保險公司理賠中心車險人傷理賠探析

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摘要：汽車保險人身損害賠償是指交通事故對機動車造成的保險賠償，以及交通保險和商業(yè)第三者責(zé)任保險的保險賠償。在保險合同的規(guī)定內(nèi)容中保險公司需要依靠約定進行承擔(dān)相關(guān)的賠償，其中包括賠償金的數(shù)額按照規(guī)定進行執(zhí)行。本文論述了財產(chǎn)保險公司理賠中心人身傷害索賠的現(xiàn)狀及存在的問題，并分析了這些問題產(chǎn)生的原因。目的是為財產(chǎn)險公司提高車險索賠質(zhì)量提供切實可行的對策。

關(guān)鍵詞：財產(chǎn)保險；理賠；車險；問題研究

一、某財產(chǎn)保險公司理賠中心車險人傷理賠情況

(一)車險人傷案件賠付概況

2015年，某財產(chǎn)險公司投保汽車保險案件3976起；2016年，交通事故4025起；2017年，汽車事故數(shù)量為4418起(來自某財險數(shù)據(jù)，與保險公司理賠中心內(nèi)部統(tǒng)計數(shù)據(jù)一致)。過去三年，汽車保險案件總數(shù)一直在上升。此外，從2015年到2017年，車險理賠金額從17046元增加到21057元，增長23.5%，增幅較大。三年來，人身傷害賠償比例分別占汽車保險理賠總額的18.53%、19.46%和20.34%，總體增幅繼續(xù)上升。

(二)訴訟案件情況

索賠案件是依照車險事故進行的相關(guān)操作，在這個過程往往會發(fā)生賠償?shù)牟町愒斐傻南嚓P(guān)訴訟，或者在金額賠償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)中存在賠償金額無法滿足被保險人的要求所產(chǎn)生的索賠糾紛，2015-2017年，人身傷害訴訟案件數(shù)量分別為366件、389件和417件，人身傷害訴訟案件數(shù)量繼續(xù)上升。

(三)人傷理賠投訴情況

在人身傷害的情況下，客戶對索賠工作的要求較高，處理各種索賠的索賠人也容易受到客戶的投訴。2017年，保險公司的索賠中心的投訴人身傷害索賠服務(wù)的三大：人類傷害的損失金額(135年，占23.19%)和文檔的集合(117年，占20.09%)和索賠期限(88例，占15.08%)。

(四)人傷理賠時效情況

2015年至2017年之間，保險公司對于理賠時效的規(guī)定在一個月30日為基數(shù)的情況下，結(jié)算率依次為35.65%、37.32%和38.44%；90天為基準(zhǔn)的情況下，結(jié)算率依次為72.36%、73.74%和74.65%。

二、車險人傷案件理賠過程中存在的問題

(一)理賠工作量大，人員配置不足

2017年，某財險公司理賠中心人身傷害理賠部有6名調(diào)查員，主要負責(zé)全縣郊縣人身傷害案件的現(xiàn)場調(diào)查和后續(xù)理賠；有2人在核事故中受傷情況。負責(zé)索賠中心對人身傷害案件的損害賠償?shù)拇_定。一方面，人員受傷人數(shù)繼續(xù)增加，而受傷調(diào)查人員只有六人。每一名受傷者的調(diào)查員不僅對郊區(qū)住院患者的住院情況進行住院調(diào)查，而且了解傷者和估計的醫(yī)療費用；受傷調(diào)查人員還負責(zé)對案件進行詳細的了解與判斷，并調(diào)解其中的爭議，因此在工作要求上范圍較廣，這會造成在工作中疲于全面的控制，對相關(guān)的索賠工作效率大大降低，導(dǎo)致在時間周期上花費的較多，在這個過程中索賠人會不斷提提出各種要求，這無疑加大工作量的同時增加了投訴量。第二個層面，人身損害賠償部門只有2人受傷。以2017年為例，2017年財產(chǎn)保險公司理賠中心的汽車保險理賠案例為4418起，可以計算出每人在案件審查中平均值差不多在2209起，依照過往三年的發(fā)展趨勢，受傷總?cè)藬?shù)呈上升趨勢，工作量不斷增加，醫(yī)務(wù)人員明顯不足。

(二)人傷案件理賠流程復(fù)雜

根據(jù)公司規(guī)定，醫(yī)療費用索賠所需的文件包括醫(yī)院診斷證明、出院證明、出院小結(jié)、用藥清單、醫(yī)藥費發(fā)票、道路交通事故責(zé)任證明、投保身份證原件、被保險單位所需單位、被保險車輛駕駛證復(fù)印件、駕駛證復(fù)印件。索賠要求需要更多的文件，客戶往往需要多次往返才能在完整文件的情況下成功處理索賠，這很容易導(dǎo)致客戶投訴索賠人。2017年，涉及索賠單證的投訴共117件，占投訴總數(shù)的20.09%，在人身傷害索賠服務(wù)投訴中位居第二(第一個是“人身傷害損害金額”)。大量的投訴也會降低客戶對公司的滿意度。

(三)人傷理賠案件結(jié)案周期長

在車險案情的索賠情況上，整個流程需要花費的時間較多，從住院治療、再到后來的出院的傷情鑒定，以及后續(xù)的康復(fù)治療。與其他類型的保險相比，收款周期較長，這可能會導(dǎo)致客戶抱怨“索賠緩慢”。根據(jù)公司內(nèi)部統(tǒng)計，2017年個人的相關(guān)投訴事件總共有88起，這個比例占據(jù)到了15.08%。另一方面，在人身傷害理賠率上來分析，可以看出這些指標(biāo)是保險公司對公司內(nèi)部評估的重要參照標(biāo)準(zhǔn)，就依照2017年的數(shù)據(jù)分析，財產(chǎn)保險公司在15天、30天、45天、90天內(nèi)的結(jié)算率依次為22.73%、38.44%、42.61%、74.65%。這可以看出，在理賠的時間上存在的時間過長。這在一定程度上造成客戶對財產(chǎn)保險公司工作效率不滿的主要原因。

三、對策建議

(一)提前介入?yún)f(xié)談?wù){(diào)解，與司法部門積極溝通

溝通是保險公司在處理相關(guān)的訴訟案情之前必備的，因此保險公司在處理相關(guān)的工作事宜上需要加強對訴訟案情的了解與分析，并積極溝通，保證在索賠階段客戶對于賠償事宜的認可度，在這個層面上要求業(yè)務(wù)員對于公司的相關(guān)索賠政策能有清晰的了解，盡量減少客戶提起訴訟來造成對公司形象的影響。在另一方面需要與相關(guān)的司法部門進行積極的交流，保證在溝通基礎(chǔ)上解決相關(guān)存在的糾紛問題，進而建立好溝通機制。

(二)增加人傷理賠人員數(shù)量，提高理賠效率

人員的儲備是保險公司需要注重的問題，因此保險公司需要加大相關(guān)的專業(yè)人才培養(yǎng)，增加理賠人員人數(shù)，解決人員和審核人員不足的問題，保險公司應(yīng)加強對理賠人員的考核管理，加強技能考核，服務(wù)考核，提高整體服務(wù)質(zhì)量。

(三)索賠單證電子化，簡化理賠服務(wù)流程

為客戶處理索賠問題前，保險公司將列出索賠材料所需的文件要求，并告知客戶索賠材料在醫(yī)學(xué)調(diào)查，并提供三方的需要的材料，為了避免三者方不配合客戶，保險公司可以建立獨立的人身傷害索賠管理制度，形成專業(yè)的人身傷害索賠管理機制。最后，要加快發(fā)展小型人身傷害在線索賠系統(tǒng)，加快賠償速度，盡可能減少索賠周期，提高客戶滿意度。

參考文獻：

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作者：范純 單位：安徽人保財險宿州分公司