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支氣管動脈-肺靜脈瘺；大咯血；支氣管動脈造影栓塞;護理體會
大咯血在臨床上并不少見，但是先天性血管畸形如支氣管動脈-肺靜脈瘺所致的大咯血多青少年發(fā)病，且起病兇險，需引起臨床高度重視。我院呼吸科于2005年收治一名支氣管動脈-肺靜脈瘺致大咯血青年患者，今結(jié)合該病的臨床特點及護理體會做一臨床報告。
1 病例資料
患者，男，18歲，以“反復(fù)咯血10個月，再發(fā)半天”為主訴于2006.8.15入我院呼吸科。緣于10個月前始反復(fù)咯血，量多，每次約1000 ml，平時無明顯咳嗽及黃膿痰，半年前外院曾行支氣管動脈栓塞術(shù)治療?？┭诟叻直媛蔆T(HRCT)示“右肺多發(fā)片狀陰影”，間歇期復(fù)查CT“雙肺未見明顯異?！?。此次再次大咯血，量約1000 ml，急診我院呼吸科住院治療。查體： 體溫：36.4℃， 血壓：110/70 mm Hg，呼吸尚平穩(wěn)，顏面蒼白，未見鼻腔、口腔、皮下出血點，右肺叩診略濁，呼吸音低，右肺可及少許濕性羅音。入院后查血常規(guī)：白細胞10.69×109/L， 中性比例83.31%， 血紅蛋白111.6 g/L，血小板228.7×109/L。出凝血四項正常，D-二聚體陰性。胸片：右下肺散在斑片影。入院后予積極抗感染，止血對癥處理無效，再次大咯血，8 h內(nèi)咯血500 ml，且出現(xiàn)窒息，呼吸衰竭，血氧飽和度SpO2下降至85％，考慮血管畸形致咯血可能性較大，急診在數(shù)字減影血管造影(DSA)室行支氣管動脈造影＋栓塞術(shù)，術(shù)中造影：右支氣管動脈單獨開口兩支，與左支氣管動脈共干一支，右支氣管動脈扭曲、增粗，可見較多雜亂腫瘤血管，且見支氣管動脈-肺靜脈瘺。部分右肺靜脈提早顯影。行支氣管動脈栓塞術(shù)(將明膠海綿剪成碎片加入造影劑中，透視下經(jīng)微導(dǎo)管向右側(cè)支氣管動脈(共三條)緩緩注入，動靜脈瘺閉塞為止。將直徑為3 mm長約30 mm的微彈簧圈經(jīng)微導(dǎo)管向右側(cè)支氣管動脈(開口T5.6椎體間)緩緩?fù)谱?，再次造影見血管閉塞，動靜脈瘺消失。術(shù)后患者未再咯血，雙肺呼吸音清。好轉(zhuǎn)出院。
肺動靜脈畸形（PAVM）也稱肺動靜脈瘺，是一種先天性肺血管發(fā)育異常性疾病，臨床上少見，因其可能引起嚴重的臨床癥狀，因此準確及時的診斷對有效的治療手段的選擇及患者生存質(zhì)量的改善尤為重要。本文收集7例動靜脈畸形的影像檢查結(jié)果，探討多層螺旋CT及圖像后處理技術(shù)對肺動靜脈畸形的診斷價值。
1 材料與方法
1.1 病例資料 我院2000年3月――2012年12月間行CT掃描診斷為肺動靜脈畸形并經(jīng)臨床病理證實的7例，其中男性4例，女性2例，年齡20-55歲，平均年齡32歲。臨床癥狀2例咯血，2例慢性支氣管疾病史，3例有胸悶、氣短、口唇發(fā)紺、不同程度杵狀指，其中4例病變區(qū)可聞及血管性雜音。7例均經(jīng)多層螺旋CT檢查，其中6例行薄層增強掃描，并行MPR，MIP，VR技術(shù)后處理。
1.2 檢查方法 所有病例采用CE雙排螺旋CT，PHILIPS Brilliance 16，PHILIPS Brilliance 64及GE寶石能譜CT掃描，經(jīng)肘靜脈高壓注射非離子型對比劑（碘帕醇370mgI/ml）80-100ml，注射速率3.5ml/s，常規(guī)胸部雙期掃描，采用Bolus Tracking觸發(fā)掃描，動脈期觸發(fā)閾值為100HU，仰臥位，頭先進，螺旋方式掃描，120kv，250mAs，螺距0.8，重建層厚0.625-1.25mm傳工作站分別采用多平面重建（MPR），最大密度投影（MIP），容積再現(xiàn)（VR）技術(shù)進行圖像后處理。
2 結(jié) 果
2.1 MSCT橫斷位平掃及增強CT表現(xiàn) 7例病灶分布于右下葉3例，左肺舌葉2例，左下葉2例，6例可見迂曲增粗的血管影并夾雜結(jié)節(jié)影，增強后病變明顯強化；1例呈團塊樣表現(xiàn)，增強后明顯強化并可見供血動脈及引流靜脈血管影，左心房提前顯影。
2.2 MSCT后處理表現(xiàn) 7例患者分別可見“血管蒂征”和“動脈瘤征”，并顯示異常供血動脈和引流靜脈與病灶相連，以最大密度投影（MIP）及容積再現(xiàn)（VR）圖像顯示最清晰（圖1，2）。6例“血管蒂”征像中有2條血管的即1支供血動脈1支引流靜脈的4例為單純型；2條以上血管2例為復(fù)雜型。2例“動脈瘤”征像中，1例表現(xiàn)為不規(guī)則的團塊狀復(fù)雜型，1例表現(xiàn)為局部膨大結(jié)節(jié)狀、迂曲擴張囊狀影。所有病灶強化程度與縱隔內(nèi)大血管相同。
3 討 論
3.1 肺動靜脈畸形的病理與臨床分型 肺動靜脈畸形為先天性肺內(nèi)血管紆曲擴張或形成海綿狀血管瘤，肺動脈與靜脈直接相通形成短路，肺動脈內(nèi)血液不經(jīng)過肺泡直接流入肺靜脈。PAVM是由各種不等數(shù)目和的不同大小肺動脈和靜脈直接相連，常見者動脈1支、靜脈2支。二者之間無毛細血管床相連。病變局部血管管壁肌層缺乏彈力纖維，呈發(fā)育不良狀，病變血管因肺動脈壓力使其顯著擴大。病變可發(fā)生于肺的任何部位。依病灶供血動脈和引流靜脈數(shù)目的不同，肺動靜脈畸形分為三型①單純型：表現(xiàn)為單個擴張的血管瘤樣病灶為1支供血動脈和1支引流靜脈，病灶可單發(fā)或多發(fā)，較常見。②復(fù)雜型：即由多個擴張的大小不等的小瘤與多支供血動脈和多支引流靜脈組成。③彌漫型：較少見，即指肺內(nèi)多發(fā)細小動-靜脈瘺，常伴有肺外毛細血管擴張[1-4]。
3.2 肺動靜脈畸形的MSCT表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為肺內(nèi)大小不等的軟組織密度結(jié)節(jié)或腫塊，兩肺中（舌）下葉為好發(fā)部位，病變形態(tài)各異，或呈分葉狀、麻花狀、蚯蚓狀，少數(shù)表現(xiàn)為類圓形團塊狀。增強掃描動脈期病灶明顯強化，強化程度與相鄰大血管強化程度相同，靜脈期仍為高密度，病變局部可見增粗迂曲的引流靜脈和相對細小的供血動脈影。PAVM的特征性征象為“血管蒂”征、“動脈瘤”征和左心房提前顯影。
3.3 MSCT后重建技術(shù)應(yīng)用價值 肺動靜脈畸形診斷金標準是DSA血管造影，能準確地顯示病變的供血動脈和引流靜脈，近年來隨著MSCT后處理技術(shù)的應(yīng)用，對PAVM的診斷已顯示明顯的優(yōu)勢。MSCT采用容積薄層掃描及多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）和容積再現(xiàn)（VR）相結(jié)合的技術(shù)。能清晰的二維及三維顯示PAVM的瘤囊及供血動脈及引流靜脈，同時可提供準確測量供血血管的直徑數(shù)值，為病情的預(yù)測及介入栓塞治療的選擇提供了重要的依據(jù)。
MSCT后處理技術(shù)是一種無創(chuàng)性血管成像技術(shù)，具有較高的時間分辨率和空間分辨率，可精確的顯示肺動靜脈畸形的血管細節(jié)供血動脈和引流靜脈，其方便快捷、直觀性和可重復(fù)性等優(yōu)勢，將在肺動靜脈畸形病變的診斷與治療中發(fā)揮重要的作用，因此MSCT可作為肺動靜脈畸形診斷的首選無創(chuàng)性檢查方法。
參考文獻
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【關(guān)鍵詞】 肝癌；介入治療；嚴重并發(fā)癥
肝癌介入治療， 近年來應(yīng)用越來越廣泛。由于其創(chuàng)傷和副作用小， 總體治療效果良好， 社會和經(jīng)濟效益俱佳的特點， 被廣大醫(yī)護和患者所接納[1]。為進一步研究這一臨床治療方法， 作者選取了鄭州大學(xué)第四附屬醫(yī)院于2010年5月至2012年1月收治的200例肝癌介入治療中出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥的臨床資料， 總結(jié)誤治誤診的經(jīng)驗， 探討減少介入治療嚴重并發(fā)癥的一些對策以及注意事項， 取得滿意效果， 現(xiàn)總結(jié)如下。
1 資料與方法
1. 1 臨床資料 選取本院于2010年5月至2012年1月收治的200例介入治療中出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥的臨床資料， 以臨床上B超、CT、及AFP異常升高等臨床肝癌診斷的病例， 其中男128例， 女72例， 年齡32～86歲， 平均58歲。
1. 2 方法 所有患者都行肝動脈造影， 明確肝臟病灶的大小、數(shù)目及供血情況。結(jié)合USG、CT及MRI等影像學(xué)檢查， 對少血供肝癌患者， 行導(dǎo)管灌注治療術(shù)（TAI）， 其中， 一部分行經(jīng)皮肝穿刺冷循環(huán)微波刀治療。對富血供肝癌患者， 行肝動脈化療栓塞術(shù)（TAE）。本組200例中， 行TAI術(shù)18例（其中行冷循環(huán)微波刀治療12例）， 行TAE術(shù)182例。
1. 3 結(jié)果 本組嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)情況如下：肺動脈閉塞1例， 肝動脈閉塞20例， 劇烈腹痛5例， 肺梗死1例， 異位栓塞2例， 肝膿腸2例， 動脈內(nèi)膜夾層血腫2例， 休克1例， 導(dǎo)管在管腔內(nèi)打結(jié)1例， 肝腎功能受損1例， 局部出血現(xiàn)象1例。
2 臨床常見病因分析
2. 1 肺動脈閉塞 一般很少發(fā)生， 本組1例， 系巨塊型肝癌， 瘤體內(nèi)有動靜脈瘺。用碘化油栓塞時， 大量碘化油通過動靜脈瘺進人肺動脈而形成肺栓塞， 亦可能系脫落瘤體進入肺動脈引起栓塞， 此時亦應(yīng)做肺動脈造影以明確診斷并及時針對性治療 [2]。
2. 2 肝動脈閉塞 共發(fā)生20例， 其中15例在第三次以后的肝動脈造影時發(fā)現(xiàn)， 4例在第二次介入時發(fā)現(xiàn)， 1例在第一次介入術(shù)中即發(fā)生肝動脈痙攣。
2. 3 劇烈腹痛 栓塞可使85%的患者腫瘤供血減少甚至消失， 進而引起組織缺氧和水腫， 導(dǎo)致肝被膜緊張而引發(fā)疼痛。疼痛出現(xiàn)于右上腹部， 引起睡眠不佳和食欲不振。本組出現(xiàn)肝區(qū)疼痛20例， 其中5例劇烈疼痛， 需要密切觀察劇烈疼痛者的腹部及全身情況， 避免發(fā)生上消化道出血、腫瘤破裂出血、穿孔、膽囊炎等并發(fā)癥。
2. 4 肺梗死 肝癌伴有肝動-靜脈瘺時， 行肝動脈化療栓塞術(shù)， 大部分碘油乳劑可隨血流從動脈系統(tǒng)直接進入短路的肝靜脈分支內(nèi)， 回流至肝靜脈主干， 最后經(jīng)下腔靜脈進入肺動脈， 從而導(dǎo)致多發(fā)性肺梗死?；颊叨啾憩F(xiàn)為突然出現(xiàn)呼吸困難和胸痛等癥狀， 嚴重者可發(fā)生急性肺源性心臟病。
2. 5 異位栓塞 較為常見的是胃十二指腸動脈和膽囊動脈栓塞， 其中后者多見于反復(fù)化療灌注及運用微小栓塞劑者。當胃十二指腸動脈栓塞時， 可導(dǎo)致胃、十二指腸損傷。本組3例患者表現(xiàn)為持續(xù)性上腹部疼痛， 給予抑酸、解痙止痛藥物、胃黏膜保護后癥狀逐漸緩解。
2. 6 肝膿瘍 出現(xiàn)2例肝膿瘍， 該2例患者均發(fā)生在聯(lián)合病房， 且發(fā)生肝膿瘍的時間均為介入后2周左右。肝膿瘍的發(fā)生的可能因素有：①在肝栓塞壞死的基礎(chǔ)上繼發(fā)細菌感染；②手術(shù)時污染[3]。其中1例為胰腺肝癌轉(zhuǎn)移， 另外1例為原發(fā)性肝癌， 術(shù)后2周發(fā)生多發(fā)性肝膿瘍。為了避免肝膿瘍反應(yīng)的發(fā)生， 應(yīng)注意無菌操作， 碘油用量也應(yīng)適當掌握。關(guān)于肝膿瘍的診斷， 無論患者是否有白細胞升高， 如果患者術(shù)后有高熱且持續(xù)2周以上不退， 都應(yīng)考慮到肝膿瘍， 并及時作CT或B超檢查，必要的時候作診斷性穿刺。
2. 7 動脈內(nèi)膜夾層血腫 本組2例， 一般發(fā)生在老年病例， 因其動脈硬化， 導(dǎo)管在管內(nèi)行進中， 操作動作粗糙或者規(guī)范欠佳而損傷血管內(nèi)膜， 其主要特征是， 導(dǎo)管在行進中頂端有阻力， 注入造影劑時， 顯示血管內(nèi)膜壁有條狀或片狀影， 長時間滯留， 如果用力推進導(dǎo)管， 可使夾層內(nèi)膜進一步破裂， 擴大范圍， 改變行進方向， 也可更換不同形態(tài)導(dǎo)管， 或用軟頭導(dǎo)絲引導(dǎo)， 避開損傷部位， 總而言之， 不能強行插入。
2. 8 休克 本組1例， 肝動脈造影或碘化油注入時， 都會發(fā)生休克， 應(yīng)該盡量避免， 對于已經(jīng)發(fā)生休克的患者， 一定要及時治療 。
2. 9 肝腎功能損害 本組中發(fā)生1例肝腎功能受損。栓塞化療后會引起肝細胞進一步受損破壞， 多數(shù)為一過性肝功能異常， 主要表現(xiàn)為膽紅素、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶等不同程度的升高， 凝血酶原時間延長， 且膽堿酯酶下降等， 肝腎功能衰竭致死亡嚴重并發(fā)癥的總發(fā)生率較低，可能的原因有：①本組病例中切除術(shù)后患者所占的比例較高，這些病例中多數(shù)為肝癌根治術(shù)后， 化療劑量也較小，介入所需的碘油量較少。②介入操作相對較仔細，嚴格的無菌操作， 仔細的術(shù)后觀察和及時的對因處理[4]。③本組病例中病期相對較早。
2. 10 肝癌破裂 本組共4例患者術(shù)后五天內(nèi)發(fā)生肝癌破裂， 2例因為左葉巨大肝癌， 術(shù)后肝癌破裂， 緊急手術(shù)修復(fù)， 在2個月后死亡。2例因巨大肝癌且栓塞劑注入超過18 ml， 破裂后死亡。肝癌破裂的預(yù)防措施：①對于巨型肝癌（ 直徑 > 15 cm） ， 術(shù)前囑用平車或輪椅送到介入治療室。②術(shù)中輕柔操作， 適量用化療藥和栓塞劑。③術(shù)后兩周內(nèi)， 患者一定不要劇烈活動， 以免因為劇烈活動誘發(fā)肝癌破裂。生活中盡量避免擠壓肝區(qū)， 注意臥床姿勢， 防止引起肝癌破裂[5]。
3 討論
經(jīng)肝動脈導(dǎo)管TACE術(shù)已經(jīng)成為非手術(shù)治療肝癌的主要方法， 使大多數(shù)肝癌患者得到有效的治療， 大大提高患者的生存質(zhì)量， 使患者的生存率大大提高。但是肝癌介入治療中發(fā)生的并發(fā)癥也越來越引起臨床上的重視， 醫(yī)生應(yīng)盡量減少并發(fā)癥給患者帶來的痛苦和不適。肝癌介入治療時應(yīng)該注意以下幾點：①醫(yī)生應(yīng)熟悉所用化療藥物的劑量， 毒副作用和配伍禁忌， 一定要做到合理用藥；②在穿刺、插管、壓迫止血等環(huán)節(jié)， 必須選用合適的導(dǎo)管， 導(dǎo)絲， 做到細心， 眼快， 輕柔， 就可以避免大多數(shù)的穿刺、插管并發(fā)癥。一定要嚴格遵守操作規(guī)范[6]。③根據(jù)不同患者的具體情況確定合適的介入治療方案， 需要考慮患者的耐受力， 不能盲目的追求治療效果， 這才能顯示出肝動脈介入治療的優(yōu)越性， 避免介入治療后嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)。綜上所述， 隨著介入治療臨床經(jīng)驗的不斷積累， 介入治療技術(shù)的不斷進步， 對介入治療后并發(fā)癥的高度重視和術(shù)后的正確處理， 肝癌介入治療的術(shù)后并發(fā)癥將會大大降低。
參考文獻
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關(guān)鍵詞：肝臟惡性腫瘤； 老年患者；射頻消融
肝臟惡性腫瘤（malignant hepatic carcinoma， MHC）包括原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌，在我國發(fā)病率和死亡率均較高。消化道腫瘤隨病情進展而發(fā)生肝轉(zhuǎn)移癌者亦漸增多。MHC以其度高惡性、迅速進展、病灶多發(fā)且常浸潤大血管、膽管等特點， 僅一部分患者可行手術(shù)治療，病死率高。而老年MHC患者因年齡較大，常合并其他臟器的基礎(chǔ)疾病，更加影響手術(shù)的進行。針對無法手術(shù)的老年MHC，應(yīng)用射頻消融治療是目前比較理想的一種微創(chuàng)治療措施。經(jīng)皮多極射頻消融（percutaneous multipolar radiofrequency ablation， PRFA）是指在各種影像設(shè)備導(dǎo)航下，局部熱消融腫瘤病變，直接原位滅活腫瘤灶， 具有簡便、高效、微創(chuàng)、安全、可重復(fù)操作等優(yōu)點， 尤其對高齡、肝硬化背景和多次復(fù)發(fā)的老年MHC患者而言，更為合適[1]。本項目通過觀察PRFA治療老年MHC患者的臨床療效、術(shù)后并發(fā)癥、生存情況等， 探討PRFA的優(yōu)勢及缺陷， 為合理應(yīng)用PRFA治療老年MHC提供臨床參考。
1 資料與方法
1.1一般資料 我院2008年8月～2012年12月42例MHC患者共68個病灶施行經(jīng)皮多極射頻消融治療， 男25例，女17例，年齡60～87歲，平均70歲；原發(fā)性肝癌28例， 轉(zhuǎn)移性肝癌14例（腸癌肝轉(zhuǎn)移9例，胃癌肝轉(zhuǎn)移5例）。直徑8cm腫瘤2個。所有入選患者不同意手術(shù)或不適合手術(shù)治療。觀察治療前及治療后1～2月患者增強CT/MR/超聲造影變化，評估腫瘤消融情況，記錄術(shù)后并發(fā)癥及1、2 、3年生存率。病例入選及排除標準： 入選標準：①經(jīng)臨床和（或）病理證實，確診為肝臟惡性腫瘤；②肝功能Child-PaughA或B級， 凝血功能正?；蚪咏?；③無嚴重肺心腦胰腺等器官功能障礙；④術(shù)后復(fù)發(fā)或中晚期癌等不能手術(shù)切除的MHC；⑤不愿接受手術(shù)的MHC。排除標準： 肝功能Child-Paugh C級。頑固性腹水。近期有食管（胃底） 靜脈曲張破裂出血。不可糾正的凝血功能障礙。主要臟器肺心腦胰腺的嚴重功能衰竭。
1.2方法 治療設(shè)備：本項目采用北京博萊德RFA-I型多極射頻腫瘤消融系統(tǒng)，射頻電極采用RFA-1312型多極射頻腫瘤消融電極（13支子電極），影像引導(dǎo)設(shè)備采用GE Light speed Ultra SYSCT99多排螺旋CT。治療過程：PRFA治療時， 根據(jù)病灶大小及位置，設(shè)計消融范圍，CT導(dǎo)航下把多極射頻電極穿入肝臟腫瘤內(nèi)， 位置適合后打開電極至合適直徑，錨定腫瘤，采用電腦自動模式消融， 評價每個位點消融15～20min，消融結(jié)束退針時采用手動電凝模式消融針道。腫瘤位置靠近血管、膽管或腫瘤較小不易穿刺者，可先行超聲引導(dǎo)下穿刺，再CT掃描確認位置。腫瘤較大，消融范圍不足時采用多位點重疊消融或分次消融。消融范圍力求達到安全邊界，即包括0.5～1.0cm的癌旁正常肝組織。
1.3療效評價 術(shù)后1～2個月行增強CT/MR/超聲造影評估腫瘤近期有效率，有效率=CR+PR。完全消融/緩解（CR）：腫瘤完全滅活，影像學(xué)增強CT/MR/超聲造影檢查示治療病灶各期相未見強化，無血供。部分消融/緩解（PR）：腫瘤縮小，病灶最大垂直兩徑乘積比治療前減少≥50%。穩(wěn)定（SD）：病灶最大垂直兩徑乘積比治療前減少
2 結(jié)果
2.1近期療效 消融術(shù)后1～2個月行增強CT/MR/超聲造影評估腫瘤消融情況。病灶完全消融32例（76.19%），部分消融6例（14.29%），穩(wěn)定4例（9.52%）。
2.2生存率 術(shù)后隨訪6～46個月，共23例死亡。死亡原因包括肝功能衰竭（9例），上消化道出血（2例），肝破裂（1例），呼吸衰竭（3例），多器官功能衰竭（8例）。射頻消融治療后，1年生存率39（92.85%），2年生存率33（78.57%），3年生存率19（45.23%）。
2.3治療安全性 所有患者均無明確死于消融術(shù)后并發(fā)癥者。8例出現(xiàn)疼痛，11例出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱，30例轉(zhuǎn)氨酶升高， 6例出現(xiàn)程度不同的肝被膜下出血，3例出現(xiàn)腹腔積液， 3例出現(xiàn)氣胸，2例血胸，2例胃壁損傷，7例出現(xiàn)惡心、嘔吐，1例動靜脈瘺形成，1例膽汁瘤形成等，經(jīng)休息及對癥處理、支持治療后好轉(zhuǎn)。
3 討論
近年來，經(jīng)肝動脈化療栓塞（TACE），經(jīng)皮瘤體內(nèi)無水乙醇注射（PEI）和經(jīng)皮射頻消融（PRFA）等微創(chuàng)手段的單獨或聯(lián)合應(yīng)用，以其高效、安全、微創(chuàng)為特點，且顯著提高患者生活質(zhì)量、延長生存期等[2]，后者近年來在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。PRFA原理是射頻電磁波通過射頻電極針釋放，使得腫瘤及周圍組織細胞的極性分子和離子高速振動、相互摩擦，動能轉(zhuǎn)化為熱能，熱能隨時間逐漸向外傳導(dǎo)，使腫瘤組織及周圍的實質(zhì)組織細胞發(fā)生不可逆的蛋白質(zhì)熱凝固變性、壞死，同時腫瘤周圍血管組織凝固形成一個環(huán)形反應(yīng)帶，切斷腫瘤供血并防止腫瘤轉(zhuǎn)移。腫瘤的局部消融治療其療效確切，特別是在小肝癌的治療方面。腫瘤直徑小于5cm，射頻消融的療效與手術(shù)切除相近，被認為是小肝癌的根治性治療手段之一[3]。老年患者隨年齡增長各臟器功能出現(xiàn)明顯退變，代償能力顯著下降，常合并心肺腦等臟器基礎(chǔ)疾病，從而使老年MHC患者的能手術(shù)者更少，且手術(shù)風(fēng)險增大及術(shù)后并發(fā)癥增多。而PRFA具有微創(chuàng)的優(yōu)點，經(jīng)皮穿刺治療可以在局部麻醉下完成。患者反應(yīng)輕微，大多在治療當天即可下床活動和進食，術(shù)后恢復(fù)快，3～5d即可出院。
療效分析射頻消融中，當消融范圍完全覆蓋腫瘤，并超出腫瘤邊界1～2cm可以完全滅活肉眼可見的病灶，達到類似手術(shù)切除的根治效果。研究顯示
安全性分析本研究顯示RFA治療后均未出現(xiàn)危及生命的嚴重并發(fā)癥。有文獻報道射頻治療肝癌并發(fā)癥的發(fā)生率為12.7%。有報道顯示當腫瘤位于肝包膜下、大膽管、膽囊旁時，RFA治療后患者可能出現(xiàn)包膜下血腫、破裂、膽漏等并發(fā)癥。RFA術(shù)后出血，其發(fā)生率約0%～3.58%。術(shù)后感染，主要是消融灶和（或）腹腔感染。肝內(nèi)膽道系統(tǒng)感染可能導(dǎo)致患者死亡，因此對肝內(nèi)感染應(yīng)引起高度重視。有報道肝癌射頻消融后肝內(nèi)感染的發(fā)生率一般在0.3%～3.6%。肺部并發(fā)癥，經(jīng)肋間途徑射頻治療時，要注意肋間血管的解剖，尤其是腫物位于肝頂區(qū)時，慎重選擇進針路徑，盡量避免肺穿刺損傷導(dǎo)致血胸或氣胸。出現(xiàn)肺部并發(fā)癥患者大部分無自覺癥狀，需要處理的病例如氣胸、血氣胸等約為2%。本研究中1例出現(xiàn)肝動脈靜脈瘺，考慮與穿刺、消融損傷血管有關(guān)，栓塞治療后動靜脈瘺消失。1例出現(xiàn)膽汁瘤形成，考慮損傷膽管所致，給予穿刺置管引流膽汁后好轉(zhuǎn)。3例出現(xiàn)氣胸，2例血胸，未出現(xiàn)心臟、大血管損傷。出現(xiàn)2例胃壁穿刺損傷，禁食后自愈。無腸道損傷，無穿刺道轉(zhuǎn)移發(fā)生。穿刺點灼傷1例，與針道電凝相關(guān)?；芈冯姌O板燒傷皮膚2例，均發(fā)生于身體消瘦，皮膚松弛者，電極板貼合不緊密。電極板應(yīng)貼在患者臀部外上方或等肌肉豐滿、皮膚角化層薄處，并粘貼牢固，與皮膚緊密接觸。防止因患者出汗致電極板與皮膚接觸不良，皮膚角化層太厚導(dǎo)致電阻增大，引起局部皮膚灼傷。對于射頻時功率較大，電阻較強時，電極板外給予冰敷或冰鹽水降溫，可顯著減少皮膚灼傷發(fā)生。
4 結(jié)論
對于老年MHC的治療，PRFA以其療效確切、并發(fā)癥少、安全性好、對肝功能影響小、恢復(fù)快、可補充治療或反復(fù)治療等優(yōu)點，值得在老年患者中進一步研究和推廣應(yīng)用。
參考文獻：
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咯血是胸科常見急診?？┭牟∫蜉^為復(fù)雜，一般常見于以下疾?。孩僦夤芗膊。撼Ｒ姷挠兄夤軘U張癥、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、慢性支氣管炎、支氣管腺瘤等；②肺部炎性病變：80％以上的肺結(jié)核病人可有咯血，尤其是有結(jié)核空洞的病人發(fā)生大咯血的概率更高，而其他肺部炎性病變的病人咯血量都比較少，多為痰中帶血；③肺部癌腫：有50％以上的肺癌病人可發(fā)生痰中帶血，少數(shù)病人可發(fā)生大咯血；④肺部寄生蟲病：常見的有肺吸蟲病、肺阿米巴病、肺包蟲囊腫等，易引起咯血；⑤肺動靜脈瘺：此病為先天性發(fā)育畸形，一旦發(fā)生出血，其量都較大，甚至是致死性大咯血；⑥心血管系統(tǒng)疾病：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、左心衰引起的肺充血水腫、肺梗死等均可引起咯血；⑦其他：如血液系統(tǒng)疾病的血友病、白血病、血小板減少性此癜；肺部膠原性疾病、腎炎肺出血綜事征等也可引起咯血。
醫(yī)生們常常把咯血分為痰中帶血、輕度咯血(一天咯血量少于100毫升)、中度咯血(一天咯血量為100～500毫升)、大咯血(一天咯血量為500毫升以上)。
咯血的治療：
1．不論何種疾病引起的咯血，不管是痰中帶血還是晨起的一兩口血，都應(yīng)該引起重視，及時到醫(yī)院呼吸科、胸外科或急診科就診，需要時可行纖維支氣管鏡檢查，以便得到及時診斷和處置。
2．家人在發(fā)現(xiàn)親屬有咯血時來不及到醫(yī)院或急救車還未到達時，要讓其臥床休息，不要驚慌失措，如發(fā)現(xiàn)病人在咯血過程中突然出現(xiàn)憋氣、呼吸急促，即是血塊堵塞大氣道的征象，家屬可使病人成頭低腳高位，輕輕叩背，及時清除口中血塊，有假牙的應(yīng)及時取出以防誤吸。發(fā)生大咯血時親屬不要過多搬動病人，盡量讓其保持側(cè)臥位或俯臥位，頭應(yīng)偏向一側(cè)，有必要者可行氣管插管吸引。
3．少量咯血者，可口服止血藥等；急性大量咯血者，可給予立止血、胸垂體后葉素等以控制出血。
目的 探討國產(chǎn)封堵器治療先天性心臟病的近期療效及安全性。方法回顧性分析我院2008年4月至2009年11月連續(xù)施行的先天性心臟病介入治療36例的臨床資料。結(jié)果36例先天性心臟病介入治療全部治療成功，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論先天性心臟病介入治療具有成功率高，并發(fā)癥及死亡率低等特點，值得臨床推廣。
【關(guān)鍵詞】 先天性心臟病介入治療;室間隔缺損;心臟導(dǎo)管插入術(shù)
先天性心臟?。╟ongenital heart disease）簡稱先心病，是指出生時已存在的心血管結(jié)構(gòu)和功能異常，是由于胎兒時期心血管發(fā)育異?；虬l(fā)育障礙及出生后應(yīng)當退化的組織未能退化所造成的心血管畸形［1］?，F(xiàn)將我院自2008年4月至2009年11月采用經(jīng)導(dǎo)管介入治療方法治療先天性心臟病36例，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。
1資料與方法
1.1一般資料我科2008年4月至2009年11月應(yīng)用介入方法治療先天性心臟病患者36例，動脈導(dǎo)管未閉(PDA)14例，房間隔缺損(ASD)19例，室間隔缺損(VSD)2例，房間隔缺損合并室間隔缺損1例。其中男20例，女16例，年齡4歲7個月～60歲，其中10歲以下8例，10～15歲16例，15～50歲10例，50歲以上2例;體重11.5～80kg。術(shù)前均經(jīng)詢問病史、體格檢查及心電圖、X線胸片、超聲心動圖等輔助檢查明確診斷并符合介入治療適應(yīng)證。X線胸片顯示肺紋理呈不同程度增多。超聲心動圖提示ASD均為繼發(fā)孔中央型，直徑9～32mm。臨床結(jié)合彩色多普勒估算，合并中度肺動脈高壓9例。
1.2介入治療方法所有患者采用利多卡因局部麻醉，年齡較小者同時使用基礎(chǔ)麻醉。其中A S D患者穿刺右股靜脈，測定肺動脈壓，必要時行肺動脈造影，用心血管內(nèi)徑測量器測量ASD最大伸展直徑。采用國產(chǎn)輸送長鞘管輸送封堵器，在左心房先釋放左側(cè)傘面，回撤整個封堵器系統(tǒng)，使封堵器卡于ASD處，再完全釋放右心房面?zhèn)?，?jīng)超聲心動圖檢查分流消失和封堵器位置滿意后，逆時針旋轉(zhuǎn)推送鋼纜，使其與封堵器完全分離。對PDA患者的介入治療，同時穿刺右股動、靜脈，分別置入5F和6F的動靜脈鞘管各1個，常規(guī)行右心導(dǎo)管檢查。先做左心測壓和降主動脈造影，以了解PDA的形態(tài)、大小及有無其他并發(fā)畸形;然后將右心導(dǎo)管經(jīng)未閉的動脈導(dǎo)管送入胸主動脈至橫隔以下，并交換出加硬導(dǎo)絲，送輸送鞘到達降主動脈后再將PDA封堵器送入;先張開PDA左傘面，回撤輸送系統(tǒng)至PDA最窄處，將整個封堵器張開。通過檢查心臟雜音，心臟X線透視和再次降主動脈造影，以確定封堵是否成功。在VSD治療中，先觀察VSD大小、形態(tài)、位置及與周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，結(jié)合超聲檢查，選擇合適封堵器。從左心室面找到室間隔缺損口，并通過缺損口將面條導(dǎo)絲放在肺動脈或腔靜脈，用鵝頸套從股靜脈將面條導(dǎo)絲拉出體外，建立動靜脈軌道。在左心室釋放左心室面?zhèn)悖爻氛麄€輸送系統(tǒng)，當左心室面?zhèn)阗N緊室間隔時，釋放右心室面?zhèn)?。置入后再行左心室、主動脈瓣上造影及超聲心動圖檢查證實封堵器位置良好，無心室水平左向右分流，主動脈和三尖瓣功能未受影響，表明封堵成功，確認封堵效果滿意后釋放封堵器［2］。
1.3療效評價PDA經(jīng)主動脈弓降部造影觀察，若封堵器或彈簧栓子位置恰當，無或僅有微量殘余分流為效果良好。ASD根據(jù)多普勒左向右分流信號判定，無左向右分流信號為效果佳;直徑＜1mm左向右分流信號為微量殘余分流;直徑1～2mm為少量殘余分流。VSD封堵器安置后在左室造影下觀察，效果良好;封堵器安置位置恰當;無或僅有微-少量分流;無明顯主動脈瓣及房室瓣返流。
2結(jié)果
2.1臨床療效PDA14例，第一次成功13例，成功率93%，1例為5歲小女孩術(shù)后出現(xiàn)封堵器脫落，考慮術(shù)后為：（1）封堵器選擇過小，低估缺損直徑；（2）術(shù)后未給予充分鎮(zhèn)靜治療，患兒出現(xiàn)長時間哭鬧，導(dǎo)致封堵器脫落，立即給予在導(dǎo)引鋼絲幫助下先將長鞘管經(jīng)右心系統(tǒng)送至脫落封堵器所在肺動脈分支的近端，用圈套器抓住封堵器的螺母將封堵器拖入鞘管內(nèi)取出，同時再次置入較大直徑封堵器，復(fù)查彩超封堵器位置固定好，未見分流。ASD 19例，第一次成功18例，第二次成功1例，成功率100%;VSD 2例，第一次成功2例，成功率100%。
2.2并發(fā)癥1例VSD成功施行封堵術(shù)后即刻有少量殘余分流，3d后殘余分流消失。1例VSD封堵術(shù)后由于患者年齡小同時置入封堵器相對心臟較大，產(chǎn)生機械性溶血，術(shù)后第一天出現(xiàn)血紅蛋白尿，給予激素、堿化尿液、小劑量止血劑等藥物治療，封堵器面逐漸形成血栓，5d后血紅蛋白尿消失。貧血癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，全組無死亡病例，無股動靜脈瘺。
3討論
先天性心臟病是嚴重危害成人健康的一類疾病，其病死率和致殘率極高。傳統(tǒng)認為外科手術(shù)是首選的治療方法，成功率高。但是手術(shù)存在創(chuàng)傷較大、麻醉意外、輸血及感染等問題。近10年來，隨著介入治療方法及器械的不斷發(fā)展，逐步拓寬了先天性心臟病治療的方法，開辟了先天性心臟病介入治療新領(lǐng)域［3］。目前可由非開胸介入治療替代，對于大多數(shù)的PDA、部分的ASD和VSD患者的介入治療安全有效，可替代外科修補治療。本組資料表明，對于常規(guī)先天性心臟病VSD、ASD、PDA患者，在嚴格掌握介入治療適應(yīng)證的情況下進行介入治療，具有治療成功率高，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，近期及中期療效好等優(yōu)點。近年來國產(chǎn)封堵器的臨床成功應(yīng)用，使得先心病的介入治療進入一個新的時期。我們應(yīng)用國產(chǎn)封堵器介入治療VSD成功率達100%，且封堵后無明顯殘余分流，術(shù)后3d、1個月、3個月測得LA、LVEDd較術(shù)前明顯改善，表明采用國產(chǎn)封堵器介入治療有效可行［4］。
參考文獻
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關(guān)鍵詞：CT；原發(fā)性肝癌
原發(fā)性肝癌是腹部器官最為常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率在很多國家都呈上升趨勢[1]。CT作為腹部檢查最為重要的檢查方法之一，對原發(fā)性肝癌有著較高的敏感性和特異性[2]。隨著新的多排螺旋CT在臨床上的應(yīng)用普及，如何清晰地分辨腫瘤與鄰近組織的關(guān)系以及腫瘤本身的血供情況以期對患者治療方式的選擇和更好地判斷預(yù)后是當前CT檢查的一個新課題。本文選擇2012年1月～2013年10月我院行CT三維重建和和肝動脈期掃描檢查的患者30例，回顧性分析其影像學(xué)特征和臨床診療之間的關(guān)系，現(xiàn)報道如下：
1資料與方法
1.1一般資料 所有30例患者均為醫(yī)院住院患者并取得明確病理學(xué)資料，其中原發(fā)性肝細胞肝癌18例，11例為膽管細胞性肝癌，混合細胞癌1例。年齡40～71歲，中位年齡48歲；男性18例，女性12例；23例患者伴有肝硬化（76.7%）；肝功能Child-Pugh A 級14例（46. 7%），B級16例（53.3%）。
1.2設(shè)備與造影劑 16排CT（GE），高壓注射器：雙桶高壓注射器（美國）；造影劑為碘海醇，美國GE和布萊克
1.3方法 患者仰臥位，從頭向足側(cè)掃描，掃描范圍包含雙肺下葉包含膈頂部至雙腎下極水平。先進行全肝部掃描，確定腫瘤大致范圍后經(jīng)肘靜脈使用高壓注射器注入造影劑約80～100ml進行肝動脈及門靜脈期掃描，參數(shù)為：電壓120KV，電流250mAs，層厚5mm，注射造影劑后30s左右行動脈晚期掃描，50s左右行門靜脈期掃描，每期掃描時間約為8s。所有圖像均進行重建，最小層后0.67，間隔0.33，重建后的圖像傳輸至Woklist工作站進行三維重建后處理。重建成像方法包括多平面重建（multiplanar reformation，MPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、曲面重建（curve reconslyuction，CR）。
2結(jié)果
2.1對腫瘤形態(tài)與部位的顯示 本組30例患者全部經(jīng)16排螺旋CT肝動脈期掃描及三維重建技術(shù)處理。所有患者術(shù)前均可見清晰的形態(tài)和周圍組織的毗鄰關(guān)系。其中位于肝右葉者18例，肝左葉者11例；其中結(jié)節(jié)型3例，巨塊型2例，彌漫型4例。依據(jù)CT檢查結(jié)果綜合判斷，共有30例患者實施了外科手術(shù)切除，其中行局部根治性切除者15例，右半肝切除者3例，左半肝切除者2例，左三葉、右三葉以及尾狀葉切除者各為1例。CT顯示結(jié)果與術(shù)中探查所見相符合者28例，符合率為93.3%。
2.2腫瘤血供的顯示 全組所有患者均清晰顯示腹腔干、肝動脈、肝固有動脈、脾動脈。共有30例患者其三維重建后的圖像均獲得清晰的瘤體和血管毗鄰關(guān)系的圖像以及腫瘤本身的供血動脈來源。其中有2例患者腫瘤供血動脈來自于腸系膜上動脈，1例來源于膈動脈供血。術(shù)中所見相符者28例，符合率為93.3%。
3討論
原發(fā)性肝癌治療方式層出不窮，但總體效果欠佳，現(xiàn)有研究表明，外科手術(shù)仍是原發(fā)性肝癌最為有效的治療方式[3]。但是手術(shù)適應(yīng)癥的選擇以及術(shù)前腫塊詳細情況的判斷是手術(shù)成功的先決條件。因此，手術(shù)前我們應(yīng)仔細了解腫瘤的大小、邊界、侵犯范圍以及精確地判斷腫瘤與肝臟血管之間的關(guān)系。而多拍螺旋CT的肝動脈掃描能清晰顯示腫瘤的位置與大小，三維重建技術(shù)不僅能觀察腫瘤的立體形態(tài)和脈管系統(tǒng)的完整形態(tài)，還可以觀察有無血管浸潤和轉(zhuǎn)移，從而可以判斷是否能夠完整手術(shù)切除，指導(dǎo)手術(shù)病例的選擇[4]。本研究中，根據(jù)CT圖像判斷共有30例患者實施外科手術(shù)切除，CT顯示結(jié)果與術(shù)中探查所見相符合者28例，符合率為93.3%。
通過本研究，我們認為多排螺旋CT在原發(fā)性肝癌的診療中有著如下價值：可以了解腫瘤的大小、數(shù)目、位置以及與周圍正常組織的毗鄰關(guān)系，顯示腫瘤可能對周圍脈管系統(tǒng)的侵犯情況，從而指導(dǎo)手術(shù)可行性和手術(shù)方式的選擇，值得臨床廣泛推廣。
參考文獻：
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【關(guān)鍵詞】CT定位；肺穿刺；活檢
經(jīng)皮肺穿刺活檢是診斷、鑒別肺部占位性病變的有效方法；特別是近年來CT定位引導(dǎo)及彈簧切割針的應(yīng)用，大大提高了活檢的成功率，確診率高，并發(fā)癥少，在明確肺部病變性質(zhì)上有著重要的臨床價值。本文回顧總結(jié)我院肺部占位性病變在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿活檢25例，報告如下。
1材料和方法
1.1臨床資料本組25例中，男19例，女6例。年齡36～68歲，平均年齡52.5歲。5例經(jīng)纖支鏡檢查，均難以確定診斷。病灶分布：中央型8例，周圍型17例，CT顯示多數(shù)為肺內(nèi)孤立或多發(fā)結(jié)節(jié)，呈類圓形、橢圓形、不規(guī)則形等，2例為片狀密影；8例緊貼胸膜；病灶最小3 cm×3 cm，最大6 cm×9 cm。
1.2術(shù)前準備常規(guī)檢查心電圖、血常規(guī)、出凝血時間、正側(cè)位胸片、細胞學(xué)查痰，術(shù)前談話并簽署診治同意書。排除禁忌證：①肺氣腫、肺人泡；②肺動脈高壓；③出血性疾?。虎車乐乜人?，呼吸功能不全；⑤穿刺病變處疑為血管性疾患；⑥疑肺動靜脈瘺；⑦患者不合作。本組均無禁忌證，所有患者的出凝血時間均在正常值范圍內(nèi)，術(shù)前常規(guī)訓(xùn)練患者平靜呼吸及屏氣。
1.3穿刺方法應(yīng)用SIEMENS AR CT機，穿刺針選用彈簧切割針。根據(jù)病灶位置，囑患者取仰臥位或俯臥位，平靜呼吸，以5 mm層厚、層距對肺部進行CT掃描，結(jié)合體表柵欄的方法，確定體表穿刺點、進針角度、進針深度，并做好標記，以穿刺點為核心，常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌巾，局部麻醉。囑患者屏氣進針至預(yù)定深度，復(fù)查CT確定已進針至正確位置后，拉起彈簧，緩慢推出針蕊，按動彈簧開關(guān)，拔出穿刺針，卸下外套筒。即時留取標本并送病理科進行涂片細胞學(xué)和組織學(xué)檢查。術(shù)后在穿刺層面作CT掃描，觀察有無出血、氣胸等并發(fā)癥，并追蹤觀察24 h。
2結(jié)果
2.1本組25例病灶，均穿刺順利。活檢組織病理證實：肺癌18例（其中鱗癌9例，腺癌6例，小細胞癌2例，轉(zhuǎn)移性癌1例），肺結(jié)核4例，炎性假瘤2例，陰性者1例，撿出率96％。診斷肺癌者手術(shù)切除10例，手術(shù)后病理診斷均與活檢結(jié)果相符。
2.2本組病灶刺中率100％，并發(fā)少量氣胸3例，并發(fā)癥發(fā)生率12％，肺組織壓縮最大量約為15％，患者無自覺癥狀，未經(jīng)特殊處理均自行吸收。未出現(xiàn)其它并發(fā)癥。
3討論
肺癌是目前世界上惡性腫瘤死亡的首要原因，其發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢，早期診斷及早期治療常常需要獲得確切的組織學(xué)診斷。肺穿刺活檢術(shù)作為一種微創(chuàng)的診斷方法，己廣泛地應(yīng)用于臨床工作中，特別是對纖支鏡不能到達的外周病變。近年來隨著CT定位引導(dǎo)及穿刺針的改進，大大提高了穿刺的成功率。CT有良好的空間分辨率和密度分辨率，可以準確顯示病灶的大小、位置，并能顯示隱蔽性病變及病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，以及與血管等周圍結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系；可避免傷及心臟大血管，直接獲取病變核心部位的組織細胞。同時由于CT可以精確進針部位、角度和深度，提高了安全性和診斷正確率，小于1 cm的病灶亦可以在CT引導(dǎo)下成功活檢。有關(guān)文獻報道［15］，CT導(dǎo)向下穿刺活檢確診率多在70％～100%之間，特別是對直徑>2 cm的惡性瘤灶，敏感性更高。因為標本取樣量一般較少，定性診斷的準確性亦有賴于標本取樣的準確性和病理科檢查判斷的準確性。本組資料25例全部穿刺成功并得到確診，與文獻肺部病變確診率報道相似。
經(jīng)皮肺穿刺活檢的并發(fā)癥有氣胸、出血、縱隔氣腫等，以氣胸最為常見，發(fā)生率在9.8%～22.1%，其次為咯血，發(fā)生率在11.1%～16.9%，一般均為少量，無需特殊處理。引發(fā)原因與病灶情況（如病灶與胸壁距離）、患者自身不自主咳嗽、操作上穿過胸膜及穿透含氣肺組織的深度、以及操作者熟練程度和穿刺次數(shù)均有關(guān)系。
CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢成功與否，能否減少其并發(fā)癥，關(guān)鍵因素取決于：嚴格掌握適應(yīng)證和禁忌證［6］，術(shù)前準確定位，穿刺路徑設(shè)計及穿刺技巧，選擇口徑適合的活檢針，病灶情況分析，并取得患者的合作。在相鄰肋骨的上緣病灶水平或垂直方向設(shè)立穿刺點、選擇合適的穿刺方向，進針線路必須避開葉間裂，避開占位病變的壞死區(qū)、感染區(qū)，避開肺大泡、局限性肺氣腫及肺不張部位。同時術(shù)者應(yīng)提高操作熟練程度，盡量減少活檢次數(shù)，從而減少對肺組織的損傷。
【關(guān)鍵詞】 臨時性心臟起搏 方法 護理
【護理】
保證安全可靠地連續(xù)臨時起搏，術(shù)后的監(jiān)護與護理是至關(guān)重要的，特別是對起搏器依賴的患者。通常臨時起搏時間越長，發(fā)生并發(fā)癥的危險越大。
1 心電監(jiān)護。臨時起搏術(shù)后患者均需進行連續(xù)的心電監(jiān)測，觀察起搏與感知功能是否正常。嚴密觀察心律、心率的變化，正確設(shè)置心電監(jiān)測的報警范圍，熟悉心電圖的各種波形，特別是在自主心律與起搏心律交替時，應(yīng)及時記錄并通知醫(yī)生。出現(xiàn)異常心電圖應(yīng)考慮以下問題：①出現(xiàn)心律競爭提示有傳導(dǎo)功能恢復(fù)或按需起搏器感知功能障礙的可能，這時可通過調(diào)節(jié)起搏頻率或敏感度使其恢復(fù)正常；②有起搏信號但其后無心電信號，提示電極刺激心外膜出現(xiàn)局部組織充血水腫，導(dǎo)致起搏閾值升高的可能，可通過增加輸出電壓或給予皮質(zhì)激素降低閾值；③起搏信號時有時無或完全消失，提示有電極固定不良、移位、部分斷裂或絕緣層破損可能。
2.停用臨時起搏及臨時起搏過程中暫停使用或在永久起搏器置入術(shù)前，一定要事先判斷清楚患者有無起搏依賴情況，以防不測。對有臨時起搏依賴者，通過逐漸減慢起搏頻率常可使自身性心律恢復(fù)。
3.根據(jù)患者心功能及心電圖情況設(shè)置起搏器條件，準確記錄并每班核對起搏頻率、輸出電壓、電流及敏感度。
4.起搏導(dǎo)線應(yīng)用紗布包裹固定穩(wěn)妥以防移位，體外脈沖發(fā)生器應(yīng)固定在床上或患者身上，以防止滑脫，牽拉導(dǎo)管脫位。每天應(yīng)檢查接頭連接處，確保起搏安全。并注意周圍電場對起搏器造成的影響。經(jīng)常檢查起搏器工作狀態(tài)，放置備用電池于患者床邊以便及時更換，記錄每次更換電池的時間。
5.起搏導(dǎo)線進入皮膚處應(yīng)保持干燥，嚴格執(zhí)行無菌操作更換傷口敷料減少感染機會，定時更換電極部位，防止電極過敏而引起的皮膚感染。
6.穿刺入口處的起搏導(dǎo)管應(yīng)盡可能固定不動。經(jīng)股靜脈或肱靜脈放置導(dǎo)管者一般需使肢體固定。采用頸靜脈或鎖骨下靜脈途徑者則限制較少。
7.放置臨時起搏導(dǎo)管期間，應(yīng)盡量避免抗凝劑治療。若已使用抗凝藥而需緊急臨時起搏術(shù)時，應(yīng)首選股靜脈或肱靜脈途徑較為安全，應(yīng)密切觀察插導(dǎo)管部位的出血跡象。
【并發(fā)癥的預(yù)防及護理】
1.導(dǎo)管移位 為臨時起搏器最常見并發(fā)癥。電極移位在心電圖上表現(xiàn)為不起搏或間歇性起搏，X線顯示電極頭位置移動，如患者自主心率慢，則會出現(xiàn)頭暈，甚至?xí)炟剩枰匦抡{(diào)整電極。如系微脫位，閥值增高，可通過體外調(diào)節(jié)增加起搏器輸出電壓和脈寬，可恢復(fù)正常起搏。
2.心肌穿孔 由于塑料導(dǎo)管質(zhì)地較硬，若患者心臟大、心肌薄，導(dǎo)管頭端過分頂壓或心內(nèi)穿刺部位不正確，位置太高，可發(fā)生心肌穿孔?；颊咴V心前區(qū)疼痛，膈肌收縮，起搏中斷或間歇性起搏，閥值升高，心前區(qū)聞及心包摩擦音，起博心電圖由左束支阻滯型變?yōu)橛沂ё铚D形。超聲心動圖可見心包積液，X線顯示導(dǎo)管頭端伸出心影之外。這些均可成為心肌穿孔的臨床證據(jù)。將導(dǎo)管頭后撤至右心室腔重新調(diào)整電極位置，上述癥狀可消失，一般不會發(fā)生心臟壓塞及其他嚴重后果。穿孔的總發(fā)生率不高，球囊漂浮導(dǎo)管因質(zhì)地柔韌較少發(fā)生。采用股靜脈或肢靜脈途徑時，過多的肢體活動可能增加穿孔的發(fā)生率。
3.導(dǎo)管斷裂 因塑料導(dǎo)管質(zhì)地硬，柔韌性差，如放置時間長和活動，可能發(fā)生導(dǎo)管不完全性斷裂，導(dǎo)致間歇性起搏或不起搏，需重新置換導(dǎo)管。
4.穿刺并發(fā)癥
(1)皮下血腫：靜脈穿刺時有可能誤穿比鄰的動脈?；蚓植繅浩炔划?，可發(fā)生皮下出血，造成血腫甚至動靜脈瘺形成。
(2)氣胸：常見于采用鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈途徑時，進針過深，傷及肺臟。少量氣胸一般嚴密觀察下可不必特殊處置。如氣胸在X線片上壓縮肺的面積>30％，則需行胸穿排氣。
(3)血胸：鎖骨下或頸內(nèi)靜脈穿刺不當可傷及動脈致血胸，同時刺破肺臟可致血氣胸。必要時需做外科緊急處理。
(4)氣栓：此類并發(fā)癥少見。發(fā)生在頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈插入導(dǎo)管時，因吸氣時胸腔為負壓，不慎從靜脈入口處收入空氣所致。重者可形成肺栓塞。一般注意操作規(guī)程即可避免。
5.感染 由于導(dǎo)線經(jīng)皮外露與體外起搏器相連，如局部處理不妥或電極導(dǎo)管放置時間過長，可引起局部或全身感染。一般程度輕，應(yīng)用抗生素或拔除心內(nèi)導(dǎo)管后感染即可控制。因此，臨時起搏導(dǎo)管一般留置時間最好不超過l周。一旦發(fā)生菌血癥，應(yīng)盡快拔出起搏電極導(dǎo)管及做細菌培養(yǎng)，針對病原菌適當應(yīng)用抗生素治療。如仍需臨時起搏，可在給予抗生素治療同時，從另外的靜脈途徑插入新的臨時起搏導(dǎo)管。
6.心律失常 心腔內(nèi)放置任何導(dǎo)管均可能誘發(fā)心律失常。臨時起搏導(dǎo)管插入過程引起的最常見心律失常是室性異位心律。對急性心肌梗死患者放置臨時起搏導(dǎo)管時。如發(fā)生有意義的室性異位心律，應(yīng)靜注利多卡因等抗心律失常藥物預(yù)防治療。
【健康教育】
1.取消臨時起搏器治療后，注意觀察局部創(chuàng)口有無滲血、滲液，減少穿刺肢體的活動。
2.積極治療原發(fā)疾病，教會患者自我監(jiān)護的方法，如測量脈搏、血壓等。
3.注意飲食，減少高脂、難消化食品的攝入，注意勞逸結(jié)合。
4.避免過多的進行負重活動。
5.定期門診復(fù)診，不適時及時就醫(yī)。
參 考 文 獻
[1]盧麗敏，馬向鷹，朱秋霞. 臨時起搏器安置術(shù)患者的整體護理[J]. 中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志， 2005， (05).
[2]張潔宜，江花香，張少錄. 緊急臨時起搏器安置術(shù)的手術(shù)配合及護理體會[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生， 2009， (03).