藥企采購管理制度精選(九篇)

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第1篇：藥企采購管理制度范文

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；醫(yī)療服務(wù)；藥價；激勵機(jī)制；社會保障

作者簡介：陳游（1974-），男，浙江溫嶺人，湖州職業(yè)技術(shù)學(xué)院講師，碩士，研究方向：公司理財、金融管理等。

中圖分類號：R197 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A doi：10.3969/j.issn.1672-3309（x）.2013.01.51 文章編號：1672-3309（2013）01-138-06

一、醫(yī)療服務(wù)價格管制境況下的醫(yī)院政府博弈分析

浙江自開展公立醫(yī)院改革之后，公立醫(yī)院數(shù)量和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目呈現(xiàn)增長，但也出現(xiàn)一些負(fù)面效果，例如公立醫(yī)院熱衷于通過推出高收費(fèi)、高利潤的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)創(chuàng)收，一些醫(yī)院在基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)以及購置先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備上大肆擴(kuò)張，醫(yī)療資源地區(qū)分布不均，藥價虛高等問題，導(dǎo)致患者滿意度下降。為有效控制醫(yī)療費(fèi)用，減少患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，浙江各地引入了一系列的醫(yī)療服務(wù)價格管制措施，達(dá)到管制醫(yī)療服務(wù)及藥品價格的目的，但是醫(yī)院不僅從容化解管制措施，反而順勢提高尋租機(jī)會。

（一）公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格管制以及零售藥品限價下醫(yī)院政府之間的博弈分析

一般情況下政府管制醫(yī)療服務(wù)價格。政府通常規(guī)定掛號費(fèi)價格，但醫(yī)院通過觀察患者的收入差別，增加藥方來收回醫(yī)療服務(wù)價格管制上的損失。浙江政府意識到不僅要管制醫(yī)院診療服務(wù)價格，也要管制藥品最高零售價。但是醫(yī)院一方面可以通過開藥數(shù)量的增加來化解，比如一盒自主定價為850元的藥品可能被政府規(guī)定最高零售價不得高于200元，以前一盒藥的醫(yī)生提成現(xiàn)在則需5盒藥來實(shí)現(xiàn)，因此出現(xiàn)過度用藥、濫用藥現(xiàn)象，而患者的開支也相應(yīng)增加了。即使藥品最高零售價被政府強(qiáng)行管制，生產(chǎn)企業(yè)也能利用新藥審批以及單獨(dú)定價政策給公立醫(yī)院和醫(yī)生提供新的高價藥品以便供其處方。

（二）公立醫(yī)院藥品購銷加價率管制情況下醫(yī)院政府之間的博弈分析

由于管制醫(yī)療服務(wù)價格以及藥品最高零售價效果不佳，浙江政府進(jìn)而管制采購藥品購銷加價率，即規(guī)定最高15%。例如采購價50元的藥品以前能夠賣到199元，現(xiàn)在的最高價格為57.5元。但是醫(yī)院利用其藥品買方強(qiáng)勢地位抬高藥品采購價，比如把過去50元的采購價格抬高到173元，然后醫(yī)院通過加價15%以199元的零售價進(jìn)行銷售，虛增的123元采購價中的大部分以回扣的形式返還給醫(yī)院或者醫(yī)生?；乜鄣姆簽E，其中加價率管制是主要原因之一。浙江政府此后改進(jìn)加價率管制方法，將以前的統(tǒng)一加價率調(diào)整為差別加價率，即采用低價藥高加價率或者高價藥低加價率。浙江政府期望這種調(diào)整能夠推動醫(yī)院醫(yī)生購銷低價藥品。但是醫(yī)院和醫(yī)藥企業(yè)仍然有辦法規(guī)避這一管制措施：比如原來20粒一個包裝的藥品采購價是173元，通過縮小包裝為3粒一盒后新采購價為30元，這樣原來給患者一盒，現(xiàn)在就需要給患者處方6盒。所謂的低價藥出現(xiàn)了，可是患者開支依舊沒有下降。

（三）公立醫(yī)院單處方開藥量管制情況下醫(yī)院政府之間的博弈分析

浙江政府進(jìn)一步加強(qiáng)管制措施，對單處方開藥量進(jìn)行限制，醫(yī)院的應(yīng)對措施是通過增加處方數(shù)，比如原先一個處方可以開六種藥，現(xiàn)在只需要開兩種藥，但是開三個不同處方。接著浙江政府又進(jìn)一步限制醫(yī)院均次門診費(fèi)用，醫(yī)院采取的應(yīng)對措施是，原先沒有均次費(fèi)用限制時，可以一次給患者開多達(dá)一周的用藥量，現(xiàn)在通過一次少開用藥量增加患者門診次數(shù)。因此在均次門診費(fèi)用政府管制后，患者實(shí)際開支并未減少。

（四）公立醫(yī)院藥費(fèi)占比管制情況下醫(yī)院政府之間的博弈分析

為遏制醫(yī)院或者醫(yī)生的過度用藥，浙江又開始管制醫(yī)療開支中藥品費(fèi)用所占的比重，也就是藥占比。比如規(guī)定醫(yī)療開支中藥占比不能超過45%。公立醫(yī)院在沒有這個管制前，醫(yī)生可以收患者5元掛號費(fèi)，然后開995元的藥，這時藥占比為99.5%，當(dāng)藥占比管制后，醫(yī)生同樣收患者5元掛號費(fèi)，但只開495元的藥，不過要患者做500元甚至更多的附加檢查，比如做個CT，藥占比就迅速降低到50%以下?？梢?，這個規(guī)定并未降低反而增加了患者醫(yī)療開支。近年來公立醫(yī)院的藥費(fèi)比重在下降，但是檢查費(fèi)比重在上升。同時公立醫(yī)院大力引進(jìn)新型檢查設(shè)備，大型醫(yī)療設(shè)備的普及率越來越高。自從藥占比管制后，所有醫(yī)院很難通過減少藥品銷售收益來達(dá)到管制要求，只能通過增加附加檢查費(fèi)的辦法應(yīng)對藥占比管制措施。其結(jié)果是導(dǎo)致富人醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重，同時窮人看不起病。

（五）大力打擊回扣等商業(yè)賄賂情況下醫(yī)院政府之間的博弈分析

浙江政府嚴(yán)厲打擊公立醫(yī)院回扣等商業(yè)賄賂。但是醫(yī)生可以用合法的藥物加價進(jìn)行彌補(bǔ)。比如，醫(yī)院很難通過處方低價藥品的方式做大銷售額，更加可行的途徑是處方高價藥。其中進(jìn)口藥、外資藥、原研藥等大多為高價藥。近年來，很多公立三甲醫(yī)院用藥中，其中的進(jìn)口藥、外資藥、原研藥所占比重越來越高，與此同時內(nèi)資藥比重被逐步壓縮?？尚Φ氖峭赓Y藥企依靠自身力量很難做到的事情，政府幫他們實(shí)現(xiàn)了。

二、合理的醫(yī)生激勵機(jī)制是解決浙江藥價虛高問題的重要途徑

可以通過經(jīng)濟(jì)學(xué)原理來分析和解釋醫(yī)生激勵機(jī)制與藥價之間的關(guān)系：假如在市場中某一種藥品存在兩個品牌，分別由兩個不同的企業(yè)生產(chǎn)，生產(chǎn)成本相差不大，療效、質(zhì)量和作用等也都區(qū)別很小。在消費(fèi)者總需求不變的情況下，如果患者可以自主選擇藥品，那么通常會選擇價格較低的那個品牌。這種對低價的偏好會導(dǎo)致企業(yè)間激烈的價格競爭，因?yàn)閹缀趺總€企業(yè)都會意識到，只要自己的銷售價格低于競爭對手，就能夠占領(lǐng)更多的市場。價格競爭的結(jié)果是導(dǎo)致兩種產(chǎn)品都以接近生產(chǎn)成本的價格進(jìn)行出售。這個市場結(jié)果對患者顯然最為有利，因?yàn)樗幤返匿N售價格在競爭中達(dá)到最低價。在現(xiàn)實(shí)生活中，患者一般由主治醫(yī)生代為選擇藥品。如果主治醫(yī)生能從患者的利益出發(fā)，為患者選擇價格較低的品牌，也將會在企業(yè)之間引發(fā)激烈競爭，從而使藥品的價格接近其生產(chǎn)成本。如果醫(yī)生并不在意患者的經(jīng)濟(jì)利益，而是從兩個品牌之間隨機(jī)挑選，這樣企業(yè)之間的競爭可能會消失，因?yàn)槠髽I(yè)會意識到藥品價格高低并非醫(yī)生選擇藥品的考慮因素。因此兩個企業(yè)都會把藥品價格提高到無競爭狀態(tài)下的最優(yōu)價格，也就是壟斷價格，同時投入更多的營銷資源來影響醫(yī)生或醫(yī)院選用本企業(yè)的產(chǎn)品。企業(yè)、醫(yī)生和醫(yī)院最終將分享這個壟斷利潤，而患者則不得不為藥品支付更高的價格。由于醫(yī)生作為患者人屏蔽了企業(yè)之間的競爭，市場作為“看不見的手”在此處完全失去了作用，因此資源配置不再是最優(yōu)，患者的利益也受到損害?？梢娝幤穬r格與醫(yī)生激勵機(jī)制間確實(shí)存在著密切關(guān)系。醫(yī)生對患者利益的關(guān)注程度會影響到醫(yī)藥企業(yè)間競爭的激烈程度，從而最終影響藥品的均衡價格。在目前的浙江醫(yī)院管理體制下，存在著醫(yī)生與患者之間一次性合作的特點(diǎn)，使得醫(yī)生缺乏經(jīng)濟(jì)動機(jī)來為患者的利益做較多考慮。因此醫(yī)藥企業(yè)之間的競爭就在醫(yī)生這里被屏蔽掉，引起藥品價格的虛高。所以，浙江藥品價格虛高的癥結(jié)在于目前不合理的醫(yī)生激勵機(jī)制。如果要解決藥價虛高的問題，浙江必須改革醫(yī)院管理制度，可以通過醫(yī)療服務(wù)價格市場化以及醫(yī)患關(guān)系長期化，重建更加合理的醫(yī)生激勵機(jī)制。一旦醫(yī)生真正從患者的利益角度選擇藥品，藥品價格必會由于競爭加劇而大幅下降。

三、目前的浙江公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)支付體系及改革展望

（一）按病種付費(fèi)機(jī)制

按病種付費(fèi)是目前浙江公立醫(yī)院較常見的醫(yī)療服務(wù)支付體系。這種體系的缺點(diǎn)是涵蓋的疾病種類比較有限，目前的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以及城市職工基本醫(yī)療保險都有類似問題。但是如果涵蓋的病種過少，那么成本控制就會比較困難。醫(yī)院可以通過操控把上報的所有疾病描述成可盈利的病種，但是當(dāng)治療成本超過病種成本最大限額時又將這些疾病剔除出按病種付費(fèi)的種類范圍之外。按病種付費(fèi)支付能夠控制治療費(fèi)用，至少可降低患者自付費(fèi)用。但是這也導(dǎo)致對醫(yī)療質(zhì)量的擔(dān)憂。醫(yī)院和醫(yī)生可以采取諸多不同的應(yīng)對策略，比如縮短患者住院的時間，或者反復(fù)多次住院，讓原應(yīng)不需住院的患者入院治療或者提供不合理的服務(wù)。因此評估按病種付費(fèi)的效果時應(yīng)當(dāng)考慮到醫(yī)院整體的醫(yī)療支出情況。減少按病種付費(fèi)中規(guī)定的疾病開支并不會減少所有疾病的開支，因?yàn)榘床》N付費(fèi)中規(guī)定的疾病開支可能會轉(zhuǎn)移到其他不按病種付費(fèi)的疾病上。此外，相對于按項(xiàng)目付費(fèi)，按病種付費(fèi)這種支付方式的另一個缺陷是用于治療按病種付費(fèi)中規(guī)定的那些疾病的資源使用效率降低了，因?yàn)獒t(yī)院醫(yī)生和監(jiān)管者，支付方和患者之間的信息不對稱仍舊會造成這些群體的經(jīng)濟(jì)動力有所差異。

（二）藥品收支兩條線管理

2004年，浙江開始對醫(yī)院藥品收入部分扣除藥品支出部分后的凈收入嘗試收支兩條線管理。浙江醫(yī)院藥品收支結(jié)余，可以按比例或總額核定方式用于彌補(bǔ)醫(yī)療成本，資金結(jié)余可以分季預(yù)留給醫(yī)院，然后通過年終考核后按照實(shí)績增減。藥品收支結(jié)余部分扣除預(yù)留后的余額需要按季上交當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門，由其負(fù)責(zé)統(tǒng)一繳存地方財政社會保障基金專戶。這個措施切斷了醫(yī)院醫(yī)生和藥品經(jīng)銷商之間的聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)了合理控制醫(yī)療開支的增長，改變長期以來醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的局面。不過這種方式的缺陷同樣明顯。第一，收支兩條線管理嚴(yán)重挫傷醫(yī)生積極性。由于醫(yī)生缺乏動力為患者多提供服務(wù)，因此醫(yī)療服務(wù)無法得到改善。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域里的所有問題，幾乎都與醫(yī)生的激勵機(jī)制密切相關(guān)，醫(yī)生在很大程度上影響患者的用藥、檢查、手術(shù)等等。因此提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率無法離開醫(yī)生的協(xié)作，控制醫(yī)療費(fèi)用同樣也必須取得醫(yī)生的配合。第二，收支兩條線管理和現(xiàn)代企業(yè)法人制度相悖。由于公立醫(yī)院資產(chǎn)是國有的，因此，應(yīng)有真正的國有資產(chǎn)代表，否則一旦這方面不到位，醫(yī)療管理效率肯定低下。

（三）按績效付費(fèi)機(jī)制

最近浙江正在研究實(shí)行按績效付費(fèi)的支付體制。按績效付費(fèi)機(jī)制這一思路源于質(zhì)量控制理念和當(dāng)前并不滿意的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。其根本原則是由第三方，可以是政府或保險公司，對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)實(shí)行獎懲。它意圖利用經(jīng)濟(jì)手段改善短期以及長期的醫(yī)療質(zhì)量，此外它還注重減少醫(yī)療事故和提高其他方面的醫(yī)療服務(wù)水平。但是按績效付費(fèi)機(jī)制在國內(nèi)面臨眾多挑戰(zhàn)：比如浙江醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評估指標(biāo)體系必須構(gòu)成合理，將全部臨床領(lǐng)域納入監(jiān)控范疇幾乎是不可行的，因此對于臨床領(lǐng)域的選擇顯得非常重要；醫(yī)生可能擔(dān)心實(shí)行按績效付費(fèi)機(jī)制會有利于醫(yī)療保險方懲罰醫(yī)生，從而采取抵制的態(tài)度；此外，按績效付費(fèi)機(jī)制還可能威脅到醫(yī)生的職業(yè)安全感、診斷自以及工作滿意度。目前，有關(guān)部門對于按績效付費(fèi)機(jī)制的評價重點(diǎn)在于，其獎懲措施是否以及在何等程度上有利于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改善，并且這些改善是否以犧牲公立醫(yī)院其他醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高為代價。因此，如何重構(gòu)浙江醫(yī)院績效考核系統(tǒng)，將會是在浙江施行按績效付費(fèi)機(jī)制的一大挑戰(zhàn)。推動醫(yī)院績效評估經(jīng)常遇到的棘手問題是很難確定客觀以及可以量化的績效指標(biāo)。在浙江這樣復(fù)雜的醫(yī)療市場環(huán)境中，實(shí)行按績效付費(fèi)機(jī)制對于當(dāng)前的醫(yī)院管理模式而言存在較大困難。

（四）未來趨勢：按診斷相關(guān)疾病組付費(fèi)機(jī)制

上世紀(jì)70年代美國開始對疾病診斷相關(guān)分組進(jìn)行持續(xù)的研究，并實(shí)施按疾病診斷相關(guān)分組的醫(yī)療服務(wù)預(yù)付款制度，這一重大的醫(yī)療服務(wù)支付體系改革及其此后展現(xiàn)出的顯著效益，使其他有相似醫(yī)療費(fèi)用膨脹通病的國家隨后相繼效仿?，F(xiàn)在按診斷相關(guān)疾病組付費(fèi)機(jī)制以及相似病種管理已成為全球醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的重要研究課題。這種按診斷相關(guān)疾病組付費(fèi)機(jī)制主要考慮體現(xiàn)病例特征的一些因素，如患者的主要診斷、主要手術(shù)、有無重要合并伴隨病、體質(zhì)等。并按照病情嚴(yán)重程度以及醫(yī)療服務(wù)的強(qiáng)度對每個相關(guān)疾病組分別指定價格，患者在診療過程中一次性全部支付醫(yī)療開支，將傳統(tǒng)實(shí)報實(shí)銷的醫(yī)療服務(wù)后付款制度改為按照病種的預(yù)付款制度。這一按診斷相關(guān)疾病組付費(fèi)機(jī)制具有不少優(yōu)點(diǎn)。第一，按診斷相關(guān)疾病組付費(fèi)機(jī)制能指導(dǎo)醫(yī)院醫(yī)生合理利用各種醫(yī)療資源，在某種程度上控制了醫(yī)療開支的不合理增長，同時杜絕了不必要的檢查；第二，按診斷相關(guān)疾病組付費(fèi)機(jī)制促使醫(yī)院通過控制患者平均住院日和住院費(fèi)用的方式提高醫(yī)療效率，減少了平均住院天數(shù)；第三，由于按診斷相關(guān)疾病組付費(fèi)機(jī)制提高了醫(yī)院經(jīng)營管理效率，使得醫(yī)院必須相應(yīng)提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)效率，才能保證患者在診斷相關(guān)疾病組費(fèi)率規(guī)定的限額內(nèi)出院，同時醫(yī)院凈利也有結(jié)余；第四，按診斷相關(guān)疾病組付費(fèi)機(jī)制推動醫(yī)院各部門的協(xié)作，因?yàn)闇p少住院天數(shù)不是醫(yī)生一個人所能完成的。

四、浙江公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)支付體系面臨的問題與挑戰(zhàn)

從上世紀(jì)80年代中期以來，浙江醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域發(fā)生了許多重大的變化，普通群眾看病難、藥費(fèi)貴的問題日益突出，標(biāo)志著“醫(yī)生、醫(yī)院、醫(yī)藥”的所謂“三醫(yī)”問題，已經(jīng)成為類似“三農(nóng)”問題的社會一大弊病。目前醫(yī)療開支已經(jīng)成為全社會關(guān)注的一個焦點(diǎn)和熱點(diǎn)。此外醫(yī)療技術(shù)型服務(wù)價格偏低與藥價高企的痼疾，已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的范疇，并且直接與社會保障和群眾幸福感密切聯(lián)系，成為影響我國社會和諧的主要熱點(diǎn)和矛盾。

（一）醫(yī)院管理體制不順暢，運(yùn)行效率不高

實(shí)際上公立醫(yī)院管理體制問題是一個全國性的問題，需要明確誰來辦、誰來管及相應(yīng)的管辦關(guān)系和雙方權(quán)責(zé)。在我國，衛(wèi)生行政部門既是各級公立醫(yī)院的主辦方，又是主要監(jiān)管者，易造成醫(yī)療監(jiān)管越位錯位，醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表方缺失、管理缺乏專業(yè)性等一系列問題。與全國各地一樣，浙江公立醫(yī)院資產(chǎn)以及行政管轄分別歸屬各級政府或者企事業(yè)單位，條塊分割嚴(yán)重，極大影響了地方醫(yī)療資源的有效配置、協(xié)調(diào)合作和運(yùn)作效率，難以通過醫(yī)療資源共享降低服務(wù)成本。但是從醫(yī)院自身管理來看，浙江部分公立醫(yī)院尚未建立起相應(yīng)責(zé)權(quán)明晰的管理體制和順利高效的運(yùn)行機(jī)制等現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部治理制度，仍然存在運(yùn)行效率低、醫(yī)療服務(wù)成本高等諸多問題。

（二）政府醫(yī)療補(bǔ)償不到位，醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性淡化

浙江政府目前對公立醫(yī)院的財政補(bǔ)助還比較有限，不到全部支出的20%，同時補(bǔ)償范圍和標(biāo)準(zhǔn)也不清晰，多數(shù)公立醫(yī)院面臨較大的生存和發(fā)展壓力。由于政府財政撥款不足，大部分公立醫(yī)院爭相創(chuàng)收，甚至將醫(yī)院創(chuàng)收指標(biāo)層層落實(shí)到每位醫(yī)生。由于浙江公立醫(yī)院缺乏穩(wěn)定的政府財政經(jīng)費(fèi)保障，同時浙江政府允許醫(yī)院服務(wù)籌資，普遍實(shí)行以藥養(yǎng)醫(yī)政策、開支節(jié)余留用的財務(wù)政策以及分配與創(chuàng)收直接掛鉤的收入分配激勵政策，加之固有的醫(yī)療服務(wù)相關(guān)信息不對稱，按醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)等，從機(jī)制上造成公立醫(yī)院日益商業(yè)化和市場化，從而刺激了醫(yī)院醫(yī)生一系列過度醫(yī)療行為，既浪費(fèi)了醫(yī)院有限的醫(yī)療資源，又限制了醫(yī)院自身公益性的發(fā)揮。

（三）醫(yī)院工作氛圍差，醫(yī)生積極性受挫

臨床醫(yī)生作為高風(fēng)險高強(qiáng)度的崗位，在全世界也是收入較高的職業(yè)。但浙江公立醫(yī)院醫(yī)生的收入遠(yuǎn)沒有體現(xiàn)其應(yīng)有的技術(shù)含量和承擔(dān)的風(fēng)險。就是有長期從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的名醫(yī)，每次從門診患者得到的報酬僅有1.6元。在普通群眾反映看病貴、看病難問題的同時，醫(yī)生也普遍感到委屈。最新一次浙江衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，公立醫(yī)院40.9%的醫(yī)生認(rèn)為就診患者對其信任度減少，37%認(rèn)為責(zé)任太重、工作環(huán)境差、壓力大，甚至有接近25%的醫(yī)生曾經(jīng)遭受患者及家屬的侮辱或暴力。醫(yī)療是一個高技術(shù)高風(fēng)險高壓力的服務(wù)行業(yè)，醫(yī)生是國家醫(yī)改的直接參與者和最后的執(zhí)行者，如果忽視了醫(yī)生的利益訴求，醫(yī)改將很難獲得成功。

（四）醫(yī)院開支費(fèi)用依賴藥品加成，改變以藥養(yǎng)醫(yī)局面困難重重

目前只要藥品進(jìn)入醫(yī)院后，醫(yī)院可按照自身級別的不同進(jìn)行加價10%-15%再賣給患者。我國這次公立醫(yī)改重點(diǎn)之一就是取消藥品加成政策，改變醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)局面。在政府財政補(bǔ)助不足的情況下，藥品差價已經(jīng)成為醫(yī)院的重要收入，往往越是基層的醫(yī)院，醫(yī)院收入對藥品差價的依賴越大。因此取消藥品加成政策，從浙江目前的試點(diǎn)來看，來自醫(yī)院的阻力較大。而且有很多醫(yī)生認(rèn)為，即使實(shí)現(xiàn)藥品零加成，也很難徹底解決大處方的問題，難以真正遏制患者藥費(fèi)的增加。醫(yī)院方面普遍擔(dān)心一旦取消加成政策，如果政府不加大財政投入或進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)價格，或許醫(yī)院連生存都成問題。

五、對浙江公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)激勵機(jī)制的分析

醫(yī)生作為醫(yī)療體系的核心，因此設(shè)計(jì)合理的醫(yī)生激勵機(jī)制，從而調(diào)動醫(yī)生積極性是醫(yī)院進(jìn)行改革的關(guān)鍵。醫(yī)療市場最為顯著的特點(diǎn)，就是患者通過醫(yī)生而非自身進(jìn)行選擇的，同時患者通常不具備自行選擇醫(yī)療相關(guān)產(chǎn)品或服務(wù)的能力。可見，醫(yī)生與患者之間其實(shí)是一種在信息高度不對稱情況下的委托關(guān)系。當(dāng)某類市場上消費(fèi)者的決定是由人代為做出時，這個決定很可能不是最優(yōu)的，因?yàn)閷?shí)際上人的利益并非總是與消費(fèi)者的利益相一致。這實(shí)際上是浙江醫(yī)療行業(yè)中很多弊病的根源。

浙江公立醫(yī)院管理體制中，醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)價值被人為地低估，這就違背了價格應(yīng)主要依靠市場調(diào)節(jié)的原則。浙江公立醫(yī)院的掛號費(fèi)、手術(shù)費(fèi)以及治療費(fèi)等定價極其低廉，已經(jīng)遠(yuǎn)低于醫(yī)生勞動付出的實(shí)際成本。另一方面，醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備使用費(fèi)和相關(guān)醫(yī)藥品價格卻高于其生產(chǎn)成本，成為公立醫(yī)院收入的主要來源。這就由此造成一個相當(dāng)尷尬的局面：政府通過行政手段控制醫(yī)療服務(wù)價格的目的是讓絕大多數(shù)低收入群眾看得起病，而攀升的藥費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)等導(dǎo)致醫(yī)療開支反而成為患者越來越重的負(fù)擔(dān)，這已完全背離了政府的初衷。此外，這種非市場的價格體系還進(jìn)一步扭曲了醫(yī)生激勵機(jī)制，導(dǎo)致其有動機(jī)利用其在醫(yī)療信息上的優(yōu)勢，過度使用醫(yī)藥品，既增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時也破壞了醫(yī)生在患者心目中的崇高形象，使醫(yī)院和醫(yī)生的聲譽(yù)成為目前不合理的醫(yī)院管理制度的主要犧牲品和替罪羊。一個合理的醫(yī)生激勵機(jī)制既能使所有醫(yī)生有動機(jī)為患者提供最佳的醫(yī)療服務(wù)，也能從患者的滿意中獲得其自身的經(jīng)濟(jì)利益。要實(shí)現(xiàn)這個目的，就應(yīng)讓醫(yī)生和患者在市場條件下產(chǎn)生長期的合作關(guān)系，從而防止信息不對稱帶來的消極影響。雖然醫(yī)生負(fù)有救死扶傷的崇高職責(zé)，但同時不可否認(rèn)的是，醫(yī)生實(shí)際上也是醫(yī)療市場的一個參與者，因此也受到市場規(guī)律的調(diào)節(jié)。醫(yī)院和醫(yī)生是醫(yī)療服務(wù)的生產(chǎn)者以及供應(yīng)者，這種服務(wù)的主要特點(diǎn)是固定成本甚高，但是邊際成本甚低。所以在一個相對完善的醫(yī)療市場，提供的醫(yī)療服務(wù)價格應(yīng)該遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其邊際成本。此時只要醫(yī)生服務(wù)的對象越多，獲得的凈受益就越大。優(yōu)秀的醫(yī)生可以通過患者的口碑建立起固定的較大的客戶群，從而實(shí)現(xiàn)較高的經(jīng)濟(jì)收入以及社會地位。要實(shí)現(xiàn)這樣的激勵效果，還要在醫(yī)生和患者之間形成長期穩(wěn)定的合作關(guān)系，從而使醫(yī)生提供的優(yōu)質(zhì)服務(wù)能在未來產(chǎn)生可預(yù)見的回報，激勵醫(yī)生產(chǎn)生改善服務(wù)質(zhì)量的動力和動機(jī)，形成一個醫(yī)生、患者和社會三贏的局面。可見在相當(dāng)程度上，醫(yī)生的醫(yī)療專業(yè)水平和工作積極性取決于醫(yī)生激勵機(jī)制。

六、完善浙江醫(yī)療服務(wù)支付制度的思路

醫(yī)療服務(wù)支付制度改革是進(jìn)一步深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，將對合理調(diào)控患者醫(yī)療開支、約束過度醫(yī)療行為、有效控制醫(yī)院費(fèi)用增長起到助推作用，同時也對醫(yī)院的生存和發(fā)展有著重大而深遠(yuǎn)的影響?，F(xiàn)階段推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)支付制度改革的一個主要目標(biāo)，就是要在浙江逐步形成一種激勵與約束并重的、系統(tǒng)較為完整的醫(yī)療服務(wù)支付制度。而要實(shí)現(xiàn)這個目標(biāo)，就要依靠制度建設(shè)和機(jī)制創(chuàng)新。公立醫(yī)院要在對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行合理分類的基礎(chǔ)上，把握總額預(yù)算、支付方式以及結(jié)算辦法三個環(huán)節(jié)，逐步建立系統(tǒng)完整的醫(yī)療服務(wù)支付機(jī)制。

（一）繼續(xù)推進(jìn)浙江公立醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)改革

浙江公立醫(yī)院可以探索以醫(yī)院管理委員會為運(yùn)行核心的法人治理結(jié)構(gòu)，從而形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督三者相互制衡的運(yùn)行機(jī)制。其中以醫(yī)院管理委員會為核心的決策層，主要負(fù)責(zé)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略及其規(guī)劃的制定，以及其他醫(yī)院重大事項(xiàng)的決策，比如經(jīng)濟(jì)管理、院長任用、醫(yī)院經(jīng)營管理評價等等。以院長為代表的執(zhí)行層，主要負(fù)責(zé)執(zhí)行、落實(shí)醫(yī)院管理委員會的各項(xiàng)決議，落實(shí)管理醫(yī)院醫(yī)療、教研、人才聘用、資產(chǎn)管理等工作。由醫(yī)院監(jiān)事會為主的監(jiān)督層，負(fù)責(zé)對理事會以及院長行使職權(quán)的情況進(jìn)行監(jiān)督，從而保證醫(yī)院利益和醫(yī)療活動的合法性。浙江公立醫(yī)院要制定詳細(xì)的院長任職資格、選拔以及任用等方面的管理制度，同時建立以公益性為核心的醫(yī)生醫(yī)療績效考核制度以及院長激勵約束機(jī)制。進(jìn)一步落實(shí)院長管理自，其中職能部門負(fù)責(zé)人可以由院長提名，同時報上級審查備案，公立醫(yī)院可自行確定內(nèi)設(shè)業(yè)務(wù)部門，按有關(guān)政策規(guī)定自主聘任；在政策允許范圍內(nèi)，可以自主設(shè)置高、中、初級等各級專業(yè)技術(shù)崗位。進(jìn)一步完善醫(yī)院內(nèi)部領(lǐng)導(dǎo)體制，根據(jù)法人治理結(jié)構(gòu)的規(guī)定履行經(jīng)營管理職責(zé)，重大決策比如重要干部任免、重大投資活動以及大額資金使用等須經(jīng)醫(yī)院管理委員會批準(zhǔn)通過并根據(jù)管理權(quán)限和規(guī)定程序上報，同時及時向全體員工公示。進(jìn)一步深化醫(yī)院人事制度改革，研究和完善分配激勵機(jī)制，制定和完善職稱評定制度，同時實(shí)行以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及工作量為主的醫(yī)療綜合績效考核以及崗位績效工資制度，從而調(diào)動醫(yī)院員工的積極性。

（二）進(jìn)一步完善藥品定價和采購方法

目前浙江基本藥物集中招標(biāo)采購管理并不規(guī)范，藥品價格虛高的痼疾并沒有得到有效解決。浙江藥品集中招標(biāo)采購中存在價格偏高等現(xiàn)象，其中最主要的原因在于藥品招標(biāo)和采購相互脫節(jié)，而省級招標(biāo)只確定中標(biāo)企業(yè)名單。各地要調(diào)查掌握基本藥物在最近3年在各大藥店的零售價格，了解基本藥物制度實(shí)施前基層公立醫(yī)院的實(shí)際進(jìn)貨價格。要求原則上集中采購價格不得超過市場實(shí)際購銷價格。這樣就能保障集中采購的價格控制在合理范圍內(nèi)。另外，在集中招標(biāo)結(jié)束后就要與企業(yè)簽訂購銷合同，確保藥品中標(biāo)價就是基層采購價，從而最大限度壓縮流通環(huán)節(jié)，同時還要在交貨驗(yàn)收合格后一個月內(nèi)付款，這將大大降低中標(biāo)企業(yè)占壓流動資金成本，有利于進(jìn)一步降低藥品價格。此外，采取分類采購的方式有利于進(jìn)行有針對性地合理確定藥品價格。比如對價格虛高的某些基本藥物品種進(jìn)行公開招標(biāo)，同時通過雙信封招標(biāo)制度等招標(biāo)方式，充分利用市場競爭機(jī)制形成合理采購價格。對有些獨(dú)家品種及經(jīng)多次采購后其價格已經(jīng)比較穩(wěn)定且供應(yīng)較為充足的基本藥物，可以通過政府統(tǒng)一定價方式進(jìn)行合理確定價格。而對于有些用量偏少的特殊藥品、急救藥品和臨床常用廉價藥可以采用邀請招標(biāo)、詢價采購或協(xié)商定點(diǎn)生產(chǎn)的方式，從而合理確定采購價格，并確保供應(yīng)。為使藥品定價更為科學(xué)合理透明：衛(wèi)生監(jiān)管部門可采用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評估方法進(jìn)行選擇基本藥物并為其確定合理價格，同時藥品價格政策要按照藥品分類具體規(guī)定。此外應(yīng)關(guān)注定價政策其他目標(biāo)，例如應(yīng)該全面保護(hù)和鼓勵創(chuàng)新；有利于促進(jìn)良性的市場競爭；進(jìn)一步支持中藥發(fā)展；可以取消目前的藥品單獨(dú)定價制度，其中原研藥和仿制藥規(guī)定的定價時間差應(yīng)當(dāng)適當(dāng)縮短；逐步縮小政府定價藥品范圍：從2400種左右進(jìn)一步縮至全部處方藥；藥品報銷目錄必須按照現(xiàn)有醫(yī)保制度規(guī)定的基本服務(wù)包而有所不同。定價方法的基本原則是要不斷減少品牌藥和仿制藥之間的價差。

（三）實(shí)施按績效支付機(jī)制必須謹(jǐn)慎

按績效支付機(jī)制就是通過激勵性的支付，從而提高醫(yī)療服務(wù)績效的相關(guān)機(jī)制。國際上最初的按績效支付項(xiàng)目中，所謂的績效更多的是指提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，通過經(jīng)濟(jì)激勵的措施鼓勵醫(yī)生進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，從而保障患者安全。隨著世界醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，績效所包括的內(nèi)容更加寬泛，涉及患者滿意度、醫(yī)院管理成效、醫(yī)療服務(wù)成本控制等其他內(nèi)容。按績效支付機(jī)制改革既是順應(yīng)國際醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展趨勢，又是符合當(dāng)前浙江醫(yī)療事業(yè)發(fā)展需求的改革措施。因此要借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，同時結(jié)合浙江醫(yī)療事業(yè)發(fā)展和公立醫(yī)院改革的要求。盡管按績效支付機(jī)制作為一種改善醫(yī)院醫(yī)生績效的手段已經(jīng)呈現(xiàn)出一定的發(fā)展勢頭，但在浙江實(shí)施按績效支付機(jī)制必須要謹(jǐn)慎。按績效支付機(jī)制常常會使得醫(yī)生只關(guān)注那些列入績效評估的服務(wù)，而忽視那些和績效支付沒有關(guān)系的項(xiàng)目。按績效支付機(jī)制對某些服務(wù)的激勵過度也有可能會導(dǎo)致其它醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降。因此按績效支付機(jī)制的成功取決于良好的監(jiān)管。在浙江，已經(jīng)有一些證據(jù)表明有醫(yī)生編造能使其獲得更高醫(yī)療績效評分的結(jié)果。而怎么樣的激勵（獎或懲）或者要達(dá)到多大程度才能造成所需要的行為變化，以及相應(yīng)的機(jī)會成本到底有多大。在浙江，一些宣稱采用按績效支付的公立醫(yī)院常常將績效和服務(wù)掛鉤而不是同目標(biāo)或醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)掛鉤，因此，這種按績效支付方式起到的激勵作用實(shí)際上與按服務(wù)付費(fèi)的支付方式根本沒什么區(qū)別。按績效支付機(jī)制最適用于質(zhì)量和結(jié)果比較清楚明了且容易衡量的醫(yī)療服務(wù)。對那些已經(jīng)有了明確的治療方案且可按照績效進(jìn)行評估的病癥，按績效支付機(jī)制是最有用的。

（四）實(shí)踐按疾病診斷組付費(fèi)機(jī)制

按疾病診斷組分組的實(shí)施必要性是由住院服務(wù)項(xiàng)目的類型不一、住院病人的診治疾病種類不一決定的。疾病診斷組分組的原則主要包括按醫(yī)院類型分組以及按病種分組。按病種分組主要是按科室分組付費(fèi)，這其實(shí)是一種比較粗糙型的按病種付費(fèi)機(jī)制，而按疾病診斷組付費(fèi)是一種最為精細(xì)化的按病種付費(fèi)機(jī)制。目前浙江省已經(jīng)啟動公立醫(yī)院按疾病診斷組付費(fèi)機(jī)制試點(diǎn)。按疾病診斷組付費(fèi)機(jī)制試點(diǎn)目標(biāo)為：醫(yī)院效益不減，患者開支減輕，醫(yī)?；鹂煽?，達(dá)到多方共贏。為實(shí)現(xiàn)這一試點(diǎn)目標(biāo)，可以通過以下原則和路徑：首先，試點(diǎn)醫(yī)院的選擇條件是醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用支出處于浙江三級綜合醫(yī)院平均水平。其次，試點(diǎn)疾病診斷組的選擇原則是組內(nèi)差異比較小、病例數(shù)量相對集中而且易于進(jìn)行操作的疾病組。第三，根據(jù)承認(rèn)現(xiàn)狀、多方共贏的選擇思路，對按疾病診斷組收取的醫(yī)療服務(wù)支付實(shí)行定額管理，其中定額標(biāo)準(zhǔn)以上年度相同疾病組的社會平均價格為參照標(biāo)準(zhǔn)。第四，按疾病診斷組分組費(fèi)用由參保患者和醫(yī)?；鸸餐Ц丁⒈；颊邔?shí)際醫(yī)療費(fèi)用高于定額標(biāo)準(zhǔn)的，其與參?；颊咚Ц顿M(fèi)用的差額部分可以由醫(yī)?；鹬Ц?。最后，可以將疾病分組情況和支付標(biāo)準(zhǔn)通知試點(diǎn)醫(yī)院，讓醫(yī)院提出相關(guān)問題和意見，同時在此基礎(chǔ)上就支付范圍和定額標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行談判，達(dá)成一致意見后，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心與試點(diǎn)醫(yī)院共同簽訂協(xié)議。

（五）將激勵措施落實(shí)到每家醫(yī)院的每個醫(yī)生

解決浙江藥價虛高問題的關(guān)鍵仍然在于建立較為合理的醫(yī)生激勵機(jī)制。就像上述分析結(jié)果，如果醫(yī)生在新的激勵機(jī)制下能很好地代表患者的利益，切斷藥品定價與流通環(huán)節(jié)的聯(lián)系，將使得藥品的壟斷利潤逐漸消失，從而大大削弱藥品供應(yīng)商向醫(yī)生提供回扣的動機(jī)。此外，當(dāng)醫(yī)生和患者之間有著長期的合作關(guān)系時，聲譽(yù)就有可能成為醫(yī)生最寶貴的財產(chǎn)。因此收受回扣一旦暴露，醫(yī)生就有可能面臨失去患者的風(fēng)險，從而使回扣收入對醫(yī)生的吸引力迅速下降?？梢?，在醫(yī)院合理的醫(yī)生激勵機(jī)制下，只需依靠市場調(diào)節(jié)就能較好地解決藥品回扣的痼疾。要扭轉(zhuǎn)當(dāng)前醫(yī)生激勵扭曲的現(xiàn)狀，解決相關(guān)的藥價虛高問題，就要允許醫(yī)院在市場經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)上重建醫(yī)生激勵機(jī)制。其中的關(guān)鍵是進(jìn)一步改革醫(yī)院管理制度，鼓勵患者和醫(yī)生建立起長期的合作關(guān)系甚至私人關(guān)系。同時醫(yī)生的收入應(yīng)與其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和收治患者的數(shù)量緊密聯(lián)系，使患者口碑好、水平高的醫(yī)生得到較高收入，從而促使醫(yī)生提高自身業(yè)務(wù)水平。同時，有關(guān)部門應(yīng)放寬對醫(yī)療服務(wù)價格以及醫(yī)療市場準(zhǔn)入的控制，讓公立醫(yī)院在激烈的市場競爭中自行制定醫(yī)療價格。在新的合理的醫(yī)生激勵機(jī)制下，浙江醫(yī)療服務(wù)價格必將會顯著回落，而患者的整體負(fù)擔(dān)并不會增加，甚至還可能因?yàn)獒t(yī)療資源配置改善而進(jìn)一步下降，同時患者還會由于醫(yī)生服務(wù)水平的提高而從中受益。浙江公立醫(yī)院應(yīng)建立起較為完善的醫(yī)生信息系統(tǒng)和患者就診預(yù)約系統(tǒng)，提高患者就醫(yī)效率，同時采取相應(yīng)措施幫助患者與醫(yī)生之間進(jìn)行長期合作。

（六）進(jìn)一步完善基本藥物制度

目前我國基本藥物制度已經(jīng)付諸實(shí)施，但基本藥物制度仍然需要進(jìn)一步強(qiáng)化：①根據(jù)我國醫(yī)療實(shí)際需求對基本藥物目錄進(jìn)行調(diào)整?；舅幬锬夸洃?yīng)該是動態(tài)的，能夠反映藥物的不斷發(fā)展以及變化中的國民健康狀況。對于浙江，可以結(jié)合本省實(shí)際狀況，根據(jù)社會經(jīng)濟(jì)狀況以及流行病特點(diǎn)增減部分藥物目錄。②確?；舅幬锬夸浘哂泻侠硇?。除考慮醫(yī)學(xué)和流行病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)外，浙江基本藥物目錄還必須考慮藥品生產(chǎn)成本、藥品支付流通模式、醫(yī)院成本控制方法以及正在深入的醫(yī)療機(jī)制改革。③進(jìn)一步理順基本藥物制度，滿足浙江基本醫(yī)療保險服務(wù)包所涉及的藥品要求。對于浙江基本醫(yī)保服務(wù)包來說，保險報銷后，參?；颊邞?yīng)當(dāng)能夠完全負(fù)擔(dān)得起基本藥物的費(fèi)用，對于無力負(fù)擔(dān)共付的患者應(yīng)該免收基本藥物費(fèi)用。④尋求實(shí)現(xiàn)100%的全面可負(fù)擔(dān)性。對于核心目錄中的基本藥物可以完全納入醫(yī)保報銷，同時向無力負(fù)擔(dān)的患者給予免費(fèi)提供。對于補(bǔ)充目錄中的藥物則要求參?；颊吖哺?，但仍要按照可負(fù)擔(dān)性進(jìn)行選擇。⑤促進(jìn)各個利益相關(guān)方之間的相互協(xié)調(diào)?；舅幬镏贫扔捎跔可娌煌睦嫦嚓P(guān)者，因此將會對各個利益相關(guān)方比如政府、企業(yè)、醫(yī)院以及消費(fèi)者等等產(chǎn)生不同的影響。應(yīng)該加強(qiáng)衛(wèi)生部門、制藥行業(yè)以及保險機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)。一些爭議性的問題例如醫(yī)院醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制、制藥企業(yè)的正常利潤和平衡醫(yī)保制度的相關(guān)統(tǒng)籌基金需要盡快解決。⑥大力開展基本藥物教育。浙江應(yīng)通過專業(yè)教育鼓勵醫(yī)院和醫(yī)生熟悉、推廣使用基本藥物，同時進(jìn)一步完善臨床指南。⑦審慎地明確政府在藥品流通中的角色?；舅幬锪魍ㄖ贫葢?yīng)當(dāng)既包括政府專售權(quán)，也包括市場流通方式?；舅幬锪魍ㄖ贫刃枰鸩睫D(zhuǎn)向政府集中采購、統(tǒng)一配送和公立醫(yī)院銷售零差率的方向發(fā)展，同時所有的招標(biāo)和集中采購產(chǎn)生的費(fèi)用由政府買單。

參考文獻(xiàn)：

[1] 世界銀行.如何解決中國公立醫(yī)院系統(tǒng)存在的問題[R].2010-05.

[2] 世界銀行.通向綜合的醫(yī)療保險之路[R].2010-05.

[3] 世界銀行.中國藥物籌資、定價和使用：改革之路[R].2010-05.

[4] 世界銀行.中國以來噢服務(wù)供方支付制度改革：國際經(jīng)驗(yàn)的啟示[R].2010-05.

[5] 朱恒鵬.醫(yī)院是如何同政府博弈的[N].21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道，2011-05-14.

[6] 李玲.、江宇等.中國公立醫(yī)院改革——問題對策和出路[M].北京：社會科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2012.

[7] 孫志剛.公立醫(yī)院普遍存在的逐利性是改革必須解決的核心問題[R].2011-07-13.