廣義病案管理的含義精選(九篇)

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第1篇：廣義病案管理的含義范文

[關(guān)鍵詞]知情權(quán)醫(yī)療糾紛法律保護

患者的知情權(quán)與隱私權(quán)是醫(yī)患關(guān)系中的兩項重要的基本權(quán)利。不過，在醫(yī)療過程中，患者知情權(quán)與隱私權(quán)的行使卻在很大程度上存在著困難和沖突。事實上，權(quán)利與權(quán)利的沖突不僅是司法實踐中法官們所遇到的難題，同時，它也是學術(shù)界關(guān)注的焦點。

一、知情權(quán)概說

（一）知情權(quán)是什么

知情權(quán)（righttoknow）又稱為了解權(quán)或知悉權(quán)。就廣義而言，是指尋求、接受和傳遞信息的自由，是從官方或非官方獲知有關(guān)情況的權(quán)利；就狹義而言則僅指知悉官方有關(guān)情況的權(quán)利。知情權(quán)的法律根據(jù)是憲法，也就是說，知情權(quán)是公民的憲法性權(quán)利。首先在憲法中明確規(guī)定這一權(quán)利的則是1949年實施的聯(lián)邦德國基本法，該法第5條中規(guī)定，人人享有以語言、文字和圖畫自由發(fā)表、傳播其言論的權(quán)利并無阻礙地依通常途徑了解信息的權(quán)利。一般情況下，患者的知情權(quán)主要包括真實病情了解權(quán)、治療措施和治療方案知悉權(quán)、醫(yī)療風險知情權(quán)、醫(yī)療費用知曉權(quán)等，確立和保護患者的知情權(quán)是誠實信用原則在醫(yī)療關(guān)系中的體現(xiàn)，是患者“有效承諾”的前提，有利于患者主體地位的確立，也有利于規(guī)范醫(yī)患雙方的關(guān)系。

（二）患者享有哪些知情權(quán)

那么，患者享有哪些知情權(quán)？筆者歸納出以下幾點：1，基本信息了解權(quán)；我國相關(guān)法律規(guī)定：患者有權(quán)知道自己的病情、診斷、治療情況；2，醫(yī)療風險知情權(quán)；患者有權(quán)知道醫(yī)師擬定給自己實施的手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥、療效、危險性、可能發(fā)生的其它情況；3，治療措施和治療方案的知悉權(quán)和選擇權(quán)；患者有權(quán)同意或者拒絕進行醫(yī)師擬定的檢查、治療方案，在有多種治療器械或多個治療方案時，有選擇權(quán)。4，其他權(quán)利：醫(yī)療費用知曉權(quán)；患者有權(quán)知道醫(yī)院診療秩序和規(guī)章制度；知道看病時應(yīng)尊重醫(yī)護人員診治權(quán)；知道自己進行特殊檢查和手術(shù)應(yīng)該履行的簽字手續(xù)；知道發(fā)生醫(yī)療糾紛應(yīng)當依法解決的相關(guān)程序。我國現(xiàn)行的《醫(yī)療事故條例》中明文規(guī)定了“病人有知情權(quán)”，病人有權(quán)要求充分了解病情與一切醫(yī)療措施。遺憾的是目前大多數(shù)醫(yī)生尚不理解，未予重視。這也是現(xiàn)時醫(yī)療糾紛發(fā)生的重要原因之一。

（三）知情權(quán)所鏈接的義務(wù)

關(guān)于患者的知情權(quán)，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第22條明確規(guī)定：關(guān)心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私是醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中應(yīng)履行的義務(wù)。由此可知，患者由對自己的病情和治療措施享有知情權(quán)，相應(yīng)的鏈接上了醫(yī)師對患者的告知義務(wù)。即醫(yī)師有依據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)履行向患者進行告知的義務(wù)；有經(jīng)患者同意后才可進行相關(guān)檢查、治療的義務(wù)；有解答患者對告知相關(guān)問題的義務(wù)；有告知避免患者產(chǎn)生不利影響的義務(wù)；在不宜或者無法向患者告知的情況下，有向患者近親屬或其它法律規(guī)定的關(guān)系人進行告知的義務(wù)。

但是，醫(yī)師在對患者履行告知義務(wù)的時候，也要適度，要注意避免不利后果。《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》第10條中明確規(guī)定，對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當由其法定人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)的負責人簽字。同時，根據(jù)法律規(guī)定，為避免因手術(shù)簽字而給患者造成不良影響，上述規(guī)范還規(guī)定，因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定人或者關(guān)系人簽署同意書。在手術(shù)過程中可能出現(xiàn)臨時變更手術(shù)內(nèi)容或方式的情況。在這種情況下，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員仍應(yīng)征得患者本人的同意，在患者無法行使該項權(quán)利時，應(yīng)及時征得患者家屬的同意。醫(yī)療事故處理條例規(guī)定：“在醫(yī)療過程中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者，及時解答咨詢；但是，應(yīng)當避免對患者產(chǎn)生不利后果。”執(zhí)業(yè)醫(yī)師法也有此規(guī)定。這包含兩層含義：首先，醫(yī)院必須確?；颊叩闹闄?quán)；其次，醫(yī)院確?；颊咧闄?quán)應(yīng)當注意方式，避免不利后果發(fā)生。在某些特殊情況下，醫(yī)護人員可選擇適當?shù)臅r機或方式，以避免對患者的疾病治療和康復產(chǎn)生不良的影響，或向其近親屬介紹病情，視為對患者知情權(quán)保護的延伸。

二、醫(yī)療糾紛

（一）對醫(yī)療糾紛的法律界定

醫(yī)療糾紛是醫(yī)療機構(gòu)因醫(yī)療過失致患者損害這一領(lǐng)域的民事賠償訴訟。根據(jù)我國的法律和行政法規(guī)的規(guī)定，醫(yī)療糾紛可以分成兩類：一類是因為醫(yī)療事故侵權(quán)行為引起的醫(yī)療賠償糾紛案件；另一類是非醫(yī)療事故侵權(quán)行為或醫(yī)療事故以外的其他原因而引起的醫(yī)療賠償糾紛案件。雖然這兩類案件都與醫(yī)療行為有關(guān)，但發(fā)生的原因不同，前者致害的原因是以發(fā)生醫(yī)療事故為前提，后者致害的原因是不構(gòu)成醫(yī)療事故的其他醫(yī)療行為過失。

（二）醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因

隨著醫(yī)療損害案件的日益增多，醫(yī)療糾紛已成為社會的熱門話題。而從國內(nèi)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展中究其原因，筆者認為主要有以下幾點：

第一，我國人口基數(shù)大，而伴隨著生活水平的提高，群眾健康意識的增強，就醫(yī)人數(shù)的大量增加，從而產(chǎn)生了大量的醫(yī)患糾紛；

第二，由于法制觀念的普及，人民維權(quán)意識的不斷提高，使得更多的人懂得利用法律這一神圣的武器來維護自身的合法權(quán)益；

第三，在近些年的醫(yī)療體制改革過程中，某些醫(yī)療機構(gòu)過度追求經(jīng)濟利益、加之管理制度的松散及追求形式，亦是導致醫(yī)患糾紛增加的原因。

（三）醫(yī)療糾紛的司法處理

1、醫(yī)療糾紛的司法處理機制——舉證責任倒置原則

所謂舉證責任倒置，指基于法律規(guī)定，將通常情形下本應(yīng)由提出主張的一方當事人（一般是原告）就某種事由不負擔舉證責任，而由他方當事人（一般是被告）就某種事實存在或不存在承擔舉證責任，如果該方當事人不能就此舉證證明，則推定原告的事實主張成立的一種舉證責任分配制度。在一般證據(jù)規(guī)則中，“誰主張誰舉證”是舉證責任分配的一般原則，而舉證責任的倒置則是這一原則的例外。2002年4月，最高人民法院頒布的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（以下稱《規(guī)定》）9月份正式實施，其中第四條第八項規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任”，即醫(yī)療糾紛舉證責任倒置?；仡櫋兑?guī)定》實施以前，由于醫(yī)療過程技術(shù)性強，信息不對稱，患者絕大多數(shù)情況下是處于不利地位的，在醫(yī)療糾紛案件中勝訴者很少，于是醫(yī)患沖突在近年愈演愈烈?！兑?guī)定》實施以來，取得了良好的社會效果，患者的生命和身體健康權(quán)利得到了法律的切實保護，醫(yī)院、醫(yī)生的傳統(tǒng)心理定式被打破，醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)水平、操作規(guī)范程度都有了質(zhì)的提高，不斷得到社會廣大人民群眾的認可。

2、對醫(yī)療糾紛的司法處理機制的意見

不過，也有人認為舉證責任倒置會增加醫(yī)療機構(gòu)的責任，導致醫(yī)生趨利避害，影響了醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)學新知探索的積極性。這在現(xiàn)實生活中確實容易存在，醫(yī)生們由于對責任的畏懼，防止異常情況的出現(xiàn)，于是對患者的各種身體檢查蜂擁而至。加之醫(yī)生不輕易確診，凡事都打太極，這個說“可能”，那個說“大概”,使患者在面對高額的結(jié)賬單后對自己的病情仍然是一頭霧水，其利益并沒有受到真正的維護。這樣，最終的受害者還是病患者?？偠灾?，給予醫(yī)生多大的“自由裁量權(quán)”越來越成為一個難以解決的問題。這不僅需要提高醫(yī)務(wù)人員自身的醫(yī)療道德，還要使其嚴格遵守有關(guān)規(guī)定和操作規(guī)范，同時醫(yī)務(wù)人員還要尊重患者的知情權(quán)。而現(xiàn)實生活中醫(yī)療糾紛的矛盾有著復雜的原因，某些醫(yī)學上的未知難題，就是醫(yī)生也很難說清楚。單靠法律是不能全部解決的，它既有社會的原因，又有科學技術(shù)的原因，使得審判人員在審理此類醫(yī)療案件時遇到很多困難。為改進醫(yī)療糾紛處理機制，公平解決醫(yī)療糾紛，筆者認為可以從以下2種提升審判人員對醫(yī)療糾紛案件的司法認知能力上進行改進：

（1）統(tǒng)一醫(yī)療案件的審理法官，即在醫(yī)療糾紛案件中統(tǒng)一由具備醫(yī)學專家資格的審判員來組成合議庭進行審理；

（2）若統(tǒng)一醫(yī)療案件中的審理法官難以實施，則可以統(tǒng)一醫(yī)療案件中的人民陪審員，即在醫(yī)療糾紛案件中統(tǒng)一由具備醫(yī)學專家資格的人民陪審員來組成合議庭進行審理。

三、患者知情權(quán)的法律保護

患者知情權(quán)屢屢被侵犯,因患者知情權(quán)得不到保障而引起的醫(yī)療糾紛日益增多。這一問題也越來越受到政府相關(guān)部門，以及社會各界的關(guān)注。那么，患者的知情權(quán)究竟應(yīng)該由誰來保障呢？

（一）為何患者的知情權(quán)會被侵犯？

患者的知情權(quán)被侵犯的原因是多方面的。第一，由于缺乏足夠的醫(yī)學知識，患者通常處于弱勢地位，需要做哪些檢查以及用什么藥，都由醫(yī)生決定，而患者多半是無條件服從的。與此同時，人們有病都喜歡往大醫(yī)院擠，造成大醫(yī)院人滿為患。而這些大醫(yī)院的醫(yī)生們一天接診患者至少幾十名，根本沒時間給患者詳細解釋病情、治療應(yīng)該注意的事項等問題。來看病的患者往往是排了大半天的隊，最后卻被醫(yī)生三言兩語給打發(fā)了，致使不少患者糊里糊涂地看病，糊里糊涂地交錢。第二，患者的知情權(quán)被剝奪，專家認為還有更深層次的其他因素。首先在心理上，醫(yī)生有著下意識的“隱瞞”基礎(chǔ)——由于雙方在信息上存在著強烈的不對稱關(guān)系，使醫(yī)生的隱瞞變得輕而易舉。同時，在目前醫(yī)療管理的有關(guān)法規(guī)中，對這種隱瞞行為缺乏有效的監(jiān)管和處罰。除非是治療方案失敗、病人疾病沒有得到有效治療而引起醫(yī)療糾紛，病人即使是花費極大代價換來病愈，也會因為病情的緩解而缺少追究的意識，無形中給這種“隱瞞”提供了很好的保護。其次，從心理學角度而言，一個人在患病的狀態(tài)下，其主觀判斷力會相應(yīng)地下降，心理和精神上的壓力也會加重，既有強烈的恐懼，也會對醫(yī)生有著強烈的依賴性。在這種心理優(yōu)勢下，醫(yī)生們的“隱瞞”行為便變得太容易實現(xiàn)了。有的醫(yī)生把患者當作門外漢，認為即使告訴他們也不能理解，“說了等于白說?！庇袝r甚至于連治療方案都沒有告訴患者或家屬。廣州某三甲醫(yī)院有一案例：患者是在手術(shù)的前一天，才從主刀醫(yī)生遞給他的“手術(shù)同意書”中得知實施該手術(shù)的風險。至于治療的細節(jié)，包括檢查、治療、藥品等項目，患者根本無從知曉每個項目的來龍去脈和具體緣由。至于需要多少治療費用，需要治療多長時間，患者更是“一問三不知”。由于存在著信息不對稱的問題，醫(yī)生與患者缺乏有效的溝通，患者治療時總覺得自己很被動，該做什么不該做什么茫然無頭緒，只能任由醫(yī)生“擺布”。還有一些醫(yī)生則出于對病人的反復詢問和舉棋不定感到不耐煩；此外，也有醫(yī)生提出“讓病人知道得太多，也許會因其不接受而錯失治療時機”?；颊叩闹闄?quán)就在這種有意或無意的情況下被剝奪了。

（二）完善對患者知情權(quán)法律保護的幾點建議或改革的方向

1、應(yīng)進一步完善各種制度規(guī)范；

如果知情權(quán)僅僅限于對憲法的解釋或者是一般性、原則性的規(guī)定，而沒有上升為具體化的制度，那么它仍然是一種抽象性的權(quán)利，在了解權(quán)、選擇權(quán)、請求權(quán)等方面的作用亦無從實現(xiàn)。要真正使其得到保障就必須使其具體化，制定醫(yī)療公開的制度，確立公開化的原則，明確知情權(quán)的對象，公民行使知情權(quán)的程序以及對知情權(quán)的限制等。

醫(yī)方制度不夠完善，管理不夠規(guī)范。醫(yī)療人員對患者的病案記錄是客觀反映整個診療過程的原始資料，其書寫應(yīng)當慎重準確。而部分案件在質(zhì)證中所反映出的病案書寫不規(guī)范以及涂改、補記、漏記等現(xiàn)象較多，這些病案資料在診療過程中又實行由醫(yī)院方單方保管，患者一旦發(fā)現(xiàn)涂改等現(xiàn)象，就會認為有暗箱操作和弄虛作假之嫌，就會對醫(yī)院辯稱的理由產(chǎn)生懷疑。在醫(yī)療器材方面，鋼釘斷裂等問題多年持續(xù)發(fā)生，是質(zhì)量不好、安裝不當還是患者未按醫(yī)囑休息？這是爭論已久和亟待解決的一個問題。一些鋼釘斷在患者骨內(nèi)，甚至是椎體內(nèi)，確實給患者帶來了較大的痛苦和擔憂，醫(yī)院應(yīng)加強對鋼釘質(zhì)量的把關(guān)和解決技術(shù)上一些問題。無論是患者知情權(quán)的落實還是同意權(quán)的履行，我國醫(yī)方都做得不夠，醫(yī)方?jīng)]有下功夫去琢磨。目前，“同意權(quán)的實施是患者的權(quán)利還是患者家屬的權(quán)利”？

這樣基本的問題，有很多醫(yī)院管理者還搞不清楚，從而導致了五花八門的知情同意書簽訂方式的產(chǎn)生。這一點就足以說明，我國醫(yī)療機構(gòu)面臨著如何進一步完善各種制度規(guī)范，保證醫(yī)療質(zhì)量得到提高的問題。如何保護患者的權(quán)益，這需要整體在觀念上調(diào)整。醫(yī)患溝通的有效性不是單靠一個知情同意書來體現(xiàn)的，這是個過程?，F(xiàn)在有的地方在搞醫(yī)患溝通制度，就是為了重建醫(yī)患雙方的信任。有了信任，所謂的知情同意才不是強方對弱方的強加！