shí)仍然缺乏，導(dǎo)致糖尿病足的發(fā)生。由此可見，需強(qiáng)化糖尿病足的教育。
3.4 提高?？漆t(yī)護(hù)人員對(duì)糖尿病足預(yù)防護(hù)理的重視 目前，周圍神經(jīng)病變和血管病變尚不能徹底預(yù)防，周圍神經(jīng)病變是糖尿病足的最重要易感因素。糖尿病周圍神經(jīng)病變使下肢潰瘍的危險(xiǎn)性增加8～18倍，使截肢的危險(xiǎn)性增加2～15倍［18］。蔣琪霞等［19］認(rèn)為預(yù)防教育應(yīng)從低危者著手，中、高危者列為重點(diǎn)預(yù)防對(duì)象，早期采取針對(duì)性護(hù)理措施是有效預(yù)防糖尿病足的關(guān)鍵。因此，糖尿病患者每年至少全面檢查足部1～2次，包括感覺的改變、血管搏動(dòng)情況等。?？漆t(yī)護(hù)人員應(yīng)仔細(xì)給每一個(gè)患者檢查足部，有問題者在病歷上做“注意足部”的標(biāo)記，重視定期足部隨訪和檢查。在糖尿病足預(yù)防教育中要重視提高患者對(duì)周圍神經(jīng)病變和血管病變危害性的認(rèn)識(shí)，學(xué)會(huì)識(shí)別糖尿病足的危險(xiǎn)因素，早期發(fā)現(xiàn)病情變化是糖尿病足預(yù)防的關(guān)鍵［5］。糖尿病教育的目的是提高患者自我管理能力，促進(jìn)患者改變不良生活方式以及日常錯(cuò)誤的足部護(hù)理行為。進(jìn)行足部的主動(dòng)正確護(hù)理可防患于未然。目前，國(guó)內(nèi)尚無(wú)專職足病診療師，臨床上糖尿病足防治問題缺乏專業(yè)人員實(shí)施與研究。糖尿病足患者的不斷增加，對(duì)糖尿病足預(yù)防護(hù)理知識(shí)的普遍缺乏，使臨床供需矛盾日益突出。研究顯示，由接受過專業(yè)糖尿病健康教育訓(xùn)練的護(hù)士實(shí)施的對(duì)糖尿病足預(yù)防護(hù)理的教育干預(yù)是可行的、有效的［11］。
3.5 糖尿病足護(hù)理要堅(jiān)持四項(xiàng)原則：①特制：即要穿特制的大小合適的柔軟舒適的鞋。②幫助：即請(qǐng)家人幫助檢查足部，有異常到醫(yī)院請(qǐng)醫(yī)生幫助就診。③必須：即每日必須檢查鞋襪是否平整，每日必須檢查足部的皮膚是否完整，足部感覺是否完善，每日必須用溫水洗腳。③不宜：即不吸煙，不赤腳行走，足部不用刺激性藥物，不宜用熱水袋或爐暖腳的原則。
綜上所述，通過合理的足部護(hù)理預(yù)防措施和糖尿病足的健康教育，可以達(dá)到預(yù)防糖尿病足的目的，降低截肢率。同時(shí)也反映出糖尿病健康教育工作中存在不足。目前，糖尿病患者人數(shù)呈上升趨勢(shì)，糖尿病足患者的群體也逐漸擴(kuò)大。據(jù)世界糖尿病學(xué)會(huì)報(bào)道，世界上許多國(guó)家糖尿病患病率為10‰～20‰，1980年我國(guó)14個(gè)省市30萬(wàn)人口中，糖尿病患病率為6.09‰［20］。專家預(yù)測(cè)，到2010年，我國(guó)糖尿病患者有可能達(dá)到6 000萬(wàn)［16］。目前，我國(guó)絕大多數(shù)醫(yī)院沒有糖尿病專科護(hù)士，如何培養(yǎng)和提高臨床護(hù)士對(duì)糖尿病足的知識(shí)水平及健康教育能力，促進(jìn)糖尿病足預(yù)防的深入有待進(jìn)一步探討；如何讓患者充分認(rèn)識(shí)糖尿病足預(yù)防的重要性并付諸行動(dòng)，也是醫(yī)護(hù)工作者今后健康教育的重要課題。
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