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小腿逆行島狀皮瓣可用于修復小腿下1/3和足踝創(chuàng)面，但筋膜組織的代謝率低，筋膜皮瓣抗感染能力差。我們利用肌肉代謝率高，抗感染能力強的優(yōu)點，切取帶蒂肌肉的遠端腓腸筋膜皮瓣修復內踝皮膚缺損創(chuàng)面，獲得成功。
資料與方法
1 臨床資料
1.1 一般資料
男、女各一例，女，44歲，男，55歲，均為右側小腿及內踝開放性骨折，創(chuàng)面閉合不良，術后軟組織壞死，股外露伴感染，實驗室細胞培養(yǎng)均為金黃色葡萄菌感染。
1.2 供區(qū)及修復部位，腓腸肌筋膜皮瓣修復內踝部位
2 手術方法
采取硬膜外麻醉。首先將肢體及創(chuàng)面以肥皂水反復沖洗，徹底消除創(chuàng)面周圍未脫落的痂皮，污染的皮膚壞死組織及角質層，并用大量鹽水、雙氧水、稀碘仿沖洗，有創(chuàng)面邊緣為中心，由淺入深，徹底消除感染創(chuàng)面周圍的失活組織，并在的內踝骨質上鉆3-5個孔，依據受區(qū)的部位，創(chuàng)面大小形狀，鄰近創(chuàng)面周圍軟組織條件，選擇設合適的肌瓣供區(qū)。根據需要切取整塊或部分面積和形狀適合缺損部位的肌肉，肌瓣中要有一個主要血管以確保其血循環(huán)，（腓動脈穿支）腓腸肌筋膜由近及遠掀起后，將島狀腓腸神經筋膜血管逆向旋轉120度，腓腸肌肉覆蓋于缺損區(qū)，供皮區(qū)行中后皮游離植皮術，術后兩周拆線。
術中注意：（1）在腓腸肌內外側頭之間的近側切口為皮下組織找到小隱靜脈；（2）筋膜皮瓣應有腓腸神經和小隱靜脈；（3）切取肌肉時不能用電刀，避免肌肉遇電收縮及可能損害的小血管的交通聯(lián)系；（4）隨時將切取的腓腸肌肉與淺層的深筋膜和皮下脂肪縫合固定，防止脫落。
3 結果
二例經徹底病灶清除采用帶血管蒂肌瓣轉移修復后，肌瓣均成活，傷口均在術后三周愈合，功能恢復良好。
[關鍵詞]電廠 轉載皮帶 污染 粉塵治理
中圖分類號：X701.2 文獻標識碼：A 文章編號：1009-914X（2015）24-0231-01
1、引言
南京金陵電廠目前裝機容量為320萬千瓦左右，是南京市總裝機容量最大的燃煤發(fā)電企業(yè)，燃煤使用量大，在生產的多個環(huán)節(jié)中會產生大量的粉塵。如不采取有效的措施任其飛散，會對工作場所和周圍大氣環(huán)境造成粉塵污染，同時對人體的健康造成極大的危害。因此做好防塵、控塵、降塵，保護和改善作業(yè)環(huán)境是關系到職工健康、環(huán)境安全的大事。
2、輸煤系統(tǒng)概況
南京金陵電廠二期工程使用的燃煤由火車從礦區(qū)運至北方下水港，再由海輪運至電廠專用卸煤碼頭。卸煤部分膠帶輸送機參數均為：B=1800mm，V=3.50m/s，Q=3600t/h。
從煤場至鍋爐房煤倉間的上煤系統(tǒng)按2×1000MW機組為1個單元設計，上煤系統(tǒng)膠帶輸送機參數為：B=1400mm，V=2.50m/s，Q=1500t/h。上煤系統(tǒng)膠帶輸送機除煤倉間膠帶輸送機為3路布置外，其余均為雙路布置，一路運行，一路備用，緊急情況下雙路可同時運行。
3、現(xiàn)場工藝布置及現(xiàn)場情況
燃煤經由滾軸篩（Q=1500t/h），大塊分離至破煤機（Q=1000t/h）破碎至顆粒度
本輸煤轉載皮帶C-8A皮帶、C-8B皮帶輸送長度為221m，棧橋寬度為7.4m，高度為2.8m，棧橋內C-8A皮帶、C-8B皮帶雙機并行，兩側和中間均留有通道，具體如圖2所示。
4、粉塵產生原因與分析
C-8A/C-8B皮帶的燃煤是由滾軸篩和破煤機兩臺設備落煤送料下來，先由滾軸篩篩分出粒度30mm的燃煤經由滾軸篩落煤管落至破煤機，經破煤機破碎至粒度
第二、燃煤經由破碎篩分產生大量的細顆粒粉塵，而破碎煤粉（粒徑
第三、由于轉載輸煤設備運行速度與皮帶機牽引速度快，造成輸煤皮帶上的細小粉塵顆粒的飛逸，造成了設備四周粉塵的無組織擴散。
第四、C-8A、C-8B皮帶由于采用間隔安裝輸煤滾筒進行燃煤運輸結構，皮帶機運行過程皮帶非工作面在經過滾筒過程產生抖動，造成附著在皮帶表面的粉塵進行進行四散飛揚。
第五、由于南京所在的氣候和地理環(huán)境因素，導致了煤質外在含水量低，水增發(fā)量大，大大的增加了粉塵產生的幾率。
5、粉塵治理措施
C-8A、C-8B皮帶為平行對稱布置，根據現(xiàn)場實際情況，無錫市華能電力機械有限公司對C-8A、C-8B皮帶進行粉塵綜合治理的方案設計，采用局部密封、微負壓控制的方法進行粉塵治理，具體如圖3所示。
⑴在C-8A、C-8B皮帶尾部加裝弓形導料槽，并在導料槽的出口處加裝雙密封擋塵箱，導料槽靠近機尾處加裝灰斗，保證塵源點（滾軸篩落煤處、破煤機落煤處）與皮帶之間一定范圍形成一個相對密封空間，防止皮帶轉運時激起的煤塵和由于快速落煤而形成的正壓吸附風所造成的粉塵逸出，使正壓含塵空氣得到有效的收集。通過布置導料槽的長度18m，使得絕大部分大粒徑粉塵通過自然沉降而落回到物料表面。
⑵由于滾軸篩落煤管的落煤高度較大，在距滾軸篩落煤1.5m處布置LFD-45立式復膜扁布袋除塵器1臺，在距破煤機0.6m處布置LFD-45臥式復膜扁布袋除塵器1臺，保證在導料槽內形成負壓空間，并通過除塵器將大部分粉塵進行有效的收集和過濾。在通過機械振打的方式將集中收集起來的煤塵在定時被排放在皮帶上，除塵器濾袋選用了進口的“E-PTFE*1微孔復膜濾料”，過濾效率能達到99.98%。
⑶在落煤口與除塵器的兩邊加裝振打降塵裝置，保證除塵器在停機清灰過程中，進行噴霧加濕，讓煤塵與水霧結合，沉降在皮帶上，防止在停機清灰過程中的粉塵外溢。
⑷通過對導料槽尾部出口處加裝自動噴霧裝置使得小粒徑粉塵得到有效的水霧包絡作用，使其與運輸物料緊密結合而不會造成二次飛揚。
⑸在皮帶機機尾下平面安裝孔段清掃器，保證皮帶非工作面的粉塵刮出，避免造成運轉過程的揚塵。
⑹加強組織領導，制定防塵規(guī)章制度，設置專、兼職人員，加強內部管理，對于長期從事粉塵環(huán)境工作的工人，每年定期進行體檢，如有發(fā)現(xiàn)，積極治療。
6、總結
結合2014年5月，世界衛(wèi)生組織（WHO）的《WHO（2014）女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類》中，宮頸腺癌前驅病變分類與人狀瘤病毒（HPV）感染最新基礎研究進展，對宮頸腺上皮病變的相關病理學問題及其研究進展進行簡要介紹。
【關鍵詞】
宮頸腺上皮病變；腺癌；癌，鱗狀細胞；癌，腺鱗狀；病理學臨床；人狀瘤病毒感染；分類法；診斷；治療；女性
在全球醫(yī)務工作者的努力下，宮頸癌尤其是宮頸鱗癌的防治，取得了舉世矚目的成就［1］。在為此驕傲的同時，宮頸腺上皮病變的防治問題和困境，卻逐漸凸顯出來（圖1）［2］，醫(yī)務工作者應予以重視。
1宮頸腺上皮病變的流行病學現(xiàn)狀及其診治對策
2010年世界衛(wèi)生組織（WorldHealthOrganization，WHO）有關宮頸腺癌的統(tǒng)計數據表明，在過去20年中，全球范圍內宮頸腺癌在宮頸癌中所占比例，均具有大幅度增長。宮頸鱗癌防治較為成功的發(fā)達國家或地區(qū)，這一現(xiàn)象尤為突出，如經濟發(fā)達的歐洲，這一比例甚至已達到30％（表1）［3］。與此同時，有關宮頸腺癌病因和發(fā)病機制的研究，已取得較大成就［4］。
1．1宮頸腺上皮病變的流行病學現(xiàn)狀
2014年5月，WHO的《WHO（2014）女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類》中首次明確提出，高達94％宮頸腺上皮病變與人狀瘤病毒（humanpapillomavirus，HPV）感染有關。其中，HPV－16、－18及－45亞型是宮頸腺癌中檢出率最高的3種HPV亞型，而HPV－18亞型最多，檢出率最高［5］。這3種HPV亞型感染所致個體罹患宮頸腺癌的中位年齡為42～44歲，較其他常見高危型HPV（highrisk－HPV，hr－HPV）感染所致個體罹患宮頸鱗癌的中位年齡提前了10～20年。這項研究提示，宮頸腺癌主要累及對象為中、青年女性，因此其對女性健康和國家經濟的影響，較宮頸鱗癌更為嚴重，應引起臨床高度重視。在全球宮頸鱗癌發(fā)病數大幅度下降的同時，宮頸腺癌和宮頸腺鱗癌發(fā)病數卻均逆勢上揚［2］，見圖1。1990－2010年，全球宮頸腺癌發(fā)病率及其在宮頸癌中所占比例趨勢變化比較［3］，見表1。不同hr－HPV亞型感染所致宮頸癌患者的發(fā)病年齡比較［6］
1．2宮頸腺上皮病變發(fā)病率上升的原因
現(xiàn)有宮頸癌篩查及防治體系，對宮頸鱗癌的防治非常有效，但對宮頸腺上皮病變的防治效果，則相對較差。究其原因主要為：①宮頸腺上皮病變及其前驅病變，常發(fā)生于宮頸管內和（或）宮頸腺體的隱窩部位，因此宮頸脫落細胞學和陰道鏡檢查，均不易獲得病變組織，見圖2。②無論是宮頸脫落細胞學與陰道鏡檢查，還是組織病理組織學檢查，對于宮頸腺上皮前驅病變的診斷標準，相對于宮頸鱗癌而言，迄今尚較模糊，對其組織形態(tài)學診斷，仍是本領域的難點，因此對該病變容易造成漏診。③盡管HPVDNA檢測具有高通量、客觀、高靈敏感度的優(yōu)勢，可大幅度提高對宮頸癌，特別是對宮頸鱗癌篩查的確診率，但由于HPV－16、－18和－45亞型均容易在HPV感染早期階段就被整合入宿主的DNA中，形成“整合型”感染［7］。與HPV游離型感染相比，整合后的病毒在宿主細胞內的拷貝數較低，造成HPVDNA檢測敏感度下降，這亦是導致該病變容易被臨床漏診的緣故之一。與此相對應的是，伴隨全球尤其是我國青年人性生活觀念和方式的轉變，人群中HPV感染率整體呈升高趨勢。同時，口服避孕藥、促生殖藥物、無孕激素拮抗雌激素類藥物使用率的上升，使女性宮頸腺上皮病變發(fā)生率明顯升高［8］。
1．3宮頸腺上皮病變的診治對策
研究結果顯示，超過50％宮頸腺癌及其前驅病變患者在宮頸癌初篩時，HPVDNA檢測結果呈陽性，而細胞學檢查結果卻呈陰性。因此，雖然仍有部分該病患者因HPVDNA拷貝數低而被漏診，但仍應積極推廣HPVDNA檢測，這樣可明顯提高宮頸腺癌篩查的敏感度。由于宮頸腺癌及其前驅病變常見HPV亞型感染屬于ɑ－7家族成員，較女性生殖道其他常見hr－HPV亞型感染發(fā)生宿主整合的速率更快，導致宮頸癌的危險性更高。因此，HPVDNA分型檢測，可進一步提高宮頸腺癌及其前驅病變篩查的針對性和有效性［9］。此外，HPV疫苗的廣泛使用，將大大提高宮頸腺癌及其前驅病變的防治效率。
2《WHO（2014）女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類》中宮頸腺癌的臨床分類
《WHO（2014）女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類》中宮頸腺癌的臨床分類與2003版相比，首次在各個組織學亞型中，將HPV感染納入宮頸腺癌的病因和發(fā)病機制［3］。因此，筆者將以此為線索，簡要對《WHO（2014）女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類》中宮頸腺癌的臨床分類進行介紹如下?？偠灾?，94％宮頸腺癌都與HPV感染相關。《WHO（2014）女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類》中關于浸潤性宮頸腺癌的臨床分類示意圖［5］，見圖3。
2．1100％與hr－HPV感染相關的宮頸腺癌分類及其預后
100％與hr－HPV感染相關的宮頸腺癌，包括最常見的普通型宮頸內膜腺癌（約占90％）［5］、非特指型黏液腺癌、腸型黏液腺癌、絨毛狀管狀腺癌及腺和神經內分泌混合性腺癌。其中，值得注意的是：①絨毛狀管狀腺癌發(fā)病年齡一般較小，平均僅約為35歲［10］，組織病理學特征呈子宮內膜樣分化。由于絨毛狀管狀腺癌以外生性生長方式為主，所以常缺乏肌層浸潤或僅侵及很淺的肌層，故預后良好。部分絨毛狀管狀腺患者的錐切／根治標本中，甚至無癌組織殘留。因此，建議盡可能對該病患者采取保守治療措施，目的是保留患者生育功能。②與此相反，宮頸神經內分泌混合性腺癌，則主要為小細胞癌，是一種預后極差、化療反應不良類型。該病患者多在發(fā)病后2年內死亡，即使進行根治性手術和大劑量化療也難于幸免［5］。
2．2部分與HPV感染相關的宮頸腺癌分類及其預后
部分與HPV感染相關的宮頸腺癌包括以下幾類。①子宮內膜樣腺癌：需強調的是，該病在宮體和宮頸均可發(fā)生，但二者的發(fā)病機制和預后均不同。如果該病發(fā)生于宮體，則一般與缺乏孕激素拮抗的雌激素刺激有關，疾病預后良好；如果發(fā)生于宮頸，則大部分與HPV感染有關，少部分則繼發(fā)于子宮內膜異位病灶，疾病預后與宮頸內膜樣腺癌相似。宮頸內膜樣腺癌患者的5年生存率明顯低于宮體內膜樣腺癌［5］。②宮頸透明細胞癌：大部分該病患者與HPV感染有關，少部分與患者母親在孕期曾服用己烯雌酚有關。該病患者可同時伴宮頸和陰道發(fā)育異常。需特別說明的是，與生物學行為惡性程度較高的宮體和卵巢透明細胞癌不同，宮頸透明細胞癌預后一般較好。③宮頸漿液性癌：該病在宮頸腺癌中非常少見，其發(fā)病機制部分與宮體漿液性癌相同，與P53基因突變相關，其余則由HPV感染所致。④印戒細胞癌：該病作為宮頸黏液腺癌中分化最差的亞型，如果其來源于宮頸腸型黏液腺癌，則屬于2．1中所述的100％與hr－HPV感染相關的宮頸腺癌，如果是繼發(fā)于宮頸胃型黏液腺癌，曾被稱為微小偏離型腺癌，則與HPV感染無關［11］。
2．3宮頸腺癌的罕見亞型分類及其預后
宮頸腺癌的罕見亞型均有其獨特的病因，與HPV感染無關，包括以下幾類。①宮頸胃型黏液腺癌：僅占宮頸腺癌的1％，該病的平均發(fā)病年齡僅為42歲。該病患者臨床癥狀常表現(xiàn)為水樣白帶和桶狀宮頸，這與Peutz－Jeghers綜合征相關，約50％該病患者具有STK11基因（位于19p）突變［12］。宮頸胃型黏液腺癌與一般宮頸腺癌不同，免疫組化檢查結果顯示，其通常表達幽門腺黏液標志物（HIK1083和MUC6）、CK7、CEA及P53，而hr－HPV相關宮頸腺癌一般無這些病理學特征。同時，該病患者的CK20灶狀可呈陽性（＋），作為HPV相關標志物，P16多呈陰性，或僅其灶狀呈陽性（＋）。宮頸胃型黏液腺癌由于一般起病隱襲，臨床早期診斷困難，故預后差，患者疾病無進展生存率僅為30％，顯著低于一般宮頸腺癌的74％［5］。由于該病的腫瘤細胞異型性多不明顯，故組織病理學活檢的檢出率極低，依賴組織病理學結果進行早期診斷的困難較大。②宮頸中腎管腺癌是另外一種罕見的宮頸腺癌，繼發(fā)于胚胎發(fā)育殘留于宮頸壁深部的中腎管殘件，與HPV感染無關。宮頸中腎管腺癌一般分化良好，疾病預后較好［
3《WHO（2014）女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類》中宮頸腺上皮前驅病變的臨床分類
20世紀90年代前，依據《WHO（2014）女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類》中，宮頸鱗狀上皮前驅病變的命名系統(tǒng)和分類原則，最初將宮頸腺上皮前驅病變命名為宮頸腺上皮內瘤變（cervicalglandularintraepithelialneoplasia，CGIN），并分為Ⅰ～Ⅲ級［14］（圖4）。在臨床實踐中逐漸發(fā)現(xiàn)，CGIN3級分類系統(tǒng)的重復性差，劃分標準較難掌握。因此與宮頸鱗狀上皮前驅病變的分級一樣，將其演化為僅區(qū)分低級別（lowgrade）CGIN和高級別（highgrade）CGIN的2級分類系統(tǒng)。在《WHO（2013）女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類》中，關于宮頸腺上皮前驅病變的臨床分類，將宮頸腺上皮前驅病變分為腺體異型增生（glandulardysplasia）和腺體原位癌（adenocarcinomainsitu，AIS）。經過十幾年的臨床驗證和HPV檢測的驗證發(fā)現(xiàn)，宮頸腺體異型增生／低級別CGIN與hr－HPV感染的相關性和臨床意義均不確定，多為炎癥刺激的繼發(fā)變化，并非真正的宮頸腺上皮前驅病變。因此，《WHO（2014）女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類》中，宮頸腺上皮前驅病變分類明確提出，僅將AIS／高級別CGIN作為明確的宮頸腺上皮前驅病變，并限定其組織學診斷標準為：①細胞具有重度和顯著異型性；②可見核分裂象；③常見細胞凋亡。P16免疫組化結果呈彌漫強陽性，可用于宮頸腺上皮前驅病變的輔助診斷。由于需要將宮頸腺上皮前驅病變與子宮內膜異位、纖毛上皮化生、子宮下段腺體及反應性腺上皮異型性等病變和宮頸腺上皮前驅病變進行區(qū)別。因此，AIS的組織學診斷，是婦科病理診斷中的難點之一，這也進一步加劇了對宮頸腺癌篩查的難度。
3．1宮頸腺體原位癌
與宮頸腺癌相似，宮頸AIS的發(fā)病率在近年呈逐漸升高趨勢。其發(fā)病高峰年齡較宮頸腺癌更小，為35～39歲女性個體。需特別強調的是，同樣作為宮頸腺上皮前驅病變，宮頸AIS的危險性較高級別鱗狀上皮內病變（high－gradesquamousintraepitheliallesion，HSIL）更高。文獻報道，超過50％AIS患者同時伴HSIL或浸潤性宮頸鱗癌［15］。同時，大部分該病患者無癥狀，偶爾出現(xiàn)異常陰道流血。AIS多在宮頸癌常規(guī)篩查中偶然發(fā)現(xiàn)，檢出率僅為1／10。在《WHO（2014）女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類》中，關于宮頸腺癌前驅病變的臨床分類中新增加一種AIS亞型，即產生黏液的復層上皮內病變（stratifiedmucinous－producingintraepitheliallesion，SMILE）。該亞型于2000年首次被提出，絕大部分與宮頸HSIL、普通型宮頸AIS和宮頸浸潤性癌相伴，獨立存在較為罕見。SMILE細胞形態(tài)學既不同于鱗狀上皮內病變（squamousintraepitheliallesion，SIL）細胞，因其雖然呈復層排列，但中表層細胞有明顯黏液分泌；也不同于普通型宮頸AIS，因其雖然在宮頸上皮和間質交界處多呈現(xiàn)圓形或小葉狀輪廓，并分泌黏液，但并不形成明確腺體［16］。因此，最初這種宮頸腺上皮前驅病變曾被當作具有鱗狀上皮和腺上皮雙重分化的前驅病變代表。《WHO（2014）女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類》中，關于宮頸腺癌前驅病變的臨床分類，將SMILE統(tǒng)一納入宮頸腺上皮前驅病變，并作為宮頸腺癌前驅病變的特殊亞型而被列出。在臨床應用中，考慮到SMILE常伴普通型宮頸AIS和宮頸浸潤性癌，因此筆者認為最好不將這種新增AIS亞型作為獨立診斷名詞使用，而應當仔細檢查周圍病變，作出明確診斷。對于宮頸AIS相關的臨床診療規(guī)程，包括如下幾類。①若宮頸細胞學檢查結果提示為不典型腺細胞／宮頸AIS，則按照2006年美國陰道鏡檢查與子宮頸病理學會（AmericanSocietyofColposcopy＆CervicalPathology，ASCCP）指南建議，應立即對其進行陰道鏡＋宮頸管診刮＋HPVDNA檢測，以明確診斷。②若組織病理學活檢結果提示為宮頸AIS，則約30％患者將最終被證明為早期浸潤性腺癌，因此建議通過診斷性錐切術明確病變范圍后，再決定實施進一步處理方案。③對于錐切結果提示為宮頸AIS的患者，臨床應特別關注切緣情況。與宮頸HSIL不同，部分宮頸AIS為多病灶，多呈跳躍性分布，不同病灶之間可相距數毫米（mm）。有臨床研究數據顯示，錐切標本中顯示“切緣組織病理學檢查結果呈陰性（病理科對于切緣呈陰性的定義，一般為病變與切緣距離為1mm以上）”者，約50％患者在子宮全切標本中，仍可見殘留病變；而錐切標本中顯示“切緣呈陽性”者，75％患者仍可在全切子宮內見到殘留病變。因此建議，病理科需詳盡注明每個切緣與病變的具體距離（mm），甚至有學者提出，只有病變距切緣10mm以上，才可診斷為“切緣呈陰性”。綜上所述，與宮頸HSIL相比，宮頸AIS對錐切標本的要求更為嚴格，如果不需要考慮患者的生育問題，全切子宮是比較謹慎的治療措施，否則冷刀錐切或激光錐切活組織檢查，均較宮頸環(huán)形電切術更為有效。
3．2宮頸早期浸潤性腺癌
【關鍵詞】 氣管切開術；人工氣道
經皮擴張氣管切開術（percutaneous dilational tracheostomy，PDT）為臨床提供了一種快速的床邊氣管切開的方法，能迅速建立人工氣道，與常規(guī)開放式氣管切開術（open tracheostomy，OT）相比更加簡便，目前在臨床上應用廣泛。我院ICU自2004年7月～2007年10月間，對38例患者開展了PDT，效果滿意，現(xiàn)報告如下。
臨床資料
1 一般資料 我院ICU收治的76例危重病患者均因病情需要行氣管切開，無明顯禁忌證。其中，男性52例，女性24例；平均年齡42.36歲。氣管切開前氣管插管者67例，緊急氣管切開9例。隨機分為兩組，38例采用PDT（PDT組），38例采用OT（OT組）。兩組患者的手術由一組醫(yī)師完成。術前常規(guī)檢查血小板及凝血象，兩組一般資料相仿。
2 方法 采用英國Portex公司經皮氣管切開產品套裝?；颊哐雠P，墊枕抬肩。常規(guī)穿刺部位消毒后，于氣管2～3軟骨環(huán)間皮膚局麻后切一約1.5cm大小橫行切口，鈍性分離至皮下組織，穿刺套管針抽取2ml液體后沿切口中心垂直刺人氣管，抽出氣泡后退穿刺針留套管外鞘于氣管內，放導引鋼絲進入氣管內約15～20cm，拔出套管外鞘。擴張鉗沿導絲擴張皮下至氣管前壁，繼續(xù)擴張氣管間隙后經導絲置入氣管導管。
3 統(tǒng)計學處理 計量數據以均值±標準差（±s）表示，用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進行t檢驗和χ2檢驗，P＜0.05為差異，具有統(tǒng)計學意義。
4 結果 38例PDT全部成功，手術所需時間及術中術后出血量與OT組比較見表1；OT組手術過程中有4例發(fā)生導管氣囊破裂，而PDT組無1例發(fā)生；PDT組有1例發(fā)生切口感染，而OT組有2例發(fā)生；PDT組傷口愈合時間及瘢痕明顯小于OT組（P＜0.05）；兩組患者術后未見氣管狹窄性呼吸困難、喉神經損傷、聲音嘶啞、血氣胸及氣管-食管瘺等并發(fā)癥。
表1 兩組的手術時間及術中、術后出血量比較（略）
討論
Ciaglia等［1］于1985年首次應用PDT技術行氣管切開術，這種方法操作時不需較大切口，也不需要廣泛暴露氣管周圍組織，甚至氣管腔。因此，創(chuàng)傷和并發(fā)癥發(fā)生率較低，手術操作十分簡便，已在國外廣泛應用，近年在國內危重患者的運用日漸增多。
我院自開展這項新技術以來，已成功對38例行PDT，與同期OT相比：手術時間顯著縮短（P＜0.01）；出血量明顯減少（P＜0.01）；局部損傷小，拔管后傷口更加容易愈合，并發(fā)癥少。因此，PDT值得在臨床推廣運用，甚至替代OT。
開展PDT也有一定的風險［2，3］，為了保證PDT順利完成，以下幾點值得注意：（1）患者選擇要合適，氣管暴露要充分。對于頸短、肥胖、兒童等穿刺比較困難患者，應備好普通氣管切開包，以便必要時迅速改行OT；（2）氣管軟骨環(huán)間隙要找準，否則穿刺不易進入；（3）若有氣管插管者，應先將氣管導管后退至氣囊剛過聲門為宜，這樣既保證了術中呼吸道通暢及供氧，又不阻礙穿刺術和氣管套管的置入；（4）在擴張前應上下移動導絲，避免打折，擴張到不應擴的組織；（5）專用擴張鉗一定要夾緊，沿導絲將擴張鉗滑入氣管前壁，充分擴張前壁及皮下組織。
經皮擴張氣管切開具有快速簡單，出血少，損傷小的特點，對于頸部肥胖、頸部瘢痕患者也能迅速建立人工氣道，適合ICU緊急搶救氣管切開的操作。
參考文獻
［1］Ciaglia P，F(xiàn)irsching R，Syniec C，et al.Percutaneous dilational tracheostomy［J］.Chest，1985，85（5）：715-719.
【關鍵詞】 股骨近端； 解剖； 幾何形態(tài)； 測量； 股骨頸骨折； 空心拉力螺釘
The Clinical Significance of the Measurement Parameters of the Proximal Femur in the Femoral Neck Fracture Percutaneous Cannulated Screw Technique/WEI Ji-hua，WEI Qing-jun，XIAO Shi-hui，et al.// Medical Innovation of China，2012，9(23):001-003
【Abstract】 Objective:To observe and measure the parameter of proximal femur anatomy， for percutaneous screw Fixation for the fractures of femoral neck.Method:90 dried femur specimens were included in this study.The angle of inclination of the posterior the femoral neck was measured and recorded as the posterior slant angle(Angle α).30 femur specimens were made into section and the projection of these section was determined.By measuring the borders of the projection，the projective line of anterior and posterior borders of the femoral neck in the head of femur was determined. According to the results acquired from this study，the projective parameters(Angle β，Angle θ) were acquired. the data were expressed as Mean±Standard Deviation and analyzing the data by using the descriptive methods with SPSS13.0，explored the “safe area” infemoral neck fractures surgery.Result：The proximal femoral femoral is irregular bone，and each part has some morphological character. Angleα(64.00°±2.31°)， Angleβ(29.93°±2.87°)，Angleθ(50.62°±2.69°).Through analyzing the angle of inclination of the posterior the femoral neck and the projective line of the femoral neck anterior and posterior borders in the head of femur and using anatomical knowledge，“safe area” in femoral neck fractures surgery can be established.Conclusion:It’s useful for operation of percutaneous screw fixation for the fractures of femoral neck to observe and measure the proximal femur.
市人民政府同意市建委制訂的《天津市外商投資開發(fā)經營成片土地管理暫行辦法》，現(xiàn)轉發(fā)給你們，望遵照執(zhí)行。
天津市外商投資開發(fā)經營成片土地管理暫行辦法
第一條 為了吸引外商投資從事土地成片開發(fā)經營（以下簡稱成片開發(fā)），發(fā)展外向型經濟，根據《中華人民共和國外商投資開發(fā)經營成片土地暫行管理辦法》（國務院56號令），結合我市實際情況，制訂本辦法。
第二條 成片開發(fā)是指在依法取得出讓的國有土地使用權后，按照規(guī)劃對土地進行綜合性的開發(fā)建設，包括平整場地、供排水、供電、供熱、道路交通、通信等公用設施建設，形成工業(yè)用地和其他建設用地條件，然后進行轉讓土地使用權、經營公用事業(yè)的活動；或者進一步建設通用工業(yè)廠房以及相配套的生產和生活服務設施等，并對這些建筑物從事轉讓或出租的經營活動。
成片開發(fā)應確定明確的開發(fā)目標，有意向明確的利用開發(fā)后土地的建設項目。
第三條 吸收外商投資進行成片開發(fā)的項目，按照市、區(qū)（縣）分工權限，分別由市建委會同市土地、規(guī)劃、房管等有關部門或由區(qū)（縣）人民政府土地管理部門組織編制成片開發(fā)項目建議書（或初步可行性研究報告，下同），按管理權限報批。
外資企業(yè)新開發(fā)的項目在實施前，應報市計委納入利用外資計劃，以平衡安排利用外資和固定資產投資規(guī)模。
第四條 成片開發(fā)應分別依照《中華人民共和國中外合資經營企業(yè)法》、《中華人民共和國中外合作經營企業(yè)法》、《中華人民共和國外資企業(yè)法》和天津市的有關規(guī)定，成立從事開發(fā)經營的中外合資經營企業(yè)、中外合作經營企業(yè)或外資企業(yè)（以下簡稱開發(fā)企業(yè)）。
經營房地產開發(fā)的開發(fā)企業(yè)必須有與開發(fā)規(guī)模相適應的注冊資金方可核準登記。
開發(fā)企業(yè)受中華人民共和國法律的管轄和保護，其一切活動應遵守中華人民共和國和天津市的法律、法規(guī)和規(guī)章。
開發(fā)企業(yè)依法自主經營管理，但在其開發(fā)區(qū)域內沒有行政管理權。開發(fā)企業(yè)與其開發(fā)區(qū)域內的其他企業(yè)的關系是商務關系。
第五條 國有土地使用權出讓后，其地下資源和埋藏物仍屬于國家所有。如需開發(fā)利用，應依照我國有關法律、法規(guī)和規(guī)章辦理。
第六條 開發(fā)企業(yè)應編制成片開發(fā)規(guī)劃或者可行性研究報告，確定開發(fā)建設的總目標、分期目標、實施開發(fā)的具體內容和要求，以及開發(fā)后土地利用方案等。成片開發(fā)規(guī)劃報市人民政府審批。由市建委就實施有關公用設施建設和經營，組織有關主管部門予以協(xié)調。
第七條 開發(fā)區(qū)域的各項開發(fā)建設必須符合我市規(guī)劃要求，服從規(guī)劃管理。
開發(fā)區(qū)域的各項建設，必須符合國家環(huán)境保護的法律、法規(guī)、規(guī)章和標準。
第八條 開發(fā)企業(yè)必須在實施成片開發(fā)規(guī)劃并達到出讓國有土地使用權合同規(guī)定的條件后，方可轉讓國有土地使用權。開發(fā)企業(yè)未按照出讓國有土地使用權合同規(guī)定的條件和成片開發(fā)規(guī)劃的要求投資開發(fā)土地的，不得轉讓國有土地使用權。
開發(fā)企業(yè)和其他企業(yè)轉讓國有土地使用權或抵押國有土地使用權，以及國有土地使用權終止，應依照中華人民共和國和天津市有關的法律、法規(guī)和規(guī)章辦理。
第九條 開發(fā)企業(yè)可以吸引投資者到開發(fā)區(qū)域投資，受讓國有土地使用權，舉辦企業(yè)。外商投資企業(yè)應分別依照《中華人民共和國中外合資經營企業(yè)法》、《中華人民共和國中外合作經營企業(yè)法》、《中華人民共和國外資企業(yè)法》和天津市有關法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定成立。
在開發(fā)區(qū)域舉辦企業(yè)，應符合我國有關投資產業(yè)政策的要求。本市鼓勵舉辦先進技術企業(yè)和產品出口企業(yè)。
第十條 開發(fā)區(qū)域的郵電通信事業(yè)，由郵電部門統(tǒng)一規(guī)劃、建設與經營。也可以經市郵電主管部門批準，由開發(fā)企業(yè)投資建設，或者開發(fā)企業(yè)與郵電部門合資建設通信設施，建成后移交郵電部門經營，并根據雙方簽訂的合同，對開發(fā)企業(yè)給予經濟補償。
第十一條 開發(fā)企業(yè)投資建設區(qū)域內自備電站、熱力站、水廠等生產性公用設施的，可以經營開發(fā)區(qū)域內的供電、供水、供熱等業(yè)務，也可以交市公用事業(yè)的企業(yè)經營，公用設施能力有富余，需要供應區(qū)域外或者需要與區(qū)域外設施聯(lián)網運行的，開發(fā)企業(yè)應與市公用事業(yè)的企業(yè)按國家有關規(guī)定簽訂合同，按合同規(guī)定的條件經營。
開發(fā)區(qū)域接引區(qū)域外水、電等資源的，由市公用事業(yè)的企業(yè)經營。
第十二條 開發(fā)區(qū)域地塊范圍涉及我市海岸港灣的，岸線要服從國家統(tǒng)一規(guī)劃和管理。開發(fā)企業(yè)可以按照我國交通主管部門的統(tǒng)一規(guī)劃，建設和經營專用港區(qū)和碼頭。
第十三條 開發(fā)區(qū)域內不得從事中華人民共和國和天津市的法律、法規(guī)和規(guī)章禁止的經營活動和社會活動。
第十四條 在開發(fā)區(qū)域內舉辦出口加工企業(yè)，在進出口管理、海關管理等方面要按我國有關規(guī)定辦理。
第十五條 開發(fā)區(qū)域的海關管理、行政管理、口岸管理、司法管理等，分別由我國有關主管部門、市人民政府和有管轄權的司法機關組織實施。
第十六條 香港、澳門、臺灣地區(qū)的公司、企業(yè)和其他經濟組織或者個人投資從事成片開發(fā)，參照本辦法執(zhí)行。
由于戈達爾玩失蹤，《好萊塢記者報》引用美國電影藝術與科學學院常務理事布魯斯的說法，推測他可能不會出現(xiàn)在11月舉行的頒獎晚宴上，而這在奧斯卡終身成就獎的歷史上是非常少見的?！拔覀儑L試通過電話、傳真、電郵等方式聯(lián)系了他的很多朋友及相關人士，還通過聯(lián)邦快遞發(fā)出了一封正武的邀請函，但我們仍然沒有收到回信，不知道他是否會來領獎?！?/p>
不過，這個消息一點也不意外。作為法國新浪潮的代表人物，戈達爾一直厭惡追求票房的商業(yè)電影，反好萊塢情結已經根深蒂固。此外，戈達爾對獲獎這類事情一直不上心，有人說是因為他討厭長途飛行。
富家公子玩電影
戈達爾出生在一個富裕的家庭，但后來又突然與舒適的生活決裂他希望拋開充滿誘惑的世界專心做電影。
對法國電影來說，戈達爾是一個傳奇人物。這個自小就對電影有著狂熱興趣的紳士，把一生的光陰都獻給了電影事業(yè)。
1930年12月3日，戈達爾出生干巴黎，他的父親保羅是一名醫(yī)生，母親奧黛爾則是來自瑞士莫諾家族的大家閨秀。作為最顯赫的家族之一，莫諾家族有眾多的牧師、神學家、科學家和政治家，顯赫的身份背后是巨大的家族財富。幼年時期，戈達爾隨家人遷居到了日內瓦湖畔居住，并在10歲那年取得了瑞士國籍。
田園詩般的舒適生活成為了戈達爾童年的記憶，隨后他進入瑞士尼翁學校學習，1949年回到巴黎入讀公立羅默中學，一年后考入索邦大學(巴黎大學的前身)學習人類學，但這顯然并非他的愛好――從高中開始，他就迷戀電影，在大學期間，經常出入巴黎拉丁區(qū)的電影院。在此期間，他結識了里維特和羅麥爾(后來也是新浪潮電影大師)，并在1950年和他們一起創(chuàng)辦了電影雜志《La Gazette du Cinema》，一共出版了5期。這段時間，他整天泡在電影資料館，觀看和研究了大量的影片，積累了深厚的電影素養(yǎng)。
1951年，戈達爾突然和家族斷絕了關系，開始自謀生計。他用兩年時間完成了環(huán)球旅行，然后回到瑞士做一名普通的建筑工人，這段經歷在他拍攝的短片《混凝土效果》中有體現(xiàn)。有人懷疑，戈達爾決定自立是因為他的父母不支持他拍電影，其實并非如此，在晚年接受采訪時他說，只有這樣做才能讓自己脫離充滿溺愛和誘惑的世界?？梢钥闯?，當時的他已經做好了當“斗士”的準備。
從1955到1957年，戈達爾在日內瓦拍攝了一些實驗性質的短片，并不時出現(xiàn)在好友們的電影鏡頭中。為了養(yǎng)活自己，他給《藝術》雜志撰寫影評。誰也沒有想到，幾年之后，這個埋頭苦干的小伙子可以成為一場風靡全球的電影運動的領頭羊。法國電影的領頭羊
以戈達爾為代表的法國電影新浪潮，成為世界電影史上的偉大運動但他本人卻對贊譽之詞沒有什么感覺。
戈達爾有一句名言，“我不寫劇本，所謂的劇本其實就是書寫的電影，好讓出錢的后臺老板能夠根據寫好的劇本去揣摩未來電影的面貌?！边@話聽起來相當狂傲，盡管他謙虛地表示這么做是因為自己不會寫劇本(其實他會)，但他的確有資本這么說，因為讓他一舉成名的《精疲力盡》就是這么拍下來的。
1960年的《精疲力盡》是戈達爾拍攝的第一部故事片，也是他最知名的一部作品。電影在拍攝的時候沒有腳本，戈達爾常常連夜突擊對白，并在排練中進行修改。該片男主角貝爾蒙多曾經說過，導演拍起戲來簡直像不要命一樣。在這部電影里，戈達爾用照片底片取代了膠片，采用生硬且無規(guī)則可循的剪接，敘事凌亂不堪，把整個劇組的人都折騰得“精疲力盡”，但他這種即興式的拍攝風格卻在圈內引起巨大反響?！毒ＡΡM》和特呂弗的《四百擊》被視為“新浪潮”電影的代表作。
《精疲力盡》一炮打響之后，戈達爾并沒有停止前進的腳步，整個60年代是他的高產期，他拍攝了《小兵》、《蔑視》、《美國制造》、《卡賓》、《狂人皮埃洛》等等，但在1967年拍攝《中國姑娘》，特別是1968年法國“五月風暴”之后，戈達爾的思想發(fā)生了重大轉變。這一年，戛納電影節(jié)在他和特呂弗等導演的強烈抗議下草草閉幕，他還組織了“維爾托夫小組”，聲稱信奉前蘇聯(lián)早期“電影眼”創(chuàng)始人維爾托夫的理論，要用影片作為無產階級革命的武器，“不是拍一部政治電影，而是帶著政治性地去拍電影?！庇谑?，《真理》、《東風》、《意大利的斗爭》、《直至勝利》以及《一切順利》這類影片成為他該時期的主旋律。
1971年6月，戈達爾遭遇了一場非常嚴重的車禍，幾乎喪命，傷愈后移居瑞士。由于政治和藝術上的分歧，他和老朋友特呂弗決裂，直到1980年才回法國拍片。1983年，憑借《芳名卡門》，他斬獲了威尼斯電影節(jié)的金獅獎。作為一名“斗士”，戈達爾此時已近花甲之年，但他仍然繼續(xù)前進，《李爾王》、《新浪潮》、《永遠的莫扎特》、《愛的贊歌》等作品依舊驚喜不斷。值得玩味的是，和這次對奧斯卡的態(tài)度一樣，2007年歐洲電影獎將終身成就獎授予戈達爾，他也不買賬，“我還很年輕，還要繼續(xù)拍電影，這個終身成就獎我還不夠格”。
混亂的愛情和人際關系
和他無視章法的電影創(chuàng)作思路一樣，戈達爾在對女人和朋友的問題上，也有些凌亂。
每一個大師背后都有一個繆斯女神，站在戈達爾身后的是他的前妻安娜?卡里娜。兩人相遇時的1959年，戈達爾還沒有成名，安娜也只是個不知名的廣告模特。安娜在―個香皂廣告里的回眸一笑，讓戈達爾魂牽夢縈，他費盡心思找到安娜的聯(lián)系方式，邀請她出演自己的成名作《精疲力盡》。
由于電影中有一些鏡頭，安娜拒絕出演，但戈達爾并沒有放棄，他又邀請安娜出演《小兵》。第一次合作兩人就奠定了戀愛基礎，并于1961年結為“新浪潮夫妻”，遺憾的是，1968年，安娜的流產摧毀了兩人的婚姻。在《女人就是女人》里，戈達爾用感傷的筆觸寫道：“他愛著她，她也愛著他，他們之間的問題在于他們認為這愛可以天長地久?！倍诙纹拮泳S亞澤姆斯基，則是通過布列松的電影而被戈達爾注意到，后來成為他的學生、妻子，只是這段婚姻也只維持了10年。
之后我們又去爬太陽山。我本以為太陽山不高，蠻好爬。誰曉得，那個累啊……我滿腳都打的泡，腿都快斷了，感覺那個軀體已不是我的了。長這么大第一次感覺這么累額……我終于體會到精疲力盡是什么感覺了……
雖說累，可過程真的很快樂。當我從那四座無名小山里出來時，我心里充滿了成就感：我們多么勇敢??！平日里嬌生慣養(yǎng)的我們居然從荊棘從中出來了！先前的害怕全部煙消云散了，取而代之的是滿心的歡喜……
盤旋的上山公路一眼都望不到盡頭，我們吃著東西一路往上爬，爬到一半已是精疲力盡了，可既然來了，就得堅持到底，不是嗎？我們將疲勞拋到腦后，繼續(xù)往上爬……就像體育老師說的，當人累到極點了，等過了那個極限，就不會感覺累了。我真的體會到了。走到一半的時候我真的好累好累，可快到山頂的時候，我感覺我的疲倦都消失了，我的腳仿佛已沒知覺，只是在機械的運動而已……
到了山頂，向下俯瞰，白色的霧氣繚繞在樹木之上，朦朦朧朧的，真漂亮！真的有“會當凌絕頂，一覽眾山小”的感覺……
別人都說“下山容易上山難”，可我怎么感覺下山要難些呢？我都不記得我是怎么下來的了。只知道每走一步腳就鉆心的疼。也許我真的鍛煉太少了。
2010年5月1日 星期六 晴
今天是“五一”勞動節(jié)，爸爸媽媽和我一起用勞動來紀念這個日子。首先，我們開始分工：我擦桌子、爸爸拖地、媽媽洗衣服。分完工我們就開始熱火朝天地忙起來。最后，我們都精疲力盡了但看到家里非常干凈、整潔，我們都很開心，爸爸還獎勵我2元錢買冰棒。勞動真是件快樂的事！
南昌新建縣實驗小學一年級8班：陳仁川