職工補充醫(yī)療管理辦法精選(九篇)
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第1篇：職工補充醫(yī)療管理辦法范文
一、改革的指導思想
醫(yī)療保險制度改革的指導思想是：圍繞建立社會主義市場經(jīng)濟體制的需要，配套推進企業(yè)改革和行政機關、事業(yè)單位的各項體制改革，從市的實際出發(fā)，根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和醫(yī)療消費水平，建立一個新的職工基本醫(yī)療保險制度。
二、改革的任務和原則
醫(yī)療保險制度改革的主要任務是：根據(jù)用人單位和個人承受能力，建立起保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。
建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則是：基本醫(yī)險保險的水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應。城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險；基本醫(yī)療保險實行屬地管理；基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同負擔，基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合。
三、實施范圍和對象
市城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)，集體企業(yè)，外商投資企業(yè)、私營企業(yè))，機關、事業(yè)單位，社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，以及上述各類用人單位中的退休人員。
四、改革的主要內容
實行用人單位和職工個人共同繳納醫(yī)療保險費的機制，建立社會統(tǒng)籌基金和個人帳戶相結合的職工基本醫(yī)療保險制度。
(一)基本醫(yī)療保險基金的籌集
基本醫(yī)療保險基金是國家為保障職工患病期間的基本醫(yī)療需求，由社會保險經(jīng)辦機構按國家有關規(guī)定向單位和個人征繳的用于職工基本醫(yī)療保險的專項基金。基本醫(yī)療保險基金包括統(tǒng)籌基金和個人帳戶兩部分。
1、用人單位繳費率按上年度職工工資總額的6％繳納。退休人員在參保時由用人單位為每人按本地區(qū)上年度職工平均工資30％的定額標準一次性繳納。退休人員本人享受終生醫(yī)療保險待遇。繳費渠道為：機關事業(yè)單位的職工、退休人員按原規(guī)定的預算管理形式(財政預算、事業(yè)經(jīng)費、社團收入)按比例撥付和繳納基本醫(yī)療保險費；其它事業(yè)單位，從事業(yè)經(jīng)費和收入中列支；企業(yè)在稅前列支。
2、職工個人繳費按上年度本人工資總額的2％繳納，由用人單位從工資中代為扣繳。
3、基本醫(yī)療保險費的繳納基數(shù)按照國家統(tǒng)計局規(guī)定的職工工資總額統(tǒng)計口徑計算。其征繳比例根據(jù)國家政策和職工工資收入水平與實際醫(yī)療保障水平的提高及物價指數(shù)適時調整。
4、基本醫(yī)療保險費由社會保險經(jīng)辦機構依據(jù)國務院《社會保險費征繳暫行條例》規(guī)定進行征繳，任何單位和個人不得減免，不得以任何理由拒繳、拖欠或通過瞞報工資總額等手段少繳基本醫(yī)療保險費。
(二)按照社會統(tǒng)籌與個人積累相結合的原則，建立統(tǒng)籌基金和個人帳戶。
1、社會保險經(jīng)辦機構為職工建立個人帳戶。職工個人帳戶資金包括：①個人按工資總額的2％繳納的醫(yī)療保險費。②從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費中按30％左右的比例，分年齡段以本人工資為基數(shù)劃入個人帳戶。在職職工：40歲以下按1％、41——50歲按2％、51歲以上按2.5％劃入，退休人員按本地區(qū)上年度職工平均工資的3％劃入。
2、個人帳戶主要用于支付個人符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診醫(yī)療費用，也可用于住院醫(yī)療費個人承擔部分，余額可結轉使用，但不得提取現(xiàn)金或挪作它用。職工在本市凋動工作，個人帳戶隨之轉移并繼續(xù)使用，調出本市時，個人帳戶資金余額，可退還給本人或隨同轉移。
3、個人帳戶結余的資金，按本年度城鄉(xiāng)居民活期存款利率計息，可依法繼承。
4、用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按規(guī)定劃入個人帳戶后的其余部分為統(tǒng)籌基金，用于統(tǒng)籌范圍內的基本醫(yī)療費用。
5、當年籌集的基本醫(yī)療保險基金和上年結轉的基金本息，按規(guī)定計息。
(三)職工醫(yī)療費的支付辦法
1、職工在定點醫(yī)療機構門診的醫(yī)療費，可用個人帳戶支付，個人帳戶不足的用現(xiàn)金支付。
2、職工在定點醫(yī)療機構住院的醫(yī)療費，個人先按本地區(qū)職工年平均工資lO％左右(三級醫(yī)院850元、二級醫(yī)院650元、一級或無級別醫(yī)院450元)的起付標準自付后，再由統(tǒng)籌基金按醫(yī)院等級(三級65％、二級70％、一級75％)標準支付，其余部分由個人自付，以鼓勵職工到普通醫(yī)院就診。當年再次住院的依次降低起付標準。起付標準是可以進入統(tǒng)籌基金支付的“門檻”，其作用是增強個人節(jié)約醫(yī)療費的意識和增強統(tǒng)籌金的保障能力，隨著經(jīng)濟的發(fā)展，起付標準作相應調整。
3、按照保障基本醫(yī)療的原則，實行醫(yī)療費最高支付限額封頂。封頂線為地區(qū)上年度職工平均工資的4倍。超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可通過大病救助醫(yī)療保險、企業(yè)補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。
4、基本醫(yī)療保險用藥應嚴格執(zhí)行國家和省的基本醫(yī)療保險《藥品目錄》，使用乙類藥品，個人先負擔10％；國產(chǎn)貴重藥品、家庭病床、特殊項目檢查治療、器官移植及轉外地醫(yī)院診療，其醫(yī)療費，個人先負擔20％后，再按規(guī)定比例報銷。
五、有關人員的醫(yī)療待遇
(一)、離休人員、老、二等乙級以上革命傷殘軍人不參加基本醫(yī)療保險，醫(yī)療待遇不變，醫(yī)藥費保障辦法按辦發(fā)（)27號文件執(zhí)行?；I資額每人以本地區(qū)上年度職工平均工資為標準由原渠道向社會保險經(jīng)辦機構繳納，單獨立帳管理。
(二)、國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，可按《關于實行國家公務員醫(yī)療補助的意見》的規(guī)定，享受醫(yī)療補助政策，具體辦法另行規(guī)定。
(三)退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費，住院費報銷比例在職職工提高5％。
(四)、國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費均由再就業(yè)服務中心按照本地上年度職工平均工資的60％為基數(shù)代職工繳納，享受基本醫(yī)療保險待遇。
六、醫(yī)療費用結算管理辦法
(一)、加強電算化管理，建立計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)，對個人帳戶實行IC卡管理制度，以提高工作效率。
(二)、參保職工門診時所發(fā)生的醫(yī)療費，符臺基本醫(yī)療范圍之內的用個人帳戶(IC卡)支付。
(三)、職工用個人帳戶支付的醫(yī)療費由社會保險經(jīng)辦機構定期與定點醫(yī)院、及定點藥店據(jù)實結算。
(四)、參保職工住院醫(yī)療費，符合基本醫(yī)療范圍的由社會保險經(jīng)辦機構按定額、定質、定人數(shù)的原則與定點醫(yī)療機構和藥店定期結算。啟動初期，不具備計算機網(wǎng)絡管理條件時醫(yī)療費先由參保人員或用人單位墊付，然后由社會保險經(jīng)辦機構與參保人或用人單位結算。
七、基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督
(一)、基本醫(yī)療保險基金由社會保險經(jīng)辦機構負責籌集、管理和支付。要堅持“以收定支，量入為出，收支平衡，略有結余”的原則。要建立健全基本醫(yī)療保險基金的預決算審批制度、財務會計制度和內部審計制度，其事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，由財政預算解決。
(二)、基本醫(yī)療保險基金要納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，不得挪作它用，也不得用于平衡財政預算，要加強管理，強化監(jiān)督，確?；鸢踩?。
(三)、財政部門和社會保險經(jīng)辦機構要增強服務意識，建立科學的運行機制，做到基金及時撥付和結算，簡化醫(yī)療費報銷、帳戶結算手續(xù)，為患者提供方便，提高工作效率。
(四)、完善監(jiān)督檢查制度，建立由政府有關部門、用人單位、醫(yī)療機構、工會等單位的代表和有關專家參加的基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，定期聽取社會保險經(jīng)辦機構關于基本醫(yī)療保險基金的收支、運營和定點醫(yī)療機構、定點藥店服務情況的工作匯報，并向社會公布。審計部門要定期對社會保險經(jīng)辦機構的基金收支情況進行審計。
八、加快醫(yī)療體制改革，提高醫(yī)療服務管理水平
(一)、基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構和定點藥店管理。凡經(jīng)縣級以上衛(wèi)生和藥品監(jiān)督管理部門批準開業(yè)的醫(yī)療機構和藥店，均可申請承辦醫(yī)療保險的醫(yī)療服務業(yè)務，經(jīng)審查合格，由市勞動保障行政部門頒發(fā)基本醫(yī)療保險定點服務資格證書。市社會保險經(jīng)辦機構本著方便參保人員就醫(yī)并便于管理，兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務機構作用的原則確定定點醫(yī)療機構和定點藥店并與之簽訂服務合同，明確各自的責任權利和義務。
(二)、職工必須在取得定點資格的醫(yī)療機構就醫(yī)，并持有效處方到定點藥店購藥。
(三)、取得定點服務資格證書的醫(yī)療機構和藥店，應當堅持“因病醫(yī)治，合理檢查，科學用藥，有效治療、合理收費”的原則，提供基本醫(yī)療保險服務。要建立醫(yī)、藥分開核算，分別管理制度。要加強內部管理，規(guī)范服務行為，降低醫(yī)藥成本。
九、建立大病救助醫(yī)療保險和企業(yè)補充醫(yī)療保險
(一)、為解除職工的后顧之憂，因大病、重病而超過統(tǒng)籌基金最高支付限額(封頂線)以上費用，建立大病救助醫(yī)療保險基金，專款專用，單獨核算，余額結轉，不得挪用。大病救助醫(yī)療保險由社會保險經(jīng)辦機構經(jīng)辦，單位和職工在參加基本醫(yī)療保險基礎上，按規(guī)定同時參加大病救助醫(yī)療保險，享受有關待遇。
(二)、為保持一些行業(yè)職工的現(xiàn)有醫(yī)療消費水平，在參加基本醫(yī)療保險和大病救助醫(yī)療保險的基礎上，允許建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險不實行社會統(tǒng)籌。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4％以內的部分，從職工福利費中
列支，福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門核準后列入成本。
十、組織領導
(一)、加強對醫(yī)療保險制度改革的統(tǒng)一領導。市醫(yī)療保險制度改革領導小組負責統(tǒng)一領導市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革的組織和實施工作。
(二)、市勞動保障部門負責制定醫(yī)療保險制度改革實施辦法，會同財政、衛(wèi)生等有關單位，研究制定基本醫(yī)療保險病種目錄、費用結算辦法、診療項目、醫(yī)療服務設施標準等配套管理辦法并監(jiān)督實施。
(三)、社會保險經(jīng)辦機構負責醫(yī)療保險基金的籌集、管理和運營，編制醫(yī)療保險基金的預決算，做好相應的配套服務工作。
十一、實施步驟
醫(yī)療保險制度改革工作是一個系統(tǒng)工程，涉及面廣，工作難度大，要分步實施，穩(wěn)步推進。
(一)、做好《辦法》的宣傳工作，會同有關部門制定相應的配套管理辦法。同時建立計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)，搞好軟件的設計開發(fā)，做好醫(yī)療保險基金的籌集和個人帳戶的建立，各種證冊的印制、業(yè)務人員的培訓、定點醫(yī)院的確定等各項運行前的準備工作。
第2篇：職工補充醫(yī)療管理辦法范文
醫(yī)療保險制度改革是經(jīng)濟體制改革的重要組成部分。從當前我國醫(yī)療保險制度改革實踐來看，形成了“直通型”、“分工型”、“存儲型”、“大統(tǒng)籌型”等“統(tǒng)帳結合”模式。這些模式雖然都有其合理性，但卻都在實踐中暴露出基金收繳困難、醫(yī)療服務和支出管理機制失靈等一些深層次的矛盾和問題，難以形成一種模式。根據(jù)《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》界定的“低水平、廣覆蓋、雙方負擔、統(tǒng)帳結合”的基本原則，借鑒國內外醫(yī)療保險制度改革的正反經(jīng)驗，筆者認為，我國醫(yī)療保險制度改革模式應當是多元協(xié)調混合型模式，這種模式的關鍵在于建立一種保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學、管理辦法有效的醫(yī)保運行機制。
一、建立多層次的醫(yī)療保險體系
根據(jù)實際情況，我國的多層次的醫(yī)療保險體系應包括以下三個層次：
1．基本醫(yī)療保險。這是多層次的醫(yī)療保險體系的基礎，也是國家醫(yī)療政策的重要組成部分，屬于法定性質的政府行為，以強制性實施為主，財源主要來自強制籌集的保險費?；踞t(yī)療保險堅持“低水平，廣覆蓋”的原則，強調“公平優(yōu)先、兼顧效率”，只承擔基本醫(yī)療的保障職責，即限于提供適應絕大多數(shù)參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務機構采用成熟的和適宜技術所能提供的、醫(yī)療保險基金有能力支付費用的醫(yī)療服務。
2．補充醫(yī)療保險。這是完整的醫(yī)療保險體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫(yī)療保險的基礎上，在經(jīng)濟效益許可的條件下，由企業(yè)(行業(yè))為職工、職工為個人自愿出資組成補充醫(yī)療保險基金，為彌補基本醫(yī)療保險的水平不足以支付巨額醫(yī)療費而建立的補充性醫(yī)療保險形式。在我國現(xiàn)階段，應抓緊建立的補充醫(yī)療保險形式有：一是“超大病”補充醫(yī)療保險?；踞t(yī)療保險保的是基本醫(yī)療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發(fā)生的概率較低，但費用很大，致使單位和個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫(yī)療問題，既不能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應是面向統(tǒng)籌地區(qū)建立“超大病”補充醫(yī)療保險，主要用于解決基本醫(yī)療保險封頂線以上的醫(yī)療費用，減輕重病職工負擔，保障其基本生活；二是“大病”補充醫(yī)療保險?；踞t(yī)療保險采用統(tǒng)帳結合方式實施，其中社會統(tǒng)籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統(tǒng)籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫(yī)療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負擔，保障其基本生活，企業(yè)(行業(yè))在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項金，實行統(tǒng)籌使用，對困難者予以資助。
3．商業(yè)醫(yī)療保險。這是多層次的醫(yī)療保險體系中較為規(guī)范、起補缺和提高作用的層次，是被保險人在投保后，在保險期內因疾病、生育或身體受到傷害時，由保險人給付保險金的一種保險。在這一領域由人們自由選擇，堅持“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫(yī)療保險制度的建立，當前應重點突出主要的險種有：(1)特種疾病保險。針對一些風險容易預測、發(fā)生率較低，但疾病費用較大的疾病而設計的險種，主要目的是為了在發(fā)生災難性病癥時保障投保者的治療，以免由于經(jīng)濟原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復保健醫(yī)療保險。主要為滿足一些高收入人群或團體超出基本醫(yī)療需求以上的高水平的和特殊保健的醫(yī)療需求而設計的險種。如有些病房的設施將比較豪華，相應的收費標準也高，基本醫(yī)療保險不可能承擔這部分費用，部分高收入人群就可通過參加康復保健醫(yī)療保險得到相應的待遇。
二、建立合理的醫(yī)療保險費用籌措機制
基本醫(yī)療保險必須堅持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，考慮在社會主義初級階段，職工的收入水平并不高，財政收入極為有限，企業(yè)效益大多數(shù)處于較低水平的現(xiàn)狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫(yī)療服務”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負擔?；踞t(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合，基本醫(yī)療保險金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶，具體劃入比例根據(jù)個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。
補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險由國家給予政策，鼓勵用人單位和個人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個人參保，可由用人單位與個人各付一部分保險金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩(wěn)定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務管理的正常運行，由財政為國家公務員提供一定的醫(yī)療補助外，國家不為其他任何社會成員支付保險費，但可通過有關政策鼓勵用人單位和個人參與保險。其鼓勵政策至少有兩條：個人用于補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的收入免交個人所得稅；用人單位用于補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的費用，可在稅前列支。
三、建立科學的醫(yī)療費用支付方式
醫(yī)療保險難搞，難就難在醫(yī)療費用的支出控制。醫(yī)療消費具有即時性、難預測性、道德風險大的特點。一些試點城市的社會統(tǒng)籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫(yī)療費用制約有很大關系。實踐證明，建立科學的醫(yī)療費用支付方式是醫(yī)療保險健康發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。
1．制定基本醫(yī)療保險的用藥、診療和醫(yī)療服務設施的標準?，F(xiàn)代的醫(yī)療科學技術發(fā)展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現(xiàn)?；踞t(yī)療保險只能根據(jù)保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險基金籌措水平相適應來確定用藥、診療和醫(yī)療服務設施的范圍和給付標準。
在選擇基本醫(yī)療保險藥品和診療項目的具體方法上，國際最近流行用經(jīng)濟學的評價方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術的成本效果。比如，甲藥單價很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復、上班；乙藥單價很便宜，卻在較長時間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價成本，乙藥看起來屬于“基本醫(yī)療”，但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進行認真、細致的比較之后，甲藥就可能進入基本醫(yī)療保險的報銷范圍。所以，基本醫(yī)療保險的界定是醫(yī)療技術問題，但更是經(jīng)濟學上的問題，可以預計，成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫(yī)療的界定和選擇。
2．實行基本醫(yī)療保險“板塊式”的統(tǒng)帳結合方式。即個人帳戶和統(tǒng)籌基金之間割斷關系，實行獨立分別運作，分別核算，風險各自負責。個人帳戶管小病，主要用于門診醫(yī)療服務和統(tǒng)籌基金起付標準以下的住院醫(yī)療服務，個人帳戶用完后，全部自負。統(tǒng)籌基金管大病，主要用于起付標準與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫(yī)療服務，個人也要負擔一定比例?！鞍鍓K式”帳戶運作方式首先在小病上設立個人帳戶，加強了個人對小病的自我保障責任；其次，由于次數(shù)頻、難控制的小病費用進不了統(tǒng)籌基金，減少了統(tǒng)籌基金透支的可能性，統(tǒng)籌基金集中解決大病，加強了抵抗大病風險的能力；再次，大病的醫(yī)療服務、藥品消費具有較強的“資產(chǎn)
專用性”，醫(yī)療保險管理機構把管理的重點放在費用高又較易監(jiān)控的大病部分，集中力量抓主要問題，有利于提高統(tǒng)籌基金的管理效果。
對于超過最高支付限額的醫(yī)療費用，已不再屬于基本醫(yī)療保險的范疇，應通過補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險或社會醫(yī)療救助等途徑解決?；踞t(yī)療保險的封頂額應是“超大病”補充醫(yī)療保險的起付額，即超過基本醫(yī)療保險的封頂額后才進入“超大病”補充醫(yī)療保險。
3．選擇按病種付費的結算辦法。目前國內普遍采用的醫(yī)療服務機構與醫(yī)療保險機構之間“按服務收費”的償付方式，在客觀上促使醫(yī)療機構以過度使用醫(yī)療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務?！鞍床》N付費”是根據(jù)每一種疾病或病程所需全部服務進行事先定價后，按此標準支付給醫(yī)療服務提供者。美國的預付制和德國的按點數(shù)付費，在本質上都屬于“按病種付費”方式。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，對同一疾病的治療有了越來越多的治療方案，其費用的差別也越來越大。醫(yī)療實踐的發(fā)展迫切需要通過技術經(jīng)濟分析科學測算每一病種的標準化診斷、標準化治療、標準化藥品的費用，在眾多的治療方案中，選擇適當?shù)闹委煼桨?，并作為醫(yī)保機構費用償付的依據(jù)?！鞍床》N付費”方式，可有效地限制醫(yī)生在決策中的“獨斷專行”，避免提供過度服務。
四、建立政事分開的醫(yī)療保險管理體制
政府行政主管部門負責統(tǒng)一制定醫(yī)療保險法規(guī)和政策，建立基本醫(yī)療保險的運作框架，規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)療保險經(jīng)辦機構、用人單位、個人、醫(yī)院、制藥、金融等相關利益群體的行為，確定補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的有關照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫(yī)療保險劃歸衛(wèi)生部主管比歸屬勞動和社會保障部管理更為合理。由于醫(yī)療資源的使用效益和需求總量的控制與醫(yī)療服務的供方(醫(yī)院和醫(yī)生)密切相關，這就要求醫(yī)療服務部門和基金管理部門在同一個部門的領導下，相配合而不結合。因此，社會醫(yī)療保險劃歸衛(wèi)生部管理是比較合理的；將有利于衛(wèi)生部門實行行業(yè)管理、統(tǒng)籌規(guī)劃、充分利用有限的衛(wèi)生資源，有利于逐步形成政府衛(wèi)生部門指導下的醫(yī)療保險方和醫(yī)療服務提供方雙方買賣的格局，促進現(xiàn)代醫(yī)療市場的發(fā)育和完善，有利于擴大醫(yī)療服務范圍，將預防、保健與治療以及社區(qū)服務、醫(yī)院服務有機結合，為最終實現(xiàn)全社會醫(yī)療保險和人人平等享受醫(yī)療服務奠定組織基礎和管理基礎。國際社會醫(yī)療保險制度管理體制也朝著衛(wèi)生部主管的模式發(fā)展，并被越來越多的國家采用，尤其是新建社會醫(yī)療保險制度的國家。
第3篇：職工補充醫(yī)療管理辦法范文
第二條本辦法適用于本市行政區(qū)域內的城鎮(zhèn)所有用人單位,包括企業(yè)、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位(以下簡稱用人單位)和與之形成勞動關系的農(nóng)民工。城鎮(zhèn)個體工商戶雇用的農(nóng)民工參照本辦法執(zhí)行。
本辦法所稱農(nóng)民工,是指具有農(nóng)村戶籍,在國家規(guī)定的勞動年齡內且有勞動能力,與用人單位形成勞動關系的勞動者(包括簽訂勞動合同和未簽訂勞動合同但已確立事實勞動關系的勞動者)。
第三條農(nóng)民工醫(yī)療保險,應當遵循“低費率、保大病、保當期、以用人單位繳費為主”的原則,重點解決農(nóng)民工進城務工期間的醫(yī)療保險問題。
第四條市勞動保障行政部門負責全市農(nóng)民工醫(yī)療保險的管理和監(jiān)督檢查工作,其所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構,具體負責市級統(tǒng)籌的農(nóng)民工醫(yī)療保險業(yè)務工作。
第五條農(nóng)民工參加醫(yī)療保險實行屬地管理。用人單位工商注冊地與生產(chǎn)經(jīng)營地或施工地不在同一地區(qū),在工商注冊地未參加醫(yī)療保險的,應在生產(chǎn)經(jīng)營地或施工地參保。
第六條用人單位應當在招用農(nóng)民工后30日內,到所在統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按規(guī)定為其辦理參加醫(yī)療保險手續(xù)(需提供身份證復印件、勞動用工合同或工資花名冊、兩寸近期同版照片兩張),醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應當及時為參加醫(yī)療保險的農(nóng)民工建立各種信息臺帳,納入微機管理,辦理醫(yī)療保險手冊和IC卡。
第七條農(nóng)民工參加基本醫(yī)療保險,由用人單位按月繳納基本醫(yī)療保險費,農(nóng)民工個人不繳費。
用人單位應當以本市上年度在崗職工月平均工資的3%為繳費比率,為其所在單位的農(nóng)民工按月到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構繳納醫(yī)療保險費。農(nóng)民工基本醫(yī)療保險只建統(tǒng)籌基金,不設個人同賬戶。農(nóng)民工的醫(yī)療保險費單獨建賬,納入當?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)一管理,并按基本醫(yī)療保險基金存入銀行的計息辦法計息。
第八條農(nóng)民工參加醫(yī)療保險的,從繳費的次月開始享受醫(yī)療保險待遇。農(nóng)民工與用人單位解除勞動關系后,用人單位不再為其繳納醫(yī)療保險費,農(nóng)民工醫(yī)療待遇至繳費期滿終止。
第九條參加醫(yī)療保險的農(nóng)民工按照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定選擇定點醫(yī)療機構就醫(yī),符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目以及服務設施范圍和收費標準的下列醫(yī)療費用,納入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍:(一)住院治療的醫(yī)療費用;(二)惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、器官移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費用。
第十條農(nóng)民工有下列情形之一的,醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付醫(yī)療費用:(一)在非定點醫(yī)療機構就診的(急診除外);(二)因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責任事故造成傷害及后遺癥的;(三)因本人吸毒、戒毒、性病、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的;(四)因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的;(五)其他不符合當?shù)鼗踞t(yī)療保險基金支付范圍規(guī)定的。
第十一條農(nóng)民工參加醫(yī)療保險,按時足額繳費的,符合規(guī)定發(fā)生的醫(yī)療費用,其住院標準、轉診轉院管理辦法以及統(tǒng)籌基金支付的范圍、起付標準、個人負擔比例、監(jiān)管及處罰,按照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定執(zhí)行。
惡性腫瘤放射治療和化學治療腎透析、器官移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費用,參照本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的重癥慢性病管理的有關規(guī)定執(zhí)行。農(nóng)民工醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與本市基本醫(yī)療保險年度最高限額相同。繳費時間不滿一年的,最高支付限額按交費月份分攤。醫(yī)保年度內其住院和門診規(guī)定病種的醫(yī)療費用統(tǒng)算。
第十二條參加醫(yī)療保險的農(nóng)民工,其就醫(yī)、轉診和費用結算,按照本市基本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行。
第十三條建立農(nóng)民工大額醫(yī)療補充醫(yī)療保險制度,用于解決醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用。
參加醫(yī)療保險的農(nóng)民工,應當同時參加大額醫(yī)療補充保險。
大額補充醫(yī)療保險費由農(nóng)民工個人負擔,按本市大額醫(yī)療補助繳費標準執(zhí)行。大額補充醫(yī)療保險費可視農(nóng)民工所從事工作的工期、合同期分別按年、季交納,用工時間不滿季度的,按季交納,其保險金額也同時按交費期限分攤。
農(nóng)民工發(fā)生疾病,醫(yī)療保險經(jīng)辦機構支付到醫(yī)療保險最高支付限額以上的余額,進入大額醫(yī)療保險賠付,由大額醫(yī)療保險經(jīng)辦機構承擔每位農(nóng)民工每年最高18萬元的大額補充醫(yī)療保險責任。賠付比例與城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補充保險賠付比例相同。
第十四條用人單位未按規(guī)定為農(nóng)民工辦理醫(yī)療保險的,農(nóng)民工可以向用人單位所在地勞動保障行政部門勞動監(jiān)察機構舉報。
用人單位未按規(guī)定為農(nóng)民工辦理醫(yī)療保險參保手續(xù)或參保后沒有按時足額繳納醫(yī)療保險費,造成農(nóng)民工不能正常享受醫(yī)療保險待遇的,由此所發(fā)生醫(yī)療費用由用人單位按照本辦法的規(guī)定支付。農(nóng)民工與用人單位之間發(fā)生醫(yī)療待遇方面的爭議,可依法向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。
第十五條農(nóng)民工在城鎮(zhèn)實現(xiàn)穩(wěn)定就業(yè)的,應隨用人單位參加當?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險;農(nóng)民工進城從事個體經(jīng)營的,應按照當?shù)仂`活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險辦法參保。
第十六條各縣區(qū)可參照本辦法執(zhí)行。
第4篇：職工補充醫(yī)療管理辦法范文
一、社會保險改革為商業(yè)保險帶來的發(fā)展空間與挑戰(zhàn)
我國社會保險的改革分為三個方面：單一形式轉變成多層次形式的社會保障；政府壟斷轉變成商業(yè)保險競爭的市場經(jīng)營機制；政府角色從提供者轉變?yōu)楣芾碚吲c監(jiān)督者。
1.社會保險改革為商業(yè)保險帶來的發(fā)展
（1）改革后的社會保險制度為商業(yè)保險帶來的發(fā)展空間
我國的社會保險制度中包括養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育等五項保險，其中養(yǎng)老和醫(yī)療保險為商業(yè)保險帶來了較大的發(fā)展空間，養(yǎng)老保險一直是我國政府最重視的一項保險體系，養(yǎng)老保險分為三個支柱：基本養(yǎng)老保險、補充養(yǎng)老保險和個人儲蓄養(yǎng)老保險。基本養(yǎng)老保險基本是由政府負責，補充養(yǎng)老保險是由政府指導，個人儲蓄養(yǎng)老保險是個人自愿選擇經(jīng)辦機構的個人儲蓄養(yǎng)老保險。三個支柱中，除了第一支柱的基本養(yǎng)老保險是由政府直接控制負責，其他兩個支柱都是商業(yè)保險的發(fā)展空間。
醫(yī)療保險方面包括社會基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險?；踞t(yī)療保險由國家政府立法建立，政府掌控并負責，對參保人員的基礎醫(yī)療費用做出保障，補充醫(yī)療保險包括企業(yè)補充醫(yī)療保險、公務員、職工等醫(yī)療補充互助保險等，商業(yè)健康保險包括社會人員的疾病保險、醫(yī)療保險、護理保險等。醫(yī)療保險的改革中，政府提倡并鼓勵有資質的保險機構經(jīng)辦各類醫(yī)療保險業(yè)務。這便為我國的商業(yè)保險開創(chuàng)了發(fā)展領地。因此，上文提出的兩種保險體系中，除了基本的養(yǎng)老和醫(yī)療保險，其他部分都可以通過商業(yè)保險來完成彌補，提高社會保險體系的完整性和多層次性，為商業(yè)保險帶來了發(fā)展空間。
（2）基本養(yǎng)老保險替代率促使商業(yè)保險的發(fā)展
基本養(yǎng)老保險是在職工退休后政府為其發(fā)放的基本養(yǎng)老金，以保證退休人員的基本生活。根據(jù)《國務院關于建立統(tǒng)一的企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險制度的決定》中指出的各級政府需要將社會保險事業(yè)納入本地區(qū)國民經(jīng)濟與社會發(fā)展計劃中，貫徹基本養(yǎng)老保險只能保障退休人員基本生活的原則。我國政府對職工的養(yǎng)老保險制度預期的替代率為58.8%，而從相關數(shù)據(jù)中來看，企業(yè)的職工替代率在明顯下降，國際標準的養(yǎng)老替代率為70%，可見我國的養(yǎng)老保險對退休后的職工生活質量會有明顯下降。在這種基本保險替代率低和人們追求的高品質生活中的矛盾之間，人們對補充養(yǎng)老保險和個人儲蓄養(yǎng)老保險的需求增加，在一定程度上為商業(yè)保險開創(chuàng)了發(fā)展道路。
（3）商業(yè)保險的潛在用戶逐漸增多
社會保險的改革更多的是增強了政府對企業(yè)和個人的保險義務，這便提高了人們的保險意識。社會保險的繳費與人們收益具有一定的聯(lián)系，而人們既然需要繳費，則更愿意接受個人收入來提高生活水平。在之前的一項數(shù)據(jù)中表明，人們更愿意選擇做專門的養(yǎng)老儲蓄，對養(yǎng)老進行投資，由此可見，對生活追求高品質的中產(chǎn)階級已經(jīng)成為了商業(yè)保險的潛在客戶。
2.社會保險改革為商業(yè)保險帶來的挑戰(zhàn)
（1）社會保險改革為商業(yè)保險帶來的“替代效應”
按照我國的保險體系的發(fā)展，社會保險與商業(yè)保險存在一定的替代關系，特別的醫(yī)療保險體系，社會保險將在一定程度上替代商業(yè)保險，對商業(yè)保險進行空間壓縮。社會保險中的醫(yī)療保險覆蓋面大、參保人數(shù)多，在保障需求得到滿足時，人們便減少了對商業(yè)保險的需求。
對于社會保險的保障水平來講，對企業(yè)職工基本醫(yī)療的報銷比例逐漸擴大，現(xiàn)已經(jīng)提高到當?shù)厝丝谑杖氲?倍以上，因此，社會保險的保障水平越大，商業(yè)保險的發(fā)展則越小，從而替代了商業(yè)保險的作用。對于養(yǎng)老保險來講，普通群眾的養(yǎng)老保險已經(jīng)能夠保障生活所需，因此也就不存在商業(yè)保險的購買意識，這也替代了商業(yè)保險的作用。
（2）經(jīng)濟狀況對商業(yè)保險有所限制
我國的社會保險所繳費用超過世界的平均水平。世界各國中，大多數(shù)國家的保險繳費在10%以下，而我國已經(jīng)超過了20%。這便影響了企業(yè)繳納保險費用的積極性。一般中小型企業(yè)注重經(jīng)濟效益，而沒有繳納社會保險的意識或者無力繳納，即使繳納，也將由政府交給社會保險部門管理，商業(yè)保險公司在此不存在任何競爭，因為企業(yè)中根本無力、無意識為員工辦理商業(yè)保險。
對于個人來講，商業(yè)保險項目的保險費用通常比社會保險費用要高，但賠付額度不一定高，賠付的項目也較少。人們的收入不高，經(jīng)濟條件有限，對于商業(yè)保險的參保只存在極少數(shù)，更多的人愿意將保險投資到國家政府中。
二、在社會保險改革下的商業(yè)保險發(fā)展方向
1.企業(yè)養(yǎng)老保險
養(yǎng)老保險是國家最重點的保險項目，國外的發(fā)展情況來看，大部分的養(yǎng)老保險都是由商業(yè)保險公司經(jīng)營，而在我國，企業(yè)養(yǎng)老保險都是有社會保險經(jīng)辦。在社會保險制度的改革下，國家出臺的一系列相關文件中，制定了相應的保險金繳納的優(yōu)惠政策，鼓勵企業(yè)為員工辦理養(yǎng)老保險。據(jù)有關數(shù)據(jù)統(tǒng)計，2010年的參加企業(yè)養(yǎng)老保險人數(shù)高達1752萬人，累計基金為3800億元，相比2010年增長28%。因此，商業(yè)保險應該積極參加企業(yè)養(yǎng)老保險領域，與企業(yè)洽談，爭取合作機會，為企業(yè)提供相關的理財方案、賬戶管理、投資管理等全方位的服務。
2.個人儲蓄性養(yǎng)老保險
國家鼓勵發(fā)展個人儲蓄性養(yǎng)老保險，國家相關文件中規(guī)定，個人儲蓄性養(yǎng)老保險是企業(yè)和個人自愿選擇經(jīng)辦機構。在美國，個人儲蓄養(yǎng)老保險十分重要，2010年統(tǒng)計數(shù)據(jù)中顯示，美國的個人儲蓄養(yǎng)老保險高達45.2%，總年保險金為356億美元。目前，我國正在研究實行個人稅延型養(yǎng)老保險，商業(yè)保險公司應該利用此次機會，以適應人們理財多元化的需要，開闊更多的保險產(chǎn)品和人們保障計劃。
3.補充醫(yī)療保險
我國社會醫(yī)療保險中具有一定的保險范圍，在規(guī)定起點和封頂線以外的費用需要參保人自付，對于報銷藥物以外的藥品費用也需要個人自付。對于此，商業(yè)保險公司設計好合適的產(chǎn)品，建立補充醫(yī)療保險政策，建立初期可以從大型企業(yè)中入手，大型企業(yè)的經(jīng)濟效益較好，參保人數(shù)較多，利用成功的案例帶動更多的企業(yè)進行參保，但是，還需要重視醫(yī)療費用和健康風險因素的控制。
4.商業(yè)健康保險
醫(yī)療保險中的商業(yè)健康也是重要的組成部分。隨著經(jīng)濟的發(fā)展和人們對生活水平的需求，人們對自身的健康越來越重視，社會醫(yī)療保險并沒有涉及到健康保險，加上疾病發(fā)病率逐漸增加，醫(yī)療費用不斷上漲，更加增加了人們對商業(yè)保險的投保意識。商業(yè)保險公司在健康保險領域可以大展拳腳，應對不同客戶的需求，辦理多種不同的健康保險規(guī)劃，以滿足不同人們對醫(yī)療保險的需要。
5.農(nóng)村保險
我國農(nóng)村地區(qū)的保險項目應該加大，我國除開展的新農(nóng)合試點以外，并沒有對農(nóng)村地區(qū)完善農(nóng)村社會保險。而農(nóng)村的人口老齡化和疾病發(fā)病率高已經(jīng)越來越嚴重。隨著農(nóng)村經(jīng)濟的發(fā)展，農(nóng)民生活水平得到了提高，農(nóng)民對保險的需求也有所增加。因此，商業(yè)保險公司能改加大開拓農(nóng)村保險市場，為農(nóng)民提供養(yǎng)老、醫(yī)療、意外、農(nóng)業(yè)險等多種主體的保險體系。政府為農(nóng)村進行試點保險推行后，商業(yè)保險應該抓住機會，在農(nóng)民保險意識逐漸提高的狀態(tài)，積極開展農(nóng)村保險業(yè)務。
三、社會保險與商業(yè)保險共同發(fā)展的建議
社會保險屬于政府對人們的生活保證，商業(yè)保險是市場環(huán)境下的保險行為。兩者的工作性質不同，但針對的群體相同。社會保險提供的保險范圍有限，商業(yè)保險可以提供社會保險以外的保險需求，對社會保險進行必要的補充。作為政府部門，需要加強對商業(yè)保險的認識，協(xié)調社會保險和商業(yè)保險的關系，不應該對商業(yè)保險看作是競爭對手，創(chuàng)造有利條件，鼓勵商業(yè)保險參與社會保險。另外，保證社會保險領域的政策與商業(yè)保險之間的協(xié)調，制定相應的評價標準，對商業(yè)保險公司進行監(jiān)督和管理。根據(jù)已有相關文件來規(guī)范商業(yè)保險發(fā)展建設，如《健康保險管理辦法》、《企業(yè)年金基金管理辦法》、《關于商業(yè)保險機構參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦服務的指導意見》等，在實際保險業(yè)務辦理中總結經(jīng)驗，進一步明確商業(yè)保險機構的保險業(yè)務范圍、原則、方式、管理辦法等。政府機構監(jiān)督管理的同時需要保證制度的公平，擴充商業(yè)保險的發(fā)展。國家加快養(yǎng)老保險制度的改革，將養(yǎng)老保健進行補充保險，針對養(yǎng)老保險的繳費情況來看，可以適當?shù)慕档推髽I(yè)社會保險的繳費金額。商業(yè)保險行業(yè)的發(fā)展，從很大程度上推動了我國社會經(jīng)濟的進步，提高商業(yè)保險的優(yōu)勢，發(fā)揮個人的作用，政府在必要時給予商業(yè)保險公司一定的財政支持，商業(yè)保險公司的發(fā)展能夠為社會做出更大貢獻。
第5篇：職工補充醫(yī)療管理辦法范文
第一條（目的）
為進一步完善本市社會保障制度，保障小城鎮(zhèn)從業(yè)人員的合法權益，加快城市化進程，根據(jù)《**市人大常委會關于同意〈**市小城鎮(zhèn)社會保險制度的實施方案〉的決定》，結合本市實際，制定本辦法。
第二條（含義）
本辦法所稱的小城鎮(zhèn)社會保險（以下簡稱“鎮(zhèn)?！保┦潜臼猩鐣Ｕ象w系中的一項實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合的社會保險基本制度，包括養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、生育、工傷等基本社會保險和補充社會保險。
基本社會保險由政府強制征繳，實行社會統(tǒng)籌，保障基本生活；補充社會保險由政府指導鼓勵，建立個人帳戶，實行多種用途。
第三條（適用范圍）
本辦法適用于本市郊區(qū)范圍內用人單位及其具有本市戶籍的從業(yè)人員，以及經(jīng)市政府批準的其他人員。
原已參加本市農(nóng)村社會養(yǎng)老保險（以下簡稱“農(nóng)?！保┑挠萌藛挝患捌鋸臉I(yè)人員，應當適時參加本辦法規(guī)定的社會保險。
已與參加本市城鎮(zhèn)社會保險（以下簡稱“城?！保┑挠萌藛挝唤趧雨P系，并參加城保的從業(yè)人員；用人單位招用原參加城保，并經(jīng)協(xié)商一致繼續(xù)參加城保的從業(yè)人員，不適用本辦法。
第四條（組織機構）
市勞動和社會保障局（以下簡稱“市勞動保障局”）、市醫(yī)療保險局（以下簡稱“市醫(yī)保局”）是本市鎮(zhèn)保的行政主管部門。
本市鎮(zhèn)保經(jīng)辦機構（以下簡稱“經(jīng)辦機構”）是具體承辦鎮(zhèn)保事務的機構。
第五條（征繳規(guī)定）
鎮(zhèn)保的基本社會保險費征繳按照《社會保險費征繳暫行條例》和《**市城鎮(zhèn)職工社會保險費征繳若干規(guī)定》執(zhí)行。
第二章基本社會保險的繳費和管理
第六條（登記手續(xù)）
參加鎮(zhèn)保的用人單位，應當向市勞動保障局指定的經(jīng)辦機構辦理基本社會保險登記手續(xù)；新設立的用人單位應當在30天內辦理登記手續(xù)。
用人單位的基本社會保險登記事項發(fā)生變更或者依法終止時，應當在30天內向原受理登記的經(jīng)辦機構辦理變更登記或者注銷手續(xù)。
第七條（繳費主體）
基本社會保險費由用人單位按月繳納。
第八條（繳費基數(shù)和比例）
用人單位繳納基本社會保險費的基數(shù),按上年度全市職工月平均工資的60%乘以本單位應當繳費的人數(shù)確定。
用人單位繳納基本社會保險費的比例為24%。其中,養(yǎng)老保險繳費比例為17%；醫(yī)療保險繳費比例為5%；失業(yè)保險繳費比例為2%；生育保險費暫不繳納；工傷保險費另行規(guī)定。
基本社會保險費繳費基數(shù)和比例的調整，由市勞動保障局、市醫(yī)保局提出，報市政府批準后執(zhí)行。
第九條（繳費記錄）
用人單位按規(guī)定足額繳納基本社會保險費后，經(jīng)辦機構應當為參加基本社會保險的從業(yè)人員做好相應的繳費記錄，并定期告知從業(yè)人員。
第十條（費用列支渠道）
用人單位按規(guī)定繳納的基本社會保險費可列入成本，稅前列支。
第十一條（社會保險關系的接續(xù)）
從業(yè)人員變動工作單位，經(jīng)辦機構按規(guī)定為其接續(xù)社會保險關系。從業(yè)人員在城保、鎮(zhèn)保、農(nóng)保的繳費年限可按規(guī)定銜接或者折算，具體辦法由市勞動保障局、市醫(yī)保局另行規(guī)定。
第三章基本養(yǎng)老保險待遇
第十二條（按月領取養(yǎng)老金條件）
同時具備下列條件的人員，可以按月領取養(yǎng)老金：
（一）男性年滿60周歲，女性年滿55周歲；
（二）繳費年限（含按國家和本市規(guī)定認定的1992年底前的連續(xù)工齡）不低于15年，其中參加基本社會保險后按月繳費年限（以下簡稱“按月繳費年限”）不低于5年。
第十三條（申領和核準）
符合本辦法第十二條規(guī)定條件的人員可以向經(jīng)辦機構申請辦理按月領取養(yǎng)老金的手續(xù)，經(jīng)核準后，從次月起按月領取養(yǎng)老金。
第十四條（續(xù)繳、補繳規(guī)定）
不符合本辦法第十二條第二項規(guī)定條件的人員，可延續(xù)繳費至符合按月領取養(yǎng)老金條件后，再辦理按月領取養(yǎng)老金手續(xù)。
男性延續(xù)繳費至65周歲、女性延續(xù)繳費至60周歲，繳費年限仍不滿15年，但按月繳費年限已滿5年的，可一次性補繳不足15年部分的基本養(yǎng)老、醫(yī)療保險費后，辦理按月領取養(yǎng)老金手續(xù)。
補繳基數(shù)和比例按本人辦理手續(xù)時本市規(guī)定的基本養(yǎng)老、醫(yī)療保險繳費基數(shù)和比例確定。
第十五條（養(yǎng)老金計發(fā)辦法）
按月領取的養(yǎng)老金根據(jù)從業(yè)人員繳費年限確定。繳費年限滿15年的，養(yǎng)老金按其辦理手續(xù)時上年度全市職工月平均工資的20%計發(fā),繳費年限每增加1年,相應增加上年度全市職工月平均工資的0.5%的養(yǎng)老金，但最高不超過上年度全市職工月平均工資的30%。
第十六條（養(yǎng)老金調整）
按本辦法規(guī)定按月領取的養(yǎng)老金，根據(jù)本市職工平均工資增長幅度和居民消費價格指數(shù)的變化情況定期予以調整，具體辦法由市勞動保障局提出，報市政府同意后實施。
第十七條（社會化發(fā)放）
經(jīng)辦機構通過銀行、郵局等機構向按月領取養(yǎng)老金的人員發(fā)放養(yǎng)老金。
第十八條（復核和注銷）
按月領取養(yǎng)老金的人員應當按規(guī)定到經(jīng)辦機構辦理復核手續(xù)。
按月領取養(yǎng)老金的人員死亡后，社會保險關系終止，其直系親屬或者相關人員應當在30日內向經(jīng)辦機構辦理注銷手續(xù)。
第十九條（中止發(fā)放的情形）
按月領取養(yǎng)老金的人員有下列情形之一的，中止發(fā)放養(yǎng)老金：
（一）未按本辦法第十八條第一款規(guī)定辦理復核手續(xù)；
（二）被人民法院宣告失蹤；
（三）被判刑收監(jiān)執(zhí)行；
（四）法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。
第二十條（其他支付）
按月領取養(yǎng)老金人員死亡的，其家屬可以向經(jīng)辦機構申領喪葬補助費、供養(yǎng)直系親屬救濟金、撫恤金等，具體辦法參照《**市城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險辦法》規(guī)定執(zhí)行。
第四章基本醫(yī)療保險待遇
第二十一條（享受條件、范圍）
用人單位按本辦法規(guī)定足額繳費后，從繳費的次月起，從業(yè)人員或者按月領取養(yǎng)老金人員（以下簡稱“參保人員”）發(fā)生住院（含急診觀察室留院觀察）、門診大?。矗涸陂T診進行重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤門診化學治療和放射治療、精神病治療）的，可以享受醫(yī)療保險待遇。
第二十二條（支付辦法）
小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金（以下簡稱“醫(yī)保基金”）支付的參保人員住院所發(fā)生的醫(yī)療費用，設起付標準。在一個醫(yī)療保險年度內，第一次起付標準為上年度全市職工年平均工資60%的10%；第二次及其以上起付標準為上年度全市職工年平均工資60%的5%。
從業(yè)人員每次住院所發(fā)生超過起付標準以上的部分,由醫(yī)?；鹬Ц?0%；按月領取養(yǎng)老金人員每次住院所發(fā)生超過起付標準以上的部分，由醫(yī)?；鹬Ц?0%，其余部分由參保人員自負。
醫(yī)?；鹬Ц兜膮⒈Ｈ藛T門診大病所發(fā)生的醫(yī)療費用，不設起付標準。從業(yè)人員所發(fā)生的醫(yī)療費用，由醫(yī)?；鹬Ц?0%；按月領取養(yǎng)老金人員所發(fā)生的醫(yī)療費用，由醫(yī)?；鹬Ц?0%，其余部分由參保人員自負。
按月領取養(yǎng)老金的人員，在享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇基礎上，根據(jù)其繳費年限的長短，可以再享受相應的醫(yī)療待遇，具體辦法由市醫(yī)保局另行制定。
第二十三條（最高支付限額）
醫(yī)?；鹬Ц秴⒈Ｈ藛T的醫(yī)療費用設最高支付限額。在一個醫(yī)保年度內,最高支付限額為上年度全市職工年平均工資60%的4倍。
第二十四條（部分特殊病種的醫(yī)療費用支付）
參保人員因工傷、職業(yè)病住院所發(fā)生的醫(yī)療費用，超過起付標準以上的部分，由醫(yī)?；鹬Ц?0％，其余部分根據(jù)國家和本市的有關規(guī)定由用人單位負擔。
參保人員因計劃生育手術及其后遺癥所發(fā)生的費用，按本市有關規(guī)定執(zhí)行。
第二十五條（不予支付的情形）
參保人員有下列情形之一的，醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮?/p>
（一）不符合本市基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設施、用藥范圍和支付標準的醫(yī)療費用；
（二）自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故、交通事故等所發(fā)生的醫(yī)療費用；
（三）國家和本市規(guī)定的其他情形。
第二十六條（定點醫(yī)療、支付、結算辦法）
醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療制度，具體辦法及醫(yī)療保險的醫(yī)療費用支付與結算辦法，由市醫(yī)保局另行制定。
第二十七條（未盡事宜）
本辦法未盡的其他有關醫(yī)療保險的基本診療項目、醫(yī)療服務設施、用藥范圍和支付標準、以及定點醫(yī)療機構管理等事項，按照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定執(zhí)行。
第五章失業(yè)保險待遇
第二十八條（領取條件）
同時具備下列條件的失業(yè)人員，可以領取失業(yè)保險金：
（一）未到達按月領取養(yǎng)老金年齡中斷就業(yè)但本人有就業(yè)愿望；
（二）繳納失業(yè)保險費滿一年；
（三）具有本市城鎮(zhèn)戶籍；
（四）已辦理失業(yè)、求職登記手續(xù)。
第二十九條（申領和核準）
符合本辦法第二十八條規(guī)定條件的人員可以向就業(yè)服務機構申請辦理領取失業(yè)保險金手續(xù)，經(jīng)核準后，從次月起領取失業(yè)保險金。
第三十條（領取期限）
失業(yè)人員領取失業(yè)保險金的期限根據(jù)其失業(yè)前繳納失業(yè)保險費年限（扣除已領取失業(yè)保險金的繳費年限）確定。繳費年限滿1年不滿2年的,領取失業(yè)保險金期限為1個月，以后繳費年限每增加1年,領取期限增加1個月。一次連續(xù)領取失業(yè)保險金期限最長不超過24個月。失業(yè)人員未領取失業(yè)保險金的期限可以保留。按本辦法規(guī)定核定的個人領取失業(yè)保險金期限與按《**市失業(yè)保險辦法》核定的期限可以接續(xù)。
第三十一條（領取標準）
失業(yè)人員第1至第12個月領取的失業(yè)保險金標準，根據(jù)其繳費年限和年齡確定；第13至第24個月領取的失業(yè)保險金標準，為其第1至第12個月的標準的80%。
失業(yè)保險金標準不高于本市當年月最低工資標準，不低于當年城鎮(zhèn)居民最低生活保障標準，具體標準按照《**市失業(yè)保險辦法》規(guī)定執(zhí)行。
第三十二條（中止發(fā)放的情形）
失業(yè)人員有下列情形之一的，中止發(fā)放失業(yè)保險金：
（一）應征服兵役；
（二）考入全日制中等以上學校學習；
（三）從事有勞動報酬的工作；
（四）被判刑收監(jiān)執(zhí)行；
（五）法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。
第三十三條（停止發(fā)放的情形）
失業(yè)人員有下列情形之一的，停止發(fā)放失業(yè)保險金：
（一）到達按月領取養(yǎng)老金年齡；
（二）移居境外；
（三）無正當理由3次拒絕就業(yè)服務機構提供適當?shù)木蜆I(yè)機會。
第三十四條（失業(yè)補助金）
不具備領取失業(yè)保險金條件，但有下列情形之一的人員，可以向戶籍所在地的就業(yè)服務機構申領失業(yè)補助金：
（一）領取失業(yè)保險金期滿，因患嚴重疾病短期內難以就業(yè)或者因其他原因造成生活確有特殊困難的，可申領1至6個月的失業(yè)補助金；
（二）具有本市農(nóng)村戶籍的從業(yè)人員與用人單位終止或者解除勞動合同關系后，可領取失業(yè)補助金。領取失業(yè)補助金期限根據(jù)用人單位為其繳費年限計算。繳費每滿1年，領取失業(yè)補助金期限為1個月，最長不超過6個月。
失業(yè)補助金的標準為本市當年城鎮(zhèn)居民最低生活保障標準。
第三十五條（醫(yī)療補助金）
領取失業(yè)保險金或者失業(yè)補助金的人員，在領取期間，因患大病或者住院，且符合《**市失業(yè)保險辦法》規(guī)定條件的，可以領取醫(yī)療補助金。醫(yī)療補助金標準為因患大病或者住院所發(fā)生醫(yī)療費用的70%。
第三十六條（喪葬補助費和撫恤金）
失業(yè)人員在領取失業(yè)保險金期間死亡的，其家屬可以向就業(yè)服務機構申領喪葬補助費、供養(yǎng)直系親屬一次性撫恤金。具體辦法參照《**市失業(yè)保險辦法》規(guī)定執(zhí)行。
第六章生育保險待遇
第三十七條（享受范圍）
按本辦法規(guī)定參加社會保險，屬于計劃內生育的婦女（以下簡稱“生育婦女”）生產(chǎn)或者流產(chǎn)后可以享受生育保險待遇。
第三十八條（項目）
生育保險待遇項目包括生育生活津貼、生育醫(yī)療費補貼。
第三十九條（月生育生活津貼標準和享受期限）
從業(yè)的生育婦女繳費年限滿一年的，月生育生活津貼標準為上年度全市職工月平均工資的60％；繳費年限不滿一年的，月生育生活津貼標準為本人生產(chǎn)或者流產(chǎn)當月本市月最低工資標準。其享受的生育生活津貼不足應當享受的工資性收入的，不足部分的發(fā)放，按照國家和本市有關規(guī)定執(zhí)行。
與用人單位終止或者解除勞動合同關系的生育婦女，其月生育生活津貼標準為本人或者本市同類人員當月享受的失業(yè)保險金或者失業(yè)補助金標準。
享受生育生活津貼期限參照《**市城鎮(zhèn)生育保險辦法》的規(guī)定計算。
第四十條（醫(yī)療費補貼標準）
生育醫(yī)療費補貼標準參照《**市城鎮(zhèn)生育保險辦法》規(guī)定執(zhí)行。
第七章被征用土地人員特別規(guī)定
第四十一條（參保規(guī)定）
本市被征用土地人員（以下簡稱“被征地人員”）中的征地勞動力，應當參加本辦法規(guī)定的社會保險。
被征地人員中，男性年滿55周歲、不滿60周歲，女性年滿45周歲、不滿55周歲的，可以參加本辦法規(guī)定的社會保險。
第四十二條（一次性繳納和補繳）
被征地人員按本辦法規(guī)定參加社會保險，其安置補助費首先應當用于支付一次性繳納不低于15年的基本養(yǎng)老、醫(yī)療保險費。
本辦法實施前的征地勞動力按本辦法規(guī)定參加社會保險的，原參加城?；蛘咿r(nóng)保，但按規(guī)定銜接或者折算后鎮(zhèn)保繳費年限不滿15年的，應當一次性繳足不低于15年的基本養(yǎng)老、醫(yī)療保險費；原未參加社會保險的，應當一次性繳納不低于15年的基本養(yǎng)老、醫(yī)療保險費。原安置補助費應當用于繳納本辦法規(guī)定的基本養(yǎng)老、醫(yī)療保險費，不足部分由各區(qū)縣政府制定具體辦法予以落實。
被征地人員一次性繳費的基數(shù)和比例，按照辦理繳費手續(xù)時本市規(guī)定的基本養(yǎng)老、醫(yī)療保險繳費基數(shù)和比例確定。
第四十三條（就業(yè)期間的繳費規(guī)定）
被征地人員在一次性繳費年限內就業(yè)的，基本養(yǎng)老、醫(yī)療保險費可以免繳，但用人單位應當按照規(guī)定繳納其他基本社會保險費。
被征地人員在一次性繳費后就業(yè)，并由用人單位繼續(xù)繳納基本養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)等社會保險費的，其繳費年限累計計算。
第四十四條（基本保險待遇）
被征地人員自一次性繳費次月起，在繳費年限內可以享受基本醫(yī)療保險、生育保險等待遇。一次性繳費期滿后繼續(xù)繳費的，或者到齡辦理按月領取養(yǎng)老金手續(xù)的，可以繼續(xù)享受相應的基本社會保險待遇。
第八章補充社會保險規(guī)定
第四十五條（參保原則）
按規(guī)定履行基本社會保險繳費義務的用人單位、從業(yè)人員，根據(jù)經(jīng)濟能力及有關規(guī)定參加補充社會保險。
第四十六條（登記手續(xù)）
用人單位、從業(yè)人員參加補充社會保險的，應當?shù)浇?jīng)辦機構辦理登記手續(xù)。
第四十七條（繳費基數(shù)、比例、列支渠道）
用人單位繳納補充社會保險費的基數(shù)，按本單位上年度職工工資總額確定；從業(yè)人員個人繳納補充社會保險費的基數(shù)，按本人上年度工資收入確定。
繳納補充社會保險費的比例由用人單位和從業(yè)人員個人自主確定。其中，繳費比例在23.5％（城?；旧鐣ｋU繳費比例減去鎮(zhèn)?；旧鐣ｋU繳費比例后的部分）以內，由用人單位繳納并符合有關規(guī)定的部分，在稅前列支；由從業(yè)人員個人繳納并符合有關規(guī)定的部分，不計入個人所得稅計稅基數(shù)。
第四十八條（被征地人員特別規(guī)定）
被征地人員安置補助費用于一次性繳納基本社會保險費后的剩余部分，應當首先用于繳納補充社會保險費。具體繳費水平及實施辦法由各區(qū)縣政府確定。
第四十九條（個人帳戶）
用人單位、征地單位、從業(yè)人員按規(guī)定繳納補充社會保險費后,經(jīng)辦機構應當為參加補充社會保險的從業(yè)人員、被征地人員建立個人帳戶。用人單位、征地單位為從業(yè)人員、被征地人員繳納的補充社會保險費和從業(yè)人員個人繳納的補充社會保險費全額記入個人帳戶。
第五十條（補充社會保險金的用途）
補充社會保險金主要用于：
（一）補充養(yǎng)老金；
（二）補充醫(yī)療保險金；
（三）被征地人員生活補貼費；
（四）本市規(guī)定的其他用途。
第五十一條（補充社會保險具體管理辦法）
補充社會保險具體管理辦法由市勞動保障局、市醫(yī)保局另行制定。
第九章基金的使用和管理
第五十二條（基金來源）
鎮(zhèn)?；鸬膩碓窗ǎ?/p>
（一）用人單位和從業(yè)人員繳納的社會保險費；
（二）鎮(zhèn)保基金的利息收入；
（三）鎮(zhèn)保基金的增值運營收入；
（四）依照規(guī)定所收取的滯納金；
（五）依法納入鎮(zhèn)?；鸬钠渌Y金。
第五十三條（支付范圍）
鎮(zhèn)?；鸬闹Ц斗秶B(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、生育等保險待遇以及按規(guī)定應當支付的其他費用。工傷保險待遇支付另行制定。
第五十四條（基金的管理）
鎮(zhèn)?；饘嵭惺屑壗y(tǒng)一管理，設立專戶，專款專用，任何單位和個人不得擅自動用。
第五十五條（基金的監(jiān)督）
市勞動保障局、市醫(yī)保局對鎮(zhèn)?；饘嵤┍O(jiān)督管理。市財政、市審計部門按照各自的職責，對鎮(zhèn)保基金實施監(jiān)督。
第十章法律責任
第五十六條（欺詐行為處理）
用人單位、個人以虛假材料辦理參保繳費的，由經(jīng)辦機構予以糾正，用人單位、個人已經(jīng)繳納的社會保險費不予退還，納入社會保險基金。
用人單位、個人騙取社會保險待遇的，由經(jīng)辦機構責令退還。構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第五十七條（經(jīng)辦機構及其工作人員違法行為的處理）
經(jīng)辦機構未經(jīng)嚴格審核，將不符合參保條件的用人單位或者個人納入鎮(zhèn)保范圍、以及向不符合條件的個人支付鎮(zhèn)保待遇的，由勞動保障行政部門、市醫(yī)保局責令改正。
經(jīng)辦機構工作人員違規(guī)操作致使鎮(zhèn)?；鹆魇У模蓜趧颖Ｕ闲姓块T、市醫(yī)保局負責追回。對負有責任的個人給予行政處分。構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第6篇：職工補充醫(yī)療管理辦法范文
職工醫(yī)療互助活動的四項成績
活動對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險起到了重要的補充作用：職工醫(yī)療互助活動是在職工群眾患大病、重病后，除享受國家基本醫(yī)療保險支付后，還能得到職工醫(yī)療互助活動的補助，從而解除職工的后顧之憂。活動的開展補充了基本醫(yī)療保險的相對不足，在整體上提高了廣大職工的社會保障水平，緩解了國家基本醫(yī)療保險與職工醫(yī)療實際需要之間的矛盾，減輕了國家和企業(yè)的負擔。不僅有利于滿足職工群眾的醫(yī)療保障需求，提高城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保障水平，而且還在一定程度上促進了基本醫(yī)療保險的順利實施。
活動有效緩解了生病住院職工的經(jīng)濟困難：職工醫(yī)療互助活動為廣大職工構筑了抵御社會風險的另一道防線?；顒娱_展以后，得到補助職工的個人自付比例平均下降了10％以上。從2004年7月1日正式啟動至2009年2月底，五期活動共為，全省76萬生病住院職工提供了5.07億元的經(jīng)濟幫助。單筆最高補助達到了166.680元，人均補助達600多元。如果沒有職工醫(yī)療互助活動，許多人家可能會因病致貧，甚至傾家蕩產(chǎn)?；顒硬粌H切實減輕了住院_職工的醫(yī)療負擔，也使他們感受到了黨和政府的溫暖，很多職工在接到補助后紛紛把錦旗、牌匾、感謝信等送到工會，以表達他們對黨、政府和工會組織的感謝之情。
活動充分體現(xiàn)了工人階級團結友愛、互助互濟的精神風尚：互助活動的開展有效地緩解了職工的經(jīng)濟困難，發(fā)揚了工人階級團結互助的優(yōu)良傳統(tǒng)，體現(xiàn)了“無病我?guī)腿?，有病人幫我”的互助精神，密切了黨和政府與職工群眾的聯(lián)系，維護了職工隊伍和社會的穩(wěn)定。通過互助，實現(xiàn)互利，達到互濟。使職工群眾在熱情參與中受到團結友愛等道德風尚教育。職工醫(yī)療互助活動真正做到了把黨和政府對職工的關心和愛護，把職工之間的階級友情送進千家萬戶。
活動增強了工會組織的凝聚力、號召力和戰(zhàn)斗力，樹立了工會全心全意服務職工群眾的良好形象：職工醫(yī)療互助活動從組織發(fā)動到實際運作，各級工會組織和工會干部，深入實際，深入基層，密切聯(lián)系職工群眾，關心職工群眾的疾苦，幫助職工解決實際困難，有效提升了工會組織的社會地位和社會影響力，增強了工會組織的凝聚力、戰(zhàn)斗力和號召力，提高了工會組織服務職工的水平?；顒拥拈_展，引起了社會各界的關注，得到了黨政的認可和職工群眾的歡迎，產(chǎn)生了良好的社會效應，促進了工會工作的進一步開展。
形成三方面的經(jīng)驗
工會的組織優(yōu)勢得到了充分的發(fā)揮：職工醫(yī)療互助活動能夠啟動，并成功開展五期，離不開工會組織所具有的組織優(yōu)勢。工會組織有自上而下直到基層的層層網(wǎng)絡，有一大批熱心、有奉獻精神和服務意識的工會干部，他們支撐著我們的活動。他們以自身的無私奉獻和優(yōu)質服務，保證了整個網(wǎng)絡的有效運轉，也確保了醫(yī)療互助活動的成功開展。
有嚴格的醫(yī)療互助管理制度和服務宗旨：職工醫(yī)療互助活動的宗旨是幫助職工解決看病貴的困難，起到醫(yī)保的補充作用，拾遺補缺，很明顯就是服務。所以，五年來，醫(yī)療互助所有的資金，我們一分錢都沒有動，一分錢都沒有用來做其他事。為保證活動的規(guī)范運作，還制定了一套完整的、也是比較成功的管理制度和監(jiān)督制度。首先制定了《管理辦法》、《經(jīng)費審計監(jiān)督辦法》和《實施辦法》。在此基礎上，省醫(yī)互中心又先后制定了二十多個管理制度和工作制度。不僅如此，我們每年都要對互助金進行審計，并登報向社會公告。正是這些措施，確保了互助金的安全完整。
各級工會為職工醫(yī)療互助付出了大量的人力：五年來，省總工會為開展職工醫(yī)療互助活動投入了1700萬元經(jīng)費，還不包括醫(yī)互中心這個機構五年的工資及其他一些開支。如果再加上五年所產(chǎn)生的利息等，省總工會為保證職工醫(yī)療互助活動正常運轉的投人已經(jīng)達到3000萬以上。州、市、縣等各級工會也投入了大量的人力、財力和物力。粗略估算一下，五年，全省各級工會對醫(yī)療互助活動的投入不會少于5000萬。這5000萬，支撐了職工醫(yī)療互助的正常、健康、平穩(wěn)運轉。
堅定不移地推進職工醫(yī)療
互助活動健康持續(xù)發(fā)展
第一，要加強領導。全省各級工會組織要提高認識，加強領導，從講政治，從社會穩(wěn)定的大局出發(fā)，來鞏固和發(fā)展職工醫(yī)療互助活動。
第二，要針對醫(yī)療互助存在的風險，做一些政策上的適當調整。
第三，要拓寬職工醫(yī)療互助活動的籌資渠道。職工醫(yī)療互助活動是一個長期、持續(xù)性的工作，總的來說是要靠互助金自己滾動，但是也可以尋求其他渠道適當注入資金。適當?shù)臅r候調整增收，提高參加比例。
第7篇：職工補充醫(yī)療管理辦法范文
第一章總則
第一條為保障全體社會成員的基本醫(yī)療需求，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障，建立與全面小康社會相適應的可持續(xù)發(fā)展的社會醫(yī)療保險制度，促進經(jīng)濟社會和諧發(fā)展，根據(jù)有關法律、法規(guī)，結合本市實際，制定本辦法。
第二條社會醫(yī)療保險由政府負責組織與實施，遵循以下原則：社會醫(yī)療保險水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應；用人單位及其職工和其他社會成員應當參加社會醫(yī)療保險；社會醫(yī)療保險實行屬地管理；社會醫(yī)療保險費根據(jù)用人單位、個人和財政的承受能力合理分擔；建立以基本醫(yī)療保險為基礎，補充醫(yī)療保險和社會醫(yī)療救助相結合的多層次社會醫(yī)療保險制度。
第三條市勞動和社會保障局（以下簡稱勞動保障行政部門）負責全市社會醫(yī)療保險政策的制定、組織實施、監(jiān)督管理以及醫(yī)療保險基金的征繳管理和監(jiān)督檢查?？h級市勞動保障行政部門負責本行政區(qū)域醫(yī)療保險管理工作。市、縣級市社會保險基金管理中心（以下簡稱社保經(jīng)辦機構）具體承辦社會醫(yī)療保險基金的征收、使用、管理、檢查等醫(yī)療保險事務。
第四條衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督部門應當配合醫(yī)療保險制度改革，同步推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，探索按病種結付和精神病預付制度，加強醫(yī)藥衛(wèi)生從業(yè)人員職業(yè)道德教育，規(guī)范醫(yī)療和經(jīng)營行為，滿足參保人員的基本醫(yī)療服務需求。
第五條社會保障監(jiān)督委員會由財政、審計等部門和人大代表、政協(xié)委員、工會代表、參保人員代表等組成，依法對醫(yī)療保障政策執(zhí)行、基金管理等情況實施監(jiān)督。衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、財政、物價、民政、公安等部門按照各自職責，做好社會醫(yī)療保險管理工作。
第二章參保范圍與對象
第六條根據(jù)參保對象及其繳費水平的不同，社會醫(yī)療保險分為職工醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險、學生醫(yī)療保險。
第七條職工醫(yī)療保險是強制性社會保險。本市行政區(qū)域的國家機關、事業(yè)單位、社會團體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個體工商戶等組織（以下簡稱用人單位），應當按照屬地管理原則，依法參加職工醫(yī)療保險。
用人單位的在職職工、自謀職業(yè)者等靈活就業(yè)人員和退休人員（以下簡稱參保職工），應當依法參加職工醫(yī)療保險。
六級以上殘疾軍人（以下簡稱殘疾軍人）參加職工醫(yī)療保險的，可以按規(guī)定享受職工醫(yī)療保險優(yōu)撫政策。
在本市辦理就業(yè)登記的外籍人員和港、澳、臺人員，可以按規(guī)定參加職工醫(yī)療保險。
第八條居民醫(yī)療保險是由政府組織，個人繳費與財政補助相結合的醫(yī)療保險制度。參保對象為下列人員：
（一）具有本市戶籍，未享受職工醫(yī)療保險待遇，男年滿60周歲、女年滿50周歲以上的城鎮(zhèn)居民（以下簡稱老年居民）。
（二）具有本市戶籍，在勞動年齡范圍內，持有《中華人民共和國殘疾人證》，并已完全喪失或大部分喪失勞動能力的殘疾人員（以下簡稱重癥殘疾人）。
（三）本市*年底前參加工作，*年至*年期間精減退職，20世紀80年代初已辦理社會救濟證的人員（以下簡稱精減退職人員）。
（四）按照被征地農(nóng)民基本生活保障的有關規(guī)定，按月領取生活補助費和征地保養(yǎng)金的人員（以下簡稱征地保養(yǎng)人員）。
（五）具有本市戶籍，在勞動年齡范圍內參加職工醫(yī)療保險確有困難的失業(yè)人員（以下簡稱失業(yè)人員）。
第九條學生醫(yī)療保險是由政府組織，家庭繳費，財政及用人單位共同補助的醫(yī)療保險制度。參保對象為下列人員：
（一）在本市托兒所、幼兒園、小學、初中、高中、中專、特殊學校、技校與職校（不含大專段）就讀的學生、兒童（以下簡稱中小學生）；
（二）在本市各類高等院校中接受普通高等學歷教育的全日制本科學生和非在職研究生、高職高專學生、技校與職校的大專段學生（以下簡稱大學生）；
（三）具有本市戶籍，年齡在18周歲以下的不在校少年兒童和嬰幼兒，以及父母為本市戶籍，子女在外地學校（不包括國外及港澳臺地區(qū)學校）就讀的學生（以下簡稱少兒）。
第十條離休干部醫(yī)療保障按國家和省市有關規(guī)定執(zhí)行，由社保經(jīng)辦機構實行統(tǒng)籌管理。
第三章職工醫(yī)療保險
第十一條職工醫(yī)療保險基金包括基本醫(yī)療保險基金、地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費用社會共濟基金。（一）基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位統(tǒng)一按照全部職工工資總額的9%繳納，在職職工按本人繳費工資的2%繳納，由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。靈活就業(yè)人員由個人按照職工醫(yī)療保險繳費基數(shù)的11%按月繳納。職工醫(yī)療保險繳費基數(shù)的上下限由市勞動保障行政部門會同財政部門提出，報經(jīng)市政府批準后每年公布。（二）地方補充醫(yī)療保險費由用人單位（不包括由財政全額撥款的機關事業(yè)單位）繳費、靈活就業(yè)人員繳費、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金劃轉和財政補貼組成。用人單位按照全部職工工資總額的1%按月繳納，社保經(jīng)辦機構從基本醫(yī)療保險費率中劃出1%，按月轉入地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金；各社會保險統(tǒng)籌地區(qū)（以下簡稱統(tǒng)籌地區(qū)）本級財政按退休人員每人每年100元標準列入當年財政預算，直接劃撥到地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金專戶。靈活就業(yè)人員由個人按照靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險繳費基數(shù)的1%按月繳納。（三）大額醫(yī)療費用社會共濟基金來源為參保職工每人每月5元，由在職職工和退休人員個人繳納。
由財政全額撥款的機關事業(yè)單位和人員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上按有關規(guī)定享受國家公務員醫(yī)療補助。企業(yè)在按規(guī)定參加本統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險的基礎上，可以建立企業(yè)補充醫(yī)療保險，用于本單位參保人員個人負擔過重部分的補助。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額3%以內的部分，可以從成本中列支。
第十二條基本醫(yī)療保險基金劃分為醫(yī)療保險個人賬戶和基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金兩部分。（一）社保經(jīng)辦機構為參保職工建立醫(yī)療保險個人賬戶，個人賬戶的記入標準和使用范圍為：
1．在職職工個人賬戶按本人繳費工資總額的一定比例記入。其中：45周歲以下的職工按本人繳費工資總額的3%記入；45周歲以上（含45周歲）的職工，按本人繳費工資總額的4%記入。
2．退休人員個人賬戶按年齡段分別確定為：70周歲以下按全年800元記入；70周歲以上（含70周歲）按全年950元記入；建國前參加革命工作的老工人按全年1200元記入。從企業(yè)退休的勞動模范個人賬戶在以上標準基礎上另行增加，其中：國家級勞動模范每人每年增加400元，省級勞動模范每人每年增加300元，市級勞動模范每人每年增加200元。
3．參保職工個人賬戶主要用于支付符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用。往年個人賬戶既可以用于支付符合規(guī)定的門診費用，也可以用于支付住院醫(yī)療費用中的自負部分。
4．參保職工個人賬戶往年結余金額超過3000元的，可以按自愿原則，于每年4月向市社保經(jīng)辦機構提出申請，申領市全民健身活動中心的健身卡。往年賬戶結余在3000元以上6000元以下的，可以將不超過500元的個人賬戶資金轉入健身卡；往年賬戶結余在6000元以上的，可以將不超過1000元的個人賬戶資金轉入健身卡。健身卡僅限在定點運動場館進行健身時使用，不得用于健身以外的其他消費。
5．凡養(yǎng)老金實行異地社會化發(fā)放、已辦理長期居住外地醫(yī)療手續(xù)、且未申請門診特定項目的退休人員，每年4月經(jīng)社保經(jīng)辦機構核準，通過養(yǎng)老金社會化發(fā)放渠道，一次性發(fā)放其醫(yī)療保險當年預劃個人賬戶和往年賬戶余額。（二）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費除記入個人賬戶以外的部分，作為基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，由社保經(jīng)辦機構統(tǒng)一管理，統(tǒng)籌使用。基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金主要用于支付參保職工在定點醫(yī)療機構住院以及門診特定項目的醫(yī)療費用。
第十三條參保職工在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用由個人賬戶支付，個人賬戶用完后發(fā)生的門診醫(yī)療費用，在職職工累計自負600元、退休人員累計自負400元后，在2500元以內由地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按在職職工60%、退休人員70%的標準予以補助。
第十四條門診特定項目包括：尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后的抗排異藥物治療、重癥精神?。òň穹至寻Y、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥）、老年性白內障以及家庭病床。以上門診特定項目經(jīng)定點醫(yī)療機構診斷，社保經(jīng)辦機構確認后，在結算年度內發(fā)生的符合門診特定項目結付規(guī)定的費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按以下比例結付：（一）尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化療放療的藥品及治療費用累計在4萬元（含4萬元）以內的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按90%的比例結付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）以內的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按95%的比例結付。（二）重癥精神病使用治療精神病藥品時所發(fā)生的費用，在2000元以內的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按90%的比例結付。（三）老年性白內障在門診行白內障超聲乳化加人工晶體植入術的費用，在2400元以內的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按90%的比例結付。（四）家庭病床的醫(yī)療費用以180天為一結算周期，每一結算周期起付標準為400元，超過起付標準累計在3000元以內的費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按90%的比例結付。
第十五條在結算年度內，參保職工在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的住院費用，在起付標準以上至最高支付限額以內的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和參保職工按比例結付：（一）參保職工住院起付標準按不同等級醫(yī)院確定：市級及市級以上醫(yī)院首次住院起付標準為在職職工800元，退休人員700元；區(qū)（縣）級醫(yī)院、?？漆t(yī)院首次住院起付標準為在職職工600元，退休人員500元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院首次住院起付標準為在職職工與退休人員均為400元。當年第二次住院的起付標準為該院首次起付標準的50%；當年第三次（含）以上住院的起付標準統(tǒng)一為200元。職工連續(xù)住院超過180天的，每180天作一次住院結算，超過180天的部分按再次住院處理。起付標準內的醫(yī)療費用由參保職工個人自負。（二）參保職工住院費用超過起付標準，在最高支付限額10萬元以內的費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金與個人按結算年度累計分段結付。其中4萬元（含4萬元）以下的部分，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按在職職工90%、退休人員95%的比例結付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）的部分，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金都按95%的比例結付。
第十六條參保職工在結算年度內符合規(guī)定的住院和門診特定項目醫(yī)療費用，累計超過10萬元以上的部分，由大額醫(yī)療費用社會共濟基金結付95%，個人自負5%。
第十七條殘疾軍人參加職工醫(yī)療保險個人不繳費，由用人單位按每人每年8000元標準，每年初一次性繳納。建立殘疾軍人專項基金，單獨核算、?？顚Ｓ谩＃ㄒ唬┥绫＝?jīng)辦機構應當為殘疾軍人建立模擬個人賬戶，每人每年1500元，殘疾軍人門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，先由個人賬戶支付，個人賬戶用完后再發(fā)生的費用由殘疾軍人專項基金結付90%，個人自負10%。模擬個人賬戶不屬于個人所有，不能繼承，當年結余可結轉下年使用。（二）殘疾軍人發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，由殘疾軍人專項基金按95%的比例結付，個人自負5%。（三）殘疾軍人因舊傷復發(fā)而發(fā)生的醫(yī)療費用，按工傷保險有關規(guī)定結付。
第四章居民醫(yī)療保險
第十八條參加居民醫(yī)療保險的人員統(tǒng)稱參保居民。居民醫(yī)療保險籌資標準由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平和各方面承受能力，合理確定，其中居民個人繳費不得高于40%，其余部分由財政予以補助。（一）蘇州市區(qū)居民醫(yī)療保險繳費標準為550元。其中老年居民由個人每年繳納200元，財政按每人每年350元予以補助；2007年1月1日后戶籍遷入本市不足10年，無養(yǎng)老金與醫(yī)療保障的老年居民，可以參加居民醫(yī)療保險，醫(yī)療保險費由個人全額繳納。（二）征地保養(yǎng)人員由國土管理部門在征地時按每人10000元標準一次性從征地成本中劃撥。（三）精減退職人員由用人單位按政府規(guī)定的資金渠道，按每人10000元標準一次性繳納。（四）失業(yè)人員由個人按居民醫(yī)療保險繳費標準全額繳納。
各統(tǒng)籌地區(qū)應當建立居民醫(yī)療保險制度，積極推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度向居民醫(yī)療保險制度過渡，具體實施辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)制定。
第十九條參保居民在本人選定的定點社區(qū)醫(yī)療機構就診，發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，在600元以內可享受居民醫(yī)療保險基金50%的醫(yī)療補助。
第二十條參保居民結算年度內在門診發(fā)生的符合規(guī)定的門診特定項目醫(yī)療費用，由居民醫(yī)療保險基金按以下比例結付：（一）尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療的費用，在10萬元以內的部分，由居民醫(yī)療保險基金按90%的比例結付；（二）重癥精神病在門診使用規(guī)定的治療精神病藥品時所發(fā)生的費用，在1000元以內的部分，由居民醫(yī)療保險基金按90%的比例結付。
第二十一條參保居民在定點醫(yī)院發(fā)生的符合規(guī)定的住院費用，在起付標準以上至最高支付限額以內的部分，由居民醫(yī)療保險基金和參保居民按以下比例結付：（一）參保居民住院起付標準按職工醫(yī)療保險在職職工標準執(zhí)行；超過起付標準，在2萬元（含2萬元）以下的部分，居民醫(yī)療保險基金按60%的比例結付；2萬元以上至4萬元（含4萬元）的部分，居民醫(yī)療保險基金按70%的比例結付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）以內的部分，居民醫(yī)療保險基金按80%的比例結付。（二）參保居民在結算年度內住院與門診特定項目累計醫(yī)療費用以10萬元為封頂線，超過封頂線以上的醫(yī)療費用，居民醫(yī)療保險基金不再支付。
第五章學生醫(yī)療保險
第二十二條參加學生醫(yī)療保險的人員統(tǒng)稱參保學生。學生醫(yī)療保險基金的來源分別為：
（一）中小學生和少兒家庭按每人每年100元繳納；財政按每人每年100元的標準予以補助。
（二）大學生按每人每年80元繳納醫(yī)療保險費，其中學生個人繳納40元，學校繳納40元，市屬學校交納的部分由財政列入預算安排，其他學校由學校統(tǒng)籌解決。
（三）社保經(jīng)辦機構按月從基本醫(yī)療保險基金中按繳費工資基數(shù)的5‰劃轉。
本市用人單位的職工為其子女繳納的學生醫(yī)療保險費，可以由參保學生父母雙方單位各報銷50%。
第二十三條參加學生保險的中小學生和少兒享受門診、門診特定項目與住院醫(yī)療保險待遇；大學生享受門診特定項目與住院醫(yī)療保險待遇。
第二十四條參保中小學生和少兒在定點醫(yī)療機構門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，在600元以內享受學生醫(yī)療保險基金50%的醫(yī)療補助。
第二十五條參保學生結算年度內在門診發(fā)生的符合規(guī)定的門診特定項目醫(yī)療費用，由學生醫(yī)療保險基金按以下比例結付：
（一）尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療的費用，累計在10萬元以內的部分，由學生醫(yī)療保險基金按90%的比例結付。
（二）重癥精神病使用治療精神病藥品時所發(fā)生的費用，在1000元以內的部分，由學生醫(yī)療保險基金按90%的比例結付。
（三）再生障礙性貧血、血友病使用?？扑幬镏委煏r所發(fā)生的費用，在6000元以內的部分，由學生醫(yī)療保險基金按70%的比例結付。
第二十六條參保學生在定點醫(yī)院發(fā)生的符合規(guī)定的住院費用，在起付標準以上至最高支付限額以內的部分，由學生醫(yī)療保險基金和參保學生按以下比例結付：
（一）參保學生住院起付標準為500元；超過起付標準，在2萬元（含2萬元）以下的部分，學生醫(yī)療保險基金按60%的比例結付；2萬元以上至4萬元（含4萬元）的部分，學生醫(yī)療保險基金按70%的比例結付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）的部分，學生醫(yī)療保險基金按80%的比例結付；10萬元以上至20萬元（含20萬元）的部分，學生醫(yī)療保險基金按90%的比例結付。
（二）參保學生在一個結算年度內住院與門診特定項目累計醫(yī)療費用以20萬元為封頂線，超過封頂線以上的醫(yī)療費用，學生醫(yī)療保險基金不再支付。
第二十七條本市職工子女（不含大學生）在享受本辦法規(guī)定的學生醫(yī)療保險待遇的同時，其門診和住院自負費用享受職工子女醫(yī)療費用補助待遇。具體辦法由財政部門會同有關部門另行制定。
第六章社會醫(yī)療救助
第二十八條社會醫(yī)療救助對象是指經(jīng)民政部門、總工會、殘聯(lián)與勞動保障行政部門審定的城鄉(xiāng)困難人群，包括：
（一）持有民政部門核發(fā)的《蘇州市城市（鎮(zhèn)）居民最低生活保障救濟（補助）金領取證》的人員（以下簡稱低保人員）。
（二）持有民政部門核發(fā)的《蘇州市低保邊緣困難人群生活救助領取證》的人員（以下簡稱低保邊緣人員）。
（三）持有民政部門核發(fā)的《蘇州市三無對象救助證》的人員（以下簡稱三無對象）。
（四）持有民政部門核發(fā)的《蘇州市農(nóng)村五保戶供養(yǎng)證》的人員（以下簡稱五保人員）。
（五）持有總工會核發(fā)的《蘇州市特困職工救助證》的人員（以下簡稱特困職工）。
（六）重癥殘疾人。
（七）參保人員中個人自負費用負擔過重的大病和重病患者。
（八）市政府確定的其他救助對象。
第二十九條社會醫(yī)療救助資金的來源為：
（一）政府財政每年預算安排。
（二）社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金上年度結余部分按不高于5％的比例劃轉。
（三）福利彩票公益金資助。
（四）公民、法人及其他組織捐贈。
（五）殘疾人就業(yè)保障金資助。
（六）其他來源。
第三十條市紅十字會、市慈善總會負責接受公民、法人及其他組織社會醫(yī)療救助資金的捐贈，捐贈款應當根據(jù)捐贈人的意愿及時轉入醫(yī)療救助資金財政專戶，并向捐贈單位和個人發(fā)放慈善捐贈榮譽證書。社會醫(yī)療救助資金實行財政專戶管理，?？顚Ｓ茫瑖澜麛D占和挪用。
第三十一條醫(yī)療救助對象應當按照規(guī)定在同一統(tǒng)籌地區(qū)參加相應的社會醫(yī)療保險，在此基礎上可以享受相應的醫(yī)療救助待遇。
（一）本市城鄉(xiāng)低保人員、低保邊緣人員、三無對象、五保人員、特困職工、重癥殘疾人以及持有《中華人民共和國殘疾人證》且父母沒有工作的殘疾學生，在按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險和學生醫(yī)療保險時，個人免繳醫(yī)療保險費，其醫(yī)療保險費由各統(tǒng)籌地區(qū)本級財政全額補助，直接劃撥到居民醫(yī)療保險和學生醫(yī)療保險財政專戶。
（二）本辦法第二十八條第一項至第五項規(guī)定的特困人員，在本市各級各類定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，免收普通門診掛號費、診療費；其到政府指定的公惠醫(yī)療機構就醫(yī)時，在享受相應的社會醫(yī)療保險待遇的基礎上，自負醫(yī)療費用同步享受政府醫(yī)療救助待遇。具體辦法由勞動保障行政部門會同有關部門另行制定。
（三）勞動保障行政部門應當會同財政等部門，于每年年初根據(jù)上年度正常參保人員（不含享受公務員醫(yī)療補助的人員）個人自負情況和社會醫(yī)療救助基金的實際承受能力，確定對參保人員中個人自負費用過重的大病重病患者的醫(yī)療救助標準。社會醫(yī)療救助金由勞動保障行政部門組織發(fā)放。
第三十二條公惠醫(yī)療機構由衛(wèi)生行政部門會同勞動保障、財政、民政等部門按照合理布局、方便就醫(yī)、服務優(yōu)良的原則在公立醫(yī)療機構中選擇確定后向社會公布。
第七章醫(yī)療保險基金管理
第三十三條用人單位醫(yī)療保險費的列支渠道為：行政機關和由財政全額撥款的事業(yè)單位列入單位部門預算，資金列入地方財政預算安排；其他事業(yè)單位和社會團體按原資金渠道解決；企業(yè)從成本中列支。參保人員個人繳納的社會保險費不計征個人所得稅。
第三十四條職工醫(yī)療保險費由地方稅務機關和社保經(jīng)辦機構按月征繳。
用人單位及其職工應當按照規(guī)定，按時足額繳納醫(yī)療保險費。用人單位應當定期向職工公布醫(yī)療保險費的繳納情況，接受工會組織和職工的監(jiān)督。
企業(yè)發(fā)生撤銷、合并、兼并、轉讓、租賃、承包等情形時，接收或者繼續(xù)經(jīng)營者應當承擔其單位職工的醫(yī)療保險責任，及時繳納職工醫(yī)療保險費。破產(chǎn)企業(yè)應當按照規(guī)定優(yōu)先清償欠繳的醫(yī)療保險費。
靈活就業(yè)人員的職工醫(yī)療保險費采取委托銀行按月代為扣繳的方式繳納，每月25日為扣繳截止日，因存款不足銀行無法正?？劾U的，按當月中斷繳費處理。
用人單位未按規(guī)定足額繳納和代扣代繳醫(yī)療保險費的，由征繳部門責令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳本金外，從欠繳之日起，按日加收2‰滯納金，滯納金并入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。
第三十五條社區(qū)勞動保障服務站、學校及托幼機構為居民和學生醫(yī)療保險的代辦單位，負責參保登記和醫(yī)療保險費的收繳工作。其中社區(qū)勞動保障服務站為本社區(qū)居民和少兒醫(yī)療保險的代辦單位；學校及托幼機構為學生醫(yī)療保險的代辦單位。
居民及學生醫(yī)療保險費按年收繳。每年1月至3月份為居民醫(yī)療保險申報繳費期；9月至11月為學生醫(yī)療保險申報繳費期。新生兒應當在出生3個月以內，由父母持新生兒戶口簿到戶籍所在社區(qū)勞動保障服務站辦理參保手續(xù)，在同一結算年度內，繳費標準不變。經(jīng)有關部門新審核發(fā)證的醫(yī)療救助對象，可在結算期內到戶籍所在社區(qū)勞動保障服務站辦理醫(yī)療保險參保、救助登記手續(xù)。
第三十六條用人單位與職工形成勞動關系期間，應當按照規(guī)定參加職工醫(yī)療保險，繳納醫(yī)療保險費。用人單位未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的，該單位職工從次月起暫停享受醫(yī)療保險待遇，凍結社會保險卡，社會保險卡內賬戶余額不能使用，暫停期間所發(fā)生的醫(yī)療費用由用人單位和職工按規(guī)定承擔。居民自按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險后，應當連續(xù)不間斷繳費。參保居民中斷繳費期間，凍結社會保險卡，暫停享受醫(yī)療保險待遇；再次續(xù)保時，應保未保期間的醫(yī)療保險費由個人按規(guī)定標準補繳。
第三十七條社會醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。居民醫(yī)療保險基金與學生醫(yī)療保險基金并為同一財政專戶管理，社會醫(yī)療保險當年基金不足支付時，由風險準備金予以調劑使用，風險準備金不足支付時，由統(tǒng)籌地區(qū)本級財政負責承擔。
財政部門負責本行政區(qū)域內社會醫(yī)療保險基金的專戶管理，并對基金收支情況進行監(jiān)督；審計部門依法對社會醫(yī)療保險基金進行審計監(jiān)督。
第三十八條建立社會醫(yī)療保險風險準備金，風險準備金的計提比例為社會醫(yī)療保險基金收入的5%。風險準備金列入財政專戶管理，?？顚Ｓ?。
風險準備金的用途為：突發(fā)性疾病流行或者自然災害等不可抗力造成大范圍參保人員傷害以及急危重病人搶救所需醫(yī)療費用；社會醫(yī)療保險基金收不抵支時，予以調劑使用。風險準備金的使用由統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出，財政部門審核后，報同級人民政府備案。具體辦法由勞動保障行政部門會同財政部門另行制定。
第三十九條社保經(jīng)辦機構為參保職工建立醫(yī)療保險個人賬戶，于每一結算年度初按規(guī)定為參保人員預先記入當年個人賬戶金額，并于結算年度末對個人賬戶金額按實際劃轉和使用情況進行清算；個人賬戶實際結余金額按國家規(guī)定計息，可以結轉使用和依法繼承。社保經(jīng)辦機構應當免費為繳費單位、繳費個人查詢繳費記錄或者個人賬戶提供服務。
職工與居民醫(yī)療保險的結算年度為每年4月1日至次年3月31日，學生醫(yī)療保險結算年度為每年1月1日至12月31日。
第四十條用人單位與參保職工解除或者終止勞動關系的，用人單位應當按照有關規(guī)定，及時到社保經(jīng)辦機構辦理醫(yī)療保險關系保留或者轉移手續(xù)。（一）參加職工醫(yī)療保險的人員，在與用人單位終止或者解除勞動關系后，社保經(jīng)辦機構應當根據(jù)本人意愿，給予保留、轉移、接續(xù)醫(yī)療保險關系。社保經(jīng)辦機構在辦理醫(yī)療保險關系跨統(tǒng)籌地區(qū)轉移手續(xù)時，應對參保職工個人賬戶進行清算，繳費期內個人賬戶實際結余部分隨同養(yǎng)老保險個人賬戶一并轉移至轉入地社保經(jīng)辦機構；轉入地尚未實行基本醫(yī)療保險的，經(jīng)本人申請，由社保經(jīng)辦機構將個人賬戶實際結余金額一次性結付給職工本人，終止醫(yī)療保險關系。（二）職工在本市社會保險統(tǒng)籌地區(qū)（包括所轄縣級市、吳中區(qū)、相城區(qū)）與實行公積金制度的蘇州工業(yè)園區(qū)之間流動時，可以隨養(yǎng)老保險關系一并轉移醫(yī)療保險關系，醫(yī)療保險個人賬戶實際結余金額和公積金醫(yī)療賬戶結余金額應進行清算轉移，其醫(yī)療保險（公積金）實際繳費年限和視同繳費年限可以接續(xù)計算。（三）從外地轉入本市各統(tǒng)籌地區(qū)的參保職工，社保經(jīng)辦機構應根據(jù)轉出地社保經(jīng)辦機構確認的參保情況，辦理醫(yī)療保險關系接續(xù)手續(xù)，有醫(yī)療保險個人賬戶實際結余額轉入的，到賬后于本結算年度末個人賬戶清算時予以結轉使用，復員轉業(yè)軍人首次在地方參保時其軍隊醫(yī)療保險個人賬戶余額按本項接轉。距法定退休年齡不滿5年的參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動的，仍應當在原參保地或者轉移至戶籍所在地繼續(xù)參保。（四）參保人員于結算年度內因死亡、出國定居等原因終止醫(yī)療保險關系的，由社保經(jīng)辦機構對其個人賬戶進行清算，其實際結余額可以按規(guī)定一次性予以支付，超支部分由個人或其家屬補足。
第四十一條參保職工享受醫(yī)療保險退休待遇的，必須同時符合下列條件：（一）按月領取基本養(yǎng)老金或者退休金；（二）職工醫(yī)療保險最低繳費年限：男滿30年、女滿25年；（三）外地轉入人員在本市行政區(qū)域醫(yī)療保險實際繳費年限必須滿10年。
符合前款規(guī)定的人員，自社保經(jīng)辦機構辦理退休手續(xù)后次月起，享受退休人員醫(yī)療保險待遇；繳費年限不符合前款規(guī)定的人員在辦理退休手續(xù)時，應當由參保職工和用人單位按規(guī)定一次性補繳（補繳金額＝退休時上年全市職工平均工資×6%×不足繳費年限）后，方可享受退休人員醫(yī)療保險待遇，補繳的醫(yī)療保險費全部進入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金；不符合享受退休人員醫(yī)療保險待遇的，終止職工醫(yī)療保險關系。
在2002年7月1日前參加工作的參保職工，其基本養(yǎng)老保險繳費年限可視作職工醫(yī)療保險的視同繳費年限；2002年7月1日后的醫(yī)療保險繳費年限僅指醫(yī)療保險實際繳費年限。
第四十二條參保人員只能享受一種社會醫(yī)療保險待遇。失業(yè)人員可以以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)療保險，以靈活就業(yè)人員身份繳費確有困難的，可以按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險。
失業(yè)人員參加居民醫(yī)療保險后，除在用人單位重新就業(yè)外，在一個結算年度內參保形式不予變更。參保居民在用人單位就業(yè)后參加職工醫(yī)療保險的，自正常繳費次月起按規(guī)定享受職工醫(yī)療保險待遇，同時中斷享受居民醫(yī)療保險待遇；連續(xù)繳費至法定退休年齡，符合本辦法第四十一條規(guī)定的，可以享受退休人員醫(yī)療保險待遇；不符合享受退休人員醫(yī)療保險待遇的，社保經(jīng)辦機構應當對其個人賬戶進行清算，個人賬戶實際結余額可以清退給本人，職工醫(yī)療保險關系隨之終止；符合居民醫(yī)療保險參保條件的人員，可以按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險。
第四十三條各級政府有關部門應當依法對醫(yī)療保險欺詐行為進行防范與調查，及時糾正和查處醫(yī)療保險欺詐行為，保證醫(yī)療保險基金的安全運行。
本辦法所稱醫(yī)療保險欺詐，是指公民、法人或者其他組織在參加醫(yī)療保險、繳納醫(yī)療保險費、享受醫(yī)療保險待遇過程中，實施弄虛作假，隱瞞真實情況，少繳或者騙取醫(yī)療保險基金的行為。
社保經(jīng)辦機構負責對享受醫(yī)療保險待遇人員的資格進行審查，對定點單位進行日常檢查，受理社會保險欺詐行為的舉報與投訴，對涉嫌欺詐行為進行調查、取證并責令退回非法所得，對情節(jié)嚴重的欺詐案件，移交勞動保障行政部門處理。
勞動保障行政部門會同有關部門負責查處重大欺詐案件，獎勵舉報人，對欺詐案件相關當事人進行行政處理、處罰；對涉嫌構成犯罪的醫(yī)療保險欺詐案件，移交公安部門進行處理。
公安部門應當對勞動保障行政部門移交的涉嫌構成犯罪的醫(yī)療保險欺詐案件及時立案處理。
第四十四條任何單位與個人都有權舉報定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、參保人員以及相關部門工作人員的醫(yī)療保險違規(guī)、違法行為。舉報內容屬實的，由勞動保障行政部門按查實違規(guī)、違法金額的20%予以獎勵，獎勵金額最低300元，最高1萬元，舉報獎勵等經(jīng)費由同級財政安排。
第八章醫(yī)療保險定點單位管理
第四十五條社會醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構和定點零售藥店（以下統(tǒng)稱定點單位）管理制度。
本辦法所稱定點醫(yī)療機構，是指經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準取得執(zhí)業(yè)許可，并經(jīng)勞動保障行政部門審核取得醫(yī)療保險定點資格的醫(yī)療機構。
本辦法所稱定點零售藥店，是指經(jīng)食品藥品監(jiān)督部門批準取得經(jīng)營資格，并經(jīng)勞動保障行政部門審核取得醫(yī)療保險定點資格的零售藥店。
第四十六條勞動保障行政部門應當根據(jù)城鄉(xiāng)格局變化、行政區(qū)劃設置和參保人員分布等實際情況，制定醫(yī)療保險定點單位設置規(guī)劃，優(yōu)先選擇公立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構予以定點。定點單位的管理辦法，由勞動保障行政部門會同相關部門另行制定。
第四十七條社保經(jīng)辦機構應當與定點單位簽訂醫(yī)療保險服務協(xié)議，明確雙方的權利、義務與責任。
第四十八條參保人員在定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）用藥享受政府補貼與醫(yī)療機構主動讓利，政府補貼專項資金列入各級政府預算安排。
參保職工在具有地方補充醫(yī)療保險服務資格的社區(qū)衛(wèi)生服務機構（包括定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心和站、門診部、診所、衛(wèi)生所）就醫(yī)，地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金補助比例相應提高10%。
參保居民應當自主選擇一所社區(qū)醫(yī)療機構作為本人門診定點醫(yī)療機構，社區(qū)醫(yī)療機構應當與參保居民簽訂醫(yī)療服務協(xié)議，建立參保居民健康檔案，實行首診負責制和雙向轉診制，由家庭醫(yī)師為參保居民提供門診基本醫(yī)療服務和健康指導。
第四十九條定點醫(yī)療機構的執(zhí)業(yè)醫(yī)師可以為參保人員提供醫(yī)療保險服務。執(zhí)業(yè)醫(yī)師應當按照《處方管理辦法》的規(guī)定開具處方，參保職工可以在定點醫(yī)療機構配藥或持醫(yī)療保險專用處方到定點零售藥店購藥。非處方藥，參保職工可持就醫(yī)憑證直接到定點零售藥店劃卡購買；醫(yī)療保險藥品目錄中的處方藥，參保職工必須憑定點醫(yī)療機構醫(yī)師開具的醫(yī)療保險專用處方方可到定點零售藥店購買。
第五十條醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目實行準入制度。勞動保障行政部門應當會同衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理部門根據(jù)有關規(guī)定制定《蘇州市社會醫(yī)療保險用藥范圍》和《蘇州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目結付范圍》。并根據(jù)本地定點醫(yī)療機構的用藥習慣，將療效確切、應用廣泛、價格低廉的藥品及預防免疫藥品增補入本市地方補充醫(yī)療保險結付范圍。
定點單位應當執(zhí)行社會醫(yī)療保險用藥范圍、社會醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目結付范圍和地方補充醫(yī)療保險藥品目錄；執(zhí)行醫(yī)療收費標準和藥品、醫(yī)用材料政府集中采購中標價格規(guī)定。
第五十一條勞動保障行政部門會同有關部門，根據(jù)定點單位的執(zhí)業(yè)范圍、醫(yī)療保險管理水平和定點服務信譽等，將定點單位分為A、B、C三級，明確各級定點單位可以使用相應范圍的社會醫(yī)療保險基金，實行升、降級的動態(tài)管理。（一）A級定點單位：可以按規(guī)定使用職工基本醫(yī)療保險基金、大額醫(yī)療費用社會共濟基金、地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、居民醫(yī)療保險基金和學生醫(yī)療保險基金。（二）B級定點單位：B級定點醫(yī)療機構可以按規(guī)定使用參保職工個人賬戶資金、職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、各類社會醫(yī)療保險基金對門診特定項目的補助、地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、居民醫(yī)療保險基金和學生醫(yī)療保險基金；B級定點零售藥店可使用參保職工個人賬戶資金、各類社會醫(yī)療保險基金對門診特定項目的補助、地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。（三）C級定點單位：C級定點醫(yī)療機構可以按規(guī)定使用參保職工個人賬戶資金和居民、學生醫(yī)療保險基金中的門診醫(yī)療補助部分；C級定點零售藥店可以使用參保職工個人賬戶資金。
前款A級與B級定點單位中的公惠醫(yī)療機構可以按規(guī)定使用醫(yī)療救助基金。
第五十二條勞動保障行政部門可以對服務優(yōu)良、管理完善、合理控制醫(yī)療費用、參保人員滿意的定點單位及其工作人員給予表彰與獎勵。
第九章醫(yī)療費用結算管理
第五十三條社保經(jīng)辦機構應當為參保人員發(fā)放《社會醫(yī)療保險病歷》、《社會醫(yī)療保險證》和《社會保險卡》（以下統(tǒng)稱就醫(yī)憑證），其中參保大學生不發(fā)放《社會保險卡》。參保居民與參保學生首次參保時的就醫(yī)憑證由社保經(jīng)辦機構免費發(fā)放。
第五十四條參保人員從正常繳費次月起，可以享受相應的醫(yī)療保險待遇。參保人員持就醫(yī)憑證按規(guī)定的就醫(yī)范圍在定點單位門診就診或配藥時發(fā)生的醫(yī)療費用，屬個人自費和個人自負的部分，由個人現(xiàn)金結付，其他屬于社會醫(yī)療保險基金結付的，由社保經(jīng)辦機構與定點單位結算。參保居民在本人選定的社區(qū)衛(wèi)生服務機構門診就診發(fā)生的醫(yī)療費用，按以上方法結付。參保居民經(jīng)本人選定的社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉診，在定點醫(yī)院門診發(fā)生的醫(yī)療費用由個人現(xiàn)金結付后，持本人就醫(yī)憑證、原始發(fā)票、費用明細清單等在結算年度內到選定的社區(qū)衛(wèi)生服務機構按規(guī)定報銷。
參保人員住院費用中除應當由參保人員個人自費與自負的費用由個人現(xiàn)金結付外，其余費用由社保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構進行結算；精神病人在精神病?？漆t(yī)院住院治療不設起付標準，住院費用直接由社會醫(yī)療保險基金按規(guī)定比例結付。
第五十五條門診特定項目費用按照以下規(guī)定結付：器官移植后抗排異藥物治療、家庭病床的醫(yī)療費用，由參保人員個人墊付后，憑有效票據(jù)、費用明細清單、本人就醫(yī)憑證到社保經(jīng)辦機構按規(guī)定審核結付；其他門診特定項目費用，參保人員可以持本人就醫(yī)憑證按規(guī)定在B級（含B級）以上定點醫(yī)療機構和定點零售藥店劃卡結付。
社保經(jīng)辦機構應當加強對門診特定項目患者的跟蹤服務管理，并定期對重癥患者組織體檢和專家會診，及時優(yōu)化治療方案，提高重癥患者治療效果。
第五十六條定點醫(yī)療機構在與社保經(jīng)辦機構和參保人員結算醫(yī)療費用時，需同時向付費方提供有關檢查、治療和用藥的明細清單。定點醫(yī)療機構醫(yī)務人員在使用自費藥品和進行自費檢查治療前，應當對患者或親屬履行書面告知義務，如患者病情危重急需立即實施救治的，可于救治后履行書面告知義務。
第五十七條社保經(jīng)辦機構與定點單位實行按月結算。社保經(jīng)辦機構對定點單位提交的結算單據(jù)經(jīng)審核確認無誤后，對符合規(guī)定的醫(yī)療費用結付95%，其余5%部分待年終考核后予以相應撥付。對收治參保人員較多、業(yè)務量較大的定點單位，可給予適量的周轉金。住院費用結算辦法由勞動保障行政部門另行制定。
第五十八條參保人員發(fā)生以下醫(yī)療費用，由個人現(xiàn)金墊付后，持本人就醫(yī)憑證、病歷記錄、費用明細清單和結算單據(jù)到社保經(jīng)辦機構按結算年度累計審核結付：（一）已辦理長期居外醫(yī)療手續(xù)的參保人員，居外期間在指定醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用；因患限于本市醫(yī)療技術和設備條件不能診治的疑難重癥疾病，經(jīng)市級以上醫(yī)院診斷并辦理轉往上海、北京、南京三級以上醫(yī)院就診手續(xù)后發(fā)生的住院醫(yī)療費用。參保人員轉外居外醫(yī)療管理辦法由勞動保障行政部門另行制定。（二）因急診在非定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用。（三）外出期間發(fā)生的急診和急救醫(yī)療費用。
第五十九條參保職工在領取失業(yè)保險金期間，依照有關規(guī)定享受失業(yè)醫(yī)療補助待遇。各級勞動就業(yè)管理機構負責失業(yè)醫(yī)療補助待遇的審核與發(fā)放工作。
第六十條參保人員的就醫(yī)憑證，僅限參保人員本人使用，參保人員應當妥善管理，不得轉借他人冒名就醫(yī)。參保人員發(fā)現(xiàn)《社會保險卡》遺失或者損壞的，應當憑本人身份證或者戶口簿、護照等有效身份證件到指定銀行辦理掛失手續(xù)，銀行在與社保經(jīng)辦機構核實后于7個工作日內補發(fā)，補發(fā)《社會保險卡》的費用由參保人員個人負擔。
第十章罰則
第六十一條定點單位有下列行為之一的，應當追回違規(guī)費用。勞動保障行政部門可以給予警告、降級、暫停定點資格、取消定點資格，并可處以1萬元以上3萬元以下的罰款；對違規(guī)情節(jié)嚴重的定點單位工作人員，可以停止其為參保人員提供醫(yī)療保險服務，并交相關行政主管部門按照有關規(guī)定處理：（一）與參保人員串通，發(fā)生冒名就醫(yī)、配藥或者掛名住院的。（二）采取不正當手段將應當由參保人員個人負擔的費用列入醫(yī)療保險基金結付的。（三）將非醫(yī)療保險基金結付范圍的醫(yī)療費用列入醫(yī)療保險基金結付的。（四）分解住院或者超量配藥造成社會醫(yī)療保險基金浪費的。（五）非法獲取和開具醫(yī)療保險專用處方，騙取醫(yī)療保險基金的。（六）通過出售假冒、偽劣、過期藥品的手段，騙取醫(yī)療保險基金的。（七）通過提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療費票據(jù)等資料的手段，騙取醫(yī)療保險基金的。（八）重復收費，分解收費，多收醫(yī)療費用，增加患者負擔或者造成醫(yī)療保險基金損失的。（九）搭車配藥，收取商業(yè)賄賂，損害參保人員利益，增加醫(yī)療保險基金支出的。（十）使用醫(yī)療保險就醫(yī)憑證配售自費藥品、非藥品，以藥易藥、以藥易物，套取醫(yī)療保險基金的。（十一）進銷存賬物嚴重不符，提供虛假票據(jù)，以非法手段返利促銷，套取醫(yī)療保險基金的。（十二）轉借醫(yī)療保險POS機（服務終端）給非定點單位使用或者代非定點單位使用醫(yī)療保險基金進行結算的。（十三）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的欺詐行為。
第六十二條用人單位有下列行為之一的，應當追回違規(guī)費用。勞動保障行政部門可以責令改正，并可處以5000元以上2萬元以下罰款：（一）不如實申報用工人數(shù)、醫(yī)療保險費數(shù)額等資料的。（二）將與本單位沒有勞動關系的完全喪失或者大部分喪失勞動能力的患病人員參加醫(yī)療保險，騙取醫(yī)療保險待遇的。（三）將參保人員就醫(yī)憑證提供給非參保人員或者工傷職工就醫(yī)，騙取醫(yī)療保險基金的。（四）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的欺詐行為。
用人單位不繳或者少繳職工醫(yī)療保險費的，由地方稅務機關或者勞動保障行政部門依法處理。
第六十三條有下列行為之一的，應當追回違規(guī)費用、暫停參保人員享受醫(yī)療保險待遇。勞動保障行政部門對非經(jīng)營活動中的違法行為，可處以1000元以下罰款；對經(jīng)營活動中的違法行為，可處以1萬元以上3萬元以下罰款：（一）冒用他人《社會保險卡》就醫(yī)配藥的。（二）偽造、變造病歷、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費票據(jù)等資料，騙取醫(yī)療保險基金的。（三）與定點單位或者其他人員串通，以藥易藥、以藥易物，騙取醫(yī)療保險基金的。（四）短期內大量重復配藥，造成醫(yī)療保險基金浪費的。（五）將本人身份證明和就醫(yī)憑證轉借他人使用，騙取醫(yī)療保險待遇的。（六）使用醫(yī)療保險就醫(yī)憑證配取藥品轉手倒賣，騙取醫(yī)療保險基金的。（七）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的欺詐行為。
第六十四條有關部門及其經(jīng)辦機構工作人員有下列行為之一的，由相關行政部門給予行政處分：（一）工作失職、瀆職或者違反財經(jīng)紀律造成醫(yī)療保險基金損失的。（二）與參保人員或者定點單位串通，將自費醫(yī)療費用列入醫(yī)療保險基金結付的。（三）征收醫(yī)療保險費或者審核醫(yī)療費用時的。（四）利用職權或者工作之便索賄受賄，牟取私利的。（五）其他嚴重違反醫(yī)療保險規(guī)定，侵害參保人員利益的行為。
第十一章附則
第六十五條各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門、財政部門可以按照“以收定支，收支平衡”的原則，結合統(tǒng)籌地區(qū)實際，對社會醫(yī)療保險繳費標準和相關待遇提出調整意見，報同級人民政府批準后適時調整。
第六十六條參保職工因工負傷的醫(yī)療費按工傷保險的有關規(guī)定結付，生育與計劃生育手術費用按生育保險有關規(guī)定結付，圍產(chǎn)期檢查費用按醫(yī)療保險有關規(guī)定結付。
第8篇：職工補充醫(yī)療管理辦法范文
為貫徹落實《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，根據(jù)我省財政、企業(yè)和個人的承受能力，為建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度，現(xiàn)制定如下實施意見：
一、基本原則建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則：一是基本醫(yī)療保險的水平要與我省生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應；二是城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；三是基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；四是基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合。
二、覆蓋范圍在我省境內的城鎮(zhèn)所有用人單位，包括各類所有制企業(yè)、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，以及城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員（不含在城鎮(zhèn)從業(yè)的農(nóng)民），都要參加基本醫(yī)療保險。鼓勵有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，積極參加基本醫(yī)療保險。
基本醫(yī)療保險原則以地級行政區(qū)為統(tǒng)籌單位，地級統(tǒng)籌有困難的，也可以縣（市）級統(tǒng)籌起步，用三年左右的時間過渡到地級統(tǒng)籌。
所有單位及其職工，原則上都應參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險，執(zhí)行統(tǒng)一政策，基金統(tǒng)一籌集、使用和管理。
三、繳費辦法基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率控制在職工工資總額的6 ％左右，具體比例，各統(tǒng)籌地區(qū)要實際測算，合理確定。
實際測算在6 ％以內的，按實測數(shù)確定；確需超過6 ％的，要從嚴控制，須報經(jīng)省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革領導組批準。職工繳費率一般為本人工資收入的2％。隨著經(jīng)濟發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員，繳費基數(shù)為統(tǒng)籌地區(qū)的職工平均工資。
所有用人單位和職工必須按時足額繳納基本醫(yī)療保險費。用人單位繳費，黨政機關和財政供給的社會團體、事業(yè)單位由財政部門統(tǒng)一撥付；其它事業(yè)單位和企業(yè)由開戶銀行按月代為扣繳。職工個人繳費，由用人單位從本人工資中按月代為扣繳。其他從業(yè)人員的基本醫(yī)療保險費，由統(tǒng)籌地區(qū)制定繳費辦法。
基本醫(yī)療保險是國家法定保險，各地、各部門、各單位必須采取強有力的措施，切實保證醫(yī)療保險基金的足額征繳和正常調劑。對不按規(guī)定參加或繳納醫(yī)療保險費的用人單位，工商部門不予年檢換照；稅務部門不發(fā)給稅票；控辦不予批準購買控購商品；黨委和政府不予評優(yōu)和表彰；企業(yè)不得計提效益工資；勞動、審計部門要列入勞動監(jiān)察和審計重點。
繳費單位合并、兼并、轉讓、租賃、承包時，接收或繼續(xù)經(jīng)營者必須承擔原繳費單位職工和退休人員的醫(yī)療保險責任，按規(guī)定繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費。破產(chǎn)企業(yè)應按照《企業(yè)破產(chǎn)法》及有關規(guī)定，優(yōu)先償付欠繳的醫(yī)療保險費，并為退休人員一次性繳足以后所需的基本醫(yī)療保險費（計算辦法是：從企業(yè)破產(chǎn)之日起，以全部退休人員的實際年齡分別推算到75周歲止的總月數(shù)，乘以企業(yè)破產(chǎn)前一年所在統(tǒng)籌地區(qū)的企業(yè)退休人員人均月醫(yī)療費）。
四、統(tǒng)帳結合基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶。劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費的30％左右。具體到每個用人單位，應以職工本人工資收入為基數(shù)，并按職工不同年齡段（一般可按45周歲以下、46周歲以上和退休人員三檔劃分）確定劃入個人帳戶的比例，年齡越大劃入個人帳戶的比例越高。劃入退休人員個人帳戶的金額，不應低于在職職工個人帳戶（單位繳費劃入部分與個人繳費之和）
的平均水平。具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實際測算確定。
五、支付辦法個人帳戶和統(tǒng)籌基金要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。個人帳戶和統(tǒng)籌基金支付范圍，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實際情況確定，大體可分為三種方式：第一種方式是按發(fā)生醫(yī)療費用的數(shù)額劃分，個人帳戶支付小額醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付大額醫(yī)療費用；第二種方式是按門診和住院劃分，個人帳戶支付門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費用；第三種方式是按病種劃分，個人帳戶支付小病醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付大病醫(yī)療費用。
統(tǒng)籌基金的年起付標準，原則上控制在統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資的10％左右，年最高支付限額原則上控制在統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資的4 倍左右。起付標準以下的醫(yī)療費用，從個人帳戶中支付或由個人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金中支付（一般可采取“分段計算，累加支付”
的辦法），個人也要負擔一定比例。超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過參加商業(yè)醫(yī)療保險和社會募捐及其它途徑解決。勞動保障部門與有關部門，要認真研究建立超限額部分的救助機制，化解大額醫(yī)療費用人員的特殊困難?；踞t(yī)療保險起付標準、最高支付限額以及在起付標準以上和最高支付限額以下醫(yī)療費用的個人負擔比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)“以收定支、收支平衡”的原則確定。
對于勞動保障行政部門責令限期繳納基本醫(yī)療保險費的用人單位，逾期仍不繳納的，社會保險經(jīng)辦機構不再從統(tǒng)籌基金中為其職工支付醫(yī)療費用。
六、基金管理基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，?？顚Ｓ?，任何單位和個人都不得擠占挪用，也不得用于平衡財政預算。
基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付，由統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構負責。
社會保險機構集中管理個人帳戶確有困難的，在確保個人帳戶基金安全的前提下，也可暫由用人單位或金融部門代管。但不論采取何種方式，個人帳戶基金均不得發(fā)給職工本人。
基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法，按國務院規(guī)定執(zhí)行，由統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構與其開戶銀行結算。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。職工跨統(tǒng)籌地區(qū)流動時，個人帳戶基金要隨同轉移。農(nóng)民合同制職工在終止或解除勞動合同后，社會保險經(jīng)辦機構可以將基本醫(yī)療保險個人帳戶儲存額一次性發(fā)給本人。
各級勞動保障和財政部門，要加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。審計部門要定期對社會保險經(jīng)辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。統(tǒng)籌地區(qū)應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。社會保險經(jīng)辦機構要建立健全預決算制度，財務會計制度和內部審計制度。社會保險經(jīng)辦機構的事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，由各級財政預算解決。
七、醫(yī)療管理省勞動保障行政部門要會同省衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理、財政等有關部門，按照國家制定的基本保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準及相應的管理辦法，制定我省相應的實施標準和辦法。
基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構（包括中醫(yī)醫(yī)院）和定點藥店管理。社會保險經(jīng)辦機構要根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、?？坪途C合醫(yī)療機構兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，負責確定定點醫(yī)療機構和定點藥店，并與之簽訂合同，明確各自的責任、權利和義務。在確定定點醫(yī)療機構和定點藥店時，要引進競爭機制，職工可選擇若干定點醫(yī)療機構就醫(yī)、購藥，也可持處方在若干定點藥店購藥。違反規(guī)定的醫(yī)療服務和用藥，其費用不能在基本醫(yī)療保險基金中列支。
定點醫(yī)療機構和定點藥店要規(guī)范醫(yī)藥行為，提供優(yōu)質服務，保證醫(yī)療服務和藥品質量。凡違反國家規(guī)定和合同內容的，要追究有關人員的責任。
各地要積極推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，以較少的經(jīng)費投入，使職工群眾得到良好的醫(yī)療服務，促進醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。當前，重點要建立醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，加強內部管理，降低醫(yī)藥成本，控制醫(yī)藥費用水平；要理順醫(yī)療服務價格，降低藥品收入占醫(yī)療總收入的比重，合理提高醫(yī)療技術勞務價格；
要加強業(yè)務技術培訓和職業(yè)道德教育，提高醫(yī)藥服務人員的素質和服務質量，并積極創(chuàng)造條件，將基本醫(yī)療保險服務項目向社區(qū)衛(wèi)生服務機構延伸。省衛(wèi)生廳、省經(jīng)貿(mào)委要會同有關部門，根據(jù)國家政策積極推進這項改革。
八、有關人員醫(yī)療待遇離休人員、老的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。離休人員、老的醫(yī)療管理仍按現(xiàn)行辦法執(zhí)行。
二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，由社會保險經(jīng)辦機構單獨列帳管理。醫(yī)療費支付不足部分，由當?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。
退休人員（含符合國發(fā)〔1978〕104 號文規(guī)定的退職人員）參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費。對退休人員在統(tǒng)籌基金支付范圍內個人負擔醫(yī)療費的比例，要給予適當照顧。
國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業(yè)服務中心按照當?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的60％為基數(shù)繳納。
國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，享受醫(yī)療補助政策。具體辦法按國家和省的規(guī)定執(zhí)行。
為了不降低一些特定行業(yè)職工和有特殊需要（即有毒、有害和艱苦崗位）職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費水平，在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，允許建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。經(jīng)省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革領導組批準頒布的行業(yè)和崗位，企業(yè)補充醫(yī)療保險費占工資總額4 ％以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門核準后列入成本。
職工因公（工）負傷、女職工生育和普通高等院校在校學生以及職工供養(yǎng)直系親屬不納入基本醫(yī)療保險，其醫(yī)療費用仍按現(xiàn)行規(guī)定從原渠道解決。
建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，是一項政策性強、涉及面廣、關系到廣大職工切身利益和國民經(jīng)濟的大事，必須積極穩(wěn)妥地進行。各級人民政府要切實加強領導，統(tǒng)一思想，提高認識，做好宣傳工作和政治思想工作，使廣大職工和社會各方面都積極支持和參與這項改革，保證新舊制度平穩(wěn)過渡。省人民政府成立山西省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革領導組，由省長任組長，主管副省長任副組長，勞動、財政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理、經(jīng)貿(mào)、體改等部門負責人為成員共同組成，領導組辦公室設在省勞動廳，具體負責對建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度工作的指導和檢查。各地（市）也要成立相應機構，確保醫(yī)改工作的順利進行。
第9篇：職工補充醫(yī)療管理辦法范文
我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革已經(jīng)取得了重要的進展，在體制上已經(jīng)初步形成了以基本醫(yī)療保險為主體、以多種形式補充醫(yī)療保險為補充、以城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度為底線的多層次醫(yī)療保障體系的基本框架。但就高校而言，其醫(yī)療保障體系仍處于轉型期，近幾年，我國建立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是國家強制實施的社會保障制度，目的是保障在職職工和退休職工的基本醫(yī)療需求，北華大學于2005年教職工參加了醫(yī)療保險，包括在職、退休及集體職工，100%參加了保險，但這項工作尚處于起步階段，一些制度和措施還有待于進一步健全和完善，面對工作中也存在的問題，談幾點高校醫(yī)保工作的淺見：
1現(xiàn)狀與問題
1.1國家現(xiàn)狀：在計劃經(jīng)濟條件下建立起來的公費、勞保醫(yī)療制度，在當時歷史條件下，曾解決了廣大職工看病就醫(yī)的一些基本問題可謂功不可沒，但這種由國家和單位大包大攬的“免費醫(yī)療”制度，隨著社會主義市場經(jīng)濟體制的逐步確立，其弊端日趨顯露，各級財政和企事業(yè)單位不堪重負，醫(yī)療資源浪費現(xiàn)象日益嚴重，醫(yī)療費用增長過快，覆蓋面窄、拖欠職工醫(yī)療費用等問題日趨嚴重，已逐步成為影響社會穩(wěn)定的一大因素，因此這種福利型的醫(yī)療保障制度難以為繼，非改不可的地步，再者參加基本醫(yī)療保險工作是國家強制實施的社會保障制度，新制度只提供基本的醫(yī)療保險，并不是覆蓋所有的費用，所以享受幾十年的免費醫(yī)療的職工難以接受自己要花錢看病這個“殘酷”的現(xiàn)實明顯的流露出對過去醫(yī)療制定的留戀及對新制度的不滿。
1.1.1個人承擔的比例太大，保障水平較過去有所下降：參保人員住院“門檻費”（起付線）過高，個人賬戶比例過少，國務院國發(fā)【1998】44號文件規(guī)定，職工住院個人起付標準，原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的10%（700元），在一個參保年度內多次住院的，起付標準按初次起付標準的20%遞減，實際執(zhí)行中醫(yī)院、企業(yè)、職工普遍反映這一標準過高，加之治療過程中自負項目多，超出參保職工的個人支付能力。
1.1.2重管理：輕服務 基金過多沉淀于醫(yī)療保險管理部門，個人醫(yī)療賬戶反饋比例低，醫(yī)療費用負擔過重，國家規(guī)定用人單位繳費（工資總額的6%）的30%劃入個人賬戶，即個人工資總額的1.8%，吉林市劃分的比例是45周歲以下，46周歲以上兩個檔次，分別以個人繳費工資額的2.3%（含個人繳費）和2.5%（含個人繳費）計入個人賬戶。退休人員按本人退休費的3.4%計入個人賬戶，個人不繳費，以47歲的參保職工為例，其月工資為3000元，一年僅800元，尚不足一次重感冒的治療費用。
1.1.3大病界定不科學：定額結算標準低 每年住院上限為4萬元，即使其余費用由商業(yè)保險部門承擔一定的比例，但個人還是承受相當比例的費用。
1.1.4慢性病申請手續(xù)繁瑣：吉林市規(guī)定的慢性病病種有：肺心病、肺結核、高血壓病二期、三期 、冠心病、風濕性心臟病、腦血管疾病、消化性潰瘍等。如申請辦理慢性病的患者，需提供住院診斷及各項檢查作為依據(jù)，這樣無形中增加了參醫(yī)者的經(jīng)濟負擔，對于異地患者（如北京市），申請辦理慢?。ㄈ缣悄虿』蚋哐獕海残枰峁┳≡涸\斷才能審批，像這樣的慢病在北京是不可能住進醫(yī)院的，患者本身患病卻不能享受此待遇，這就要求醫(yī)療保險管理部門出臺相應的政策，以滿足不同情況的患者需求。
1.2高?，F(xiàn)狀 （學生醫(yī)保）
1.2.1教職工醫(yī)保情況除外：由于學校為省屬學校，靠省里財政撥款和學費收入，保證學校教學、科研和工資支付，而學校向醫(yī)保管理部門繳納統(tǒng)籌費用逐年遞增，但是學校收入不增加，每年繳費約700余萬元，給學校帶來了很大的經(jīng)濟壓力，造成繳費滯后，致使資金不能及時轉入到個人賬戶，影響退休職工和慢病患者治療并產(chǎn)生矛盾。由于學校近3年內還款任務繁重，更增大繳費難度。校只好為降低繳納統(tǒng)籌基金，在每年核算基數(shù)時，以求降低核定基數(shù)，即降低申報工資額，必然導致減少了對個人賬戶的轉入比例。影響教職工享受醫(yī)療保險的權利和保障。
2對策與建議
為了緩解退休教職工的經(jīng)濟壓力。不斷提升醫(yī)保對教職工保障作用，學校如何采取對策，就顯得十分必要，隨著人口老齡化，高校中退休職工人數(shù)增長較快，但總體收入低，且醫(yī)療費用逐年增長，而醫(yī)療服務價格和成本逐年上升，僅靠基本醫(yī)療保險顯然不足，因此，我們本著為參保教職工提供基本醫(yī)療保障的原則，對離休干部、工傷人員和特殊照顧人員實行了相應的醫(yī)療保障管理辦法，并建立和實施了大病互助基金和公務員醫(yī)療補助制度，初步形成了以基本醫(yī)療保險為主體的多層次醫(yī)療保障體系，為參保教職工提供了重要的補充醫(yī)療保障方式，主要有以下幾種補充形式：
2.1參照公務員醫(yī)療保險補助。參照統(tǒng)籌地區(qū)公務員醫(yī)療補助辦法，按照人均工資向醫(yī)療保險機構繳納一定比例的醫(yī)療費用，由保險機構對其進行操作管理，對基本醫(yī)療保險中個人自付部分按比例補助。
2.2商業(yè)補充保險。通過向商業(yè)保險公司支付定額的保險費，在醫(yī)療保險由商業(yè)保險公司來操作管理的補充保險。
2.3職工互助的保險。是由工會牽頭經(jīng)辦的本著自愿的原則，個人繳費向商業(yè)保險公司參保，如參保人發(fā)生基本醫(yī)療保險之外的醫(yī)療費用，由商業(yè)保險公司按基本操作程序和相關規(guī)定予以補助。
2.4學校自籌資金，負擔特殊保健對象。學校根據(jù)實際情況選擇指定的醫(yī)院，向其支付一定的費用，對工傷人員及享受待遇的保健對象，按國家的政策承擔一定的醫(yī)療費用。
2.5建議醫(yī)療保險管理部門完善制度。加強監(jiān)督為有效發(fā)揮渠道的作用保證醫(yī)保工作的健康發(fā)展，不斷完善和健全有效的監(jiān)督機制，本著對參保者的高度負責的態(tài)度，醫(yī)保工作應該接受社會監(jiān)督，省市醫(yī)保上級主管部門應制定明確的管理規(guī)定，特別是轉診、異地慢病 的申請政策有待改革、建議在不同城市委派具有三甲以上的醫(yī)院對慢性疾病的診斷。
2.6降低參保患者住院個人自付比例。減輕參保教職工醫(yī)療費用負擔，一是適當提高參保職工個人賬戶的劃轉比例，個人繳費的2%以外，學校繳費的基數(shù)應盡量保證按職工的實際工資收入計算，也可按年齡分多幾個檔次，如35歲以下的職工劃入工資的0.5%（加上個人的2%就等于2.5%）；36-45歲的劃入1%；46歲至退休前劃入1.5%，退休人員按上年職工月平均工資的4%劃入。
3管理與服務
3.1做好醫(yī)療保險政策宣傳與咨詢，包括醫(yī)保相關政策、管理規(guī)定、待遇水平、經(jīng)辦程序咨詢，結合學校具體情況，起草學校醫(yī)療保險管理工作的具體規(guī)定，并組織實施。
3.2建立教職工醫(yī)療保險數(shù)字化管理平臺。設計展開數(shù)字化管理平臺。設計發(fā)展數(shù)字化管理軟件，并與學校其他信息庫共享，及時更新。匯總上報全校人員增減變動情況表，辦理新增人員醫(yī)療保險和個人賬戶轉移，核算全校參保人員的年繳費基數(shù)，上報市醫(yī)療保險管理中心，實現(xiàn)科學化、信息化、規(guī)范化管理。作為學校繳納本年度醫(yī)療保險費的依據(jù)，也為教職工醫(yī)療保險宣傳、服務提供便捷的管理手段。
3.3服務措施。辦理門診特殊疾病、大病及慢病申請、異地醫(yī)療關系申請等，費用報銷，領取、發(fā)放個人報銷醫(yī)療費，辦理特殊情況人員藥費報銷等工作。學校設立醫(yī)?？啤⒏鱾€校區(qū)設專管員負責參保人員的醫(yī)療費報銷及相關事宜的辦理工作。
3.4做到管理信息化、服務人性化。醫(yī)療保障雖然不屬于調動職工積極性的激勵因素，卻是增加職工滿意度的重要因素，因此做好醫(yī)療保險管理與服務工作作為一種福利，對于吸收和穩(wěn)定人才、保障人才健康的功能，規(guī)劃符合高校特點的健康體系的同時，做到周到細致的服務，認真學習，嚴格把握政策，滿足不同層次各級保健對象的需求，確保工作的進度和工作質量。
3.5管理與服務。高校的醫(yī)療保障涉及到廣大職工的切身利益，做好職工的醫(yī)療保險工作，對于高校建立更加科學和完善的多層次醫(yī)療保障體系，對于推進高校的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，推動高等教育的發(fā)展大有裨益。
參考文獻
[1]毛圣昌.發(fā)展補充醫(yī)療保險的形式探討.中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2002:218-220
