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本人自畢業(yè)以來一直主攻頸肩腰腿痛的治療，尤其對腰椎間盤突出癥的治療積累了一定的經驗。本文將從腰椎間盤突出癥的非手術治療方法和保健方面總結自己的經驗，并在如何選擇治療方法上談談自己的見解，以供同行參考。
1 臨床資料
收集具有典型癥狀的腰椎間盤突出癥200例(排除馬尾神經受壓者)，其中男性150例，女性50例；年齡在20-60歲之間，以中青年多見。病人均是從各廠礦來我院療養(yǎng)的住院病人，其中工人130例，干部70例。
2 治療方法
2.1牽引采用液壓牽引床，病者可俯臥或仰臥，時間為20～30分鐘。牽引力從40kg開始，逐步增加，可增加體重的30％。
2.2推拿在腰部、臀部及下肢部以一指禪推、滾、肘按、彈撥、斜扳、按揉、叩擊等為主進行手法治療，力量輕重交替，重點在腰部壓痛點。
2.3踩蹺牽引后，在患者胸部及下腹部各墊兩個軟枕，術者沿膀胱經進行踩法，力量集中于腮趾端，重點在腰部，不可用暴力，時間5-10分鐘。
2.4電療根據病情采用微波、超短波、低中頻電療等。時間20分鐘。
2.5針灸選取阿是、委中、夾脊、腰眼、腎俞、環(huán)跳等穴位，可采用溫針或局部用紅外線或特定電磁波(TDP)進行照射。
2.6穴位注射選用曲安奈德、利多卡因等進行穴位注射，主要選取阿是穴。5日一次。
2.7藤療藥包治療特制藤療藥包，藥物為活血化瘀通絡之中藥(當歸、川芎、桂枝、川烏、牛膝、伸筋草、艾葉等)。稍研碎，裝入特制藥包中進行蒸汽加溫，再放置患部進行熨烤，溫度以能耐受為度，時間為20分鐘。
此外還包括臥床休息、中西藥物治療等。上述方法以牽引和推拿為主，再配合其它兩三種方法即可，并根據病情變化及患者適應情況調整治療方法。但急性發(fā)作期要求患者絕對臥床休息，只允許在床上翻身，而不允許坐起、站立或下地大小便。推拿手法中_本人認為按壓腰部阿是穴對本病的治療作用很大。
3 療效分析
療程以半月為基數，療效標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》，兩個月后統(tǒng)計結果。最后結果為治愈60例，顯效100例，有效38例，無效2例；其中半月治愈者6例，1個月治愈者30例，1個半月治愈者10例，兩個月治愈者14例。從結果中可以看出200例中大多數病人癥狀得到緩解或痊愈。
4 非手術治療的選擇
非手術治療是腰椎間盤突出癥的基本治療方法，從本文及相關文獻中可以得出絕大部分的患者通過非手術治療能使病情得到緩解或治愈。該類治療適用于年輕的初發(fā)患者；發(fā)病早期、癥狀比較輕的病人；有其它合并癥不宜手術治療者，如心臟病、糖尿病、高血壓病等；以及因其他方面的原因，拒絕手術治療者。然而，保守治療的選擇無論對醫(yī)生或者是病人來說，要求比較高，也比較嚴格。只有住在醫(yī)院接受正規(guī)系統(tǒng)的非手術治療時其療效才顯著，而門診收治的病人由于是邊工作邊治療，所以效果較差。
5 手術指征
(1)診斷明確，病史超過半年，疼痛嚴重，影響工作、學習和生活，屢次發(fā)作，經正規(guī)系統(tǒng)的非手術療法無效者，應及早手術治療，以減輕痛苦。
(2)癥狀明顯，疼痛劇烈，經正規(guī)系統(tǒng)的保守治療無效的患者。日常生活受到嚴重影響者。
(3)合并有其它原因的腰椎管狹窄，需行椎管手術探查的患者。
(4)椎間盤中央型突出，壓迫馬尾神經，出現(xiàn)明顯的馬尾神經受壓的癥狀，影響大小便功能，經正規(guī)系統(tǒng)保守治療無效的患者。
(5)椎間盤脫出較大，壓迫神經根或硬脊膜囊，癥狀表現(xiàn)嚴重，出現(xiàn)嚴重持續(xù)的下肢麻木、感覺異?；蚣∪饴楸猿霈F(xiàn)足下垂，經正規(guī)系統(tǒng)保守治療效果不顯著，癥狀仍較嚴重，影響工作、行走的患者。
6 手術方式的選擇
手術按照類型大致可分微創(chuàng)手術和外科開放手術。
其中微創(chuàng)手術包括：經皮穿刺腰椎間盤切吸術、膠原酶溶解術、射頻熱凝靶點治療術、激光椎間盤減壓術、經皮穿刺臭氧髓核氧化術等等。以上各種方法都存在不同的優(yōu)缺點，都有局限性?；驹硎牵豪貌煌奈?chuàng)技術將椎間盤組織分別進行氧化、分解、氣化、消融等作用使突出的椎間盤迅速有效的消除，解除對脊髓神經或神經根的壓迫，以達到治愈的目的。其共同特點是創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，恢復快，住院時間短，費用較低等優(yōu)點。但只有少部分病人適宜此方法，同時微創(chuàng)手術也不是萬能的，有時很難做到徹底切除退變椎間盤，對神經根的松解不夠徹底，存在復發(fā)可能，對于合并的椎管狹窄等無法一期同時處理，因此一部分患者只有通過有創(chuàng)的開放手術治療才能得到根治。
外科開放手術治療腰椎間盤突出癥方面，應該說是一種最直接、最有效的方法。根據手術入路、切口的大小、位置的不同，比較常見的手術方法有：后路經典手術、小切口椎間盤摘除術、經腹椎間盤摘除術、后路鏡椎間盤摘除術、腰椎間盤置換術等。目前，在安全方面，手術治療比以往有了很大的提高，但依然存在一定的并發(fā)癥風險(如麻醉意外、術后腰椎不穩(wěn)，可能對勞動力造成的影響；術后神經根粘連等原因所致的腰背痛等)。
7 功能訓練
無論采用何種治療方法，均要擇機進行適當的功能訓練，重點是腰背肌訓練。腰背肌練習有①拱橋法，分五點支撐和三點支撐。仰臥位，用頭、雙肘及雙足跟著床，使臀部離床，腰部前凸如拱橋，稍傾放下，重復進行；在前法鍛煉的基礎上。待腰部有力量后改為三點(頭、雙足跟)支撐。②飛燕式：俯臥位，雙手后伸置臀部，以腰部為支撐點，胸部和雙下肢同時抬起離床，如飛燕，然后放松。練習時可先抬起胸部，練習一段時間后再抬起雙下肢，逐漸鍛煉，持之以恒，最后再練習胸部和雙下肢同時抬起。其它還有腰屈伸、體側彎、后伸腿、伸腰、懸腰練習法。但要注意功能訓練的時機、次數、時間、訓練量等。
功能訓練可以提高腰背肌肉張力，改變和糾正異常力線，增強韌帶彈性，活動椎間關節(jié)，維持脊柱正常形態(tài)。指導訓練時要告誡病人在做練習時要循序漸進，由易到難，并且要持之以恒，因為大部分的運動療法項目需要一定的時間后才能顯示出療效。功能鍛煉對腰椎間盤突出癥的治療幫助很大，不僅在治療過程中，而且病人在出院后更要堅持腰背肌功能訓練，尤其是飛燕式鍛煉，可以鞏固療效，防止復發(fā)。
8 日常保健
同時應向患者進行預防保健的宣教。首先床鋪要以足夠寬大的硬床上鋪褥墊為宜，患者平臥后可使脊柱得到充分放松，過軟的床墊不適于腰背痛患者使用，如此使脊柱處于側彎狀態(tài)得不到休息。軟硬合適的床鋪不僅對腰腿痛患者是必要的，而且對所有的人也是有益的。
其次是改善不良的勞動姿勢和加強肌肉鍛煉。告訴病人日常生活或勞動中要避免某些勞動和不良姿勢，以防腰部負荷的增加坐位時腰部應略向后傾，腰后墊一靠墊支撐腰部，髖膝同時屈曲，腰部前屈動作要減少；提取重物時應屈髖屈膝，以四肢力量為主直腰取物；避免突然彎腰和旋轉腰部。
關鍵詞 腰椎間盤突出癥 推拿 Mckenzie 遠期療效
腰椎間盤突出癥的中醫(yī)推拿治療一直是傳統(tǒng)的康復治療方法，具有操作方便，療效確切，患者容易接受，且不影響其他專業(yè)的后續(xù)治療等特點。但推拿療法的遠期療效不佳，療程長等一直是困擾醫(yī)生和患者的重要因素。我們在臨床中將麥肯基(Mcken-zie)療法作為該病推拿治療之后的補充治療，鞏固推拿治療取得的療效，取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。
1一般資料
1，1 臨床資料 全部52例腰椎間盤突出癥患者均為2006年至2009年兩家醫(yī)院康復醫(yī)學科收治住院或門診病例。單盲隨機分為觀察組29例和對照組23例。觀察組中男19例，女10例；年齡43.90±13.71(19～65)歲；病程23.93±13.07周。對照組中男16例，女7例；年齡41.39±14.61(18～67)歲；病程20.57±10.08周。經統(tǒng)計學處理兩組資料差異無顯著性(P>0.05)。
1，2診斷標準 診斷標準參照胡有谷編《腰椎間盤突出癥》和國家中醫(yī)藥管理局的《中醫(yī)病證診斷療效標準》制定：①有腰部外傷、慢性勞損及受寒濕史，多在發(fā)病前有慢性腰痛史；②常發(fā)于青壯年；③腰痛，臀部及下肢放射痛，腹壓增加時疼痛加重。④脊柱側彎，腰椎生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰部活動受限；⑤下肢受累神經支配區(qū)感覺過敏或退鈍，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮，直腿抬高或加強試驗陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，趾背伸力減弱；⑥x線攝片顯示脊柱側彎，腰椎生理前凸減少或消失，椎間隙變窄(前窄后寬)并能排除脊柱結核等其它骨性疾病者。CT或MRI檢查可顯示椎間盤突出的部位與程度。
排除標準為：①較大的中央型突出患者，有明顯的馬尾神經癥狀者；②高血壓、心臟病、精神病患者以及婦女妊娠期等；③伴有腰椎滑脫、腰椎結核、脊髓腫瘤等病變或風濕性、類風濕性關節(jié)炎者。
2治療方法
2，1推拿方法及程序①舒筋通絡：患者俯臥位，以豐袞法沿督脈、患側膀胱經自腰背部到下肢遠端推揉3次，使下腰部肌肉放松；②痛點彈撥：醫(yī)者在椎間盤突出部位找到酸麻串痛點，以拇指或肘尖點按該部位，強度以患者能忍受為度；③突出回納：患者俯臥，在雙側大腿根下墊枕，使腰部懸空。然后醫(yī)者雙手疊加，以掌根按住L4～S1棘突間(L3～L4突出則稍往上移)，肘伸直，借用身體力量反復向下按壓彈動20次。按壓時囑患者不要屏氣，呼吸自然；④腰脊整復：先用掌根按揉患側腰椎，要求每一次按揉都能使患者隨手產生左右的晃動。5分鐘后，使引用于天源的腰部側扳法，注意用力技巧，術前患者姿勢到位，不強求彈響聲。⑤點按大腸俞、承扶、委中、承山等穴，稍重力度。最后以空心掌拍擊腰骶部及患側下肢結束手法。
2，2麥肯基療法為方便于患者在家中練習，鞏固推拿療效。主要選用Mckenzie療法中的自我治療方法：①臥位伸展程序：俯臥治療床，用雙上臂最大范圍將上半身支撐起，作腰部伸展動作并維持片刻，腰部要放松。這一程序適合椎間盤向后壓迫硬脊膜和神經根較明顯的患者，體征一般表現(xiàn)為腿痛重于腰痛；②臥位屈曲程序：仰臥治療床，雙手抱攏雙膝關節(jié)，用力屈膝屈髖，維持片刻，有疼痛產生可減輕力度或減少維持時間。這一程序適合神經根水腫后粘連的患者，體征一般表現(xiàn)為腰痛明顯，下肢麻木感多于疼痛的患者；③如椎間盤向后外側移位明顯(參考CT或MRI)，且伸展程序效果不明顯時，需治療師幫助完成側方訓練程序。具體方法：(以右側移為例)：在患者分足站立，右手握拳屈肘90°；治療師面對患者右側站立，頭位于患者右側肩背后，用肩頂住患者右患者上臂下部，雙手抱住患者左側髂棘，同時用右肩向左側擠壓，雙手向右側牽拉10～12次完成動作。當仰臥位屈曲范圍正常、無疼痛后，可進行坐位屈曲聯(lián)系和站立屈曲練習。
2，3分組治療計劃兩組均接受上述推拿治療方法，手法及治療程序相同。觀察組在此基礎上增加選用上述麥肯基(Mckenzie)治療方法。兩組均隔日一次治療，麥肯基方法囑患者每日按時訓練。4周后詳細評價，3個月、6個月及1年后電話隨訪兩組療效及主觀體征。
2，4療效評定療效標準分為三級，痊愈：癥狀及體征消失，腰部活動自如，可恢復正常工作；好轉：癥狀及體征減輕，腰部活動基本正常，可從事輕體力勞動；無效：癥狀及體癥均無變化。量化的腰椎間盤突出癥的疼痛和體征評定有很多種方法。本研究參考余維豪的腰椎評定方法并改良，比較全面地反映了腰椎間盤突出癥治療前后的主觀與客觀體征(參見表1)。觀察組與對照組均在治療前和治療后4周評定得分。遠期療效分別在3個月、6個月及1年后電話隨訪。數據統(tǒng)計采用SPSS12.0軟件，計量資料t檢驗，計數資料等級資料采用秩和檢驗。
3結果
2組患者平均治療次數12±3.14次。治療前2組腰椎功能評分無顯著性差異，治療后4周兩組評分均比各自就診時有所提高(P
4周治療后，觀察組療效明顯優(yōu)于對照組，遠期療效隨訪復況比較，觀察組復發(fā)率31％，遠遠低于對照組60.9％，差異有顯著性，見表3。
4討論
腰椎間盤突出癥在祖國醫(yī)學屬于筋傷范疇，損傷后氣血凝滯，經脈受阻，經絡不得宣通，不通則痛。《素問?血氣形志篇》中說：“形數志恐，經絡不通，病生于不仁，治之以按摩醪藥”。推拿能夠疏通經絡，調和氣血，通過揉、點、按、滾等手法，散瘀化結，疏筋通絡，消腫止痛，促使氣血循行，經絡通暢。在此基礎上，加行側板法可以松動上下關節(jié)突關節(jié)，松解神經根水腫后與根管的粘連，改善突出物與神經根的刺激關系，從而逐漸消除腰椎間盤突出癥的根性癥狀。
關鍵詞：腰椎間盤突出癥；治療方法；療效
腰椎間盤突出，醫(yī)學全名應該是"腰椎間盤突出癥"，其英文名有以下數種：（ lumbar disc heriation rupture of the lumbarintervertebral disk；slipped lumbar intervertebarl disc；herniated lumbar disc；ruptured disc）等。由于名稱各異，美國骨科醫(yī)師學會對腰椎間盤病變的命名作了如下定義：椎間盤正常：椎間盤無退變，所有椎間盤組織均在椎間盤內。椎間盤膨出（bulging）：椎間盤纖維環(huán)環(huán)狀均勻性超出椎間隙范圍，椎間盤組織沒有呈局限性突出。椎間盤突出（protruded）：椎間盤組織局限性移位超過椎間隙。移位椎間盤組織尚與原椎間盤組織相連，其基底連續(xù)部直徑大于超出椎間隙的移位椎間盤部分。椎間盤脫出 （extruded）： 移位椎間盤組織的直徑大于基底連續(xù)部，并移向于椎間隙之外。脫出的椎間盤組織塊大于破裂的椎間盤間隙，并通過此裂隙位于椎管內?，F(xiàn)將2013～2014年來我科治療的98例患者治療方法及療效報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料 我科室2013年2月～2014年2月本組98 例腰椎間盤突出癥患者中，保守治療65 例，微創(chuàng)治療 25 例，手術治療8例，年齡 19～74歲，經非手術治療為6 w為1療程，臨床表現(xiàn)有典型的腰痛伴下肢放射痛、麻木，查體椎間盤突出相對應的棘突間隙旁側有局限性壓痛，并伴有根性放射疼，直腿抬高加強實驗陽性，腰椎間盤CT掃描MRI 檢查明確有腰椎間盤突出癥，并排除脫出、椎管骨性狹窄、腫瘤轉移及術后病例。
1.2方法
1.2.1保守治療病例選擇 ①首次發(fā)病者：原則上均應先行以非手術療法，除非有明顯之馬尾損害癥狀時。②癥狀較輕者：其病程可能持續(xù)時間較長，但髓核多為突出，而非脫出，易治愈。③診斷不清者：常因多種疾患相混淆，難以早期明確診斷，多需通過邊非手術治療、邊觀察、邊采取相應之檢查措施以明確診斷。④全身或局部情況不適宜手術者：主指年邁、體弱之高齡患者，或施術局部其他病變者。⑤其他：包括有手術或麻醉禁忌證、或患者拒絕手術者。
1.2.2微創(chuàng)治療 經過6 w保守治療無效或效果不佳者，排除并排除脫出、椎管骨性狹窄、腫瘤轉移及術后病例。均在CT引導下、患者俯臥位，腹下墊枕，CT 掃描相應的病變椎間盤，標出最佳進針點以及進針角度、深度，多采用射頻套管針，經皮膚、皮下、椎旁肌進入突出的椎間盤，再次CT掃描確定針是否在突出椎間盤部分的中點，即靶點部位，根據情況調整套管針滿意后，拔出針芯，插入射頻熱凝針，行電阻抗測定，電阻在 110～250 Ω，行電刺激感覺無不適，進入熱凝程序，由初始溫度50℃逐漸進入到 60℃、70℃、80℃、90℃高達95℃熱凝時間為60 s/次，可重復增加一個周期，在熱凝過程中，出現(xiàn)腰部及下肢疼痛、麻木不能忍受者，調整針的方向及深度，也可根據突出大小調整治療周期，射頻治療結束拔出電極，然后注入10～20 ml臭氧（濃度40～60 ug），CT再次掃描突出物消融良好，患者臨床癥狀消失，拔出穿刺針，針眼覆蓋，返回病房.
1.2.3手術治療 CT 掃描、MIR 檢查明確有腰椎間盤突出、脫出，病史>3個月，嚴格保守治療無效或保守治療有效，但經常復發(fā)且疼痛較重者；②首次發(fā)作，但疼痛劇烈，尤以下肢癥狀明顯，患者難以行動和入眠，處于強迫者；③合并馬尾神經受壓表現(xiàn)；④出現(xiàn)單根神經根麻痹，伴有肌肉萎縮、肌力下降；⑤合并椎管狹窄者。
1.3療效評定 ①治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢復原工作，能行走2 Km以上。②好轉：腰腿痛減輕，腰部活動功能改善。③未愈：癥狀、體征無改善。根據改良的 Macnab 評定標準：優(yōu)：疼痛消失，無運動功能受 限，恢復正常工作和活動。良：偶有疼痛，能輕微工作，可：有些改善，仍有疼痛，不能工作。差：仍有神經根受壓表現(xiàn)，需進一步手術治療。
2結果
98例患者均得到3～12個月的隨訪，非手術治療65中結果優(yōu)40 例，良18例，差3例，可4例。優(yōu)良率達 73.8%，微創(chuàng)治療25中優(yōu)20例，良3例，差1例，可1例，優(yōu)良率92.0%，手術治療8例中，優(yōu)5例，良1例，差0例，可1例，優(yōu)良率87.5%。
3討論
腰椎間盤突出癥是因椎間盤發(fā)生退行性改變后，纖維環(huán)破裂，髓核突出，刺激、壓迫神經根、血管或脊髓等組織所引起的腰腿痛、麻木等為主的病癥。治療效果的好壞關鍵在于病例的選擇，其治療方法的選擇，主要取決于該病的不同病理階段和臨床表現(xiàn)。椎間盤微創(chuàng)治療是CT引導下的治療腰椎間盤突出癥是患者所認可的治療方法，該技術既確保使膠原蛋白分子螺旋結構收縮，又能確保髓核細胞的活力，使椎間盤髓核體積縮小達到對椎間盤周圍組織、神經根、動脈、脊髓等的減壓目的，以消除和緩解臨床癥狀，同時可使局部溫度短時間內增高，從而改善局部 血液循環(huán)，據病情強強聯(lián)合，利用穿刺技術到達突出椎間盤髓核，利用臭氧溶解髓核、射頻修補破裂的纖維環(huán)、消除無菌性炎癥，治療整個過程只是一個物理變化過程，CT精確引導、準確定位、僅有穿刺針眼、痛苦小、瞬間解除椎間盤對神經根的壓迫、術后24 h即可下床走路、康復快、治療徹底、對人體無任何副作用。在微創(chuàng)治療后要配合科學的康復訓練方法，從而達到良好的治療效果，值得進一步臨床推廣應用。
關鍵詞 腰椎間盤突出癥 自擬射頻熱凝消融方法 熱凝溫度規(guī)律變化 周期 微創(chuàng)手術
資料與方法
2008年10月～2011年1月采用射頻熱凝靶點治療腰椎間盤突出癥患者106例，156個椎間隙，其中L3～4 3例，L4～5 38例，L5～S1 18例，雙間隙44例，L3～S1三間隙3例。腰椎間盤膨出26間隙，突出128間隙，脫出2間隙，突出合并鄰近椎體滑脫3例。本組突出部位為中央型、和(或合并)后外側型，無極外側型。其中男62例，女44例，年齡25～68歲，平均43.4歲。病程1個月～30年。合并高血壓病1～3級6例，糖尿病5例，聽力下降2例，心肌缺血2例。1例高血壓患者術中血壓過高出現(xiàn)嘔吐停止手術，藥物控制血壓穩(wěn)定后2次手術。術后復發(fā)1例，2次熱凝治愈。本組因術后癥狀緩解不明顯中間間隔1～2天2次治療2例。以上患者多數經過多次多種中西醫(yī)保守治療無效或療效不佳或治療好轉后癥狀復發(fā)。所有患者術前均行腰椎L3～S1椎間盤CT平掃，76例行核磁檢查，結合癥狀、體征確定診斷，椎間盤膨出、突出、或脫出髓核壓迫硬膜囊或神經根、椎間孔部位。核磁檢查同時排外其他如腫瘤等腰部病變、脊髓栓系等椎管內其他病灶或異常，確定椎間盤髓核病變與臨床表現(xiàn)符合、依估計髓核含水分多或少擬定是否增加治療周期等。
術前準備：術前確定引起癥狀神經定位與病變椎間盤一致、突出髓核在椎管內位置、髓核大小、結合C型臂定位做出穿刺路徑、進針點、針尖到達的準確位置即：突出髓核中心為靶點中心。排除一般手術禁忌癥，調整血壓、血糖能耐受手術，做好心理護理。
方法：患者俯臥位于手術床，胸、髖部或腹部加墊。維持量輸液、吸氧，心電等監(jiān)控。C型臂透視方法采用盧振和等定位皮膚進針點并標記［1］?？蛇M針點局部皮膚皮下用0.4%利多卡因1～5ml浸潤麻醉成功后，在C型臂各向監(jiān)視引導下，自突出側側隱窩(小關節(jié)內側緣，本組1例用側方神經根出口入路，2例采用聯(lián)合入路)入路進射頻穿刺針，至術前確定靶點-腰椎間盤髓核突出中心位置。廣泛膨出、突出間盤髓核組織塊較大或脫出至椎管內或中央性大塊突出時，2針同側不同角度或雙側側隱窩進針穿刺至靶點，或外側型小關節(jié)內側和側方神經根出口各穿1針。C型臂監(jiān)視引導證實針尖準確在突出髓核中心，對接好射頻頭，測阻抗在正常范圍(150～250?)，用100Hz高頻0.8～1.0mA，3Hz低頻1.2～3mA電流刺激無運動、神經反應。給與試驗量60℃60"、70℃60"2～4周期時無不適癥狀或部分復制癥狀，80℃、60"2周期時腰部輕微脹、熱感或原肢體疼痛區(qū)溫熱感。95℃60"時腰部脹痛感或原肢體疼痛區(qū)溫熱感略明顯、或輕微脹痛感，但能輕松耐受。給與90℃、95℃均60"各治療2～4周期。對穿刺2針者依次上述熱凝處理。拔出射頻針芯、穿刺針，無菌包扎針孔。手術平均歷時41分鐘。
術后處理：術后腰圍保護后平車回病房。給予腰麻術后護理，觀察下肢感覺、運動，尤其拇趾背伸力量。絕對平臥床3～5天后腰圍保護下有限允許坐位進食和下床入廁，但盡可能平臥床休養(yǎng)，圍手術期用二代頭孢類抗生素1天，術后給予甘露醇125ml、每12小時～1次/日靜滴1～3天。自術后次日開始直腿抬高鍛煉及下肢康復功能鍛煉。腰部中頻、納米波等理療緩解治療部位廣泛性疼痛或防衛(wèi)性肌痙攣。住院5～8天后平車回家，術后1周后逐步腰背肌功能鍛煉。術后3個月內避免腰部過度負重。
療效判斷標準：依據Macnab標準評價療效。①優(yōu)：疼痛消失，無運動功能受限，恢復正常工作生活；②良：偶有疼痛，能做較輕工作；③可：有些改善，仍有疼痛，不能工作；④差：仍有明顯神經壓迫癥狀，個別需做開放手術。
結 果
術后1、2、3個月106例全獲復查或電話隨訪：1個月優(yōu)60例、良28例、可14例、差4例、優(yōu)良率83.02%；2個月優(yōu)64例、良32例、可10例、差4例、優(yōu)良率90.57%；3個月優(yōu)良率90.57%；術后6個月63例，1年、2年分別隨訪12例、3例，均與3個月無顯著性臨床癥狀差異。
按年齡分組及術后3月療效觀察：25～50歲優(yōu)良率92%；51～68歲優(yōu)良率80%。
按臨床癥狀、體征分組及術后3個月療效：下腰及臀部痛5例，優(yōu)良率94.82%；伴坐骨神經放射痛101例，優(yōu)良率92.50%；伴下肢局限性麻木28例，優(yōu)良率80.40%；伴下肢無力癥狀7例，優(yōu)良率60.50%；伴梨狀肌試驗(+)9例：優(yōu)良率80.60%。
按間隙診斷分型分組及術后3個月療效：椎間盤膨出型26間隙，優(yōu)良率93.80%；椎間盤突出型128間隙，優(yōu)良率91.62%；椎間盤脫出型2間隙，優(yōu)良率50.00%；伴其他間隙椎體退變滑脫3間隙，優(yōu)良率66.66%。
按病程分組及術后3個月療效：0～2年優(yōu)良率92.64%；2～5年優(yōu)良率87.15%；5年以上優(yōu)良率70.77%。
本組1例初次低溫(最高70℃、60"4周期)熱凝治療后3周復發(fā)，CT對比第2次突出髓核較第1次體積大2mm，二次高溫(最高90或95℃、60"各4周期)熱凝治療后治愈。2例術后低顱壓頭痛，補液及去枕平臥后1～2天內緩解，分析穿刺致腦脊液外漏所致。無1例術后椎管內血腫、感染、術前神經分布區(qū)感覺障礙、無術后肢體不適癥狀加重病例。
對隨機13例椎間盤突出患者行術后3個月CT復查與術前對比：突出髓核直徑平均縮小1.6mm。
本組住院治療平均費用：約為本地開放手術的1/3～1/2；平均住院天數4.5天。
討 論
腰椎間盤突出癥又稱椎間盤纖維環(huán)破裂癥，是因椎間盤發(fā)生退行性改變之后，纖維環(huán)破裂，髓核突出，刺激壓迫神經根、血管或脊髓等組織所引起的腰腿疼痛、麻木為主要癥狀的病癥［2］。射頻熱凝靶點治療技術原理是利用射頻熱凝儀直接把腰椎間盤突出部分的髓核變性，凝固，收縮減小體積，解除壓迫。幾乎不傷及正常的髓核組織，同時修補了纖維環(huán)的破裂，滅活了盤內新生病變的神經末梢，直接阻斷了髓核液中糖蛋白和B蛋白的釋放，溫熱效應對損傷的纖維環(huán)，水腫的神經根，椎管內的炎性反應起到良好的治療作用，治療后癥狀很快消失或減輕［3］。
采用自擬手術操作中體會：患者：胸、髖部加枕頭墊，但避免使腰椎前突加大，從而增加穿刺難度，或在保證腹部不受壓情況下腹部加墊。整個穿刺可不用麻醉，但最好進針點局部皮膚皮下用0.4%利多卡因1～5ml浸潤麻醉，這樣可以避免因局部穿刺不適造成個別患者注意力分散不配合、或不能集中注意力體會癥狀復制過程。但因避免局麻藥過多或注射過深造成椎管內麻醉難以準確復制癥狀或復制不全。C型臂監(jiān)視引導要準確：透視下穿刺進針點位置正位在小關節(jié)內側、側位針指向椎間隙。穿刺時進入椎間孔時無骨性阻力，穿入突出髓核時手中有似柔韌穿入面團感、或有針尖被吸納感。把握手術基本流程：臨床表現(xiàn)與影像定位阻抗測試正常電刺激測試正常60～70℃測試正常、變性治療80℃測試正常、變性治療90～95℃復制癥狀、熱凝毀損治療。廣泛膨出、突出間盤髓核組織塊較大或脫出至椎管內或中央性大塊突出時，2針同側不同角度或雙側側隱窩進針穿刺至靶點，或小關節(jié)內側和側方神經根出口各穿1針。依次、先低溫70℃ 2～4周期變性，再高溫(90～95℃)、多周期(3～5周期)熱凝處理會取得最佳效果。靶點熱凝處理完成后若再將穿刺針刺入椎間隙1～5mm再次熱凝處理，可預防盤內潛在髓核突出復發(fā)或盤源性腰痛，但對影像提示盤內真空者無作用。
在穿刺時避免強行穿過骨質邊緣防穿刺針折斷、針尖折彎或絕緣層脫落；拔出穿刺針時經驗是先將針向椎間隙刺入1～2mm，輕微旋轉后再拔出，防止因高溫熱凝后髓核與穿刺針絕緣層可能黏連或針與絕緣層分離。檢查拔出穿刺針及絕緣層是否完整。
綜合上述認為，射頻熱凝靶點消融術治療腰椎間盤突出癥時根據患者不同癥狀、體征、病程、影像學表現(xiàn)，采用不同穿刺路徑、不同規(guī)律變化溫度治療則會達到并發(fā)癥少、滿意療效。
參考文獻
1 盧振和,等.射頻鎮(zhèn)痛治療學.鄭州:河南科學技術出版社,2008:9.
關鍵詞 非手術方法 椎間盤術后復發(fā)
現(xiàn)代生活和工作方式的改變，使腰椎間盤突出發(fā)病增多.隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，腰椎間盤突出癥手術越來越普及，縣級醫(yī)院基本上已成為常規(guī)手術，條件好的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院也逐步開展。由于手術量增大及醫(yī)生手術水平的參差，椎間盤術后因療效不理想或復發(fā)而需要再治療的病人逐漸增多。除少數病情嚴重或突出節(jié)段與上次手術不同而接受手術外，大部分病人堅決拒絕再手術治療。我科自2002年至今共收治椎間盤術后復發(fā)病人32例，經各種阻滯、牽引、手法、理療、骶管治療、膠原酶溶核等綜合保守治療，取得較好療效，現(xiàn)報告如下：
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組病例32例，其中男30例，女2例。年齡17-66歲，平均年齡38歲。病程自第一次手術至入我科治療時間為3月至8年，平均2年，其中2年內復發(fā)24例。術式有椎板間開窗髓核摘除術、半椎板切除、椎間盤鏡手術及全椎板切除髓核摘除術。
1.2 病狀體征 全部病人均有腰痛，伴下肢放射痛26例，下肢麻木18例，間歇性跛行16例。均有腰部及椎間隙壓痛，直腿抬高試驗陽性28例，小腿感覺異常20例。
1.3 影像學檢查 本組病例均常規(guī)攝腰椎正側位片，腰椎CT或MRI檢查。所有患者均存在不同程度的小關節(jié)增生、椎體增生、椎間隙狹窄等退行性改變。手術部位偏差9例，髓核殘留或復發(fā)18例，非手術節(jié)段突出10例，兩節(jié)段突出8例，腰椎滑脫5例。
1.4 治療方法 根據我國對腰椎間盤突出的分型，按照我科對腰椎間盤膨出、突出、脫出所制訂的治療方案，結合患者病情輕重，分別選擇理療、牽引、手法、各種阻滯、針灸、骶管、膠原酶盤外溶核等方法進行有機組合，針對每一個病人選用幾種治療方法進行綜合治療。理療應用六合多功能治療機或離子透入治療機每日一次，每周為一療程。手法采用馮氏脊柱定點旋轉復位法，對確定有椎移、棘突偏歪、脊柱側彎的患者進行治療。對突出較輕者配合骶管治療，每周一次，4次為一療程。對髓核脫出的患者，經消炎、減輕患部水腫后行盤外膠原酶溶核治療。
2 結果
療效標準：優(yōu)：腰腿痛緩解，功能正常，恢復原工作和生活。良：腰腿痛基本緩解，不影響日常生活。差：腰腿痛稍減輕或未明顯改善。本組病人經隨訪優(yōu)22例，良11例，差1例。
3 討論
3.1 腰突癥術后復發(fā)的原因 據資料顯示，結合本組病例所見，腰突癥復發(fā)的原因主要有：手術指征掌握不當、手術時機選擇不佳、定位錯誤、減壓不徹底，僅摘除椎間盤髓核而側隱窩松解不理想、瘢痕粘連壓迫、繼發(fā)腰椎不穩(wěn)、未去除椎體后緣骨贅或肥厚的黃韌帶、術前并發(fā)癥漏診、技術失誤、繼發(fā)椎間盤突出、自身免疫性炎癥反應等。國外學者稱之為下腰椎手術失敗綜合征。筆者以為該名稱是否貼切臨床應用是否適當值得磋商。雖然無論手術怎樣成功都難以避免下腰椎手術失敗綜合征的發(fā)生，但概括腰突癥術后復發(fā)的原因主要還是手術適應癥的放寬和術者的技術水平及各種微創(chuàng)手術的局限性。因此，對腰腿痛病因的正確診斷、對手術適應癥的慎重選擇和提高手術質量是減少腰突癥術后復發(fā)的關鍵。
3.2 怎樣治療腰突癥 腰突癥術后復發(fā)率較高，各家報道相差較大。宣蜇人教授統(tǒng)計手術治療腰突癥106例，治愈病例二年內大多復發(fā)，可見復發(fā)率之高。腰突癥術后復發(fā)的再治療，變得相當困難，病人對手術的失望和疼痛的折磨常使患者產生嚴重的心理問題。經濟困難和懼怕手術也令部分患者望而卻步。雖然少數病人最后接受手術治療，但大部分患者堅決拒絕手術。由于保守治療腰腿痛領域比較雜亂不規(guī)范且缺乏專業(yè)的治脊醫(yī)師，致使病人四處求醫(yī)而得不到正規(guī)治療，長期飽受疼痛的折磨，工作能力和生活質量受到很大影響。我科集理療、三維牽引、手法、針灸、中西藥、各種阻滯、骶管治療、膠原酶溶核等多種治療方法，根據每位患者的具體情況，針對性選擇適宜的治療方法。對于術后復發(fā)是因后關節(jié)炎、骶髂關節(jié)炎或肌上韌帶損傷為主的腰痛，給予后關節(jié)、骶髂關節(jié)局部阻滯加理療。對椎間盤術后殘留、膨出或突出合并后關節(jié)紊亂的病人給予骶管治療、手法或結合牽引。對再發(fā)椎間盤脫出者考慮膠原酶溶解加骶管治療。膠原酶是一種生物催化劑，主要溶解膠原纖維，對膠原蛋白有特異性選擇作用，可使膠原蛋白占70%的髓核迅速溶解吸收，使突出物縮小，從而緩解對脊髓或神經根的壓迫。骶管療法通過其水沖擊原理、懸浮原理、營養(yǎng)修復原理而達到治療腰腿痛目的。馮氏脊柱定點旋轉復位及相關手法，利用生物力學原理，糾正單多個椎移、后關節(jié)紊亂和臀上皮神經離位療效顯著。理療以中國數千年經絡理論為指導，以針灸、氣功、電療、熱療、藥療為基礎，以現(xiàn)代電子技術和生理、生物技術為手段，用特種脈沖電流作用于人體相應穴位、部位，使病變的經絡疏通，局部循環(huán)增加，新陳代謝加快，肌肉松馳，促進滲出物吸收水腫消退，牽引和各種阻滯在治療腰椎間盤突出癥上也各有獨到之處，這里不再贅述。
總之，腰椎間盤術后復發(fā)病人，經查明復發(fā)原因，通過正確合理的保守治療多能取得滿意效果。
參考文獻：
[1] 馮天有.中西醫(yī)結合治療軟組織損傷.北京：人民衛(wèi)生出版社，1977：20.
[2] 張震.綜合治療腰腿痛260例臨床觀察.中華脊柱醫(yī)學，2005，2(4)：24.
關鍵詞 腰椎間盤突出癥 夾脊穴透刺 中醫(yī)療法
腰椎間盤突出癥是引起腰腿痛的主要原因之一，為臨床常見病和多發(fā)病。腰椎間盤突出癥不僅給病人帶來痛苦，同時也給社會勞動生產力造成很大損失。目前對其治療多采用保守療法，而保守治療又多采用非藥物療法如中醫(yī)針灸、推拿和現(xiàn)代物理治療手段等，這些方法療效較好。本文就觀察夾脊穴透刺治療腰椎間盤突出癥的臨床療效，尋找一種治療該病更為有效的臨床方法。
1、一般資料
研究對象：2007年12月～2008年12月于廣東省第二中醫(yī)院針康科門診及病房就診的腰椎間盤突出癥患者。診斷標準：參照國家中醫(yī)藥管理局1995年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》中腰椎間盤突出癥診斷標準；①有腰部外傷史、慢性勞損或受寒史。大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史；②常發(fā)生于青壯年；③腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加(如咳嗽、噴嚏)時疼痛加重；④脊柱側彎，腰生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下膚放射，腰活動受限；⑤下肢受累神經支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮，直腿抬高或加強試驗陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，足背伸力減弱；⑥x線攝片檢查：脊柱側彎，腰生理前凸消失，病變椎間盤可能變窄，相鄰邊緣有骨贅增生，CI檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度；⑦全部病例均經腰推間盤cT軸位掃描或MRI確診。將符合上述納入標準的90例腰椎間盤突出癥患者隨機分為治療組和對照組，每組45例。治療組中，男23例，女22例；年齡最小18歲，最大59歲，平均(40.4±6.601歲；病程：最短1天，最長2年11個月，平均(6.71＋0.11)月。對照組中，男25例，女20例；年齡最小20歲，最大60歲，平均(39.3＋7.89)歲；病程最短3天，最長3年，平均(6.92＋0.95)月。兩組病人一般資料經統(tǒng)計學檢驗差異無顯著性，有可比性性(p＞0.05)。
2 治療方法
2.1 治療組 取穴：腰椎夾脊穴，在病變椎體的上一個椎體的夾脊穴至病變椎體的下一個椎體的夾脊穴。定位方法：按照普通高等教育中醫(yī)藥藥類規(guī)劃教材《腧穴學》。辨證配穴：寒濕腰痛取大椎；瘀血腰痛取膈俞；腎虛腰痛取命門。針具：50mm環(huán)球牌針灸針。操作方法：采用3寸毫針根據患者形體的胖瘦分別向下以30度角度透至下兩椎，如腰3椎體突出者則取腰2椎夾脊穴向下透刺至腰4椎夾脊穴。依此類推。針刺得氣后每隔5分鐘行針1次。留針30分鐘。
2.2 對照組取穴：患側腎俞、大腸俞、秩邊、殷門、委中、陽陵泉。定位方法：按照普通高等教育中醫(yī)藥藥類規(guī)劃教材《腧穴學》。辨證配穴：同夾脊穴透刺組。針具：13mm及40mm環(huán)球牌針灸針。操作：各腧穴均常規(guī)針刺。
兩組均每天治療1次，療程：療程28天，針刺：每周針刺6次，休息1天再繼續(xù)針刺，共治療4周。6個月后隨訪1次。
3 觀察結果
3.1 疼痛評分采用腰腿部疼痛程度作為觀察指標。疼痛評分方法采用國際通行的、公認的疼痛視覺模擬評分法(VAS 法)，最初使用VAS法時，檢查者畫一條100mm長的直線，可為橫線或豎線，多用橫線。向患者說明直線一端為零點，表明無任何疼痛，另一端為可想象的最嚴重的疼痛。讓患者在直線上劃一點，表示其疼痛程度，檢查者測量從零點至患者所劃點之間的距離，其數值(用mm表示)即為疼痛的量化指標。所有病人在治療前及療程結束后分別接受腰腿痛程度評分。治療組與對照組疼痛評分比較見表1。
以上經t檢驗，①表示治療前與對照組比較，P＞0.05；②表示兩組與治療前比較，P＜0.01；③表示治療后與對照組比較，P＜0.05。
3.2 臨床療效參照療效標準制定如下療效標準：治愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，直腿抬高在700以上，能正常生活及工作；好轉：臨床癥狀及體征減輕，直腿抬高在30°～70°，能從事輕體力工作；無效：臨床癥狀及體征無明顯改善，直腿抬高在30°以下，不能堅持工作。治療組與對照組治療結果比較見表2。
并提高弛緩的韌帶、肌肉的興奮性，增強其修復能力，改變局部椎體病變及勞損和肌肉強直等癥狀。這種針法的刺激可使橫突下面的腰大肌和腰方肌產生自身恢復性痙攣反應，對被突出的髓核所壓迫的局部施加了壓力起到一種反彈的效果，壓迫溢出的髓核回收，減輕對周圍組織和神經的壓迫，從而起到治
經Ridit分析，表示治療后與對照組比較，P＞0.05；表示治療后與對照組比較，P＜0.01
4 討論
關鍵詞 腰椎間盤突出癥 綜合治療
腰椎間盤突出癥是臨床上常見病、多發(fā)病之一，本病易發(fā)于青壯年及老年人，尤以30～60歲左右發(fā)病率高，嚴重影響了患者的工作學習和日常生活，其臨床治療方法彼多，療效不一。筆者從2004年元月至2005年6月，采用腰椎牽引+電針+TDP照射+推拿等綜合治療134例，取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。1臨床資料
1．1 一般資料 本組病例，男性54例，女性80例；年齡最小者17歲，最大者74歲，其中30歲以下3例，31～40歲23例，41～50歲39例，51～60歲51例，61歲以上1．8例；病程最短者1天，最長者6年；單純腰痛者24例，單純腿痛者34例，腰腿均痛者76例，全部病例均經CT檢查確診；其中腰3～5椎間盤突出或膨出占17例。腰4～5椎間盤突出或膨出占64例，腰5骶1椎間盤突出或膨出占53例，伴有不同程度的腰椎退變者占127例，伴腰椎輕度滑脫者占9例。
1．2 診斷標準 134例均有典型的臨床癥狀，體征及CT檢查結果，符合全國高等中醫(yī)藥院校《中醫(yī)筋傷學》，腰椎間盤突出癥之診斷標準。
2 治療方法
2．1 第一步：腰椎牽引 用ATA―IID型自動腰椎牽引床，進行骨盆牽引，患者仰臥位，用皮帶分別固定患者的骨盆及雙脅部，根據患者的體質和耐受力進行持續(xù)牽引，一般為25～50kg，時間為30～40分鐘。
2．2 第二步：電針+TDP治療 患者俯臥在治療床上，暴露腰椎部及患肢，取雙側腎俞、膀胱俞、腰骶部阿是穴，患側可取秩邊、環(huán)跳、承扶、殷門、風市、委中、懸鐘、昆侖等穴，每次選穴4～6個，經局部常規(guī)消毒，選擇相應毫針，快速進針，得氣后接通G680－2A電療儀用連續(xù)波，電流強度以患者能耐受為度，留針時用TDP在腰骶部照射(椎間盤突出的相應部位)，治療時間為30分鐘。
2．3 第三步：推拿治療 ①腰腿部常規(guī)手法：患者俯臥位，分別用揉拿法、滾法、點按法、彈撥法、振顫法等手法在腰背部及患肢反復施術，使之放松。②腰部被動手法：常用腰腿牽抖法、按腰扳肩扳腿法、腰部斜扳法、屈膝屈髖施轉法等，推拿治療時間約為10～15分鐘。
以上綜合治療方法每天1次，每次共計80～90分鐘，10次為1個療程。
3 療效分析治療結果
3．1 評定標準臨床治愈、癥狀和陽性體征消失，功能恢復正常。顯效：癥狀和體征基本消失，殘留輕度腰腿不適或足趾麻木。好轉：癥狀部分消失，仍存少量不適及體征。無效：經治療3個療程，其癥狀體征無改善者。
3．2 治療時間和次數，最短治療1周，最長治療40天，平均治療14．6天。
3．3 治療結果134例患者，治愈56例，占41％；顯效32例，占23％；好轉40例，占29％；無效6例，占4％，總有效率達95％。
4 體會
腰椎間盤突出癥，屬于中醫(yī)學“腰痛”、“痹證”等范疇，主要表現(xiàn)為腰骶部疼痛伴臀部及下肢單側或雙側放射痛，活動功能障礙，90％病人伴有不同程度的腰骶椎退變，或有外傷過勞病史，其主要病理改變是腰骶椎膨出、突出或髓核脫出的椎間盤壓迫和刺激了神經根，從而引起神經根的腫脹，充血和損傷性炎癥反應，中醫(yī)辨證多為肝腎不足，精血虧虛，氣滯血淤，經絡痹阻，致“不通則痛”、“失榮則痛”。在基層醫(yī)院多采用非手術治療，我科收治的134例病人．采用牽引+電針+TDP照射+推拿等綜合治療方案，取得了滿意效果，腰椎牽引可拉寬椎間隙，松弛肌肉韌帶，降低椎管內壓力，有利于椎間盤周圍靜脈和淋巴回流，促進椎間盤的還納，從而減輕對神經根的刺激和壓迫。電針+TDP治療，有疏通經絡，行氣活血、溫陽散寒、鎮(zhèn)靜止痛之功，TDP照射能改善局部血液循環(huán)，促進新陳代謝，緩解肌肉痙攣，使損傷組織的修復，通過推拿手法，可使突出的髓核和纖維環(huán)回納，分離椎間盤與神經根，軟組織之間的粘連，改變對神經根的壓迫，使疼痛得以緩解。上述綜合治療分三步進行，合而用之，相得益彰，在臨床確有較好的治療效果，值得運用和推廣。
[關鍵詞] 神經刺激儀；腰骶叢；神經阻滯；腰椎間盤突出癥
[中圖分類號] R614.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2013）09（b）-0007-03
臨床上腰椎間盤突出癥發(fā)病率越來越高，對社會發(fā)展和患者本人經濟、精神帶來很大的影響[1]。目前，國內外臨床治療方法很多，包括常規(guī)保守治療、微創(chuàng)治療、手術治療，但常規(guī)保守治療效果不滿意[2]，而臨床手術患者只占5%～10%。本研究應用神經刺激儀引導腰骶叢阻滯治療腰椎間盤突出癥具有療效好、痛苦小、風險低、醫(yī)療費用低廉等優(yōu)點，現(xiàn)將研究結果總結如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2006年3月～2010年3月北京航天總醫(yī)院疼痛門診和同時期骨科住院腰椎間盤突出癥患者61例，年齡28～50歲，體重50～70 kg，從發(fā)病到求治時間為7～10 d且為首診；經CT或MRI確診為L3～4、L4～5、L5～S1椎間盤突出，且符合《外科疾病診斷標準》腰椎間盤突出分類標準的Ⅰ～Ⅱ類（splangler病理分型）出現(xiàn)臨床癥狀者：凸起型——纖維環(huán)部分破裂，但淺層尚完整，退變的髓核經薄弱處突出，突出物多呈半球狀隆起，表面光滑完整；破裂型——纖維環(huán)已完全破裂，蛻變和破裂的髓核組織由破裂纖維環(huán)口處突出至后縱韌帶下，受后縱韌帶所約束，突出物多不規(guī)則而未突出到椎管內[2]；并且下肢出現(xiàn)疼痛、麻木、無力等臨床癥狀者；無重要心肺腦腎疾病者；無凝血功能障礙者。其中，疼痛門診30例為A組，男24例，女6例；骨科住院31例為B組，男23例，女8例。
1.2 治療方法
A組應用神經刺激針引導腰骶叢阻滯療法，穿刺方法為讓患者側臥，患肢在上，髂嵴最高點連線和經過患側髂后上棘平行于脊柱平行線的交點即為穿刺點[4]，用神經刺激儀、神經刺激針（貝朗公司生產；神經刺激儀于1912 年首次用于實施經鎖骨上臂叢神經阻滯，1962 年Greenblatt 首次將便攜式神經刺激儀應用于臨床。神經刺激定位儀的穿刺針具有獨特的絕緣外鞘，僅在針尖放電，穿刺針憑借刺激儀產生單個刺激波，刺激周圍神經干，誘發(fā)該神經的運動分支所支配的肌纖維收縮，借此幫助準確定位）穿刺成功后，給予混合液[2%利多卡因（北京益民制藥廠）5 mL、VitB12（天津氨基酸制藥廠）1000 μ為2 mL、地塞米松磷酸鈉（國藥集團容生制藥有限公司）5 mg為1 mL、0.9%生理鹽水（中國大眾制藥有限公司）每支10 mL，共2.7支27 mL]35 mL ，每7天1次（據藥物作用時間、藥理作用及文獻報道選定此標準）[5]，根據患者疼痛程度治療4次為1個療程，治療期間臥床休息。B組應用骨科腰椎間突脫出常規(guī)保守治療方法（治療療程同A組）：臥床休息、物理療法、鎮(zhèn)痛藥物、營養(yǎng)神經藥物、活血化瘀藥物等。
1.3 觀察指標
一般狀況；治療前、后患者靜止、走動疼痛VAS評分（VAS評分即視覺模擬評分法，是評價鎮(zhèn)痛效果指標，用10 cm標尺表示，0刻度規(guī)定為最小，即無痛，10 cm刻度為劇痛）；治療前、后患者ODI評分（Oswestry功能障礙指數問卷表，由10個問題組成，得分越高者功能障礙越嚴重）；患者滿意度（將治療后效果分為4級，優(yōu)：完全沒有癥狀；良：僅有輕度或偶有癥狀但不影響工作和娛樂；好：由于持續(xù)或間隙的腰背痛，兼有下肢癥狀或從事某些活動受限；差：不能工作或因為癥狀持續(xù)存在而需手術治療，優(yōu)、良為非常滿意[6]）。
1.4 統(tǒng)計學方法
采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2 結果
2.1 兩組一般狀況比較
兩組一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），見表1。
表1 兩組一般狀況比較（x±s）
2.2 兩組靜止、走動疼痛VAS評分比較
兩組治療前靜止、走動疼痛VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。1個療程結束后，兩組靜止疼痛VAS評分差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），走動疼痛VAS評分差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。
2.3 兩組ODI評分及患者滿意度比較
兩組治療前ODI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），1個療程結束后，兩組ODI評分差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；兩組患者滿意度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3、4。
3 討論
腰椎間盤突出癥是一種常見病、多發(fā)病，越來越引起各國醫(yī)療界的高度重視，不斷尋求新的治療方法。現(xiàn)代不良的生活方式是造成腰椎間盤突出癥的重要原因，臨床常規(guī)治療效果滿意率低。椎間盤突出癥是在椎間盤退行性改變的基礎上發(fā)展而來的，臨床上說的腰椎間盤突出癥主要是下腰椎，L3～4、L4～5、L5～S1的椎間盤纖維環(huán)破裂和髓核組織突出，壓迫和刺激相應水平的神經或壓迫硬膜囊引起的一系列癥狀和體征，如疼痛、麻木、行走困難等。炎性介質對神經根的刺激是發(fā)生疼痛的主要機制[7-8]。因此，消除炎癥是治療腰椎間盤突出癥的主要目的。
本研究將同期腰椎間盤突出癥患者分為兩組，用不同治療方法均獲得了良好的效果，但B組較A組滿意度低，癥狀消失時間長。腰大肌間溝是在腰大肌和腰大肌踺膜之間的間隙，內界為腰椎錐體，前后界為同一水平的腰椎橫突、橫突間韌帶及其肌肉和腰大肌，腰大肌間溝有腰神經叢[9]。本研究應用神經刺激儀引導腰大肌間溝阻滯將復合液直接注射到病變的神經根周圍，使藥物集中有效浸潤病灶區(qū)域，從而有效地消除炎癥。鎮(zhèn)痛液配伍中局麻藥起鎮(zhèn)痛、阻斷交感神經、擴張血管、改善局部血液循環(huán)的作用；低劑量激素有明顯抗炎作用，減輕炎性滲出，減少組織粘連；B族維生素有營養(yǎng)神經和促進受損神經修復的作用。在治療期間患者必須臥床休息1個月，后期疼痛緩解時適當活動可促進恢復，因為腰椎間盤壓力在平臥位最小，且平臥可緩解肌肉收縮力與椎間各韌帶緊張力對椎間盤所造成的壓迫，利于椎間盤周圍靜脈回流，消除水腫，加速炎癥消退[10-11]。
目前，利用上述復合液神經刺激儀腰叢阻滯治療腰椎間盤突出癥獲得了非常滿意的效果，受到廣大患者的歡迎，但應用此類藥要掌握其劑量，既要注重臨床療效，又要注意副作用，特別是激素對下丘腦-垂體-腎上腺軸的影響。由于在治療復合液中有低濃度地塞米松[12-13]，使用間隔在7 d左右，因此在治療過程中對患者所關心的血糖、血壓未發(fā)現(xiàn)不良影響。穿刺過程中注意適應證及解剖層次，且由神經刺激儀引導穿刺，大大降低并發(fā)癥的發(fā)生率。本文在腰叢穿刺過程中未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。利用神經刺激儀引導腰大肌間溝阻滯療法治療腰椎間盤突出癥具有效果可靠、安全、并發(fā)癥少、副作用小的優(yōu)點且醫(yī)療費用低廉，值得臨床推廣使用。
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關鍵詞：浮針、倒懸推拿療法 治療 腰椎間盤突出癥 報告【中圖分類號】R224.1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）12-0082-02
1 臨床資料
所有腰椎間盤突出癥患者均以癥狀、體征及CT片為診斷依據，選取腰椎間盤突出癥患者2200例，隨機分成二個治療組。即：A組1100例以浮針、倒懸牽引+推拿療法為主要治療手段；B組1100例以倒懸牽引+手法治療為主要治療手段；觀察比較兩組治療效果。
2 治療方法
急性腰椎間盤突出癥合并糖尿病患者首先采用浮針療法然后施以倒懸牽引推拿療法1次/qod20d為1療程，急性腰椎間盤突出癥先進行浮針治療或采用脫水+激素抗炎，再行倒懸牽引、推拿療法。
2.1 浮針療法。對急性腰椎間盤突出癥患者為達到緩解腰腿劇烈疼痛等癥狀，常規(guī)療法是先采用脫水+激素抗炎為主要治療手段，以利倒懸牽引和其他治療手段的實施。但對少數同時患有糖尿病患者則不宜采用激素抗炎治療；針這類急性腰椎間盤突出癥患者我們首先采用了浮針療法，完全緩解或明顯緩解疼痛癥狀，為后續(xù)倒懸牽引和推拿治療創(chuàng)造了良好的條件。
2.1.1 浮針治療方法。取俯臥位；下肢疼痛麻木者可取側臥位或俯臥位，使放射區(qū)域朝上；便于治療行針方法腰部疼痛點從外側向脊柱方向平刺，若2個椎間盤突出，可并排針刺；治療臀部疼痛，從痛點外側、上方或下方針刺（即利用浮針針具在疼痛點的淺筋膜進行掃散）。
2.1.2 療效。浮針治療對部分患者有奇效，達到針到痛除的效果；起到緩解肌肉痙攣腰腿活動受限明顯改善的效果。但浮針治療必須做4次以上，做完浮針治療再進行倒懸牽引+推拿治療以鞏固療效。
2.2 倒懸推拿療法。腰椎間盤突出癥患者經過浮針療法治療后；再行倒懸牽引+推拿療法，達到標本同治的效果。
治療方法。在倒懸牽引狀態(tài)下：循經點穴法：患者倒懸30度俯臥位，醫(yī)者在患者一側，由腰至腿，從腎俞至委中，施以點按的手法，以酸脹為度，每穴半分鐘至一分鐘。分推擠壓法：彈拔滾揉法：在腰部痛點及條索物處行彈拔法，再用輕柔和緩的滾法和按揉法放松腰臀部軟組織。單搖法：患者雙手抱頭并外展，醫(yī)者在患者后面，雙手扶住腰部，左右小幅度搖擺，再慢慢還原。雙搖法：患者雙手伸直外展，醫(yī)者在患者一側，一手握住患者腕部，一手推腰，助手手法與醫(yī)者同，與醫(yī)者配合左右搖擺，幅度由小到大，由大轉小，慢慢還原；旋轉扳腰法：助手在患者一側，以肩抵住患者髖關節(jié)部，雙手抱住腰臀部以固定骨盆，醫(yī)者在患者另一側，用雙手抱住患者肩背部，先后分兩側進行左右旋扳法，聽到有腰椎部響聲即停。
3 療效評定標準與治療結果
3.1 療效評定標準。腰腿痛癥狀與陽性體征消失，功能恢復正常為治愈；腰腿痛癥狀及陽性體征明顯減輕，功能基本正常為顯效；腰腿痛癥狀及陽性體征與治療前相同或稍有好轉為無效。
3.2 治療結果。見表1。
經統(tǒng)計學處理，A組浮針療法+倒懸推拿療法組治愈率比B組有明顯的提高，在療程上A組比B組療程短；將近減少一半治療時間，兩者相比：患者治療費用減少，而且患者腰腿劇烈疼痛的癥狀能在較短時間內解除，浮針療法+倒懸推拿療法是一種經濟實用的治療方法。
4 臨床體會
腰椎間盤突出癥的治療應以遵循“急則治其標，緩則治其本”的原則，以倒懸牽引和推拿治療為主；浮針治療為輔。倒懸牽引和推拿療法的治療原理是：①增加了椎間盤外壓力，降低椎間盤內壓力，促使突出物回納，為纖維環(huán)的修復，創(chuàng)造有利了條件；②改變突出物的位置，松解粘連，解除或減輕對神經根的壓迫；③加強局部氣血循環(huán)，促使受損傷的神經根恢復正常功能。
4.1 浮針療法是利用浮針針具沿特定方向在距疼痛點50-60毫米的淺筋膜進行掃散，對于腰椎間盤突出癥急性期患者達到了緩解劇烈疼痛，使痙攣的肌肉得以松弛的效果；根據臨床觀察浮針療法近期效果好，但遠期療效不理想，需與倒懸推拿療法配合治療才能達到理想治療效果。
4.2 倒懸牽引是一種自重力的牽引：在自重牽引下進行手法治療，能盡可能伸展腰部肌肉，可使之出現(xiàn)反射性肌肉松弛，緩解疼痛。因此可松解神經根周圍組織粘連，改變神經的感覺及運動功能。倒懸牽引+旋扳使突出物在特定的空間發(fā)生不同程度的變位、變形，增加了神經根，硬膜囊的相對空間，達到神經根減壓緩解疼痛的治療目的。
在倒懸牽引過程中可充分采用擺動、旋轉等手法進行綜合治療，加大牽引力度，臨床上治療效果較好。同時倒懸時應注意循序漸進，懸吊的時間先短后長，動作先簡單后復雜，以避免發(fā)生醫(yī)源性損傷。
4.3 倒懸牽引+推拿療法。對松解神經根粘連，調整腰椎關節(jié)穩(wěn)定性：對脊柱的穩(wěn)定性起重要作用，腰椎間盤突出可繼發(fā)小關節(jié)傾斜和不穩(wěn)，倒懸牽引使腰椎從負重的狀態(tài)下徹底放松，同時運用旋轉扳法糾正小關節(jié)的傾斜和不穩(wěn)，松解神經根在椎管內的水腫粘連，恢復和重建脊柱生物力學平衡，糾正解剖位置的失常。
5 倒懸推拿療法禁忌癥
倒懸推拿療法是一種逆向下的牽引加以推拿手法的新型治療方法，應注意選擇性使用。以下疾病不宜采用倒懸推拿療法：
5.1 診斷不明確的急性脊柱損傷或伴有脊髓損傷癥狀的患者，使用手法有可能加重脊髓損傷的程度。
5.2 結核菌、化膿性細菌感染引起的運動器官疾病，如頸椎結核，腰椎結核等。關節(jié)與骨腫瘤患者。有血液系統(tǒng)疾病或有出血傾向的患者，如腦出血、血友病等。
5.3 嚴重心、腦、肺等器官疾病。如高血壓病、冠心病、心律失?；颊咭约皣乐叵颊叩龋灰约袄夏旯琴|疏松患者；婦女在妊娠期、月經期。
參考文獻
[1]羅才貴.推拿治療學[M].北京.人民衛(wèi)生出版社，2001：90