談醫(yī)院感染風(fēng)險因素分析

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摘要:［目的］采用決策試用和評估實驗室分析法(DecisionMakingAndTrialEvaluationLaboratory，DEMA-TEL)對新冠疫情常態(tài)化防控期間醫(yī)院感染風(fēng)險因素進(jìn)行分析。［方法］成立研究小組，采取5M1E理論和專家咨詢法對文獻(xiàn)研究獲得的新冠疫情常態(tài)化防控期間醫(yī)院感染風(fēng)險因素進(jìn)行分析，構(gòu)建風(fēng)險因素的直接影響矩陣，再通過DEMATEL方法對因素間關(guān)系進(jìn)行計算。［結(jié)果］研究獲得醫(yī)院感染風(fēng)險因素27項，通過DEMATEL方法識別出12個原因因素和15個結(jié)果因素，影響因素中有8個因素的原因度和中心度均較高，對體系的影響力最大，是整個系統(tǒng)中的驅(qū)動要素，分別為人力配置、培訓(xùn)考核、感控理念、感控標(biāo)準(zhǔn)、一體防控、監(jiān)督機制、績效考核、科研教學(xué)。［結(jié)論］DEMATEL方法可作為分析新冠疫情常態(tài)化防控期間醫(yī)院感染風(fēng)險因素及制定改進(jìn)措施的有效方法。

關(guān)鍵詞:新冠疫情;醫(yī)院感染風(fēng)險因素;改進(jìn)措施;決策試用和評估實驗室分析法

1資料與方法

1.1一般資料

利用知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫，以“突發(fā)公共衛(wèi)生事件”“新冠肺炎”“醫(yī)院感染”“風(fēng)險因素”等為主題詞進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，重點關(guān)注近3年的研究成果。文章納入標(biāo)準(zhǔn):突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)院感染管理的直接研究，與突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)院感染有關(guān)的人、物、環(huán)境等相關(guān)的研究。文章排除標(biāo)準(zhǔn):新聞、消息、約稿、通知等非學(xué)術(shù)性文獻(xiàn)和與醫(yī)院感染專業(yè)不相關(guān)文獻(xiàn)。經(jīng)閱讀題目摘要，最終納入116篇。

1.2方法

1.2.1組建研究小組

為使研究結(jié)果具有推廣意義，召集院內(nèi)感染管理研究專家3名、疾病預(yù)防控制領(lǐng)域?qū)＜?名、臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)＜?名組建研究小組。小組成員均曾參與過突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，具有豐富的實踐經(jīng)驗，均具有碩士及以上學(xué)歷、副高級及以上職稱。小組成員主要負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)、構(gòu)建風(fēng)險因素、遴選專家、函詢專家、整理數(shù)據(jù)、歸納總結(jié)等。

1.2.2構(gòu)建醫(yī)院感染風(fēng)險因素

首先，召集研究小組成員，在文獻(xiàn)檢索的基礎(chǔ)上結(jié)合我國新冠肺炎醫(yī)院感染防控工作經(jīng)驗，運用系統(tǒng)管理觀的管理理論，對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行研究，整理歸納醫(yī)院感染風(fēng)險因素。其次，采用探索性因子分析法對醫(yī)院感染風(fēng)險因素進(jìn)行降維處理。最后，我們以5M1E理論［Man(人)、Machine(機器)、Material(材料)、Method(方法)、Measurement(測量)、Environment(環(huán)境)］為框架，整理出醫(yī)院感染風(fēng)險因素27項。

1.2.3遴選函詢專家

醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作需要每個環(huán)節(jié)人的參與，考慮到專家類別的均衡性，選取3類人員作為醫(yī)院感染風(fēng)險因素關(guān)聯(lián)性研究的專家，分別為:醫(yī)院運營決策層面的院領(lǐng)導(dǎo)、管理層面的行政部門負(fù)責(zé)人和科室主任、執(zhí)行層面的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員代表。專家遴選標(biāo)準(zhǔn):研究生及以上學(xué)歷、副高級及以上職稱、工作年限≥15年、熟悉醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，自愿參加本研究。1.2.4DEMATEL方法DEMATEL由美國Battelle實驗室在1971年日內(nèi)瓦的一次會議上提出，主要使用圖論和矩陣工具，利用專家的經(jīng)驗知識獲得各因素的直接影響關(guān)系，構(gòu)建直接影響矩陣和綜合影響矩陣，從而計算出各因素影響度D、被影響度C、中心度(D+C)和原因度(D－C)，進(jìn)而構(gòu)建結(jié)構(gòu)關(guān)系模型。這種方法能夠充分利用專家知識和經(jīng)驗來解決復(fù)雜的社會問題，尤其是對那些要素關(guān)系不確定的系統(tǒng)更為有效［2，3］。邀請30名專家按照設(shè)定的影響程度(0分為無影響，1分為低度影響，2分為中度影響，3分為高度影響)對醫(yī)院感染風(fēng)險因素框架進(jìn)行打分，取平均數(shù)的整數(shù)作為對應(yīng)因素的直接關(guān)聯(lián)程度，建立直接影響矩陣，運用公式1和公式2計算出因素之間的綜合影響矩陣后得出各因素的影響度D、被影響度C、中心度(D+C)和原因度(D－C)。Y=1max1≤i≤n∑nj=1XijX公式1規(guī)范化直接影響矩陣T=∑∞m=1Ym=Y(1－Y)－1公式2綜合影響矩陣影響度D為綜合影響矩陣中各行元素之和，表示某影響因素對其他所有因素的綜合影響值;被影響度C為各列元素之和，表示某影響因素被其他因素的影響程度。根據(jù)影響度和被影響度可以進(jìn)一步求得中心度(D+C)和原因度(D－C)，中心度表示因素在醫(yī)院感染風(fēng)險體系中重要程度，原因度表示因素對整個網(wǎng)絡(luò)形成原因的貢獻(xiàn)程度。原因度有正負(fù)之分，如果(D－C)＞0，為原因因素，表明該元素對其他因素影響大且相對易于改變，同時影響其他因素的改變;反之，如果(D－C)＜0則為結(jié)果因素，表明該元素受到其他因素影響大，需花費較長的時間對其進(jìn)行調(diào)整［4，5］。分別以中心度和原因度作為橫坐標(biāo)與縱坐標(biāo)繪制醫(yī)院感染影響因素的笛卡爾坐標(biāo)圖，得到整個體系的驅(qū)動要素。

2結(jié)果

2.1專家函詢結(jié)果

本研究共進(jìn)行2輪專家函詢，有效回收率均為100%，專家積極程度較高。專家協(xié)調(diào)系數(shù)為0.645(P＜0.05)，權(quán)威系數(shù)為0.812，表明遴選專家合理、權(quán)威。專家基本情況見表1。

2.2DEMATEL分析結(jié)果

本研究在初步構(gòu)建了一個由6個層面和27個影響因素構(gòu)成的新冠疫情常態(tài)化防控期間醫(yī)院感染影響因素體系后，對30名來自相關(guān)研究領(lǐng)域的專家進(jìn)行函詢，收集數(shù)據(jù)后，通過DEMATEL方法建立數(shù)據(jù)矩陣，并計算各影響因素的重要程度，見表2。原因度中，人力配置、培訓(xùn)考核、感控理念、感控標(biāo)準(zhǔn)、一體防控、法律法規(guī)、感控制度、監(jiān)督機制、績效考核、職稱晉升、政策環(huán)境、科研教學(xué)大于0，屬于原因因素，對其他因素影響大且相對易于改變，同時影響其他因素的改變，是新冠疫情常態(tài)化防控期間醫(yī)院感染防控影響因素中的根源性要素;其他小于0的屬于結(jié)果因素，會受到其他因素的影響較大，這些是影響新冠疫情常態(tài)化防控期間醫(yī)院感染防控最直接的因素。中心度表示該因素在系統(tǒng)中的重要程度，中心度越大則該因素越重要。DEMATEL因果圖顯示，一體防控、流程再造、感控理念、科研教學(xué)、培訓(xùn)考核、人力配置、崗位能力、應(yīng)急處置、分區(qū)管理、績效考核、患者管理、監(jiān)督機制、預(yù)檢分診、感控標(biāo)準(zhǔn)是新冠疫情常態(tài)化防控期間醫(yī)院感染防控的關(guān)鍵影響因素，而其中人力配置、培訓(xùn)考核、感控理念、感控標(biāo)準(zhǔn)、一體防控、監(jiān)督機制、績效考核、科研教學(xué)這8個因素原因度和中心度均較高，表明這是整個體系的驅(qū)動要素，對體系的影響力最大，在整個體系中起到重要的作用，見圖1。

3討論

3.1DEMATEL在醫(yī)院感染預(yù)防與控制中的運用

醫(yī)院感染預(yù)防與控制不僅關(guān)乎醫(yī)療質(zhì)量與安全，更關(guān)乎患者的生命健康。感控工作涉及醫(yī)院所有部門、工作人員、患者及陪護(hù)等，且貫穿于診療活動的每個環(huán)節(jié)。如何科學(xué)準(zhǔn)確識別醫(yī)院感染關(guān)鍵影響因素并制定改進(jìn)措施，是感控工作成功與否的關(guān)鍵［6］。目前分析院感領(lǐng)域影響因素的方法主要有魚骨圖法、扎根理論研究法、故障樹分析法等。運用DEMATEL方法，能夠充分利用專家的經(jīng)驗和知識，定量反映各因素的邏輯關(guān)系，量性識別和分析因素。醫(yī)院感染學(xué)是研究在醫(yī)院獲得的一切感染的發(fā)生、發(fā)展、控制和管理的一門交叉型綜合學(xué)科，引入DEMATEL方法，不僅能反應(yīng)所有因素錯綜復(fù)雜的間接影響關(guān)系，同時也可在眾多影響因素中找出關(guān)鍵因素，揭示出主要問題和次要問題，為院感防控提供決策依據(jù)。

3.2新冠疫情常態(tài)化防控期間醫(yī)院感染防控建議

3.2.1合理配置人力資源，兼顧能力培訓(xùn)考核

由于醫(yī)院對感控工作的重視程度和管理水平參差不齊，加之感控尚不是一個專業(yè)學(xué)科，從業(yè)人員多是轉(zhuǎn)崗而來，普遍存在感控專職人員數(shù)量不足、結(jié)構(gòu)不合理、感控專業(yè)知識欠缺、能力不足等問題［7］。因此，醫(yī)院要建立完善的感控人力資源管理體系，包括合理配置感控人員資源、優(yōu)化感控人員結(jié)構(gòu)、制定感控職業(yè)發(fā)展方向、深化感控培訓(xùn)考核等，使現(xiàn)有的人員快速提升感控專業(yè)能力。同時，常態(tài)化防控期間，醫(yī)院應(yīng)繼續(xù)重視臨床?？婆c感控學(xué)科的交叉融合發(fā)展，提高醫(yī)院感控專兼職人員的崗位勝任力，強化醫(yī)院新冠疫情常態(tài)化防控期間感染防控核心能力［8］。

3.2.2樹立價值感控理念，做好感控標(biāo)準(zhǔn)管理

在2020年全國感控年會上醫(yī)院感染質(zhì)量管理與控制中心付強主任提出“價值感控”概念，價值感控追求以最小資源占用達(dá)成最優(yōu)效果，它的內(nèi)核主要體現(xiàn)在感控的價值和有價值的感控2個方面。做好新冠疫情常態(tài)化防控期間醫(yī)院感染防控工作應(yīng)逐步樹立價值感控理念，提升職業(yè)認(rèn)同感和價值感，將價值感控理念貫穿于診療活動的每個環(huán)節(jié)［9］。同時，做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，嚴(yán)格按照國家標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行管理，加強院感防控的精細(xì)化管理，提高感控效果，降低感控成本，最終實現(xiàn)最優(yōu)感控決策［10］。

3.2.3構(gòu)建醫(yī)院一體化防控，實現(xiàn)感控協(xié)作共贏

長期以來，很多醫(yī)院的感控工作未獲臨床醫(yī)務(wù)人員的充分認(rèn)可與配合，感控工作流于形式也沒有得到根本的緩解，新冠疫情常態(tài)化防控期間更需要通過多部門協(xié)作，加強組織管理，群策群力、知識共享，以差異化優(yōu)勢促進(jìn)跨學(xué)科思維互補，實現(xiàn)醫(yī)院一體化防控。通過多部門協(xié)作可以有效破除感控工作形式化，從根源上解決突發(fā)公共衛(wèi)生事件中醫(yī)院感染防控工作面臨的難題，化解公共衛(wèi)生危機事件，真正實現(xiàn)跨部門感控協(xié)作共贏［11］。

3.2.4加強感控督導(dǎo)檢查，發(fā)揮績效考核優(yōu)勢

新冠疫情常態(tài)化防控階段，感控督導(dǎo)檢查對于提高新冠肺炎疫情防控能力具有重要作用，管理者應(yīng)持續(xù)關(guān)注。因此，醫(yī)院應(yīng)組建感控督導(dǎo)員隊伍作為新冠肺炎常態(tài)化感染防控力量的重要補充，全方位督查，對督查發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)限時整改，并將督查結(jié)果及整改情況納入績效考核，進(jìn)一步發(fā)揮績效考核優(yōu)勢，推進(jìn)醫(yī)院感控督導(dǎo)體系的構(gòu)建［12］。同時，來自不同崗位的督導(dǎo)員，通過督導(dǎo)檢查平臺互相交流和學(xué)習(xí)，提高自身感控能力，為應(yīng)對重大疫情培養(yǎng)并儲備力量，達(dá)到事半功倍的疫情防控效果［13］。

3.2.5積極開展科研教學(xué)，創(chuàng)新感控關(guān)鍵技術(shù)

在新冠肺炎疫情防控中，對于相關(guān)科研人員，應(yīng)充分依托國家政策支持，加強科研合作交流，汲取國外相關(guān)研究結(jié)果，多工具、多學(xué)科相結(jié)合，積極創(chuàng)新感控關(guān)鍵技術(shù)及環(huán)節(jié)，促進(jìn)醫(yī)院感染防控工作向規(guī)范化、高質(zhì)量、科學(xué)化方向發(fā)展，為提高感控水平和質(zhì)量提供理論依據(jù)［14］。

4小結(jié)

本研究除了確立新冠疫情常態(tài)化防控期間醫(yī)院感染的風(fēng)險因素，還運用DEMATEL對風(fēng)險因素關(guān)系進(jìn)行分析，辨析出原因因素和結(jié)果因素，同時在眾多影響因素中找出最關(guān)鍵的風(fēng)險因素并提出優(yōu)化策略。DEMATEL可作為新冠疫情常態(tài)化防控期間針對醫(yī)院感染風(fēng)險因素識別及制定改進(jìn)措施過程中行之有效的方法。

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作者:秦善春張錦錦 陶燕霞 宋 巍 李洪濤 單位:天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院空港醫(yī)院醫(yī)務(wù)部 天津市第三中心醫(yī)院肝膽外科