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【關(guān)鍵詞】腦梗塞;偏癱;康復(fù)治療;護(hù)理
【中圖分類號(hào)】R473.5【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1007-8517(2010)18-160-1
急性腦梗塞具有發(fā)病率高,病死率高,致殘率高的“三高”特點(diǎn),約6O-8O%的病人遺留不同程度的功能障礙,其中15%的患者日常生活不能自理,給社會(huì)和家庭造成極大的精神負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)壓力[1]。近年來國(guó)內(nèi)學(xué)者主張?jiān)诎l(fā)病后,應(yīng)盡早進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練,最大程度地促進(jìn)功能恢復(fù),減少后遺癥。我科自2008年以來,對(duì)急性腦梗塞患者進(jìn)行了早期康復(fù)訓(xùn)練,取得了較好的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選擇2008年3月至2009年5月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院,經(jīng)CT確診為腦梗塞伴偏癱、失語且生命體征穩(wěn)定的患者80例,其中男45例,女35例;年齡42-78歲;癱瘓肌力O-I級(jí)的39例,Ⅱ-Ⅲ級(jí)的36例,Ⅲ-Ⅳ級(jí)的5例。將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,每組40例。兩組病人在年齡、性別、病情、肌力等方面差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2方法
2組病人在接受常規(guī)中西藥物治療及護(hù)理的基礎(chǔ)上,對(duì)照組在入院后14d即疾病進(jìn)入恢復(fù)期后開始實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練,觀察組在入院2-5d開始實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練,分別在2個(gè)月、4個(gè)月后觀察兩組的療效。早期康復(fù)訓(xùn)練的方法如下:
①患者入院后即給予肢體功能位擺放,訓(xùn)練病人在床上翻身,對(duì)患側(cè)肢體軟組織進(jìn)行每日按摩2次。
②患者生命體征平穩(wěn),神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征不再進(jìn)展48h后,給予患者床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。如屈曲肘關(guān)節(jié),手指的屈伸、并攏、分開,還包括更衣、漱口、梳頭、接物等。
③半月后,在護(hù)士協(xié)助下進(jìn)行雙下肢垂在床邊的坐位訓(xùn)練,最后進(jìn)行步行訓(xùn)練:由兩人扶著幫助患者進(jìn)行站立,逐漸過渡到由一個(gè)人扶著病人或讓病人自己扶著床欄站立,當(dāng)病人能保持平衡獨(dú)立站立后,開始進(jìn)行跨步練習(xí),如跨門檻、上下樓梯等。訓(xùn)練過程中如出現(xiàn)頭昏、頭痛應(yīng)立即停止。
④語言訓(xùn)練:開始第l周鍛煉患者舌頭的伸縮,鼓勵(lì)發(fā)音,進(jìn)行單音節(jié)字的訓(xùn)練;第2周進(jìn)行簡(jiǎn)單的語言交流訓(xùn)練,而后可采取提問的方式,讓患者回答簡(jiǎn)單的問題,之后應(yīng)選擇有點(diǎn)難度的問題,要注意對(duì)患者及時(shí)給予鼓勵(lì),增強(qiáng)自信心。
1.3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]
參考1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的標(biāo)準(zhǔn)?；救?功能缺損評(píng)分減少90%-100%,病殘程度0級(jí);顯著進(jìn)步:功能缺損評(píng)分減少46%一89%,病殘程度1級(jí)3級(jí);進(jìn)步:功能缺損評(píng)分減少18%-45%;無效:功能缺損評(píng)分減少或增加在18%以內(nèi);惡化:功能缺損評(píng)分增加18%以上。臨床觀察中無變化、惡化或死亡均歸于無效。
2結(jié)果
2.1康復(fù)訓(xùn)練2個(gè)月后觀察組與對(duì)照組效果比較見表1
2.2康復(fù)訓(xùn)練4個(gè)月康復(fù)組與對(duì)照組效果比較見表2
3小結(jié)
腦梗塞所致的偏癱為中樞性癱瘓,原因?yàn)橹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)破壞,大腦對(duì)低級(jí)中樞的調(diào)節(jié)失去控制,原始反射被釋放,正常運(yùn)動(dòng)的傳導(dǎo)受到干擾的結(jié)果[3]。急性腦梗塞患者康復(fù)潛力很大,主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、語言、心理及記憶障礙等。大量的臨床實(shí)踐證明,腦梗塞的康復(fù)應(yīng)盡早進(jìn)行科學(xué)、合理的康復(fù)訓(xùn)練,有助于大腦梗塞灶產(chǎn)生良性刺激以喚醒大腦功能,促進(jìn)大腦功能恢復(fù),促進(jìn)疾病康復(fù)。另一方面,對(duì)患者早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,有利于患者從心理-生理-功能達(dá)到最大限度地恢復(fù),有效降低致殘率。在康復(fù)訓(xùn)練過程中,護(hù)理人員應(yīng)制定切實(shí)可行,患者及家屬能夠接受的訓(xùn)練計(jì)劃,并對(duì)患者及家屬進(jìn)行相關(guān)康復(fù)知識(shí)教育,注重心理康復(fù),提高患者生活質(zhì)量。本研究顯示,經(jīng)過各種康復(fù)治療及護(hù)理2個(gè)月、4個(gè)月后,觀察組患者的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。四個(gè)月后,觀察組的總有效率高達(dá)92.5%,生命質(zhì)量大幅度提高。由此可見,早期采用康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理有利于急性腦梗塞病人全面康復(fù),值得臨床推廣。
參考文獻(xiàn)
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4-6.
【關(guān)鍵詞】腦卒中早期康復(fù)
隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腦卒中的死亡率明顯下降，但其致殘率仍居高不下，達(dá)80%以上［1］。此類病人生活質(zhì)量降低，給家庭和社會(huì)都帶來了沉重的負(fù)擔(dān)，因此促進(jìn)病人各項(xiàng)功能的盡快恢復(fù)是醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的重點(diǎn)問題。早期康復(fù)治療能夠明顯改善病人的各種功能和預(yù)后，提高病人的生活質(zhì)量。本文將腦卒中后早期康復(fù)治療的近況作一綜述。
1早期康復(fù)治療的機(jī)制
腦可塑性和大腦功能重組理論是康復(fù)治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）損傷最重要的理論基礎(chǔ)?？婙櫴龋?］認(rèn)為，通過反復(fù)的特定的康復(fù)訓(xùn)練可使腦損傷區(qū)喪失的神經(jīng)功能由原不承擔(dān)該區(qū)功能的腦區(qū)部分代償。經(jīng)失神經(jīng)超敏反應(yīng)，潛伏通路和突觸的啟用及軸突出芽等機(jī)制［3］可實(shí)現(xiàn)CNS的功能重組。早期康復(fù)治療可以促使?jié)摲泛屯挥|的啟用，大腦對(duì)刺激發(fā)生反應(yīng)性的突觸形成，周圍神經(jīng)組織通過軸突的側(cè)枝芽生，可能使臨近失神經(jīng)支配的組織重新獲得支配，病灶周圍組織的代償使神經(jīng)反饋回路得以重建。
早期康復(fù)針對(duì)病灶周圍半暗帶，通過增加腦血流量(CBF)，從而改善短期內(nèi)尚存活的腦細(xì)胞。李飛等［4］的研究證實(shí)，早期康復(fù)組大腦平均CBF比對(duì)照組明顯升高(P<0.05)。CBF的增加對(duì)減少半暗帶區(qū)神經(jīng)細(xì)胞死亡有益，反復(fù)的感覺沖動(dòng)傳入中樞，對(duì)軸突出芽，潛伏通路和突觸的啟用具有十分重要的作用。
2早期康復(fù)治療開始的時(shí)間
以前普遍認(rèn)為腦卒中后半年以內(nèi)開始的康復(fù)治療都屬早期康復(fù)治療。目前，康復(fù)醫(yī)學(xué)專家普遍認(rèn)為，只要急性腦卒中病人生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展，48h后即可開始康復(fù)治療，也有學(xué)者認(rèn)為早期康復(fù)在生命體征穩(wěn)定后12h開始［5］。對(duì)于中樞神經(jīng)損傷的再生與修復(fù)過程而言，有研究認(rèn)為偏癱病人運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)可在發(fā)病數(shù)日開始，1～3個(gè)月可達(dá)到最大程度的恢復(fù)，3個(gè)月后恢復(fù)減慢，6個(gè)月后有90%的病人恢復(fù)達(dá)到頂點(diǎn)［6］。由此可見，腦卒中后開始康復(fù)治療的時(shí)間越早越好。
目前還有學(xué)者提出了超早期康復(fù)訓(xùn)練。宋成忠等［5］將68例急性腦梗塞患者隨機(jī)分為超早期康復(fù)組（生命體征穩(wěn)定后12h）、早期康復(fù)組（生命體征穩(wěn)定后24h），觀察超早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)急性腦梗塞患者心身功能恢復(fù)的影響。結(jié)果顯示超早期介入康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)腦梗死患者提高日常生活活動(dòng)能力（ADL），改善焦慮及抑郁狀態(tài)有積極的意義，且比較安全。
3早期康復(fù)治療的方式
到目前為止，所有的腦卒中康復(fù)治療都是在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，尚沒有單純使用康復(fù)療法治療腦卒中的臨床報(bào)道。目前廣泛應(yīng)用的康復(fù)療法有Bobath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、Rood技術(shù)、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)（MRP）、強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)療法（CIMT）、反復(fù)抗阻力練習(xí)等等，以及其他一些借助于機(jī)械的訓(xùn)練方法。大量文獻(xiàn)報(bào)道以上康復(fù)方法均是有效可行的。程立山等［7］在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)處理基礎(chǔ)上，運(yùn)用早期康復(fù)療法治療腦梗塞偏癱患者200例，與單純靜脈滴注和口服藥物治療作對(duì)照。結(jié)果顯示早期康復(fù)療法的康復(fù)質(zhì)量高于對(duì)照組。目前國(guó)內(nèi)傾向于常規(guī)康復(fù)治療與其他治療方法結(jié)合形成綜合的早期康復(fù)方式，臨床上應(yīng)用的康復(fù)方式主要有以下幾種：
3.1早期康復(fù)治療與藥物結(jié)合這一方式在國(guó)內(nèi)應(yīng)用較多，多是早期康復(fù)療法與西藥或中藥相結(jié)合。這一方式的臨床療效也被大家認(rèn)可。
3.1.1早期康復(fù)與西藥結(jié)合李國(guó)輝等［8］用早期康復(fù)結(jié)合依達(dá)拉奉治療急性腦梗塞60例，治療組和對(duì)照組均于入院后第1天開始康復(fù)訓(xùn)練，治療組同時(shí)加用依達(dá)拉奉30mg+生理鹽水250ml靜脈滴注，2次/d，14d為1個(gè)療程，于治療前及治療后1月對(duì)患者進(jìn)行NIHSS評(píng)分、Fugl-Meyer評(píng)分和Barthel指數(shù)比較。結(jié)果治療后30d依達(dá)拉奉組NIHSS評(píng)分較對(duì)照組降低明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者的Fugl-Meyer評(píng)分及Barthel指數(shù)均明顯提高，但依達(dá)拉奉組提高幅度明顯大于對(duì)照組（P<0.05）。張新等［9］采用早期康復(fù)加低分子肝素綜合治療急性腦梗塞52例，顯效率（痊愈+顯著進(jìn)步）88.5%，與對(duì)照組51.9%相比有顯著差異（P<0.01）。
3.1.2早期康復(fù)與中藥結(jié)合吳佳明等［10］應(yīng)用早期康復(fù)結(jié)合中藥制劑金納多治療缺血性腦卒中40例，與早期康復(fù)加低分子右旋糖酐對(duì)照研究，結(jié)果顯示治療組血脂、紅細(xì)胞壓積、纖維蛋白原均降低，神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少值、肢體運(yùn)動(dòng)功能及ADL增加值均高于對(duì)照組(P<0.05～0.01)。曾凡均等［11］采用早期康復(fù)并三七提取物對(duì)腦梗塞患者進(jìn)行治療，觀察微循環(huán)及血液流變學(xué)的變化，結(jié)果取得顯著療效。劉惠宇等［12］采用早期康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合應(yīng)用中藥水蛭干粉及血栓通治療腦卒中偏癱患者，也取得明顯療效。
在早期康復(fù)與中藥結(jié)合這一方面，還有其它許多方式，如早期康復(fù)與中藥燙療、中藥足浴等理療方法的結(jié)合。如王恰如等［13］針對(duì)患肢有血液循環(huán)障礙及易出現(xiàn)患肢的肌張力過高和肌攣縮的特點(diǎn)采用中藥燙療療法治療，同時(shí)開展對(duì)腦卒中患者早期運(yùn)動(dòng)治療，有效地改善了腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)障礙。
3.2早期康復(fù)治療與針灸結(jié)合在早期康復(fù)治療時(shí)常將現(xiàn)代康復(fù)方法與針灸療法相結(jié)合，如康復(fù)結(jié)合頭針、康復(fù)結(jié)合體針、康復(fù)結(jié)合頭體針并用，療效以康復(fù)結(jié)合頭針最為顯著［14］。馬來瑩等［15］用早期康復(fù)及針灸治療腦卒中38例，取得滿意療效，還指出用藥物治療的同時(shí)配合合理的針灸與現(xiàn)代康復(fù)既注重局部，也注重整體，以臟腑經(jīng)絡(luò)辨證為指導(dǎo)，標(biāo)本兼治，能促進(jìn)癱瘓肢體功能恢復(fù)。陳增力等［16］通過臨床研究探討針刺結(jié)合康復(fù)對(duì)腦卒中偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)及ADL的影響，總結(jié)出針刺結(jié)合康復(fù)給腦細(xì)胞早期運(yùn)動(dòng)的信息，對(duì)偏癱患者肢體功能的恢復(fù)明顯優(yōu)于單純的神經(jīng)內(nèi)科治療，并且指出針刺結(jié)合康復(fù)的介入時(shí)間越早，療效越好。
3.3早期康復(fù)治療與治療儀器結(jié)合張德梅等［17］用早期康復(fù)配合神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重建儀治療腦卒中25例，治療組用神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重建儀治療配合康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)照組僅用康復(fù)訓(xùn)練?；颊卟∏榉€(wěn)定后即開始早期康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)使用神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重建儀治療，20～30min/次，1次/d，5次/周，總療程3～6個(gè)月。治療后Brunnstrom分級(jí)比較，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。此外尚有肌電生物反饋儀、腦循環(huán)功能治療儀等等其它諸多儀器，均有較好的臨床療效。
3.4早期康復(fù)治療與其它方法結(jié)合蘇國(guó)棟［18］將早期康復(fù)治療與高壓氧結(jié)合起來治療腦卒中，將80例腦卒中患者隨機(jī)分為康復(fù)組和對(duì)照組各40例，高壓氧治療在兩組患者病情穩(wěn)定后開始，1次/d，10d為1療程，平均2～3個(gè)療程，康復(fù)組在腦梗塞生命體征平穩(wěn)48h，腦出血病情穩(wěn)定、神經(jīng)學(xué)體征不再進(jìn)展10～14d即開始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，經(jīng)過30d高壓氧結(jié)合早期康復(fù)治療，康復(fù)組FMA評(píng)分和MMSE評(píng)分的提高程度明顯大于對(duì)照組(P<0.05)。王艷玲等［19］用靜脈充氧(高氧液)結(jié)合早期康復(fù)治療觀察對(duì)腦梗塞病人愈后的影響，結(jié)果顯示高氧液配合功能訓(xùn)練治療，對(duì)改善肢體功能預(yù)后，降低致殘率，提高生存質(zhì)量，具有滿意的療效。田賢先等［20］還將點(diǎn)穴療法和早期康復(fù)治療結(jié)合起來用于治療腦卒中偏癱患者，效果優(yōu)于單純使用早期康復(fù)療法。此外，與早期康復(fù)結(jié)合運(yùn)用的還有推拿、按摩等等。
4早期康復(fù)治療中需要注意的問題
腦卒中患者大多起病急，無心理準(zhǔn)備，得病后對(duì)預(yù)后情況不了解，病人表現(xiàn)為痛苦、悲觀等不良情緒，因此，必須做好心理工作。適當(dāng)?shù)男睦碇委煵粌H可以喚起病人的積極情緒，發(fā)揮心理防御能力，還可改善、消除病人的抑郁情緒。早期康復(fù)治療的同時(shí)開展心理干預(yù)，不但能幫助病人改善運(yùn)動(dòng)功能，而且能減輕神經(jīng)功能缺損程度，提高病人的日常自理能力［21］。早期康復(fù)訓(xùn)練要注意因人施治，根據(jù)患者的不同情況選擇適宜的訓(xùn)練方式，由易到難逐步適應(yīng)。訓(xùn)練中要隨時(shí)觀察患者的反應(yīng)、肌力改善情況。盡量不引起患者疼痛，訓(xùn)練要緩慢進(jìn)行，勿使患者疲勞，切勿過猛粗暴地活動(dòng)每個(gè)關(guān)節(jié)［22］。此外，在康復(fù)過程中正確地判斷患者運(yùn)動(dòng)模式所處的不同階段，對(duì)異常的運(yùn)動(dòng)模式予以抑制，對(duì)喪失了的正常運(yùn)動(dòng)模式進(jìn)行誘發(fā)訓(xùn)練，是偏癱運(yùn)動(dòng)功能能否恢復(fù)好的關(guān)鍵［23］。
綜上所述，腦卒中后早期康復(fù)的研究取得了很大程度的進(jìn)展。早期康復(fù)治療作為腦卒中患者康復(fù)的第一站，要把握好治療的時(shí)機(jī)，循序漸進(jìn)，持之以恒地遵循規(guī)范的治療模式，采用綜合的治療方法，以促進(jìn)腦卒中病人各種功能最大限度地恢復(fù)。21世紀(jì)隨著人口老齡化的出現(xiàn)，腦卒中的發(fā)病率將繼續(xù)上升。因此，對(duì)于腦卒中的早期康復(fù)研究應(yīng)該更進(jìn)一步深入，康復(fù)的方法可以更加多樣化。
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［19］王艷玲，桂林，代景儒，等.靜脈充氧(高氧液)和早期康復(fù)對(duì)腦梗死病人愈后的影響［J］.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2004，10（18）：98.
［20］田賢先,趙仲和,林正豪.早期點(diǎn)穴與運(yùn)動(dòng)療法治療腦卒中偏癱療效觀察［J］.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2005,11(8):609.
［21］馬平都,陶慧娥，黃國(guó)秀.心理干預(yù)對(duì)急性腦卒中病人早期康復(fù)治療的影響［J］.護(hù)理研究，2006，20（8）：2098.
從早期康復(fù)治療的機(jī)制、開始時(shí)間、治療方式、早期康復(fù)治療中需要注意的問題等幾個(gè)方面對(duì)近5年來腦卒中后早期康復(fù)治療現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。早期康復(fù)治療作為腦卒中患者康復(fù)的第一站，采用科學(xué)、合理的康復(fù)方式，能夠最大限度地恢復(fù)患者的神經(jīng)功能，提高其生活質(zhì)量。在進(jìn)行早期康復(fù)治療時(shí)，同時(shí)需對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)，要因人而異，制定合適的康復(fù)方案。
【關(guān)鍵詞】 腦卒中 早期康復(fù)
隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腦卒中的死亡率明顯下降，但其致殘率仍居高不下，達(dá)80%以上［1］。此類病人生活質(zhì)量降低，給家庭和社會(huì)都帶來了沉重的負(fù)擔(dān)，因此促進(jìn)病人各項(xiàng)功能的盡快恢復(fù)是醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的重點(diǎn)問題。早期康復(fù)治療能夠明顯改善病人的各種功能和預(yù)后，提高病人的生活質(zhì)量。本文將腦卒中后早期康復(fù)治療的近況作一綜述。
1 早期康復(fù)治療的機(jī)制
腦可塑性和大腦功能重組理論是康復(fù)治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）損傷最重要的理論基礎(chǔ)?？婙櫴龋?］認(rèn)為，通過反復(fù)的特定的康復(fù)訓(xùn)練可使腦損傷區(qū)喪失的神經(jīng)功能由原不承擔(dān)該區(qū)功能的腦區(qū)部分代償。經(jīng)失神經(jīng)超敏反應(yīng)，潛伏通路和突觸的啟用及軸突出芽等機(jī)制［3］可實(shí)現(xiàn)CNS的功能重組。早期康復(fù)治療可以促使?jié)摲泛屯挥|的啟用，大腦對(duì)刺激發(fā)生反應(yīng)性的突觸形成，周圍神經(jīng)組織通過軸突的側(cè)枝芽生，可能使臨近失神經(jīng)支配的組織重新獲得支配，病灶周圍組織的代償使神經(jīng)反饋回路得以重建。
早期康復(fù)針對(duì)病灶周圍半暗帶，通過增加腦血流量(CBF)，從而改善短期內(nèi)尚存活的腦細(xì)胞。李飛等［4］的研究證實(shí)，早期康復(fù)組大腦平均CBF比對(duì)照組明顯升高(P
2 早期康復(fù)治療開始的時(shí)間
以前普遍認(rèn)為腦卒中后半年以內(nèi)開始的康復(fù)治療都屬早期康復(fù)治療。目前，康復(fù)醫(yī)學(xué)專家普遍認(rèn)為，只要急性腦卒中病人生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展，48 h后即可開始康復(fù)治療，也有學(xué)者認(rèn)為早期康復(fù)在生命體征穩(wěn)定后12 h開始［5］。對(duì)于中樞神經(jīng)損傷的再生與修復(fù)過程而言，有研究認(rèn)為偏癱病人運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)可在發(fā)病數(shù)日開始，1～3個(gè)月可達(dá)到最大程度的恢復(fù)，3個(gè)月后恢復(fù)減慢，6個(gè)月后有90%的病人恢復(fù)達(dá)到頂點(diǎn)［6］。由此可見，腦卒中后開始康復(fù)治療的時(shí)間越早越好。
目前還有學(xué)者提出了超早期康復(fù)訓(xùn)練。宋成忠等［5］將68例急性腦梗塞患者隨機(jī)分為超早期康復(fù)組（生命體征穩(wěn)定后12 h）、早期康復(fù)組（生命體征穩(wěn)定后24 h），觀察超早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)急性腦梗塞患者心身功能恢復(fù)的影響。結(jié)果顯示超早期介入康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)腦梗死患者提高日常生活活動(dòng)能力（ADL），改善焦慮及抑郁狀態(tài)有積極的意義，且比較安全。
3 早期康復(fù)治療的方式
到目前為止，所有的腦卒中康復(fù)治療都是在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，尚沒有單純使用康復(fù)療法治療腦卒中的臨床報(bào)道。目前廣泛應(yīng)用的康復(fù)療法有Bobath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、Rood技術(shù)、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)（MRP）、強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)療法（CIMT）、反復(fù)抗阻力練習(xí)等等，以及其他一些借助于機(jī)械的訓(xùn)練方法。大量文獻(xiàn)報(bào)道以上康復(fù)方法均是有效可行的。程立山等［7］在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)處理基礎(chǔ)上，運(yùn)用早期康復(fù)療法治療腦梗塞偏癱患者200例，與單純靜脈滴注和口服藥物治療作對(duì)照。結(jié)果顯示早期康復(fù)療法的康復(fù)質(zhì)量高于對(duì)照組。目前國(guó)內(nèi)傾向于常規(guī)康復(fù)治療與其他治療方法結(jié)合形成綜合的早期康復(fù)方式，臨床上應(yīng)用的康復(fù)方式主要有以下幾種：
3.1 早期康復(fù)治療與藥物結(jié)合這一方式在國(guó)內(nèi)應(yīng)用較多，多是早期康復(fù)療法與西藥或中藥相結(jié)合。這一方式的臨床療效也被大家認(rèn)可。
3.1.1 早期康復(fù)與西藥結(jié)合李國(guó)輝等［8］用早期康復(fù)結(jié)合依達(dá)拉奉治療急性腦梗塞60例，治療組和對(duì)照組均于入院后第1天開始康復(fù)訓(xùn)練，治療組同時(shí)加用依達(dá)拉奉30 mg+生理鹽水250 ml靜脈滴注，2次/d，14 d為1個(gè)療程，于治療前及治療后1月對(duì)患者進(jìn)行NIHSS評(píng)分、Fugl-Meyer評(píng)分和Barthel指數(shù)比較。結(jié)果治療后30 d依達(dá)拉奉組NIHSS評(píng)分較對(duì)照組降低明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
3.1.2 早期康復(fù)與中藥結(jié)合吳佳明等［10］應(yīng)用早期康復(fù)結(jié)合中藥制劑金納多治療缺血性腦卒中40例，與早期康復(fù)加低分子右旋糖酐對(duì)照研究，結(jié)果顯示治療組血脂、紅細(xì)胞壓積、纖維蛋白原均降低，神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少值、肢體運(yùn)動(dòng)功能及ADL增加值均高于對(duì)照組(P
在早期康復(fù)與中藥結(jié)合這一方面，還有其它許多方式，如早期康復(fù)與中藥燙療、中藥足浴等理療方法的結(jié)合。如王恰如等［13］針對(duì)患肢有血液循環(huán)障礙及易出現(xiàn)患肢的肌張力過高和肌攣縮的特點(diǎn)采用中藥燙療療法治療， 同時(shí)開展對(duì)腦卒中患者早期運(yùn)動(dòng)治療，有效地改善了腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)障礙。
3.2 早期康復(fù)治療與針灸結(jié)合在早期康復(fù)治療時(shí)常將現(xiàn)代康復(fù)方法與針灸療法相結(jié)合，如康復(fù)結(jié)合頭針、康復(fù)結(jié)合體針、康復(fù)結(jié)合頭體針并用，療效以康復(fù)結(jié)合頭針最為顯著［14］。馬來瑩等［15］用早期康復(fù)及針灸治療腦卒中38例，取得滿意療效，還指出用藥物治療的同時(shí)配合合理的針灸與現(xiàn)代康復(fù)既注重局部，也注重整體，以臟腑經(jīng)絡(luò)辨證為指導(dǎo)，標(biāo)本兼治，能促進(jìn)癱瘓肢體功能恢復(fù)。陳增力等［16］通過臨床研究探討針刺結(jié)合康復(fù)對(duì)腦卒中偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)及ADL的影響，總結(jié)出針刺結(jié)合康復(fù)給腦細(xì)胞早期運(yùn)動(dòng)的信息，對(duì)偏癱患者肢體功能的恢復(fù)明顯優(yōu)于單純的神經(jīng)內(nèi)科治療，并且指出針刺結(jié)合康復(fù)的介入時(shí)間越早，療效越好。
3.3 早期康復(fù)治療與治療儀器結(jié)合張德梅等［17］用早期康復(fù)配合神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重建儀治療腦卒中25例，治療組用神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重建儀治療配合康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)照組僅用康復(fù)訓(xùn)練。患者病情穩(wěn)定后即開始早期康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)使用神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重建儀治療，20～30 min/次，1次/d，5次/周，總療程3～6個(gè)月。治療后Brunnstrom分級(jí)比較，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P
3.4 早期康復(fù)治療與其它方法結(jié)合蘇國(guó)棟［18］將早期康復(fù)治療與高壓氧結(jié)合起來治療腦卒中，將80例腦卒中患者隨機(jī)分為康復(fù)組和對(duì)照組各40例，高壓氧治療在兩組患者病情穩(wěn)定后開始，1次/d，10 d為1療程，平均2～3個(gè)療程，康復(fù)組在腦梗塞生命體征平穩(wěn)48 h，腦出血病情穩(wěn)定、神經(jīng)學(xué)體征不再進(jìn)展10～14 d即開始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，經(jīng)過30 d高壓氧結(jié)合早期康復(fù)治療，康復(fù)組FMA評(píng)分和MMSE評(píng)分的提高程度明顯大于對(duì)照組(P
4 早期康復(fù)治療中需要注意的問題
腦卒中患者大多起病急，無心理準(zhǔn)備，得病后對(duì)預(yù)后情況不了解，病人表現(xiàn)為痛苦、悲觀等不良情緒，因此，必須做好心理工作。適當(dāng)?shù)男睦碇委煵粌H可以喚起病人的積極情緒，發(fā)揮心理防御能力，還可改善、消除病人的抑郁情緒。早期康復(fù)治療的同時(shí)開展心理干預(yù)，不但能幫助病人改善運(yùn)動(dòng)功能，而且能減輕神經(jīng)功能缺損程度，提高病人的日常自理能力［21］。早期康復(fù)訓(xùn)練要注意因人施治，根據(jù)患者的不同情況選擇適宜的訓(xùn)練方式，由易到難逐步適應(yīng)。訓(xùn)練中要隨時(shí)觀察患者的反應(yīng)、肌力改善情況。盡量不引起患者疼痛，訓(xùn)練要緩慢進(jìn)行，勿使患者疲勞，切勿過猛粗暴地活動(dòng)每個(gè)關(guān)節(jié)［22］。此外，在康復(fù)過程中正確地判斷患者運(yùn)動(dòng)模式所處的不同階段，對(duì)異常的運(yùn)動(dòng)模式予以抑制，對(duì)喪失了的正常運(yùn)動(dòng)模式進(jìn)行誘發(fā)訓(xùn)練，是偏癱運(yùn)動(dòng)功能能否恢復(fù)好的關(guān)鍵［23］。
綜上所述，腦卒中后早期康復(fù)的研究取得了很大程度的進(jìn)展。早期康復(fù)治療作為腦卒中患者康復(fù)的第一站，要把握好治療的時(shí)機(jī)，循序漸進(jìn)，持之以恒地遵循規(guī)范的治療模式，采用綜合的治療方法，以促進(jìn)腦卒中病人各種功能最大限度地恢復(fù)。21世紀(jì)隨著人口老齡化的出現(xiàn)，腦卒中的發(fā)病率將繼續(xù)上升。因此，對(duì)于腦卒中的早期康復(fù)研究應(yīng)該更進(jìn)一步深入，康復(fù)的方法可以更加多樣化。
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關(guān)鍵詞腦梗塞;吞咽障礙;康復(fù);護(hù)理
AbstractCerebral infarction by cerebrovascular diseases,Dysphagia is a common complication。Dysphagia can be caused by inadequate intake of nutrients, readily aspiration pneumonia, suffocation, and even life-threatening, at the same time easy to despair caused by mental patients, with the result that the survival of patients with self-confidence in the impact of the disease throughout the treatment process.In this paper, in recent years related to cerebral infarction in patients with dysphagia of early rehabilitation care, early rehabilitation of patients with cerebral infarction of the significance of functional dysphagia evaluation criteria, the timing of rehabilitation, psychological care and rehabilitation of swallowing function to be summed up training methods。
Key wordserebral infarction;dysphagia;rehabilitation; care
腦梗塞是腦血管疾病中最常見病,約占75%[1]。吞咽障礙是腦卒中病人的常見并發(fā)癥,其急性期發(fā)生率為51%[2]。吞咽困難可造成營(yíng)養(yǎng)成分?jǐn)z入不足,易出現(xiàn)吸入性肺炎、窒息,同時(shí)易引起患者悲觀失望的心理,致使自我生存信心下降,影響腦卒中整個(gè)治療過程[3]。因此,對(duì)患者早期實(shí)施康復(fù)介入,改善其吞咽功能,有利于提高生存質(zhì)量。現(xiàn)將吞咽障礙患者的早期康復(fù)護(hù)理綜述如下。
1早期康復(fù)的意義
腦梗塞急性期隨著壞死組織出血吸收、腦循環(huán)代謝改善和腦水腫減輕,腦可塑性方面恢復(fù)逐漸占優(yōu)勢(shì),腦功能恢復(fù)可由功能重組獲得,也可由次要通路開放獲得[4]。在神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復(fù)領(lǐng)域中,最重要的研究成果之一,就是人們逐步認(rèn)識(shí)到中樞神經(jīng)系統(tǒng)在損傷后具有結(jié)構(gòu)和功能上的重新組織能力,即中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有高度的可塑性。神經(jīng)系統(tǒng)的這種可塑性能通過不斷地學(xué)習(xí)與訓(xùn)練得到強(qiáng)化和鞏固[5]。對(duì)吞咽障礙的患者應(yīng)盡早開展有效的吞咽功能訓(xùn)練,經(jīng)過積極康復(fù)治療,85%以上的患者其吞咽功能可以得到恢復(fù)或減輕癥狀,如不能及時(shí)治療,喪失最佳康復(fù)時(shí)機(jī),將有可能導(dǎo)致終身鼻飼進(jìn)食[6] 。
2吞咽障礙功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
目前較多采用才藤氏吞咽障礙7級(jí)評(píng)定法[7] ,其方法是把吞咽障礙的癥狀與康復(fù)治療措施結(jié)合起來,這使得評(píng)價(jià)方法更趨向簡(jiǎn)單,對(duì)動(dòng)態(tài)觀察吞咽功能恢復(fù)的指導(dǎo)價(jià)值大。7級(jí)(為正常) :攝食吞咽沒有困難;6 級(jí)(攝食咽下有輕度困難):攝食時(shí)有必要改變食物的形態(tài),口腔殘留少,不誤咽;5級(jí)(口腔問題):吞咽時(shí)口腔有中度或重度障礙,需改變咀嚼形態(tài),吃飯時(shí)間延長(zhǎng),口腔內(nèi)殘留食物增多,攝食吞咽時(shí)需要他人提示,沒有誤咽,這種程度是吞咽訓(xùn)練的適應(yīng)癥;4 級(jí)(機(jī)會(huì)誤咽):用一般的方法攝食吞咽有誤咽,但經(jīng)過調(diào)整姿勢(shì)或每口的量,調(diào)整和咽下代償后可以充分防止誤咽;3 級(jí)(水的誤咽):有水的誤咽,使用誤咽防止法不能控制,改變食物形態(tài)有一定效果,吃飯只能咽下食物,但攝食的能量不充分;2級(jí)(食物誤咽):改變食物的形態(tài)沒有效果,水和營(yíng)養(yǎng)基本由靜脈供給,這種情況盡管間接訓(xùn)練,不管什么時(shí)間都可以進(jìn)行,直接訓(xùn)練需要專門設(shè)施進(jìn)行;1 級(jí)(唾液誤咽):唾液產(chǎn)生誤咽,有必要進(jìn)行持續(xù)靜脈營(yíng)養(yǎng),不宜行直接訓(xùn)練。
3康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)機(jī)
早期康復(fù)是指患者在患腦梗塞后只要生命體征穩(wěn)定,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再惡化,48小時(shí)后既進(jìn)行的康復(fù)[8]。也有患者認(rèn)為,康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間越早越好,從發(fā)病至24 小時(shí)內(nèi)是采取被動(dòng)與主動(dòng)相結(jié)合的功能鍛煉的最佳時(shí)間[9]。馬自萍[10] 報(bào)道,經(jīng)過對(duì)急性腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行系統(tǒng)早期康復(fù)訓(xùn)練,并采用才藤氏分級(jí)評(píng)價(jià)和才藤氏吞咽障礙療效判定,康復(fù)治療組分級(jí)明顯高于對(duì)照組,康復(fù)組總有效率88% ,明顯地減少了臨床神經(jīng)功能受損程度,提高了患者吞咽能力和生活能力。
4心理護(hù)理
腦卒中后神經(jīng)功能康復(fù)受多方面的影響,除藥物治療和康復(fù)功能訓(xùn)練外,心理狀態(tài)的影響也不容忽視。腦梗塞患者在疾病的各個(gè)時(shí)間都有可能出現(xiàn)某些心理障礙或心理問題,其中以抑郁、焦慮、自卑為多[11]。根據(jù)國(guó)內(nèi)外資料顯示,腦卒中后患者因擔(dān)憂治療效果及肢體功能恢復(fù)等預(yù)后情況而23～75 %有抑郁情緒,抑郁會(huì)加重誘發(fā)軀體疾病,消弱機(jī)體對(duì)疾病的抵御能力,延長(zhǎng)病程[12]。抑郁狀態(tài)使患者情緒低落,活動(dòng)減少,嚴(yán)重影響睡眠,不利于患者功能訓(xùn)練和康復(fù),卒中后抑郁狀態(tài)中樞神經(jīng)系統(tǒng)與額葉皮質(zhì)和基底節(jié)區(qū)病變有關(guān),使中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)釋放紊亂,中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性受抑制,主動(dòng)干預(yù)抑郁狀態(tài),有利于解除抑郁對(duì)神經(jīng)功能的影響,促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[13]。因此護(hù)士要及時(shí)調(diào)整患者的不良心理狀態(tài),將心理護(hù)理貫徹始終,以心理康復(fù)促進(jìn)機(jī)能康復(fù)。要建立良好的護(hù)患關(guān)系,加強(qiáng)健康宣教,糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。根據(jù)不同原因有針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo),正面引導(dǎo)患者,鼓勵(lì)患者面對(duì)現(xiàn)實(shí),適應(yīng)社會(huì)環(huán)境以啟發(fā)樂觀期待,淡化抑郁,消除焦慮、恐懼心理[14]。使患者建立積極向上的人生觀,早日回歸社會(huì)。
5康復(fù)訓(xùn)練方法
5.1基礎(chǔ)訓(xùn)練(攝食前訓(xùn)練) [10、15、16、17 ]
對(duì)攝食、吞咽有關(guān)的各個(gè)部位肌群進(jìn)行功能訓(xùn)練,可明顯增強(qiáng)機(jī)體協(xié)調(diào)能力。一般安排在飯前,每日3 次,每次20 分鐘。訓(xùn)練時(shí)先清潔口腔,再用蜂蜜按摩口腔黏膜及舌。
5.1.1口腔操
盡量張口,然后放松,下頜向兩側(cè)運(yùn)動(dòng)逐漸加快速度。唇運(yùn)動(dòng):包括閉唇、撅唇和嘴角上臺(tái)。舌運(yùn)動(dòng):舌向前、后、左、右、上、下各方向的主動(dòng)運(yùn)動(dòng),訓(xùn)練者用紗布包住患者舌頭,各方面牽拉的被動(dòng)運(yùn)動(dòng),舌在口內(nèi)將兩側(cè)面頰頂起,也可在面頰稍加阻力。
5.1.2發(fā)音運(yùn)動(dòng)
發(fā)音與咽下有關(guān),先利用單音、單字進(jìn)行訓(xùn)練,讓患者從“你、我、他”開始每字每次兩遍,通過張、閉口動(dòng)作,聲門開閉促進(jìn)口唇、肌肉運(yùn)動(dòng)和聲門的閉鎖功能。
5.1.3咽部冷刺激和空吞咽訓(xùn)練
使用棉棒蘸冰水,輕輕刺激軟腭、舌根和咽后壁,然后做空吞咽動(dòng)作。因?yàn)榍翱谇谎什看嬖谥鴻C(jī)械和溫度感受體,具有促進(jìn)吞咽的作用。冷刺激可提高吞咽發(fā)生的敏感性和速度,使吞咽功能得到強(qiáng)化。
5.1.4加強(qiáng)口腔肌群的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練
指導(dǎo)患者做開閉頜關(guān)節(jié)5～10 次,然后做空咀嚼和吞咽,休息2 分鐘后在進(jìn)行吹氣動(dòng)作訓(xùn)練,每一次訓(xùn)練都要指導(dǎo)患者保持唇的位置幾秒鐘,反復(fù)做10 次。加強(qiáng)鼓腮、磕牙訓(xùn)練對(duì)加強(qiáng)吞咽肌群的力量,對(duì)預(yù)防誤吸有積極作用。
5.1.5咳嗽訓(xùn)練
讓患者深吸一口氣,治療師一手按壓患者“天突”穴,一手按壓腹部,讓患者快速用力咳嗽。誤咽時(shí)用力按壓“天突”穴,患者腹壓增加后迅速放開,能有效幫助患者咳出誤咽物。
5.2攝食訓(xùn)練[15～20]
患者經(jīng)過進(jìn)行攝食前訓(xùn)練后,吞咽功能有明顯好轉(zhuǎn)再進(jìn)行攝食訓(xùn)練。
5.2.1進(jìn)食環(huán)境
進(jìn)食環(huán)境應(yīng)安靜,患者要放松,鼻式呼吸,進(jìn)食時(shí)患者精力要集中,以免分散精力引起誤吸。必要時(shí)備好吸引器、氧氣等急救器材。
5.2.2
視病情而定。能坐起者的患者取軀干垂直,頭正中、頸輕度向前屈曲位,這種可以達(dá)到最大的氣道保護(hù)。不能坐起者,一般采用軀干30°仰臥,頭部前屈位,偏癱側(cè)肩部用枕墊起,喂食者位于患者健側(cè),這種食物不易從口中漏出,利于食物向舌部運(yùn)送,減少食物向鼻腔逆流和誤吸,進(jìn)食結(jié)束后抬高床頭30～40°,保持30 分鐘,防止食物返流。能坐起者,取坐直或稍向健側(cè)傾斜,把頸部向患側(cè)旋轉(zhuǎn),頭稍前傾45°左右,這樣使食物由健側(cè)咽部進(jìn)入食道,并使健側(cè)咽部擴(kuò)大便于食物進(jìn)入,以防止誤咽。
5.2.3食具選擇
宜用薄而小的勺子從健側(cè)喂食,盡量把食物放在舌根部。
5.2.4入口量及速度
一口量過多,口腔控制困難,食物會(huì)從口中漏出或引起咽部食物殘留導(dǎo)致誤咽。先以3～4ml 開始,然后酌情增加至1湯勺大小為宜,約20～30ml 。進(jìn)食速度不易過快,進(jìn)食時(shí)間持續(xù)30分鐘為宜。鼓勵(lì)患者使用健手進(jìn)食,一則增加其成就感,促進(jìn)整體功能的康復(fù);二則有利于患者自我把握進(jìn)食量和進(jìn)食速度,減少誤咽的發(fā)生或?qū)λ说囊蕾嚒?/p>
5.2.5食物的形態(tài)
根據(jù)患者吞咽障礙程度選擇,原則是先易后難,從流質(zhì)、半流質(zhì),逐漸過渡到普食。所選擇食物的濕度、質(zhì)地、體積和口味要能夠激活吞咽,避免粘性、干燥和難以咀嚼或易松散、不易變形、易在黏膜上殘留的食物,禁食刺激性食物。
6小結(jié)
腦梗塞吞咽困難患者的康復(fù)是綜合性的。舌肌及吞咽肌群運(yùn)動(dòng)能力的訓(xùn)練可提高吞咽反射的靈活性,并能防止吞咽肌群發(fā)生廢用性萎縮[21]。由于語言與吞咽的解剖神經(jīng)肌肉系統(tǒng)是相關(guān)的[22] ,因此任何能改善說話能力的活動(dòng)均有助于患者進(jìn)食模式的改變,同樣正確的進(jìn)食運(yùn)動(dòng)有助于語言表達(dá)能力的提高,并且還包括肌力訓(xùn)練、上肢訓(xùn)練、輔助器具的選擇與使用等整體康復(fù)效果。大量的臨床實(shí)踐證明,早期、科學(xué)、合理的康復(fù)訓(xùn)練能縮短病程,促進(jìn)疾病康復(fù),提高患者生活質(zhì)量。
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新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)六師紅旗農(nóng)場(chǎng)醫(yī)院 新疆維吾爾自治區(qū)昌吉回族自治州 831702
【摘 要】目的：探討基層醫(yī)院腦梗塞患者的康復(fù)護(hù)理方法及效果。方法：我院2012 年1 月至2014 年12 月間收治的收治的腦梗塞患者56 例，按照護(hù)理方案分為對(duì)照組（28 例，行常規(guī)康復(fù)護(hù)理）和觀察組（28 例，行三級(jí)康復(fù)護(hù)理），比較兩組康復(fù)效果。結(jié)果：護(hù)理后，觀察組患者肢體運(yùn)動(dòng)功能及神經(jīng)功能缺損改善程度均優(yōu)于對(duì)照組，差異明顯（P ＜ 0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：基層醫(yī)院腦梗塞患者中實(shí)施康復(fù)護(hù)理可有效改善患者肢體功能及神經(jīng)功能缺損程度，值得臨床推廣應(yīng)用。
關(guān)鍵詞 腦梗塞；康復(fù)護(hù)理；基層
腦梗塞作為臨床發(fā)病率、致殘率較高的典型性疾病，多數(shù)存活患者都伴有嚴(yán)重的肢體功能障礙，在當(dāng)前積極提升腦梗塞患者臨床生存質(zhì)量與預(yù)后的情況下，通過針對(duì)性護(hù)理改善患者肢體功能障礙與神經(jīng)功能損傷，是臨床目前診療重點(diǎn)。我院在腦梗塞患者護(hù)理中實(shí)施三級(jí)康復(fù)護(hù)理，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組56 例，男性32 例，女性24 例，均為我院2012 年1 月至2014 年12 月間收治的腦梗塞患者，年齡49-76 歲，平均年齡（62.4±3.5）歲，GCS 評(píng)分均≥ 8 分，意識(shí)清醒，肢體功能障礙嚴(yán)重，生命體征平穩(wěn)。按照護(hù)理方案分為對(duì)照組（28 例）和觀察組（28 例），兩組患者基本資料比較，差別不明顯（P>0.05），有可比性。
1.2 方法
對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)康復(fù)護(hù)理，觀察組患者實(shí)施三級(jí)康復(fù)護(hù)理，措施如下：一級(jí)康復(fù)護(hù)理內(nèi)容主要包括轉(zhuǎn)換、關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、患側(cè)翻身練習(xí)、橋式運(yùn)動(dòng)、雙手交叉上舉訓(xùn)練、踝關(guān)節(jié)與腕關(guān)節(jié)背伸牽張練習(xí)、站位坐位平衡訓(xùn)練，具體要根據(jù)患者肢體障礙嚴(yán)重程度酌情循序漸進(jìn)的進(jìn)行；二級(jí)康復(fù)護(hù)理主要以恢復(fù)患者行走功能與神經(jīng)肌肉功能為主，行走功能鍛煉內(nèi)容包括轉(zhuǎn)換、步行訓(xùn)練、站立平衡訓(xùn)練、上下樓行走訓(xùn)練等，神經(jīng)肌肉鍛煉以患者日常生活技巧訓(xùn)練配合肌肉促通技術(shù)開展。三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練主要針對(duì)患者出院后日常訓(xùn)練為主，給予患者全面出院康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，每周復(fù)診至少一次。
1.3 觀察指標(biāo)
對(duì)比觀察兩組患者肢體運(yùn)動(dòng)功能與神經(jīng)功能改善情況，肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)應(yīng)用FMA 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分別對(duì)上肢與下肢進(jìn)行評(píng)定，包括15 個(gè)維度、45 個(gè)小項(xiàng)，每項(xiàng)分值0-2分，以分值相加為最終得分，以得分越高為患者肢體功能恢復(fù)效果越好；神經(jīng)功能評(píng)分應(yīng)用NDF( 神經(jīng)功能缺損量表) 評(píng)價(jià)。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
臨床所得數(shù)據(jù)均應(yīng)用PEMS3.1 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（ ）表示，組間比較t 檢驗(yàn)，P<0.05 則差異明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
兩組患者肢體功能與神進(jìn)功能改善情況對(duì)比見表1。對(duì)比結(jié)果顯示，觀察組患者FMA 評(píng)分顯著高于對(duì)照組，NDF 評(píng)分顯著低于對(duì)照組，肢體運(yùn)動(dòng)功能與神經(jīng)功能改善效果顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。
3 討論
腦梗塞作為臨床好發(fā)于中國(guó)老年人的典型疾病，臨床致死率、致殘率一直居高不下，是嚴(yán)重威脅人類健康的惡性疾病[1]，尤其是當(dāng)前我國(guó)老齡化趨勢(shì)加快，腦梗塞帶來的危害與負(fù)面影響越來越大。為改善腦梗塞患者預(yù)后、提升其生存率與生存質(zhì)量，臨床實(shí)施有效的早期護(hù)理干預(yù)成為必然選擇，因此備受推崇?？祻?fù)護(hù)理干預(yù)之所以可取得如此顯著的效果，主要是基于患者早期神經(jīng)中樞損傷后可塑性、恢復(fù)性較強(qiáng)特質(zhì)，通過功能鍛煉促使腦內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞可塑性增強(qiáng)，利用細(xì)胞、分子、基因等調(diào)控作用改善患者肢體、神經(jīng)功能障礙[2]。臨床腦梗塞患者早期護(hù)理康復(fù)計(jì)劃的目標(biāo)在于最大限度恢復(fù)患者肢體功能與神經(jīng)功能，提升其個(gè)人生活能力，以便及早返回社會(huì)[3]。
三級(jí)康復(fù)護(hù)理中一級(jí)與二級(jí)康復(fù)計(jì)劃主要集中在患者住院期間，由護(hù)理人員實(shí)施規(guī)范化、科學(xué)化的循序漸進(jìn)護(hù)理，可有效改善患者臨床肢體、神經(jīng)癥狀表現(xiàn)。本次臨床研究中針對(duì)觀察組患者實(shí)施了三級(jí)康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，在患者生命體征恢復(fù)平穩(wěn)、意識(shí)清醒的狀態(tài)下做一級(jí)康復(fù)鍛煉等，從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)有效防止了肌肉萎縮、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、肩手綜合征等并發(fā)癥的出現(xiàn)，二級(jí)康復(fù)訓(xùn)練中以提升患者自我護(hù)理能力、協(xié)同護(hù)理能力為目標(biāo)展開計(jì)劃，進(jìn)一步提升了患者認(rèn)知功能，三級(jí)院外鍛煉在日常生活中最大限度的發(fā)揮了患者個(gè)人能動(dòng)性與積極性，提升了個(gè)人自我護(hù)理與保健能力。從本次研究結(jié)果來看，觀察組患者肢體功能與神經(jīng)功能改善程度均優(yōu)于對(duì)照組，證實(shí)了該護(hù)理康復(fù)模式應(yīng)用的可行性與有效性，值得在基層醫(yī)院大力推廣應(yīng)用。
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關(guān)鍵詞：腦梗塞；中醫(yī)綜合康復(fù)療法；現(xiàn)代康復(fù)療法中藥制劑具有多靶點(diǎn)和多向調(diào)節(jié)的藥理學(xué)作用，在我國(guó)被廣泛應(yīng)用于急性腦梗死的預(yù)防和治療,還有針灸、推拿等中醫(yī)康復(fù)療法對(duì)于腦梗塞患者的康復(fù)療效已進(jìn)行過大量臨床研究[1]。本研究對(duì)我院收治的60例腦梗塞患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析，采用中醫(yī)綜合康復(fù)療法配合現(xiàn)代康復(fù)療法治療對(duì)比單獨(dú)使用現(xiàn)代康復(fù)療法治療的臨床療效，以期為腦梗塞患者的治療提供參考?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料 本研究所有入選患者均為我院自2011年6月~2013年12月收治的60例腦梗塞患者，其中38例，女22例，患者年齡為40~73歲，平均年齡為（59.6±6.4）歲。所有患者均進(jìn)行2次以上的腦CT檢查。將上述患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組30例，兩組患者的一般情況以及臨床癥狀相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2方法 中醫(yī)綜合康復(fù)護(hù)理療法：①中藥調(diào)理：中藥治療首先要在辨證施治的前提下組方用藥，多選用鉤藤12 g，建菖蒲15 g，麥冬15 g，天麻12 g，牛膝12 g，甘草6 g，白芍15 g，赤芍10 g，川芎10 g，三七15 g，丹參15 g，紅花(后下)12 g等水煎服，1劑/d，其中根據(jù)患者的氣血津液、寒熱虛實(shí)進(jìn)行加減。②中醫(yī)針灸：頭部穴位采用斜刺方式，肢體穴位采用直刺方式，進(jìn)針后每隔10 min將刺針捻轉(zhuǎn)1次，留針30 min。1次/d，其中根據(jù)患者證型的虛實(shí)而選取補(bǔ)法或?yàn)a法，連續(xù)針灸10 d為1療程。
現(xiàn)代康復(fù)護(hù)理療法：在使用藥物進(jìn)行傳統(tǒng)方式治療的基礎(chǔ)上，在康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下，采用現(xiàn)代康復(fù)療法治療。①上下肢的功能鍛煉：四肢保持處于良好的擺放位置，并視情況反復(fù)性對(duì)上下肢進(jìn)行適度的鍛煉，上肢主要進(jìn)行適度伸展，下肢進(jìn)行屈曲動(dòng)作，要注意動(dòng)作力度的適當(dāng)。②轉(zhuǎn)換：在床上循序漸進(jìn)變換，從臥位緩慢變?yōu)樽?，并逐步轉(zhuǎn)為站位姿勢(shì)，以防止長(zhǎng)期臥位身體出現(xiàn)僵直。③行走訓(xùn)練：鍛煉患者自己獨(dú)立行走的能力，先在平地慢慢行走，逐步過渡到爬樓梯等的練習(xí)，鍛煉患者肢體的屈伸功能和關(guān)節(jié)的靈活度[2]。
采用第4屆全國(guó)腦血管病會(huì)議（1995年）上制定的有關(guān)神經(jīng)功能缺損情況的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（CSS）①對(duì)治療前后患者的神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行評(píng)定；②參照 Barthel 指數(shù)對(duì)治療前后的日常生活活動(dòng)情況（ADL）進(jìn)行評(píng)定。③采用腦卒中康復(fù)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表( STREAM)。主要測(cè)量患者的患側(cè),由上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)和基本活動(dòng)3大部分組成?？偡?0分(上、下肢各20分；基本活動(dòng)為30分)[3]。
2結(jié)果
治療組與對(duì)照組在治療前患者的肢體的運(yùn)動(dòng)功能變化、日常生活動(dòng)動(dòng)以及神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分無顯著差異（P
3討論
本研究治療組患者，在采用現(xiàn)代康復(fù)治療的同時(shí)還配合中醫(yī)針灸、推拿、以及根據(jù)辨證分型后施以湯劑治療，臨床驗(yàn)證后，治療組的臨床效果更為理想。中醫(yī)理論認(rèn)為臨床腦梗死一般是由于氣虛絡(luò)瘀導(dǎo)致的，常規(guī)治療原則是化瘀養(yǎng)血、通絡(luò)活血。而針灸和推拿都具有活絡(luò)舒筋、行氣活血的功效，同時(shí)對(duì)腦梗塞患者的肌肉萎縮以及關(guān)節(jié)、腦血管痙攣有較好的預(yù)防作用。
本研究結(jié)果表明，無論是現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練，或是中醫(yī)綜合康復(fù)治療都可以有效的改善患者的肢體的運(yùn)動(dòng)功能變化、日常生活活動(dòng)以及神經(jīng)功能缺損程度，但中醫(yī)綜合康復(fù)療法較現(xiàn)代康復(fù)療法的臨床效果更為顯著，提高了患者的生活質(zhì)量，加快了腦梗塞患者的康復(fù)進(jìn)程。值得在臨床治療腦梗塞中大力推廣使用。參考文獻(xiàn)：
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【摘要】腦梗塞是危害人類健康的重要腦血管疾病，有著高的致殘率，諸多研究表明對(duì)腦梗塞患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療能有效改善腦梗塞患者預(yù)后，提高其生活能力、生活質(zhì)量。本文從腦梗塞患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理的基本理論、腦梗塞患者康復(fù)治療的目的、康復(fù)目標(biāo)、康復(fù)治療介入時(shí)間的選擇以及具體的康復(fù)護(hù)理等方面，對(duì)腦梗塞患者康復(fù)治療的護(hù)理進(jìn)展作一綜述.
【關(guān)鍵詞】腦梗塞；康復(fù)治療；護(hù)理進(jìn)展
腦梗塞是腦血管常見疾病，其發(fā)病率、死亡率是目前世界上危害人類的前三種疾病之一。其是腦組織因缺血、缺氧而出現(xiàn)壞死、軟化進(jìn)一步形成梗死的腦血管疾病[1]。雖然近幾年來，醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展，該病的病死率明顯下降，但仍存在不同程度的殘疾，主要包括神經(jīng)、心理、言語等功能障礙、喪失生活能力，給家庭和社會(huì)帶來沉重的精神經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。大量研究表明，腦梗塞患者康復(fù)期時(shí)病情基本穩(wěn)定，其體力、活動(dòng)能力及智力方面均有一定的恢復(fù)，但是腦梗塞急性期過程的影響，患者一般均有相當(dāng)?shù)恼Z言工作障礙及偏癱等后遺癥狀，甚至生活無法自理。如何促進(jìn)患者康復(fù)。提高其生活能力、生活質(zhì)量一直是專業(yè)人士所關(guān)注的課題。近年來關(guān)于腦卒中患者的康復(fù)治療研究較多，提示康復(fù)治療能明顯降低致殘率、改善患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)其早日回歸社會(huì)[2]。腦梗塞患者康復(fù)期，有針對(duì)性的進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理對(duì)于患者的康復(fù)有著重要的意義。本文從腦梗塞患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理的基本理論、腦梗塞患者康復(fù)治療的目的、康復(fù)目標(biāo)、康復(fù)治療介入時(shí)間的選擇以及具體的康復(fù)護(hù)理等方面，對(duì)腦梗塞患者康復(fù)治療的護(hù)理進(jìn)展作一綜述。
1 腦梗塞患者康復(fù)治療的理論基礎(chǔ)
腦梗塞患者康復(fù)治療的理論依據(jù)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)在特定的條件下有可塑性和功能重組的能力。神經(jīng)細(xì)胞是不可再生細(xì)胞，但是神經(jīng)細(xì)胞的軸突可以通過側(cè)支芽生，從而重新支配喪失神經(jīng)支配的組織，恢復(fù)一定的神經(jīng)功能。此外，康復(fù)治療外界的不斷有規(guī)律的刺激機(jī)體，重新建立了新的大腦皮層興奮抑制通路，進(jìn)行神經(jīng)反射，同時(shí)不斷的刺激，主動(dòng)被動(dòng)地增加了肌肉運(yùn)動(dòng)，有效防止肌肉攣縮。在此理論基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的具體病情進(jìn)行適宜的康復(fù)治療，使因生理的、解剖的受損功能表現(xiàn)在精神、心理、生理、社交等方面的功能障礙達(dá)到最佳狀態(tài)[3]。
2 腦梗塞患者康復(fù)的目的
大量研究表明早期康復(fù)對(duì)腦梗塞患者預(yù)后良好，能促進(jìn)其功能恢復(fù)。國(guó)外發(fā)達(dá)的國(guó)家，已經(jīng)公認(rèn)康復(fù)治療對(duì)于腦梗塞患者有著重要的臨床意義。近幾年國(guó)內(nèi)也有相關(guān)研究，諸如梁光霞等報(bào)道在腦梗塞患者康復(fù)介入越早，則其各方面功能恢復(fù)較佳，且整體療效好。因中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)和功能上有一定的代償能力。早期康復(fù)治療，肢體的長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)刺激促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，充分發(fā)揮腦組織殘余細(xì)胞功能，減少傷殘程度，恢復(fù)患者正常生理功能，提高生存質(zhì)量。目前康復(fù)治療主張?jiān)谄鸩『?8小時(shí)內(nèi)，病情穩(wěn)定，無明顯進(jìn)展的情況下行康復(fù)治療較佳。進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療，利用醫(yī)療手段恢復(fù)一定殘留的、生理解剖上的功能，使患者在身心、回歸社會(huì)方面達(dá)到最佳的功能。
3 康復(fù)治療時(shí)機(jī)評(píng)定
康復(fù)治療的介入時(shí)機(jī)對(duì)于降低腦卒中患者的致殘率非常關(guān)鍵。傳統(tǒng)的觀念指腦梗塞患者早期臥床制動(dòng)，不適宜行康復(fù)治療。但是越來越多研究表明，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的患者，應(yīng)早期進(jìn)行康復(fù)治療，當(dāng)患者生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)系統(tǒng)病變穩(wěn)定，發(fā)病數(shù)日即可開始康復(fù)訓(xùn)練，如此1-3個(gè)月即能達(dá)到疾病最大程度的恢復(fù)。而錯(cuò)過早期康復(fù)治療的最佳時(shí)機(jī)，超過3個(gè)月后會(huì)出現(xiàn)一些費(fèi)用綜合癥、誤用綜合征等并發(fā)癥影響恢復(fù)。大量研究表明腦患者梗塞早期康復(fù)與晚期康復(fù)對(duì)于患者治療效果明顯不同。因此在病情許可情況下，結(jié)合臨床治療，進(jìn)行早期介入康復(fù)有著重要的臨床意義。
4 康復(fù)護(hù)理措施
腦梗塞患者的護(hù)理措施包含三個(gè)階段的護(hù)理，具體為急性發(fā)作期護(hù)理、住院急救期護(hù)理及出院康復(fù)防治護(hù)理。各階段的護(hù)理重點(diǎn)不一，護(hù)理措施各異，護(hù)理人員應(yīng)該掌握不同時(shí)期的護(hù)理方法，才能達(dá)到腦梗塞患者高效的康復(fù)護(hù)理。腦梗塞患者存在不同程度的認(rèn)知功能障礙、言語功能在障礙、吞咽功能障礙以及心理障礙等，有針對(duì)性的進(jìn)行康復(fù)護(hù)理能明顯降低腦血管病的致殘率，提高患者生活質(zhì)量。
4.1 認(rèn)知功能障礙 通過認(rèn)知功能訓(xùn)練，可以明顯改善。具體分期訓(xùn)練指：早期通過聽音樂、聽談話，來刺激患者軀體感覺，改善患者的覺醒能力和辨認(rèn)能力；中期通過補(bǔ)缺填空、排列順序、分類等訓(xùn)練記憶力、注意力以及思維能力；后期鍛煉患者不同情景下獨(dú)立適應(yīng)能力，并生活中運(yùn)用。
4.2 言語功能障礙 主要包括發(fā)音器官訓(xùn)練、語言訓(xùn)練，首先指導(dǎo)患者進(jìn)行舌尖運(yùn)動(dòng)鍛煉發(fā)音器官，其次從簡(jiǎn)單的字詞短語學(xué)習(xí)，簡(jiǎn)單對(duì)答，重復(fù)多次訓(xùn)練，逐漸鍛煉其言語功能。語言障礙的病人情緒多焦躁、痛苦。醫(yī)護(hù)人員要多接觸病人，了解病人痛苦，讓病人保持心情舒暢，消除緊張心理。必須盡早地誘導(dǎo)和鼓勵(lì)病人說話，從簡(jiǎn)到繁，如“鵝”、“啊”、“我”等，耐心糾正發(fā)音，反復(fù)練習(xí)堅(jiān)持不懈，這利于促進(jìn)語言功能改進(jìn)和恢復(fù)。
4.3 吞咽功能障礙 主要包括吞咽時(shí)呼吸與吞咽運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)訓(xùn)練、吞咽器官的訓(xùn)練以及直接訓(xùn)練。呼吸訓(xùn)練，練習(xí)患者鼻吸氣口呼氣，深度呼氣，并練習(xí)屏氣，訓(xùn)練強(qiáng)度一天3次，一次持續(xù)5秒；發(fā)音器官訓(xùn)練，練習(xí)張口、閉唇、鼓腮、伸縮功能，鍛煉口面部肌肉功能，刺激軟腭、腭弓、咽后壁及舌后部等部位，訓(xùn)練器敏感度，誘發(fā)吞咽，刺激面頰和下頜，促進(jìn)下頜關(guān)節(jié)閉合，鍛煉咀嚼肌的收縮力；直接訓(xùn)練，有一定吞咽功能的患者，改變食物形態(tài)、進(jìn)食，直接訓(xùn)練吞咽，每日多次進(jìn)食。
4.4 肢體功能障礙
4.4.1 急性期 急性期患者癥狀明顯，病情較不穩(wěn)定，需臥床休息，應(yīng)保持良肢位，預(yù)防患肢攣縮、變形，進(jìn)行簡(jiǎn)單短時(shí)的關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，經(jīng)常變換，做好一般護(hù)理，避免褥瘡及顱內(nèi)壓增高等并發(fā)癥的發(fā)生。
4.4.2 病情穩(wěn)定時(shí)，給以患肢以感覺、運(yùn)動(dòng)功能鍛煉，可以按摩、推拿，協(xié)助其翻身、行橋式運(yùn)動(dòng)，促使患者被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)結(jié)合，逐漸增加主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，根據(jù)病情進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖?、步行等?xùn)練。
4.4.3 日常生活中，鼓勵(lì)患者使用患肢，通過健肢帶動(dòng)患肢，進(jìn)行簡(jiǎn)單的活動(dòng)，如洗臉、刷牙、更衣等，鍛煉融于日常生活，很大程度上調(diào)動(dòng)患者積極性，發(fā)揮主觀能動(dòng)性[4]。
4.5 心理障礙 腦梗塞患者常安靜休息時(shí)發(fā)病，病情令人猝不及防，患者難以面對(duì)，心理壓力較大?；颊邫C(jī)體各方面功能出現(xiàn)異常，臨床表現(xiàn)為言語認(rèn)知障礙、癱瘓等，機(jī)體的病變帶來心理的不良反應(yīng)，給疾病帶來一定的負(fù)面影響。腦梗塞存在急性期、恢復(fù)期，經(jīng)過急性期后較長(zhǎng)的恢復(fù)期，患者多無足夠耐心，不能正確的看待疾病進(jìn)展恢復(fù)過程。腦梗塞患者面臨機(jī)體以及社會(huì)生活的重大改變，難以適應(yīng)多數(shù)存在一些不良心理，主要表現(xiàn)在抑郁和焦慮。對(duì)于病情的恐慌，對(duì)于預(yù)后的焦慮，因角色變化而抑郁。護(hù)理人員應(yīng)宣傳康復(fù)治療對(duì)腦梗塞患者預(yù)后的關(guān)鍵作用，鼓勵(lì)患者面對(duì)現(xiàn)實(shí)積極配合治療，增加其面對(duì)疾病的信心。此外康復(fù)訓(xùn)練是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，因避免患者產(chǎn)生失望、悲觀的情緒，時(shí)時(shí)刻刻調(diào)動(dòng)患者的主動(dòng)性，給予必要的安慰與幫助，培養(yǎng)患者鍛煉的耐心，堅(jiān)持康復(fù)治療，提高生活能力。
4.6 飲食護(hù)理
腦梗塞患者應(yīng)注意飲食的質(zhì)量，飲食的合理搭配，達(dá)到充分營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給。食物應(yīng)該多樣化，富含人體所需蛋白質(zhì)、維生素、熱量、微量元素等，主食谷類為主，多進(jìn)食含鉀高的食物可降低血壓預(yù)防中風(fēng)如香蕉、橘子、香橙等，多食富含鎂的食物如粗糧、堅(jiān)果，多食蔬菜富含纖維素食物，多食奶類瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，低鹽低糖清淡易消化飲食，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)。
5 小結(jié)
腦梗塞病死率世界排名前三位，75%患者存在不同程度的致殘，甚至喪失生活自理勞動(dòng)能力，極大影響人類生命健康。一直以來，大量研究關(guān)注如何減少腦梗塞的病死率、致殘率。隨著“腦的可塑性和大腦功能重組”理論的提出，實(shí)踐的研究，主動(dòng)性的全面康復(fù)觀點(diǎn)防治腦梗塞逐漸被專業(yè)人士認(rèn)可，主張病情穩(wěn)定48小時(shí)內(nèi)介入康復(fù)治療。通過系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，持續(xù)刺激神經(jīng)系統(tǒng)，改善腦神經(jīng)細(xì)胞功能，最大程度恢復(fù)肢體的殘留運(yùn)動(dòng)功能，充分發(fā)揮潛在的機(jī)體功能，促進(jìn)患者在言語、肢體、吞咽等各方面的功能恢復(fù)，改善患者的生活生產(chǎn)能力，早日回歸社會(huì)。
綜上所述，在臨床治療梗塞的基礎(chǔ)上，早期進(jìn)行康復(fù)治療護(hù)理，針對(duì)各功能障礙有針對(duì)性的進(jìn)行訓(xùn)練，能夠明顯降低致殘率，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活能力以及生活質(zhì)量，促使患者身心恢復(fù)、早期回歸社會(huì)。
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關(guān)鍵詞： 腦卒中； 假性球麻痹； 康復(fù)護(hù)理
2003年2月至2005年8月我們對(duì)這類病人采用吞咽康復(fù)訓(xùn)練和護(hù)理，取得了顯著的臨床效果，報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料：共60例病人，均經(jīng)腦CT或MRI確診的腦梗塞或腦出血。全部病例均符合1995年全國(guó)第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。其中，男36例，女24例，年齡43～80歲，平均58.8歲。病程6d至3.5月，有2次以上腦卒中發(fā)作者40例，首次腦卒中者20例，曾有TIA發(fā)作史者26例。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：①既往腦卒中病史；②飲水嗆咳、吞咽困難和構(gòu)音障礙；③軟腭反射消失，咽反射減弱，舌肌運(yùn)動(dòng)困難，無舌肌萎縮；④病理性腦干反射及情感障礙；⑤腦CT或MRI證實(shí)有延髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核以上部位的梗塞或出血性病變。
1.3 吞咽能力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：5級(jí)：吞咽功能正常，兼聲音正常，咽反射正常。4級(jí)：偶有嗆咳，咽反射正常，發(fā)音無改變，吞咽功能良好。3級(jí)：?jiǎn)芸然蚣嬗新曇羲粏?，吞咽困難，進(jìn)食尚可。2級(jí)：因嗆而進(jìn)食困難，但能進(jìn)食，尚有吞咽動(dòng)作，兼有聲音嘶啞。1級(jí)：吞咽運(yùn)動(dòng)喪失，兼有聲音嘶啞，完全不能進(jìn)食。
1.4 康復(fù)訓(xùn)練方法
1.4.1 要先做發(fā)音訓(xùn)練：由于吞咽障礙時(shí)咽喉反射是不隨意的，而體內(nèi)器官很難接近，從發(fā)音和語言器官考慮皆和咽下有關(guān)，可用言語進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練?？勺尰颊邚埧诎l(fā)“a”音，然后嘴唇向兩側(cè)撇，發(fā)“yi”音，最后再發(fā)“wu”音。也可囑患者縮唇發(fā)“f”音，像吹蠟燭、吹哨動(dòng)作。發(fā)音練習(xí)可以通過張閉口動(dòng)作促進(jìn)口唇肌肉運(yùn)動(dòng)。發(fā)音訓(xùn)練一般在晨間護(hù)理后及午睡起床后進(jìn)行，每次每音發(fā)3次，連續(xù)5～10次。
1.4.2 練習(xí)舌部運(yùn)動(dòng)：方法是囑患者開口，將舌頭向前伸出，然后作左右運(yùn)動(dòng)擺向口角，再用舌尖舔下唇、上唇，用舌按壓硬腭部（口腔上膛）。每隔5min作一次，三次一組，每天3組，分別于早、中、下午進(jìn)行。若患者不能自動(dòng)進(jìn)行舌運(yùn)動(dòng)時(shí)，護(hù)理者可用壓舌板或勺把在舌部按摩，或囑患者將舌伸出時(shí)用紗布包舌，輕輕抓住舌進(jìn)行上下左右運(yùn)動(dòng)。
1.4.3 臉、下頜及喉部運(yùn)動(dòng)：囑患者作微笑或皺眉動(dòng)作；張口后閉上，然后鼓腮，使雙頰部充滿氣體后輕輕吐氣。如此反復(fù)進(jìn)行，3次一組，一日三組。也可幫助患者洗凈手后作吮手指動(dòng)作，這樣可以收縮頰部、口周肌肉運(yùn)動(dòng)。還可通過主動(dòng)或被動(dòng)地活動(dòng)患者下頜，囑患者作咀嚼動(dòng)作，每天反復(fù)練習(xí)3次。喉部吞咽訓(xùn)練時(shí)，護(hù)理者可將拇指和食指輕置于患者喉部皮膚位置，囑患者反復(fù)作吞咽動(dòng)作練習(xí)。
1.4.4 進(jìn)食訓(xùn)練：進(jìn)食訓(xùn)練包括進(jìn)食時(shí)患者的正確、食物形態(tài)、用量及綜合訓(xùn)練，目的是促進(jìn)攝取足夠營(yíng)養(yǎng)，使患者具備足夠的體力，逐步恢復(fù)自行進(jìn)食能力。
1.4.4.1 進(jìn)食時(shí)的：進(jìn)食前應(yīng)囑患者放松精神，保持輕松、愉快情緒15～30min，可以給患者講講以前高興的事、講講笑話、說說老人感興趣的話題。然后讓患者坐直(坐不穩(wěn)時(shí)可用被子或靠墊靠穩(wěn))，或劑將上半身墊高一點(diǎn)，頭稍前傾45°左右，這樣使在進(jìn)食時(shí)食物由健側(cè)咽部進(jìn)入食道。也可以將頭部輕轉(zhuǎn)向癱瘓側(cè)，使健側(cè)咽部擴(kuò)大便于食物進(jìn)入食道。
1.4.4.2 食物的選擇：根據(jù)老年人飲食特點(diǎn)及吞咽障礙的程度，選擇易被患者接受的食物，再由營(yíng)養(yǎng)食堂配以鮮牛奶、蔬菜汁和果汁等。將食物做成凍狀或糊狀以便進(jìn)食。
1.4.4.3 協(xié)助患者進(jìn)食：當(dāng)患者開始進(jìn)食時(shí)，護(hù)理者可協(xié)助患者將食物放在口腔健側(cè)。一般食團(tuán)攝入每次以1湯匙大小為宜，放入食團(tuán)后可用勺背輕壓舌部一下，以刺激患者吞咽。每進(jìn)食一口，要讓患者反復(fù)吞咽數(shù)次，以使食物全部通過咽部。在協(xié)助患者進(jìn)食過程中，可適當(dāng)給患者喝一口白開水，一般不用吸管，以免液體誤入氣管。為防止吞咽時(shí)食物誤吸入氣管，在進(jìn)食時(shí)先讓患者吸足氣，吞咽前及吞咽時(shí)憋住氣，吞咽后咳嗽一下，將肺中氣體排出，以噴出殘留在咽喉部的食物殘?jiān)?duì)口腔或咽部運(yùn)動(dòng)障礙，不能由口攝入足夠飲水量與熱量的患者，可用鼻飼的方法進(jìn)行鼻飼，待進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練后再行經(jīng)口飲食訓(xùn)練。
1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)：以洼田氏飲水試驗(yàn)［2］作為吞咽困難的評(píng)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)：1min能順利地一次咽下；2min分成兩次以上，能不嗆地咽下；3min能一次咽下，但有嗆咳；4min分成兩次以上咽下也有嗆咳；5min屢屢嗆咳，全量咽下困難。方法如下：令患者取端坐位，按習(xí)慣自己喝下溫水30ml，觀察所需時(shí)間及嗆咳等情況。正常人能不嗆地一次咽下，所需時(shí)間不超過5秒(從口含水至咽下結(jié)束的時(shí)間，以喉結(jié)運(yùn)動(dòng)為標(biāo)準(zhǔn))。痊愈：吞咽困難消失，飲水試驗(yàn)1min；有效：吞咽困難消失，飲水試驗(yàn)2min；無效：吞咽障礙改善不顯著，飲水試驗(yàn)未達(dá)2min者。
2 結(jié)果
康復(fù)前后吞咽功能變化比較見表1。
表1 康復(fù)前后吞咽功能變化比較（略）
由表1可見，康復(fù)訓(xùn)練前吞咽功能達(dá)3級(jí)以上者僅為10%，康復(fù)后上升為88.3%，說明對(duì)球麻痹病人進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練有力于其功能的恢復(fù)。
3 討論
吞咽是最復(fù)雜的軀體反射之一，正常人平均每天要進(jìn)行600余次有效的吞咽。吞咽的控制是由腦干整合感覺反饋和咽、食管的局部反射機(jī)制與通過大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)啟動(dòng)和節(jié)制的吞咽中樞實(shí)現(xiàn)的。這一復(fù)雜動(dòng)作的完成至少需要5對(duì)顱神經(jīng)參與，其末梢感覺感受器分布在舌根、咽后壁、前腭弓、扁桃體、軟腭，通過舌咽、迷走神經(jīng)傳入孤束核，匯總末梢感覺信息，啟動(dòng)延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的吞咽中樞，經(jīng)三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)到達(dá)與吞咽有關(guān)的肌肉，這一過程需要上位中樞大腦皮質(zhì)的參與和控制。腦卒中發(fā)生后，往往造成腦實(shí)質(zhì)的出血或缺血、缺氧、充血和水腫，使雙側(cè)皮質(zhì)延髓束受到損害，直接或間接地導(dǎo)致吞咽、迷走、舌下神經(jīng)的神經(jīng)功能障礙，因此出現(xiàn)假性球麻痹。
以往解決腦卒中合并假性球麻痹致吞咽困難患者的進(jìn)食問題均采用鼻飼方法，缺乏積極的吞咽康復(fù)訓(xùn)練，而腦卒中合并假性球麻痹致吞咽困難主要表現(xiàn)為肌肉運(yùn)動(dòng)與正常人大致相同，只是隨意性舌運(yùn)動(dòng)開始動(dòng)作延遲，與吞咽有關(guān)的肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)功能低下，針對(duì)上述原因，以能獲得經(jīng)口攝取為目的，早期進(jìn)行吞咽功能康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練越早越好，此時(shí)尚未忘記自已的咽下習(xí)慣，而且咽下肌群也未發(fā)生廢用性萎縮。訓(xùn)練前為患者創(chuàng)造一個(gè)安靜、舒適、整潔的生活環(huán)境，專業(yè)護(hù)士要隨時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，以減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。做好口腔護(hù)理，加強(qiáng)口腔黏膜、舌及咀嚼肌的按摩，反復(fù)發(fā)音運(yùn)動(dòng)，可提高吞咽肌群的活動(dòng)能力，力爭(zhēng)使患者成功的配合攝食，吞咽功能的美一個(gè)環(huán)節(jié)，減少吸入性肺炎、窒息、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥發(fā)生，使患者及時(shí)得到足夠的營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)生活信心，早日康復(fù)。本研究通過康復(fù)訓(xùn)練與專業(yè)護(hù)理后，使病人的吞咽功能在短期內(nèi)提升了78.3%，有效地改善了患者的進(jìn)食狀態(tài)，為病人提供了一個(gè)良好的恢復(fù)空間，值得推廣應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)：
【關(guān)鍵詞】 大面積腦梗塞；臨床分析；治療
腦梗塞主要是腦部供血不足，導(dǎo)致局部的腦組織阻塞及壞死，但是通常人們都是把腦梗塞理解為腦血管阻塞。目前大面積腦梗塞占大約8%-10%左右，發(fā)病期間總是很突然、速度很快，近兩年我院接診的大面積腦梗塞患者共38例，現(xiàn)將臨床分析和治療方法總結(jié)如下。
1 臨床資料
在本組資料中，男性所占比例大于女性，年齡在35-75歲左右，其中29-39歲的有4例，39-49歲的有3例，49-59歲的有10例，59-69歲的有7例，69歲以上的有12例。
2 治療方法
根據(jù)以上全國(guó)病例的診斷結(jié)果來看，大面積腦梗塞患者的發(fā)病期有急性和慢性之分，對(duì)于急性期患者來說，應(yīng)采取快速有療效的治療方法，一般常用的方法如下：溶血栓療法、高壓氧治療法等。溶血栓療法是在血栓形成的初期進(jìn)行治療，血栓形成初期含有較多的水分，較易溶解，運(yùn)用溶栓法治療有效果好、吸收好，療程短等特點(diǎn)，但是在治療期間應(yīng)注意觀察病情，以免引起在治療中出現(xiàn)腦出血等嚴(yán)重的后果?；颊咴诮邮苤委煹钠陂g可能會(huì)出現(xiàn)死亡現(xiàn)象，主要是因?yàn)榛颊咴谥委熁蚴中g(shù)期間身體內(nèi)器官發(fā)生功能的衰竭或者出現(xiàn)并發(fā)癥導(dǎo)致。經(jīng)過大量的臨床試驗(yàn)證明，對(duì)于治療大面積腦梗塞患者的治療方法較單一，主要是以西藥西醫(yī)為主的治療。
3 結(jié)果
38例大面積腦梗塞患者在接受治療中發(fā)現(xiàn)引起患病的原因主要是和病狀部位的大小有關(guān)系，有頭痛、耳鳴、半身不遂等癥狀。
4 討論
大面積腦梗塞是腦梗塞中比較嚴(yán)重的疾病之一，無論是其病情、死亡、殘疾都有較大的發(fā)生率。它的定義目前還沒有相應(yīng)的解釋，筆者認(rèn)為的大面積腦梗塞就是在梗塞面積直徑大于4.0cm，或者梗塞面積大于腦葉2個(gè)以上。高血壓、高血脂、高血糖如果控制不好也會(huì)引起是大面積腦梗塞的發(fā)生。一般在發(fā)生大面積腦梗塞的都是年紀(jì)比較大的老年人，而長(zhǎng)期患有高血壓的患者更容易得此病，大面積腦梗塞意識(shí)障礙和顱內(nèi)高增壓整較突出時(shí)，與腦出血相似，給診斷帶來了一些不必要的麻煩。心臟病的患者也易引起大面積腦梗塞，同時(shí)糖尿病也是引起大面積腦梗塞的一個(gè)重中之重的因素，現(xiàn)在對(duì)引發(fā)糖尿病血管病變的因素仍沒有更深入的了解，但可以肯定的是患有糖尿病的人動(dòng)脈硬化的發(fā)生率明顯高于沒有患糖尿病的患者，中國(guó)國(guó)內(nèi)有大部分專家對(duì)大面積腦梗塞中的危險(xiǎn)病癥進(jìn)行了探討、學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)：大面積腦梗塞患者對(duì)于非大面積腦梗塞患者來說，無論從高血壓、心臟病等比較嚴(yán)重的病癥比較兩者無明顯的差異。大面積腦梗塞發(fā)病時(shí)比較突然，往往都是在進(jìn)行活動(dòng)中發(fā)病，可能是由于在活動(dòng)時(shí)身體各機(jī)能和個(gè)器官都會(huì)受到影響，從而導(dǎo)致發(fā)病。臨床上即使應(yīng)用目前最先進(jìn)、完善的治療手段，仍可有50%以上的腦梗塞幸存者因?yàn)橛邪肷聿凰?，語言障礙等臨床表現(xiàn)而生活不能完全自理。
在治療腦梗塞方法有很多很多，比如：擴(kuò)張血管、抗凝等，但是在針對(duì)大面積腦梗塞時(shí)療效一般，沒有什么好的作用，現(xiàn)在對(duì)抗凝這種治療方法幾乎不使用，有學(xué)者認(rèn)為擴(kuò)張血管對(duì)大面積腦梗塞治療效果不明顯，較易出現(xiàn)血性腦梗塞現(xiàn)象。在急性期應(yīng)用擴(kuò)張血管治療會(huì)引起腦內(nèi)充血，加重病情。現(xiàn)在對(duì)大面積腦梗塞患者來講，為了減少死亡發(fā)生，都會(huì)采取低溫療法來治療，能改善神經(jīng)等元素，療效也較明顯。大面積腦梗塞患者的病癥影響到了自身的語言能力，說話時(shí)語言表達(dá)不清楚，正常來說預(yù)防護(hù)理達(dá)到很好的效果是可以恢復(fù)語言表達(dá)能力。為了恢復(fù)正常的生活能力及自理能力，患者應(yīng)在醫(yī)生及家屬的幫助下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，從而提高患者的生活自理能力，比如進(jìn)行洗臉動(dòng)作、穿衣脫衣動(dòng)作、簡(jiǎn)單的掃地動(dòng)作等，這些都是簡(jiǎn)單的康復(fù)訓(xùn)練方法，會(huì)對(duì)康復(fù)起到很好的幫助作用。
筆者認(rèn)為大面積腦梗塞應(yīng)該進(jìn)行保健和護(hù)理，在患者進(jìn)行急性治療期間對(duì)降低血壓、控制水腫都會(huì)產(chǎn)生一些害怕及畏懼，患者對(duì)引起病癥的原因可能還不明白其機(jī)理，但醫(yī)生對(duì)患者的病癥進(jìn)行了研究及探討，從研究中得到引起腦梗塞的發(fā)病原因是腦部?jī)?nèi)血壓高引起的。腦梗塞預(yù)防的機(jī)理是一定要讓已經(jīng)動(dòng)脈硬化的腦血管盡可能的恢復(fù)彈性，防止腦血栓的形成，又不至于影響機(jī)體的凝血功能，另外，患有嚴(yán)重高血壓的患者要控制好血壓，可輔助用他汀類藥物。高密度脂蛋白低的患者，一定要設(shè)法提升高密度脂蛋白。穩(wěn)定情緒、保持心情、避免一些外界事物刺激患者，因?yàn)檫@樣會(huì)影響老年患者的心情，出現(xiàn)緊張狀態(tài)，腎上腺素分泌增多，血管收縮，血壓上升。飲食方面尤為重要，低鹽、低脂的食物。對(duì)于開展心理護(hù)理工作是很必要的，同時(shí)也能給患者減少痛苦，從中使全身得到放松，所以心理護(hù)理極為重要。不良心理狀態(tài)是腦血管疾病的促發(fā)因素，盡早消除不良隱患，對(duì)腦血管疾病的康復(fù)與減少復(fù)發(fā)率都大有裨益。因此只有患者本人及家屬普及了大面積腦梗塞癥狀及預(yù)防的相關(guān)知識(shí)，才能有效的發(fā)現(xiàn)自己和身邊的人是否有發(fā)生大面積腦梗塞的危險(xiǎn)，并做到早期的發(fā)現(xiàn)，早期診斷，積極預(yù)防，完善治療。
參考文獻(xiàn)
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